Tái tưới máu toàn bộ trong bệnh nhiều nhánh mạch vành: Kết quả bước đầu của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối

TÁI TƯỚI MÁU TOÀN BỘ TRONG BỆNH NHIỀU NHÁNH MẠCH
VÀNH: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT DÙNG HAI ĐỘNG
MẠCH NGỰC TRONG LÀM TẤT CẢ CÁC CẦU NỐI
Nguyễn Hoàng Định *, Nguyễn Anh Dũng *, Vũ Trí Thanh *, Phạm Thế Việt *, Cao Đằng Khang *,
Phan Văn Dũng *

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành dùng cả hai động mạch ngực
trong cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt ngực sau mổ rõ rệt hơn và ít có các biến chứng liên quan đến tim
hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng một động mạch ngực trong. Nghiên cứu này nhằm đánh giá
tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới
máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ
lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương pháp.
Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu gồm 17 bệnh nhân bắc cầu mạch vành tại Khoa
Phẫu Thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 4 đến tháng 10/2008.
Kết quả: 67 miệng nối xa, trong đó có 62 miệng nối bằng động mạch ngực trong được thực hiện trên 17
bệnh nhân (trung bình 3,94 cầu nối động mạch trong đó có 3,62 cầu nối từ hai động mạch ngực trong cho một
bệnh nhân). Không có tử vong. Không trường hợp nào viêm trung thất hoặc nhiễm trùng vết mổ. Một trường
hợp nhồi máu cơ tim trong mổ.
Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, dùng hai động
mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối khả thi về mặt kỹ thuật và có kết quả sớm tốt. Cần tiếp tục theo dõi
lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để chứng minh ưu điểm dài hạn của phương pháp: cải thiện tỷ lệ sống còn
của bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành.

ABSTRACT:
TOTAL CORONARY REVASCULARIZATION USING EXCLUSIVE BITA T - GRAFTS
IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS.
Nguyen Hoang Dinh, Nguyen Anh Dung, Vu Tri Thanh, Pham The Viet, Cao Dang Khang,
Phan Van Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 81 – 89
Background: Many recent sudies have supported the use of bilateral internal thoracic arteries (BITA) as the
exclusive grafts in CABG surgery based on superior graft patency, reduced cardiac-retaled eventsand enhanced

survival when compared with patients receiving only the left internel thoracic artery. This study aimed at
evaluating the feasibility of total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in patients with
multi-vessels diseases. We also analyzed short-term results including post operative mortality and morbidity of
the technique.
Methods: This is a prospective clinical trial including 17 patients with multi-vessels diseases underwent
total coronary revascularization using exclusive BITA T – grafts at the Cardiovascular Surgery Department of
Medical University Center at Ho Chi Minh city from April to October 2008.
Results: 67 distal anastomoses including 62 BITA grafts were performed (the average numbers of distal
anastomoses and BITA anastomoses per patient were 3.94 and 3.62, respectively). No superficial nor deep sternal
* Khoa Phẫu thuật Tim mạch – BV Đại học Y Dược TP. HCM

Chuyên Đề Ngoại Khoa

1


infection was observed in this group. No mortality was encountered. One patient developed intraoperative
myocardial infarction.
Conclusions: Total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in patients with multivessels diseases was feasible and safe with satisfactory short-term results. Larger studies are required to confirm
the potential benefits of the technique, namely superior graft patency, reduced cardiac-retaled events and enhanced
survival rate.
chứng rối loạn tâm – thần kinh kéo dài trên 48
ĐẶT VẤN ĐỀ
giờ hay được chẩn đoán bằng CT Scan hay MRI),
Thời gian gần đây việc dùng cả hai động
chảy máu phải mổ lại.
mạch ngực trong làm cầu nối được nhiều tác giả
triển khai với mong muốn cải thiện kết quả dài
hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành(4,9,11,15).
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật

bắc cầu mạch vành dùng cả hai động mạch ngực
trong cho tỷ lệ sống cao hơn, ít có các biến chứng
liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật bắc cầu
mạch vành sử dụng một động mạch ngực
trong(1,13,22). Bên cạnh đó nhiều nghiên cứu cũng
cho rằng kỹ thuật phẫu tích trần hai động mạch
ngực trong làm giảm tỷ lệ viêm xương ức và
viêm trung thất sau mổ(2, 14,16,20,24,25,26,28).

