Ghép giác mạc xuyên điều trị viêm loét giác mạc do nấm: Thị lực sau mổ và sự toàn vẹn nhãn cầu

GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC
MẠC DO NẤM:
THỊ LỰC SAU MỔ VÀ SỰ TOÀN VẸN NHÃN CẦU
VŨ THỊ TUỆ KHANH

Bệnh viện Mắt Trung ương
PRASHANT GARG, PRAVEEN KRISHNA, VIRENDER SANGWAN

Bệnh viện Mắt LV Prasad, Hyderabad, Ân Độ
TÓM
TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp ghép giác mạc xuyên (GMX)
điều trị viêm loét giác mạc (VLGM) do nấm có thủng và không thủng giác mạc. Đối
tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 75 mắt đã được chẩn đoán là VLGM
do nấm có thủng hoặc không thủng giác mạc. Kết quả: Trong 75 mắt, có 7 mắt bị thủng
và 11 mắt dọa thủng giác mạc. 96% số mắt đã được bảo tồn nhãn cầu và 93% nhiễm
nấm đã được giải quyết. 20% số mảnh ghép trong ở thời điểm theo dõi 3 tháng và
17,4% ở thời điểm 6 tháng sau ghép giác mạc. Thị lực trước phẫu thuật (PT) chỉ là
ST(+) hoặc BBT. Sau PT 95% số mắt thị lực dưới 6/60. Biến chứng hậu phẫu bao gồm
14 mắt bị glocom thứ phát, 21 mắt bị đục thể thủy tinh, 3 mắt bị tái phát nhiễm nấm, 3
mắt bị nhiễm trùng mảnh ghép ở thời điểm trên 1 tháng sau ghép. Kết luận: Phương
pháp ghép GMX là phương pháp PT có hiệu quả tốt trong điều trị VLGM do nấm. Mặc
dù sau mổ thị lực thấp nhưng khả năng bảo tồn nhãn cầu đã đạt tới 96%. Sự thành công
của PT còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Từ khoá: ghép giác mạc xuyên, điều trị viêm loét giác mạc do nấm.

thất bại với các phương pháp điều trị khác
[1,3,4]. Tuy nhiên, tiên lượng của PT phụ
thuộc vào nhiều yếu tố. Do đó, nghiên
cứu được tiến hành nhằm mục đích đánh
giá kết quả của PT ghép giác mạc điều trị

VLGM do nấm và nhận xét một số yếu tố
tiên lượng của kết quả PT.

I.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc do nấm là một
trong những bệnh nhiễm trùng giác mạc
thường gặp. Bệnh phổ biến ở các quốc gia
có khí hậu nóng và ẩm, tỷ lệ trong các báo
cáo từ 17% đến 44% [1,2,11]. Mặc dù,
điều trị nội khoa tích cực nhưng sự toàn
vẹn của nhãn cầu vẫn bị đe dọa do tính
chất nhiễm nấm giác mạc nặng nề. Ghép
GMX điều trị VLGM do nấm là một
trong những phương pháp phẫu thuật (PT)
nhằm mục đích bảo tồn nhãn cầu và loại
trừ nhanh tác nhân gây bệnh, đặc biệt là
khi bệnh đang trong giai đoạn hoạt tính,

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân (BN) được nhận vào
nghiên cứu có chẩn đoán VLGM do nấm,
xác định tác nhân gây bệnh bằng phương
pháp soi tươi có nhuộm Calcofluo White

34

(CFW). Tổn thương giác mạc trong các
trường hợp:
(1) Không đáp ứng với điều trị nội
khoa sau 1 đến 2 tuần.
(2) Xu hướng phát triển tới gần vùng
rìa hoặc vùng rìa củng giác mạc đã bị tổn
thương.
(3) Thủng giác mạc hoặc dọa
thủng.
Các BN loại trừ ra
khỏi nghiên cứu:
(1) VLGM do các nguyên nhân
khác hoặc không xác định.
(2) VLGM do nấm thứ phát trên
mắt có rối loạn bề mặt nhãn cầu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ
tháng 4/2007 đến tháng 2/2008 tại khoa
Các bệnh giác mạc và bán phần trước
nhãn cầu, bệnh viện LV Prasad,
Hyderabad, Ấn Độ.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Cách đánh giá BN: Khám và đánh
giá tình trạng tổn thương giác mạc trước
và sau PT bằng sinh hiển vi và đo nhãn
áp bằng Tonopen và nhãn áp kế
Goldmann. Tổn thương VLGM do nấm
được xếp loại rất nặng, nặng, trung bình,

nhẹ theo bảng phân loại sau:

