Tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng phải

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

TÍNH KHẢ THI VÀ AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI
Nguyễn Hữu Thịnh*, Nguyễn Hoàng Bắc*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được chứng minh là phương pháp an toàn, hiệu quả và nhiều ưu
điểm so với mổ mở trong phẫu thuật đại tràng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của PTNS
một vết mổ cắt đại tràng phải.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng,có nhóm chứng.
Kết quả: Từ tháng 06/2010 đến 06/2013, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, có 111 bệnh nhân cắt đại
tràng phải được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm. Nhóm I gồm 49 trường hợp PTNS MVM và nhóm II
có 62 trường hợp PTNS tiêu chuẩn.PTNS MVM cắt đại tràng phải có thời gian mổ trung bình 135 phút, máu
mất trung bình 20,3ml, không có tai biến nặng trong mổ, không có chuyển kỹ thuật mổ, tỷ lệ biến chứng chung là
16,3%. Thời gian nằm viện trung bình 7,3 ngày. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả trong mổ,
sau mổ và tỷ lệ biến chứng chung so với PTNS tiêu chuẩn.
Kết luận: PTNS MVM cắt đại tràng phải là phương pháp an toàn và khả thi.
Từ khóa: ung thư đại tràng, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi một vết mổ.

ABSTRACT
FEASIBILITY AND SAFETY OF SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC RIGHT COLECTOMY
Nguyen Huu Thinh, Nguyen Hoang Bac
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 171 - 174
Aims: The aim of this study is to evaluate the feasibility and safety of single incision laparoscopic right
colectomy (SILC).
Method: This is a clinical intervention study with control group.
Results: From June, 2010 to June, 2013, there were 111 patients who underwent right colectomy for colon
cancer at University Medical Center at Hochiminh city, divided into two groups. Group I include 49 SILCs and

group II include 62 laparoscopic surgeries. Group I: the mean of operative time was 135 min, the average blood
lost was 20.3 ml, no major intraoperative complication, total complication rate was 16.3%. No case was converted
to open surgery. There was no statistically significant difference between two groups.
Conclusion: Single incision laparoscopic colectomy for colon cancer was safe, feasible with high-success rate.
Key words: colon cancer, laparoscopic surgery, single incision laparoscopic surgery.
hồi sớm, thẩm mỹ… Đến nay, PTNS là lựa chọn
ĐẶT VẤN ĐỀ
hàng đầu trong phẫu thuật đại tràng (1,5,7).
Phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng phổ
PTNS một vết mổ (MVM) được Navarra(12)
biến và được áp dụng vào nhiều chuyên nghành
mô tả đầu tiên vào năm 1997 trong cắt túi mật,
của ngoại khoa.Với những đặc điểm của phẫu
sau đó kỹ thuật này ngày càng phát triển. Trong
thuật ít xâm hại, PTNS đã chứng tỏ được rất
kỹ thuật mổ này, kính soi và các dụng cụ phẫu
nhiều ưu điểm so với mổ mở như: ít đau, phục
thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ
*.Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hữu Thịnh
ĐT: 0918 089 282

Ngoại Tổng Quát

Email:

171


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

hoặc một trocar có nhiều kênh. PTNSMVM bước
đầu được áp dụng cho cắt túi mật, cắt ruột thừa
và đã cho thấy tính an toàn, khả thi cũng như
một vài ưu điểm so với PTNS kinh điển(2,13,17).
Năm 2008, Bucher(2) thực hiện cắt đại tràng
phải qua PTNS MVMđầu tiên trên thế giới;
đến nay đã có một số báo cáo(4,8,7,13,14) về kinh
nghiệm ban đầu của kỹ thuật này. Ưu điểm
thật sự cũng như những lo ngại về tính khả
thi, an toàn của PTNS MVM trong cắt đại
tràng vẫn còn nhiều tranh cãi.
Tại Bệnh viện Đại học Y Dược, từ tháng
5/2009, chúng tôi bắt đầu áp dụng PTNSMVM
với những dụng cụ của PTNS kinh điển: kính soi
và dụng cụ thẳng, trocar một kênh kinh điển
trong một số phẫu thuật như: cắt túi mật, cắt
lách, cắt nang tụy… Chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn
của PTNS MVM trong cắt đại tràng phải.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Dân số nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư
đại tràng (UTĐT) phải nguyên phát tại Bệnh
viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ
tháng 06/2010 – 06/2013.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
≥ 18 tuổi
BMI < 28 kg/m2
Đường kính lớn nhất của khối u ≤ 6cm
Chưa xâm lấn tạng lân cận (đánh giá bằng
CTscan)