Bệnh nhân được tái khám định kỳ hàng
tháng sau mổ hoặc khi có diễn biến bất thường,
được ghi nhận triệu chứng cơ năng, siêu âm tim,
các thuốc đang sử dụng.

Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi
về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch
ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới
máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều
nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết quả
sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ
của phương pháp.

- Tuổi: thời gian đầu chúng tôi chọn các
bệnh nhân không quá 65, sau đó chúng tôi đưa
vào nghiên cứu cả các trường hợp bệnh nhân
trên 65 tuổi.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu.

Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng,
các yếu tố nguy cơ đi kèm, các số liệu liên quan
đến phẫu thuật, tỷ lệ tai biến và tử vong sau mổ
được phân tích bằng phần mềm SPSS.
Các biến chứng sau mổ được theo dõi bao
gồm: nhồi máu cơ tim (có ít nhất hai trong số các
triệu chứng đau ngực, thay đổi trên điện tim,
troponin Ic ≥ 12ng/mL, rối loạn vận động vùng
mới xuất hiện trên siêu âm tim); hội chứng giảm
cung lượng tim (cần hỗ trợ vận mạch trên 48
giờ); các rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy trên
48 giờ), suy thận cấp, nhiễm trùng xương ức và
viêm trung thất, tai biến mạch máu não (triệu

Chuyên Đề Ngoại Khoa
2

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008 các
bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành có
chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại
Khoa Phẫu thuật Tim mạch BV Đại học Y
Dược được chọn vào nhóm nghiên cứu nếu
thỏa các điều kiện sau:

- Không phải là mổ cấp cứu. Tuy nhiên đau
thắt ngực không ổn định, hẹp khít thân chung
cần mổ sớm hoặc nhồi máu cơ tim mới cách 2 – 3
tuần đã có troponin Ic giảm dưới 0,2 ng/mL
không phải là tiêu chuẩn loại trừ.

- Không có hoặc chỉ có một trong các yếu tố
nguy cơ của viêm xương ức/ nhiễm trùng trung
thất: tiểu đường, béo phì (BSA ≥ ….), COPD.
- Không có tổn thương hẹp đoạn gần của
động mạch dưới đòn trái (loại trừ bằng chụp
mạch máu hay siêu âm Doppler).
Tái tưới máu toàn bộ được định nghĩa là tất
cả các nhánh mạch vành có đường kính 1,5mm
trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp
từ 50% trở lên) đều được ghép ít nhất một miệng
nối xa sau chỗ hẹp.


Mô tả kỹ thuật

Hình 1a: cầu nối chữ T bằng hai động mạch ngực
trong và phân bố các miệng nối

Hình 1b: cầu nối chữ T bằng hai động mạch ngực
trong và phân bố các miệng nối
Chúng tôi sử dụng hai động mạch ngực
trong cho tất cả các trường hợp. Trong thời gian
đầu cho một số ít trường hợp chúng tôi dùng
động mạch quay làm một cầu nối, hầu hết vào
động mạch vành phải. Không trường hợp nào
cần dùng tĩnh mạch hiển. Trong thời gian sau đó
chúng tôi dùng hai động mạch ngực trong làm
tất cả các cầu nối mà không sử dụng thêm vật
liệu ghép nào khác.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Các động mạch ngực trong được phẫu tích
trần (skeletonized) để đảm bảo đạt được độ dài
lớn nhất. Hơn nữa phẫu tích trần hai động mạch
ngực trong cũng giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm
trùng xương ức và viêm trung thất.
Động mạch ngực trong trái được giữ nguyên
không cắt rời khỏi động mạch dưới đòn trái,
được làm miệng nối xa với nhánh chéo theo kiểu
bên – bên và với nhánh xuống trước trái theo
kiểu tận – bên (hai miệng nối liên tiếp –
sequential graft). Động mạch ngực trong phải
được cắt rời ngay chỗ xuất phát từ động mạch
dưới đòn phải thành cầu nối tự do (free graft) và
được nối tận – bên vào động mạch ngực trong
trái theo kiểu chữ T ở ngang mức gốc động
mạch phổi. Động mạch ngực trong phải này sau
đó sẽ được dùng để làm một loạt các miệng nối
liên tiếp hình thoi (diamond shape) với nhánh
trung gian, các nhánh bờ tù, nhánh nối dài của
động mạch vành phải và kết thúc bằng nhánh
xuống sau của động mạch vành phải. Phải đảm
bảo động mạch ngực trong phải dùng làm cầu
nối có hướng đi thẳng không gấp góc, không
căng, không xoắn vặn. Tất cả các miệng nối đều
được khâu bằng chỉ Prolene 8.0.
Những trường hợp đầu chúng tôi sử dụng
tuần hoàn ngoài cơ thể, không hạ thân nhiệt, liệt
tim thuận chiều ngắt quãng. Những trường hợp