Mức độ tổn
thương

Rất nặng

Thâm nhiễm
tế bào viêm

Hết chiều dày và
xuất tiết mặt sau
GM nhiều, mủ tiền
phòng

Đường kính ổ loét

≥8mm

Thủng, dọa thủng

Thủng ≥ 2mm

Nặng

2.3.2. Cách thức PT: Truyền tĩnh mạch
300ml manitol 20% và gây mê được chỉ
định cho các trường hợp trẻ em, mắt độc
nhất, ghép giác mạc với đường kính trên
10mm hoặc thủng giác mạc trên 3mm. Gây

tê cạnh nhãn cầu bằng thuốc tê lidocain 2%
có adrenalin trong mọi trường hợp.
Vòng Flieringa cố định củng mạc
được đặt trong các trường hợp ghép có
đường kính trên 10mm, thủng giác mạc
hoặc tiên lượng có thể phối hợp với PT
lấy thể thủy tinh. Khoan giác mạc khoảng
3/4 chiều dày giác mạc, lấy giác mạc tổn
thương bằng kéo. Toàn bộ xuất tiết trong
góc tiền phòng và trên mặt mống mắt

Trung bình

Thâm nhiễm tế
Thâm nhiễm tế bào
bào viêm hết chiều
viêm không hết
dày GM, mật độ
chiều dày giác
dày đặc, mủ tiền
mạc, mật độ ít dày
phòng
đặc hơn
< 8mm
Thủng < 2mm,
Không
dọa thủng
được lấy bỏ bằng kim bơm chất nhày
hoặc bằng panh. Cắt mống mắt chu biên 1
hoặc 2 lỗ. Lấy mảnh ghép giác mạc với

khoan có đường kính lớn hơn khoan lấy
mảnh giác mạc bệnh 0,5mm cho tất cả các
trường hợp. Khâu cố định mảnh ghép
bằng chỉ nylon 10-0, 16 hoặc 24 mũi chỉ
rời, chiều sâu của mũi chỉ khoảng 90%
chiều dày giác mạc.
2.3.3.Điều trị nội khoa sau PT: Tra mắt
natamycin 5% 1 lần/giờ, atropin 1% 3
lần/ngày, uống ketoconazole 200mg x 2
viên/lần/ngày. Sau PT 2 tuần, dừng thuốc
chống nấm, tra mắt prednisolone acetate
1% được chỉ định 6 lần/ngày, nước mắt

35


nhân tạo 6 lần/ngày. Tùy thuộc vào tình
trạng mắt trong quá trình theo dõi sau PT
ghép mà giảm liều thuốc tra prednisolone
acetate và duy trì ở liều 2 lần/ngày.
2.3.4. Đánh giá sự thành công của PT
ghép GMX điều trị
Dựa vào 3 yếu tố (a) Thanh toán
được ổ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
(b) Độ trong của mảnh ghép (c) Thị lực.
Độ trong của mảnh ghép được đánh
giá theo 4 mức độ:
Độ (0)- Giác mạc trong: Nhu mô
mảnh ghép trong, không phù, không có
nếp gấp màng Descemet

Độ (1)- Mảnh ghép phù nhẹ: Tồn tại
một số nếp gấp nhỏ của màng Descemet
trên diện tích khoảng 5- 12% tổng diện
tích của giác mạc.
Độ (2)- Mảnh ghép phù mức độ
trung bình: Nhu mô giác mạc phù, tồn tại
các nếp gấp màng Descemet to hơn, rõ
hơn trên diện tích >12% tổng diện tích
của giác mạc.

Phù độ (3)- Mảnh ghép phù nặng:
Nhu mô giác mạc phù, các chi tiết trong
tiền phòng không được nhìn rõ.
2.3.5. Xử lý số liệu nghiên cứu: Bằng
chương trình thống kê y học Epi-Info
2000.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm tình hình BN
Trong 75 BN vào nghiên cứu có 47
nam và 28 nữ, tuổi từ 15 đến 68 tuổi.
Tiền sử chấn thương giác mạc do bụi,
cành cây, lá cây gặp trong 27 trường hợp
(36%), thời gian từ khi bị bệnh đến lúc
khám tại bệnh viện LV Prasad từ 1 tuần
đến 6 tháng.
3.2. Đặc điểm tình trạng tổn thương
giác mạc
Nhận vào nghiên cứu có 18 trường
hợp giác mạc bị thủng và dọa thủng, 32 ổ
loét gần vùng rìa và xu hướng đang phát

triển vào vùng rìa giác mạc.