Tiêu chuẩn loại trừ
Khối u đã vỡ hay di căn xa, tắc ruột
Tiền căn mổ mở vùng bụng (sẹo mổ đường
giữa trên và dưới rốn)

Phương pháp nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, can
thiệp lâm sàng, có nhóm chứng. Biến cố kết cục
là tỷ lệ tai biến trong mổ, chuyển kỹ thuật mổ,
biến chứng sớm sau mổ.

172

Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm.
Nhóm I: các bệnh nhân được điều trị bằng
PTNS MVM
Nhóm II: các bệnh nhân được điều trị bằng
PTNS TC
Có hai nhóm phẫu thuật viên (mỗi nhóm
gồm 2-3 phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm).
Nhóm I chỉ thực hiện PTNS MVM và nhóm II
chỉ thực hiện PTNS TC. Bệnh nhân của phẫu
thuật viên nào sẽ được phẫu thuật theo phương

pháp của nhóm đó.

Kỹ thuật mổ
Qua một vết rạch da dài 4cm quanh rốn,
chúng tôi đặt 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm
xuyên qua 3 vị trí khác nhau của cân cơ thành
bụng. Áp dụng phương pháp phẫu tích từ trong
ra, phẫu tích và thắt tại gốc các bó mạch hồi đại
tràng, đại tràng phải và bó mạch đại tràng giữa
(trường hợp cắt đại tràng phải mở rộng); tiếp
theo sẽ di động hoàn toàn đại tràng phải. Đại
tràng phải được đưa ra ngoài ổ bụng qua vết mổ
ban đầu để thực hiện cắt nối ngoài cơ thể.
Tất cả các yếu tố: lượng máu mất, thời gian
mổ, tai biến, chuyển kỹ thuật mổ (ghi nhận
nguyên nhân), biến chứng sẽ được ghi nhận.

KẾT QUẢ
Có 111 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu
gồm 49 bệnh nhân nhóm I và 62 bệnh nhân
nhóm II.
Đặc điểm chung của bệnh nhân được trình
bày trong Bảng 1. Không có sự khác biệt có ý
nghĩa về tuổi trung bình, giới và BMI giữa hai
nhóm nghiên cứu.
Bảng 1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân.
Đặc điểm BN
Tuổi trung
bình
Tỷ số nam/nữ

BMI

Nhóm I
n = 49

Nhóm II
n = 62

p

53,1 ± 16,0

57,9 ± 16,1

0,19*

0,9/1
21,6 ± 2,1

1,3/1
21,9 ± 2,0

0,30**
0,36*

*phép kiểm t, **phép kiểm Chi2

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Giai đoạn bệnh giữa hai nhóm không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,75, phép
kiểm Chi2).
Trong PTNS MVM, thời gian mổ trung bình
là 123,8 ± 21,4 phút, ngắn nhất là 90 phút, dài
nhất là 210 phút.
Lượng máu mất trong trung bình 20,3 ± 22,3
ml, từ 5 ml đến 120 ml. Không ghi nhận tai biến
chảy máu nhiều trong mổ.
Không có trường hợp nào phải chuyển kỹ
thuật mổ (gồm chuyển sang PTNS TC hoặc
chuyển mổ mở) ở cả hai nhóm nghiên cứu.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
thời gian mổ, máu mất trong mổ và tỷ lệ chuyển
kỹ thuật mổ giữa hai nhóm nghiên cứu.
Không ghi nhận các tai biến nặng trong mổ.
Bảng 2. So sánh kết quả trong mổ.
Nhóm I

Kết quả trong mổ

Nhóm II

p
n = 49
n = 62
Thời gian mổ (phút) 123,8 ± 21,4 127,2 ± 21,0 0,44*
Máu mất trong mổ (ml) 20,3 ± 22,3 25,3 ± 25,0 0,27*