sau đều được tiến hành không dùng tuần hoàn
ngoài cơ thể, với bộ dụng cụ cố định tim của
Guidant (gồm dụng cụ hút mỏm tim và dụng cụ
hút cố định thành bên).
Xương ức được khâu cố định như thường lệ,
ngoài ra còn được khâu tăng cường bằng hai sợi
chỉ thép theo chiều dọc một cách hệ thống cho
tất cả các bệnh nhân.

Theo dõi sau mổ
Các bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi
tháng sau mổ trong ba tháng đầu, sau đó mỗi ba
tháng trong năm đầu. Các yếu tố ghi nhận khi
tái khám: tử vong, triệu chứng lâm sàng, điều trị
nội khoa, các lần nhập viện cấp cứu và các biến
chứng có liên quan đến cuộc mổ. Bệnh nhân
được khuyến khích chụp mạch vành hoặc chụp

3


MS-CT 64 để kiểm tra hệ thống cầu nối trong
khoảng thời gian 3 đến 6 tháng sau mổ. Thời
gian theo dõi lâu nhất mới được sáu tháng.

KẾT QUẢ
Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008, 17 bệnh
nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử
dụng hai động mạch ngực trong. Chúng tôi sử
dụng hai động mạch ngực trong để làm tất cả

các cầu nối cho 12/17 bệnh nhân. 5/17 bệnh nhân
ngoài tất cả các cầu nối bằng động mạch ngực
trong còn có thêm một cầu bằng động mạch
quay (4 vào động mạch vành phải trước chỗ
phân chia, một vào nhánh bờ tù). Gần đây khi đã
quen với kỹ thuật, chúng tôi chỉ sử dụng hai
động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối.

Hình 2: Kiểm tra sau mổ với MSCT-64 cho thấy các cầu nối thông tốt
Đặc điểm bệnh nhân trước mổ
Bảng 1
Đặc điểm bệnh nhân trước mổ
Tổng số
Tuổi trung bình
Nam
Tiểu đường
Cao huyết áp
Hút thuốc lá

Chuyên Đề Ngoại Khoa
4

18
60,5 ± 8
15
5
11
10

Rối loạn chuyển hóa lipid
Tiền căn nhồi máu cơ tim
Tiền căn can thiệp mạch vành qua da
Tiền căn tai biến mạch máu não
Bệnh mạch máu ngoại vi
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Suy thận mãn
EuroSCORE

8
11
4
2
2
2
1
3,02 ± 1,2%


Đặc điểm bệnh nhân trước mổ
Hẹp thân chung
Số lượng nhánh mạch vành bị hẹp
Suy chức năng thất trái
Đau thắt ngực ổn định
Đau thắt ngực không ổn định
Dùng clopidogrel trước mổ
Dùng aspirin trước mổ
Dùng enoxoparin trước mổ

9

70
4
9
9
13
13
8

EuroSCORE: European System for Cardiac
Operative Risk Evaluation
Bảng 2
Số liệu trong mổ (1) Có THNCT (n=4)
Thời gian mổ
Thời gian chạy
THNCT
Thời gian kẹp ĐMC
Máu mất trong mổ

215 ± 31 ph
51 ± 9 ph

Không THNCT
(n=13)
327 ± 42 ph

46 ± 8 ph
720 ± 240 ml

Bảng 3
Số liệu trong mổ (2)

ĐMNT T ĐMNT P ĐM quay
Số miệng nối xa
1
7
6
5
2
11
9
3
3
Tổng số miệng nối xa
29
38
5
Nhánh xuống trước trái
18
Nhánh chéo
11
Nhánh bờ tù hoặc nhánh chéo
24
1
ĐM vành P, nhánh P kéo dài
12
4
hoặc nhánh xuống sau

Trung bình mỗi bệnh nhân được ghép 3,94
cầu nối toàn động mạch, trong đó 3,62 cầu nối
bằng hai động mạch ngực trong.

