Bài giảng Chỉ định và phương thức tạo nhịp tim

CHặ ẹềNH & PHệễNG THệC
TAẽO NHềP TIM

TS BS TON THAT MINH
PGẹ BV TIM TAM ẹệC

1


Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ
THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN
Class I
1.Block nhó thất độ III và độ II tiến triển tại
bất kỳ vò trí giải phẫu nào, kèm với một
trong các tình trạng sau:
a.Nhòp chậm có triệu chứng (bao gồm suy
tim)được cho là do block gây ra.
b.Các loạn nhòp chậm có triệu chứng cần
phải dùng thuốc (C)
2


Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ
THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN

Class I
c.Có giai đoạn vô tâm thu  3 giây hay bất
kỳ nhòp thoát nào  40 l/p lúc tỉnh táo,
không triệu chứng (B, C)
d.Sau khi cắt đốt bộ nối nhó thất (B, C).
e.Block nhó thất không mong đợi sau phẫu

thuật.
3


Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ
THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN
f.Bệnh lý cơ thần kinh có block chẳn hạn
như loạn sản cơ trương lực, hội chứng
Kerans-Sayre, loạn cơ Erb, teo cơ xương
mác có hay không có triệu chứng do quá
trình tiến triển block dẫn truyền AV
không tiên lượng được (B)
g.Block AV độ II không đánh giá được týp và
vò trí, kèm nhòp chậm có triệu chứng.

4


Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ
THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN

Class IIa
1.Block AV độ III tại bất kỳ vò trí giải phẫu
nào với tần số thất trung bình lúc tỉnh
khoảng 40 l/p hay nhanh hơn đặc biệc
nếu có tim lớn hoặc rối loạn chức năng
thất trái (B,C)
2.Block AV độ II không triệu chứng với QRS
hẹp (Khi QRS rộng khuyến cáo thành
Class I)(B)

5


Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ
THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN

Class IIa
3.Block AV độ II týp 1 tại hay dưới bó His có
triệu chứng được phát hiện tình cờ khi
khảo sát điện sinh lý vì chỉ đònh khác (B)
4.Block AV độ I có triệu chứng tương tự hội
chứng máy tạo nhòp (B)

6


Phần I-B: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK 2
PHÂN NHÁNH VÀ 3 PHÂN NHÁNH

Class I
1.Block AV độ 3 từng lúc (B)
2.Block AV độ II týp 2 (B)
3.Block nhánh thay đổi (C)*

7


Phần I-B: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK 2
PHÂN NHÁNH VÀ 3 PHÂN NHÁNH

Class IIa
1.Ngất không được minh chứng là do block
AV nhưng các nguyên nhân khả dó khác
được loại trừ, đặc biệt là nhanh thất (B)*
2.Các bằng chứng ĐSL tình cờ cho thấy
kéo dài HV ở bệnh nhân không triệu
chứng (B)
3.Bằng chứng tình cờ từ điện sinh lý cho
thấy block nhó thất không sinh lý (B)
8


Phần I-C: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ
THẤT KÈM VỚI NMCT CẤP

Class I
1.Block AV độ II dai dẵng trong hệ thống
Purkinje-His kèm block 2 phân nhánh hay
block AV độ III trong hay dưới hệ thống
His-Purkinje (B)
2.Block AV tại nút tiến triển thoáng qua
kèm với block nhánh (B)
3.Block AV độ II hay độ III có triệu chứng và
dai dẵng (B)
9


Phần I-D: TẠO NHỊP CHO CÁC RỐI LOẠN
CHỨC NĂNG NÚT XOANG

Class I
1.Rối loạn CNNX gây nên nhòp chậm,
ngưng xoang thường xuyên có triệu
chứng. Nhòp châm gây ra do thầy thuốc
dùng một thuốc lâu dài và liều không thay
đổi (C)
2.Kích nhòp tim không hiệu quả gây triệu
chứng (C)
10


Phần I-D: TẠO NHỊP CHO CÁC RỐI LOẠN
CHỨC NĂNG NÚT XOANG
Class IIa
1.Loạn chức năng nút xoang xãy ra tình cờ
hay do dùng thuốc với tần số tim <40 l/p
khi không ghi nhận có sự kết hợp rõ ràng
giữa triệu chứng chính phù hợp với nhòp
chậm.(C)
2.Ngất không rõ nguyên nhân nhưng các
bất thường nút xoang được phát hiện
bằng điện sinh lý (C)*
11


Phần I-E: TẠO NHỊP Ở CÁC BỆNH NHÂN NGẤT DO NGUYÊN
NHÂN THẦN KINH TIM & TĂNG NHẠY CẢM XOANG CẢNH

Class I
1.Ngất tái diễn do kích thích xoang cảnh; áp

lực xoang cảnh tối thiểu gây ra vô tâm thu
thất >3 giây mà không có dùng thuốc nào
ảnh hưởng trên nút xoang hay dẫn truyền
AV (C)
Class IIa
1.Ngất tái diễn mà không có biến cố thúc đẩy
rõ ràng nhưng có tăng nhạy cảm đáp ứng ức
chế tim (C)
12


Phần I-E: TẠO NHỊP Ở CÁC BỆNH NHÂN NGẤT DO NGUYÊN
NHÂN THẦN KINH TIM & TĂNG NHẠY CẢM XOANG CẢNH

Class IIa
1.Đáp ứng ức chế tim tăng hoạt tính đối với
kích thích xoang cảnh không triệu chứng hay
triệu chứng mơ hồ như chóng mặt hay cảm
giác lâng lâng hay cả hai (C)
2.Ngất do thần kinh tim tái diễn với triệu chứng
nghiêm trọng kèm nhòp chậm được ghi nhận
ngẫu nhiên hay lúc làm nghiệm pháp bàn
nghiêng.(B)*
13


Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM
BẨM SINH

Class I

1.Block AV độ II hay độ III tiến triển kèm với
nhòp chậm có triệu chứng, RLCN thất trái
(suy tim ứ huyết) hay cung lượng tim thấp
(C)
2.Rối loạn chức năng nút xoang kèm với
triệu chứng của nhòp chậm bất tương hợp
tuổi.
14


Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM
BẨM SINH

Class I
3. Block AV độ II hay độ III hậu phẫu tiến
triển không mong đợi hay tồn tại hơn 7
ngày sau mổ tim. (B,C)*
4.Block AV độ III bẩm sinh kèmnhòp thoát
phức bộ QRS rộng, ổ lạc vò thất phức tạp
hay RLCN thât trái. (B)*

15


Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM
BẨM SINH

Class I
5. Block AV độ III bẩm sinh ở nhũ nhi với
tần số thất <50-55 l/p hay bệnh tim bẩm

sinh và tần số thất <70 l/p (B,C)
6. Nhanh thất kéo dài có hay không kèm QT
dài trong đó tạo nhòp tim cho thấy hiệu
quả rõ ràng. (B)

16


Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM
BẨM SINH
Class IIa
1.Hội chứng nhòp nhanh nhòp chậm có nhu
cầu dùng thuốc chống loạn nhòp khác
Digitalis kéo dài.(C)
2.Block AV độ III bẩm sinh qua năm tuổi
đầu tiên nhưng đáp ứng thất trunh bình
<50 l/p hoặc có các khoảng ngưng đáp
ứng thất đột ngột 2 đến 3 lần độ dài chu
kỳ cơ bản, hoặc kèm với triệu chứng cơ
năng do nhòp tim không đạt. (B)*
17


Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM
BẨM SINH
Class IIa
3.Hội chứng QT dài với block AV độ III hay độ
II dẫn truyền 2:1 (B)
4.Nhòp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ
em có bệnh tim bẩm sinh phức tạp với tần

số tim lúc nghỉ <35 l/p hay có khoảng dừng
nhòp thất >3 giây. (C)
5.Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp
và huyết động bất phục hồi do nhòp chậm
xoang hay mất đồng bộ nhó thất. (C)*
18


Phần I-H: TẠO NHỊP TRONG CÁC TÌNH HUỐNG
ĐẶC BIỆT
Các khuyến cáo tạo nhòp tim cho bệnh cơ tim phì đại

Class I
1.Chỉ đònh cho các rối loạn chức năng nút xoang
hay block AV đã được mô tả trước đó. (C)

19


Phần I-H:TẠO NHỊP TRONG CÁC TÌNH HUỐNG
ĐẶC BIỆT

Các khuyến cáo tạo nhòp tim cho bệnh cơ tim dãn nở tự phát

Class I
1.Chỉ đònh cho các rối loạn chức năng nút
xoang hay block AV đã được mô tả trước
đó. (C)
Class IIa
1.Tạo nhòp tim hai buồng thất ở bệnh nhân

suy tim NYHA III-IV có bệnh cơ tim dãn
hay bệnh cơ tim thiếu máu, phức bộ QRS
130ms, đường kính cuối tâm trương thất
trái  55mm và EF  35%. (A)*
20


Phaàn I-K

Cardiac Resynchronization Therapy*
in Patients With Severe Systolic Heart
Failure
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines

I IIa IIb
IIbIII
III

For patients who have left ventricular ejection fraction
(LVEF) less than or equal to 35%, a QRS duration greater
than or equal to 0.12 seconds, and sinus rhythm, cardiac
resynchronization therapy (CRT) with or without an ICD is
indicated for the treatment of New York Heart Association (NYHA)
functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms
on optimal recommended medical therapy.

I IIa IIb
IIbIII
III

For patients who have LVEF less than or equal to 35%, a
QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds, and
AF, CRT with or without an ICD is reasonable for the treatment of
NYHA functional Class III or ambulatory Class IV heart failure
symptoms on optimal recommended medical therapy.

I IIa IIb III

For patients with LVEF less than or equal to 35% with NYHA
functional Class III or ambulatory Class IV symptoms who are
receiving optimal recommended medical therapy and who have
frequent dependence on ventricular pacing, CRT is
reasonable.

21
*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation
of survival with good functional capacity for more than 1 year.


Phaàn I-K

Cardiac Resynchronization Therapy* in
Patients With Severe Systolic Heart
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines
Failure

I IIa IIb III For patients with LVEF less than or equal to 35% with

NYHA functional Class I or II symptoms who are
receiving optimal recommended medical therapy and

who are undergoing implantation of a permanent
pacemaker and/or ICD with anticipated frequent
ventricular pacing, CRT may be considered.

I IIa IIb III

CRT is not indicated for asymptomatic patients with
reduced LVEF in the absence of other indications for
pacing.
I IIa IIb III

CRT is not indicated for patients whose functional
status and life expectancy are limited predominantly
by
chronicapplynoncardiac
conditions.
*All primary SCD prevention ICD
recommendations
only to patients who are
receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation
22
of survival with good functional capacity for more than 1 year.


Phaàn II: PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP

Elmquist and Senning,M.D. (08.10.1958)

23

Phần II: PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP

TỶ LỆ CÁC CÁC BỆNH TIM CẦN TẠO NHỊP

9%

11%

18%
22%

14%

AV Block II
AV Block III
SSS
BTS
AF
others

26%

Report of the year 2004
24


CAÙC PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP

VVI ( R)

VDD ( R)

AAI ( R)

DDD ( R)

25