*Mann-Whitney U
Có 1 trường hợp (2%) ở nhóm I và 1 trường
hợp (1,6%) ở nhóm II bị xì miệng nối. Khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,41).
Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nhóm I là 4,1%
thấp hơn so với nhóm II là 6,5%, khác biệt cũng
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,69).
Bảng 3. So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ.
Biến chứng
Xì miệng nối
Nhiễm trùng vết mổ

Nhóm I
n = 49
1 (2,0%)
2 (4,1%)

Nhóm II
n = 62
1 (1,6%)
4 (6,5%)

p
0,41*
0,69*

*Fisher

Ngoài ra, ở nhóm I có 2 trường hợp (4,1%) bí
tiểu, 1 trường hợp (2%) đau ngực sau mổ; nhóm

II có 1 trường hợp (1,6%) bí tiểu, 1 trường hợp
(1,6%) đau thắt ngực kiểu mạch vành sau mổ và
3 trường hợp (4,8%) viêm phổi.
Tỷ lệ biến chứng chung của nhóm I là 16,3%
thấp hơn so với nhóm II là 19,4%, tuy nhiên khác
biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,68,
phép kiểm Chi2).

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

Thời gian nằm viện trung bình của nhóm I
là 7,3 ± 1,5 ngày, từ 5 đến 15 ngày; của nhóm II
là 7,6 ± 1,6 ngày, từ 6 đến 15 ngày. Không có
khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm
viện giữa hai nhóm nghiên cứu (p = 0,26, phép
kiểm t).

BÀN LUẬN
Mục tiêu phát triển của phẫu thuật là ngày
càng chính xác và ít xâm hại hơn. Trong khi các
nguyên tắc của phẫu thuật gần như rất ít thay
đổi do đã tương đối hoàn thiện, sự cải tiến tập
trung vào “đường vào” (vết mổ): từ MVM dài
trong mổ mở đến nhiều vết mổ nhỏ trong PTNS
và nay là một vết mổ nhỏ trong PTNS MVM (10,16).
Ban đầu, PTNS MVM được thực hiện với
những dụng cụ thông thường (kính soi và dụng
cụ thẳng, trocar một kênh)(2,12), khó khăn nhất là

sự va chạm nhau giữa các dụng cụ trong cuộc
mổ do hướng gần như song song nhau. Sự ra đời
của nhiều loại dụng cụ gập góc và trocar nhiều
kênh thao tác giúp thực hiện PTNS MVM thuận
lợi hơn.
Đặc điểm của PTNS cắt đại tràng là ở thì cuối
cùng cần một vết mổ 3-4cm để lấy bệnh phẩm ra
ngoài hay thực hiện cắt nối ngoài cơ thể. Đây là
điểm bất lợi đối với PTNS kinh điển nhưng lại là
điểm thuận lợi trong PTNS MVM. Qua một vết
mổ 3-4cm quanh rốn để thực hiện phẫu thuật và
cũng để lấy bệnh phẩm. Bệnh nhân không phải
chịu thêm một vết mổ nào.
Hầu hết các tác giả(4,8,10,13) nước ngoài sử
dụng dụng cụ và kính soi gập góc, có thể khâu
treo đại tràng lên thành bụng hoặc dùng các
dụng cụ có từ tính để vén đại tràng và bộc lộ
phẫu trường. Chúng tôi chỉ sử dụng trocar
thông thường và dụng cụ cũng như kính soi
thẳng để phẫu thuật, không sử dụng bất kì
dụng cụ hỗ trợ hay khâu treo nào. Kinh
nghiệm của nhóm nghiên cứu cho thấy với vết
mổ 4cm là đủ để thực hiện PTNS MVM với
trocar và dụng cụ tiêu chuẩn. Ngoài ra kết hợp
với kỹ thuật “chéo tay” khi thao tác giúp hạn
chế được va chạm giữa các dụng cụ trong mổ.

173

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Với đặc điểm chung bệnh nhân của hai
nhóm tương đương nhau, nghiên cứu cho thấy
kết quả trong mổ của PTNS MVM (thời gian mổ
trung bình, lượng máu mất, tai biến trong mổ)
không khác biệt so với PTNS kinh điển. Có lẽ
nhờ kinh nghiệm của chúng tôi trong PTNS đại
trực tràng nhiều, nhất là PTNS cắt đại tràng với 3
trocar nên khi chuyển sang kỹ thuật mới này
không bị lúng túng; ngoài ra hầu hết bệnh nhân
trong nghiên cứu đều có chỉ số khối cơ thể ở
mức trung bình (21kg/m2) – đây cũng là yếu tố
thuận lợi cho PTNS nói chung.
Tỷ lệ biến chứng sau mổ của nhóm PTNS
MVM và PTNS TC cũng tương đương nhau
xét theo những biến chứng nặng cũng như các
biến chứng nhẹ khác. Điều này cho thấy tính
khả thi và an toàn của PTNS MVM trong cắt
đại tràng phải.