Bảng 4
Số liệu trong hồi sức
Thời gian thở máy (giờ)
Thời gian nằm tại hồi sức (ngày)
Tỷ lệ tử vong
Mổ lại
Tỷ lệ tai biến
Nhồi máu cơ tim
Co thắt cầu nối ĐM quay
Suy tim
Rung nhĩ
Tràn máu MP
Viêm phổi

0
0
1
1
1
3
1
2

Chưa xảy ra nhiễm trùng vết mổ hay viêm
trung thất.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Chưa xảy ra tai biến mạch máu não sau
phẫu thuật.

BÀN LUẬN
Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành có rất nhiều
thay đổi kể từ các trường hợp phẫu thuật bắc
cầu đầu tiên trên thế giới cách nay trên 40 năm.
Các cải tiến kỹ thuật đều nhằm đến mục đích
cuối cùng và quan trọng nhất là giúp kéo dài
càng lâu càng tốt thời gian sống không có triệu
chứng, không có các biến cố về mạch vành và
không cần phải can thiệp mạch vành lại. Việc sử
dụng cầu nối từ động mạch ngực trong trái vào
nhánh xuống trước trái, và sau đó là các cố gắng
sử dụng thêm các loại cầu nối động mạch khác
để làm giảm thiểu số lượng cầu nối bằng tĩnh
mạch hiển đã làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn
của bệnh nhân bắc cầu mạch vành(13,22,24,28). Do
cấu trúc thành mạch đặc biệt, hầu như không
bao giờ có tổn thương xơ vữa, rất ít co thắt trong
và sau mổ, động mạch ngực trong là vật liệu làm
cầu nối lý tưởng, có tỷ lệ thông suốt rất cao qua
theo dõi lâu dài sau mổ.
Tuy nhiên việc chỉ sử dụng động mạch ngực
trong làm tất cả các cầu nối để tái tưới máu toàn
bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành
gặp một số trở ngại về mặt lý luận (vấn đề lưu
lượng của cầu nối, vấn đề tăng tỷ lệ nhiễm trùng
xương ức) về mặt kỹ thuật (chiều dài giới hạn
của hai động mạch ngực trong không đủ để có
thể làm tất cả các cầu nối).
Thời gian gần đây có nhiều nghiên cứu,

trong đó có các nghiên cứu đa trung tâm với số
lượng bệnh nhân lớn xác nhận việc sử dụng cả
hai động mạch ngực trong làm cầu nối cho kết
quả dài hạn tốt hơn sử dụng một động mạch
ngực trong. Đặc biệt nhiều nghiên cứu chứng
minh việc sử dụng hai động mạch ngực trong để
làm tất cả các cầu nối là khả thi và cho kết quả
lâu dài rất tốt(1,9,12,18,19)
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
bước đầu đánh giá tính khả thi của phương
pháp cũng như tỷ lệ tai biến và tử vong. Qua 16

5


trường hợp, chúng tôi có một số nhận xét ban
đầu như sau:

ngực trong có tỷ lệ viêm trung thất sau mổ chỉ
khoảng 1,2 đến 2%(2,5,6,7,25,26,28).

Về đặc điểm của các bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu

Không có trường hợp nào bị tai biến mạch
máu não hay bệnh lý não sau mổ.

Đa số (10/17) các bệnh nhân có tiền căn nhồi
máu cơ tim hoặc vừa qua đợt nhồi máu cơ tim
cấp. Nhiều (8/17) bệnh nhân cần mổ bán cấp do

vì nguy cơ đột tử cao (đau thắt ngực không ổn
định, hẹp khít thân chung). 12/16 bệnh nhân
phải dùng kháng đông đến sát ngày mổ, đa số
phối hợp hai hay ba thuốc kháng đông
(clopidogrel, aspirin, enoxoparin).