Bảng 1. Mức độ tổn thương giác mạc trước PT
Mức độ tổn thương
Rất nặng
Nặng
Trung bình
Thâm nhiễm tế bào viêm
27
35
13
≥ 8mm:
< 8mm: 38
Đường kính ổ loét
37
Thủng, dọa thủng
7
11
0
Trong số 75 mảnh ghép có 5 trường
hợp nhiễm trùng tiếp tục phát triển, 3 mắt
phải múc nội nhãn, 2 trường hợp chỉ định
ghép lần 2. Các mảnh ghép ở thời điểm sau
2 tuần PT phù ở mức độ 2 là 68 trường
hợp, còn lại là mức độ 3, xuất tiết nhiều
trong tiền phòng. Dính góc chu biên dưới
1/2 chu vi thấy ở 12 mắt.
3.3. Kết quả PT

3.2.1.Đường kính và vị trí mảnh ghép

29 mảnh ghép trung tâm, 46 mảnh
ghép sát rìa và tới vùng rìa, 15 mảnh
ghép đường kính lớn tức là từ 10,5mm
đến 12mm; 9 mảnh ghép 7,5mm đến
8mm; còn lại 51 mảnh ghép từ 8,25mm
đến 10,25mm
3.2.2.Tình trạng mắt trong 2 tuần sau
PT

36


Thời gian theo dõi ngắn nhất là 1
tháng, dài nhất là 8 tháng. 72 nhãn cầu

được bảo tồn.

Bảng 2. Độ trong giác mạc và thời gian theo dõi
Độ 0
Độ 1
Độ 2
Độ 3
GM trong
12 (16,7%) 21 (29,2%) 35 (48,6%) 4 (5,5%)

Độ trong giác
mạc
1 tháng

Tổng số

72 (100%)

3 tháng

13 (20%)

22 (33,8%) 23 (35,4%)

7 (10,8%)

65 (100%)

6 tháng

9 (17.4%)

15 (28,8%) 17 (32,7%) 11 (21,1%)

52 (100%)

Bảng 3. Độ trong giác mạc và đường kính ghép (mắt)
Độ 0-GM
Độ trong giác mạc
Độ 1
Độ 2
Độ 3
trong
7,5 – 8mm
4
3

2
0

Tổng số
9

8,25 – 10mm

5

12

11

21

49

10,25 – 12mm

0

0

0

14

14

70

68

60
50

45

43

40
30

<ĐNT3m
30

27

20
10

19

17
7
0

0

Trước PT

3

2
1 tháng

>=3m; <1/10

3 tháng

>=1/10
3

6 tháng

Biểu đồ 1. Thị lực trước và sau PT
chẩn đoán xác định nguyên nhân. Phân
tích số liệu cho thấy mức độ tổn thương
giác mạc do nấm là những yếu tố tiên
lượng xấu trước và sau PT: Thâm nhiễm
nhu mô giác mạc ở mức độ rất nặng
(36%), nặng (46,6%), đường kính ổ loét
trên 8 mm (49,3%), thủng hoặc dọa
thủng giác mạc (18 mắt). Những kết quả
này cũng phù hợp với các nghiên cứu của
nhiều tác giả khác [1,2,3].
Kết quả bảo tồn nhãn cầu trong
nghiên cứu là 96%. Theo báo cáo của các

3.4. Các biến chứng của ghép giác
mạc điều trị
14 trường hợp tăng nhãn áp sau PT.
Loét mảnh ghép 6 mắt: 3 mắt chỉ định
ghép lần 2, 1 mắt dọa thủng. Bong màng
Descemet mảnh ghép toàn bộ 1 mắt.
Bong hắc mạc sau PT thấy trong 2 mắt
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu, VLGM do nấm
sau chấn thương giác mạc chiếm 36%,
thời gian bị bệnh kéo dài, không được