KẾT LUẬN
PTNS MVM cắt đại tràng phải là phẫu thuật
an toàn, khả thi; có thể thực hiện với các dụng cụ
PTNS tiêu chuẩn. Phẫu thuật nên được thực hiện
bởi các phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh
nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật đại trực tràng.
Ngoài ưu điểm về mặt thẩm mỹ, những ưu điểm

khác của PTNS MVM so với PTNS kinh điển
trong cắt đại tràng cần được nghiên cứu thêm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Abraham NS, Byrne CM, Young JM, et al (2007). Meta-analysis
of non-randomized comparative studies of the short-term
outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. ANZ J.
Surg. 77: 508–16.
Ahmed K, Wang TT, et al (2010). The role of single-incision
laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: a
systematic review. Online first. DOI 10.1007/s00464-010-1208-6.
Bucher P, Pugin F, Morel P (2008). Single port access
laparoscopic right hemicolectomy. Int J Colorectal Dis; 23:1013–
1016.

174

4.

5.

6.
7.

8.
9.
10.

11.

12.
13.
14.

15.

16.

17.
18.

19.

Bucher P, Pugin F, Morel P (2009). Single-Port Access
Laparoscopic Radical Left Colectomy in Humans. Dis Colon
Rectum 52: 1797–1802
Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al (2007). Laparoscopic
Colectomy for Cancer Is Not inferior to Open Surgery Based on
5-Year Data From the COST Study Group Trial. Ann Surg. 246:
655–64.
Jacob BP, Salky B (2005). Laparoscopic colectomy for colon
adenocarcinoma. Surg Endosc. 19: 643–9.
Kahnamoui K, Cadeddu M, Farrokhyar F et al (2007).
Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review.

Can J Surg. 50(1):48-57.
Keshava A, Mackenzie S, Al-Kubati (2010).Single-port
laparoscopic right colonic resection. ANZ J Surg;80:30–32.
Keshava A, Young CJ, Mackenzie S (2010).Single-incision
laparoscopic right hemicolectomy. Br J Surg; 97: 1881–1883.
Leblanc F, Champagne BJ, Augestad KM, et al (2010).Single
Incision Laparoscopic Colectomy: Technical Aspects,
Feasibility, and Expected Benefits. Diagn Ther Endosc. Article
ID 913216.
Merchant AM, Lin E (2009). Single-Incision Laparoscopic Right
Hemicolectomy for a Colon Mass. Dis Colon Rectum 52: 10211024.
Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al (1997). One-wound
laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg;84(5):695.
Neto MG, Ramos A, Campos J (2009). Single port laparoscopic
access surgery. Tech Gastrointest Endosc,11(2):84-93.
Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quan Anh Tuấn, và cs
(2003). Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng. Hội thảo chuyên đề
Bệnh hậu môn - Đại trực tràng TP HCM.
Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2008). Phẫu thuật nội
soi cắt đại tràng do ung thư: Kinh nghiệm một phẫu thuật viên.
Y học Tp. Hồ Chí Minh. Tập 12, phụ bản số 1: 186-189.
Ramos-Valadez DI, Patel CB, Ragupathi M, et al (2010). Singleincision laparoscopic right hemicolectomy: safety and
feasibility in a series of consecutive cases. Surg Endosc;
24:2613–2616.
Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH et al (2008). Single-port
laparoscopy in colorectal surgery. Colorectal Dis, 10, 823–826
Remzi FH, Kirat HT, Geisler DP (2010). Laparoscopic singleport colectomy for sigmoid cancer. Tech Coloproctol;14:253–
255.
Takemasa I, Sekimoto M, Ikeda M, et al (2010).Transumbilical
single-incision laparoscopic surgery for sigmoid colon cancer.

Surg Endosc; 24:2321.

Ngày nhận bài báo:

07/11/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/11/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015

Chuyên Đề Ngoại Khoa