Bệnh nhân Nguyễn Thị T., nữ, 56 tuổi, nhập
viện vì NMCT cấp do hẹp khít nhánh xuống
trước trái. Một trong hai nhánh bờ tù hẹp 70%,
nhánh bờ tù thứ hai kích thước khá lớn và hẹp
không đáng kể. ĐMV phải không có tổn thương
hẹp đáng kể. Sau 3 tuần điều trị nội khoa ổn
định, bệnh nhân được mổ bắc cầu không tuần
hoàn ngoài cơ thể với tổng số 4 cầu nối toàn
động mạch ngực trong: động mạch ngực trong
trái liên tiếp vào nhánh chéo và nhánh xuống
trước trái, cầu nối tự do động mạch ngực trong
phải từ động mạch ngực trong trái liên tiếp vào
hai nhánh bờ tù. Tim bóp tốt, bệnh nhân ổn định
cho đến khi hai cầu nối vào nhánh chéo và
nhánh xuống trước trái hoàn tất. Sau khi thực
hiện xong hai miệng nối xa vào hai nhánh bờ tù,
xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp với
thay đổi chênh lên của ST, rối loạn vận động cục
bộ trước vách và thành bên. Chúng tôi tháo rời
cầu nối động mạch ngực trong phải ra khỏi động
mạch ngực trong trái và cắm trực tiếp vào động
mạch chủ ngực đoạn lên, sau đó các triệu chứng
thiếu máu cấp dần biến mất. Men tim sau mổ
tăng cao trong ngày thứu nhất (cao nhất 50…) và

giảm dần trong các ngày kế tiếp. Bệnh nhân ổn
định và ra trại sau 5 ngày nằm hối sức. Chúng
tôi cho rằng chính sự tranh chấp của dòng máu
chảy ngược từ miệng nối của nhánh bờ tù không
hẹp là nguyên nhân gây giảm lưu lượng dòng
chảy trong các cầu nối còn lại. Rút kinh nghiệm
các trường hợp sau đó chúng tôi đảm bảo đúng
chỉ định kinh điển chỉ bắc cầu cho các nhánh hẹp
đáng kể; chúng tôi không còn gặp biến chứng
này nữa.

Trừ các trường hợp bệnh nhân có cơn đau
thắt ngực không ổn định cần mổ bán cấp, các
trường hợp mới nhồi máu cơ tim thường được
điều trị nội khoa và mổ trì hoãn trong vòng 2
tuần sau khi troponin Ic giảm xuống dưới 0,3
mcg/ml.
Điểm EuroSCORE trung bình là 3,02 ± 1,2%.
Những bệnh nhân có một trong số các yếu tố
nguy cơ của viêm trung thất (béo phì, tiểu
đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) vẫn được
đưa vào nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên các bệnh
nhân có hai yếu tố nguy cơ trên trở lên được loại
ra khỏi nghiên cứu.

Về tỷ lệ tai biến và tử vong
Không có trường hợp tử vong nào trong
nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ tai biến thấp và không
ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài, trừ một
trường hợp nhồi máu cơ tim trong mổ.

Không trường hợp nào bị nhiễm trùng vết
mổ, viêm xương ức hay viêm trung thất trong
nhóm nghiên cứu. Trước đây một số nghiên cứu
kinh điển cho rằng việc phẫu tích cả hai động
mạch ngực trong đi kèm với tăng nguy cơ viêm
trung thất sau mổ, nhất là ở các bệnh nhân tiểu
đường, béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Rất nhiều nghiên cứu mới đây cho thấy kỹ thuật
phẫu tích trần (skeletonize) động mạch ngực
trong hai bên làm giảm hẳn nguy cơ này. Các
nghiên cứu với số lượng lớn các bệnh nhân tiểu
đường được phẫu tích trần cả hai động mạch

Chuyên Đề Ngoại Khoa
6

Về một số kỹ thuật trong mổ
Kỹ thuật phẫu tích trần hai ĐM ngực trong:
như đã phân tích ở trên, kỹ thuật này giúp hạn
chế tổn thương mô mềm và hệ thống mạch máu
nuôi dưỡng thành ngực, làm giảm tỷ lệ viêm
xương ức. Nghiên cứu thực nghiệm trên chó của


tác giả Takashi Ueda(25) chứng minh rằng việc
phẫu tích trần động mạch ngực trong không làm
tổn thương cấu trúc của cầu nối.
Phẫu tích trần động mạch ngực trong giúp
có được cầu nối dài nhất. Nếu làm cầu nối chữ T
đúng kỹ thuật, động mạch ngực trong phải sẽ