37


tác giả Burcu AN, Jaspreet S, Lixin Xie
sự bảo tồn nhãn cầu đạt trên 90% tùy
theo từng nghiên cứu, hơn nữa tiên lượng
sự thành công của PT trên các trường
hợp VLGM do nấm xấu hơn các trường
hợp viêm loét gíac mạc do vi khuẩn
[4,6,7,8]. Tổn thương do độc tố nấm gây
nên thường sâu và phản ứng viêm, xuất
tiết trong tiền phòng có thể lan tới thủy
tinh thể, hậu phòng và nội nhãn, do đó
việc loại trừ các tổn thương và kỹ thuật
PT là những yếu tố đóng góp vào sự bảo
tồn nhãn cầu, cũng như thanh toán được
ổ nhiễm trùng [5,7,8,9]. Trong nghiên
cứu, 2 mắt do không loại trừ hết phần

giác mạc có thâm nhiễm tế bào viêm
trong lớp nhu mô giác mạc, từ tổn
thương này tình trạng viêm tiến triển
nặng hơn cả về phía giác mạc chủ và
mảnh ghép giác mạc. Múc nội nhãn phải
tiến hành trên 3 mắt vì tình trạng nhiễm
trùng tái phát quá nặng, tổn thương giác
mạc trước PT lan rộng, sâu hết chiều dày
giác mạc, nhiều chất xuất tiết và mủ
trong tiền phòng. Phân tích 6 trường hợp
loét trên mảnh ghép cho thấy xảy ra sau
1 tháng PT, kết quả xét nghiệm vi sinh 3
trường hợp cùng tác nhân gây bệnh trước
khi ghép là nấm, 1 trường hợp do
Streptococcus viridans, 2 trường hợp do
Pseudomonas aeruginosa. Sử dụng
Prednisolone acetat tra tại mắt sau ghép 2
tuần với liều 4-6 lần/ngày được chỉ định
trong tất cả 6 trường hợp. Theo một số
nghiên cứu cũng đề cập đến nguyên nhân
của loét tái phát trên mảnh ghép có liên
quan đến việc sử dụng corticosteroid tại
mắt [7,8,9]. Việc sử dụng corticosteroid
tại thời điểm nào sau ghép giác mạc điều
trị do nấm giác mạc khác nhau tùy từng
tác giả. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

1 mắt ngay sau khi sử dụng Prednisolone
acetat tra tại mắt phản ứng viêm tái phát
biểu hiện rõ ràng và phải tiến hành múc

nội nhãn. Sự tái tạo được tiền phòng
cũng là yếu tố quan trọng giúp cho sự
bảo toàn nhãn cầu và chất lượng mảnh
ghép giác mạc sau PT. Trong các trường
hợp thủng giác mạc hoặc dọa thủng giác
mạc có xẹp tiền phòng, nhãn áp cao
trước PT và quá trình viêm kéo dài thì
việc tái tạo tiền phòng khó khăn hơn
[10,11]. Sử dụng Manitol 20% truyền
tĩnh mạch, gây mê, ấn nhãn cầu mục đích
hạ nhãn áp trước mổ là yếu tố quan trọng
giúp cho PT tiến hành thuận lợi, an toàn
và tái tạo tiền phòng dễ dàng hơn.
Thị lực trước PT dưới đếm ngón tay
3m chiếm tỷ lệ 90,6% các trường hợp, so
sánh với thị lực sau PT phân bố chủ yếu ở
2 mức dưới đếm ngón tay 3m và từ đếm
ngón tay 3m đến dưới 1/10 không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thị lực
thấp sau PT ghép giác mạc điều trị
nguyên nhân do mức độ trong của mảnh
ghép, phản ứng viêm trong tiền phòng,
đục thể thủy tinh các mức độ khác nhau
và loạn thị. Phân tích riêng về độ trong
của mảnh ghép giác mạc cho thấy tỷ lệ
giác mạc trong theo thời điểm theo dõi 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng là 16%, 20%,
17%. Đánh giá tình trạng 14 mảnh ghép
đường kính lớn 10,25 đến 12mm tại các
thời điểm theo dõi biểu hiện phù ở mức

độ 3, 4 và nhiều tân mạch nông, sâu xâm
nhập vào bờ mảnh ghép. Mảnh ghép phù
trong các trường hợp này không đáp ứng
với corticoid. Như vậy, với các tổn
thương sâu và lan rộng trên giác mạc do
nấm, ghép GMX chỉ có thể bảo tồn nhãn
cầu cấp cứu. Nhưng vấn đề quan trọng
hơn đó là khi mảnh ghép phù sẽ là yếu tố

38


làm cho biểu mô mảnh ghép dễ tổn
thương và điều kiện thuận lợi cho vi
khuẩn xâm nhập. Trong nghiên cứu có 6
mảnh ghép bị loét, thị lực chỉ đạt bóng
bàn tay. Biến chứng tăng nhãn áp thứ phát
cũng là vấn đề khó giải quyết và ảnh
hưởng trực tiếp đến sự sống còn của
mảnh ghép.
V.

PT ghép giác mạc điều trị loét giác
mạc do nấm là phương pháp có thể loại
trừ nhanh ổ viêm, có thể bảo tồn nhãn
cầu trong những trường hợp thủng hoặc
dọa thủng giác mạc và trong trường hợp
bệnh không đáp ứng với điều trị nội
khoa. Tuy nhiên, tiên lượng về chức
năng xấu do tính chất bệnh nặng, tổn

thương sâu, rộng.

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ANITA I. MIEDZIAK, MARK R. MILLER, CHRISTOPHER J. RAPUANO,
PETER R. LAIBSON. Risk Factors in Microbial Keratitis Leading to Penetrating
Keratoplasty. Ophthalmology 1999, Vol 106: 1166-1170
2. EDUARDO C. ALFONSO, RICHARD K. FORSTER, PRASHANT GARG,
SAVITRI SHARMA. Chapter 16: Fungal infections. Textbook of The CORNEA
Scientific Foundations & Clinical Practice, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins.
3. PARUL SONY, SHARMA N, RASIK B VAJPAYEE, MANOTOSH RAY.
Therapeutic Keratoplasty for Infectious Keratitis: A Review of the Literature. CLAO
Journal 2002. Vol 28 (3): 111-118
4. BURCU A N, SIBEL SALVARLI, KORAY BUDAK, MUSTAFA ONAT. Results
of Therapeutic Penetrating Keratoplasty. Jpn J Ophthalmol 2004. Vol 48: 368-371
5. GN RAO, PRASHANT GARG, M.S.SRIDHAR. Chapter 65: Penetrating Keratoplasty
in Infectious Keratitis. Textbook of CORNEAL SURGERY Theory, Technique, Tissue, 3rd
Edition, Mosby.
6. JASPREET SUKHIJA, ARUN K. JAIN. Outcome of Therapeutic Penetrating
Keratoplasty in Infectious Keratitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005. Vol 36:
303-309
7. LIXIN XIE, HUALEI ZHAI, WEIYUN SHI. Penetrating Keratoplasty for Corneal
Perforations in Fungal Keratitis. Cornea 2007. Vol 26: 158-162
8. LIXIN XIE, XIAOGUANG DONG, WEIYUN SHI. Treatment of Fungal keratitis
by penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol 2001. Vol 85: 1070-1074.
9. Seng-ei Ti, Angus Scott, Prathiba Janardhanan, Donald T. H. Tan. Therapeutic
Keratoplasty for Advanced Suppurative Keratitis. Am J Ophthalmol 2007. Vol 143:
755-762.
10. VANATHI M, SHARMA N, JEEWAN S. TITIYAL, RADHIKA TANDON,

RASIK B VAJPAYEE. Tectonic Grafts for Corneal Thinning and Perforations. Cornea
2002. Vol 21 (8): 792-797

39


11. WEI-LI CHEN, CHUN-YING WU, FUNG-RONG HU, I-JONG WANG.
Therapeutic Penetrating Keratoplasty for Microbial Keratitis in Taiwan from 1987 to
2001. Am J Ophthalmol 2004. Vol 137: 736-741
SUMMARY

THE EFFICACY OF THERAPEUTIC PENETRATING KERATOPLASTY
IN THE CONTROL OF FUNGAL KERATITIS
Purpose: To evaluate the efficacy of therapeutic penetrating keratoplasty in the
control of fungal keratitis with and without perforation. Methods: A prospective study
of 75 eyes of 75 patients with proven fungal keratitis with or without perforation who
had undergone therapeutic penetrating keratoplasty. Results: Of the 75 eyes, there were
7 eyes with perforation and 11 eyes with impending perforation. Tectonic stability was
achieved in 96% of patients and infection was cured in 93% at 8 month follow-up. The
graft was clear in 20% of eyes at 3 months and 17.4% of eyes at 6 months follow up.
Preoperative visual acuity was hand movements or light perception. The postoperative
visual acuity was worse than 6/60 in 95% eyes. Complications included secondary
glaucoma (14 eyes), cataract (21 eyes), recurent infection (3 eyes), graft infection (3
eyes). Conclusions: Therapeutic penetrating keratoplasty is an effective method in the
management of fungal keratitis with uncontrolled infection with perforation or
impending perforation. Though there was poor visual outcome, the tectonic stability
was achieved in 96% eyes. The success of the graft depends on the severity of fungal
infection, surgical technique, and postoperative medical treatment. The prognosis is
poor but therapeutic keratoplasty is globe saving procedure in these cases.
Key words: penetrating keratoplasty, fungal keratitis.

40