nối được đến nhánh xuống sau một cách dễ
dàng trong tuyệt đại đa số các trường hợp.
Nhiều nghiên cứu sử dụng phương pháp
chụp mạch vành và chụp cầu nối kiểm tra sau
mổ, dùng đầu dò Doppler thông vào các cầu nối
chữ T để đo lưu lượng trực tiếp, hoặc khảo sát
tưới máu cơ tim sau mổ bằng siêu âm tim gắng
sức với dobutamin chứng minh được rằng cầu
nối chữ T của động mạch ngực trong trái ghép
với động mạch ngực trong phải cung cấp đầy đủ
máu cho toàn bộ hệ thống mạch vành trái cũng
như phải(3,8,20, 27). Các nghiên cứu trên chính là cơ
sở lý luận của phương pháp sử dụng cầu nối
chữ T từ hai động mạch ngực trong để làm tất cả
các cầu nối.
Để tránh hiện tượng “ăn cắp máu” từ động
mạch ngực trong trái ra động mạch cánh tay,
trước mổ ta phải chắc chắn rằng đoạn gần của
động mạch dưới đòn trái không bị hẹp bằng
cách chụp mạch máu hoặc siêu âm kiểm tra
động mạch dưới đòn.
Kỹ thuật làm nhiều miệng nối xa bên – bên
liên tiếp từ động mạch ngực trong phải vào các
nhánh bờ tù và nhánh xuống sau là hoàn toàn
khả thi, và mức độ thông suốt của các miệng nối
được khẳng định bởi nhiều nghiên cứu chụp
kiểm tra cầu nối sau mổ với số lượng bệnh nhân
lớn(3,19).
Đa số các bệnh nhân của chúng tôi được mổ
theo kỹ thuật tim đập không dùng máy tim

phổi. Chúng tôi không gặp khó khăn đáng kể
nào về mặt kỹ thuật khi làm các miệng nối, kể cả
các miệng nối từ cầu nối động mạch ngực trong
phải vào các nhánh mũ, bờ tù và liên thất sau.
Tác giả Navia cũng có cách tiếp cận tương tự
chúng tôi trong báo cáo 569 trường hợp mổ bắc
cầu toàn động mạch ngực trong, không dùng
máy tim phổi với kết quả chụp cầu nối kiểm tra

Chuyên Đề Ngoại Khoa

cho thấy tỷ lệ thông suốt lên đến trên 94% sau 4
năm(19).

Các ưu điểm khác của phương pháp
Ngoài ưu điểm quan trọng nhất là khả năng
kéo dài thời gian và mức độ thông suốt của các
cầu nối, giúp cải thiện tiên lượng lâu dài của
bệnh nhân sau mổ bắc cầu mạch vành, chúng tôi
nhận thấy phương pháp còn có một số ưu điểm
khác như sau:
Động mạch ngực trong có đường kính và
độ dày của thành mạch tương đối giống các
nhánh mạch vành. Tĩnh mạch hiển và động
mạch quay có kích thước và bề dày khác biệt
khá nhiều với hệ mạch vành. Chúng tôi cho
rằng miệng nối từ động mạch ngực trong vào
mạch vành dễ thực hiện hơn từ miệng nối từ
tĩnh mạch hiển và động mạch quay. Đó cũng
có thể là một yếu tố giúp cải thiện chất lượng

lâu dài của các miệng nối.
Do không cần làm miệng nối gần vào động
mạch chủ, các cầu nối được tưới máu ngay sau
khi thực hiện xong các miệng nối xa; điều này
giúp cơ tim được tưới máu tốt trong suốt quá
trình phẫu thuật.
Động mạch chủ không kẹp trong suốt quá
trình mổ giúp giảm nguy cơ tai biến mạch máu
não sau mổ, nhất là ở các bệnh nhân có động
mạch chủ ngực lên vôi hóa.
Tránh được các biến chứng do phẫu tích lấy
động mạch quay và tĩnh mạch hiển (nhiễm
trùng, biến chứng thần kinh) cũng là một ưu
điểm của phương pháp, góp phần làm giảm
gánh nặng chi phí và thời gian nằm viện của
bệnh nhân.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh
nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, dùng hai
động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối
khả thi về mặt kỹ thuật và có kết quả sớm tốt.
Cần tiếp tục theo dõi lâu dài với số lượng bệnh
nhân lớn để chứng minh ưu điểm dài hạn của
phương pháp: cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh
nhân mổ bắc cầu mạch vành.

7

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Ascione R, Underwood MJ., Lloyd CT., Jeremy JY., Bryan
AJ., and Angelini GD.. Clinical and Angiographic
Outcome of Different Surgical Strategies of Bilateral

Internal Mammary Artery Grafting. Ann Thorac Surg
2001;72:959–65
Aziz UM, Deshpande R, Potts J, El-Gamel A, Marrinan
MT., Omigie J, and Desai JB., Incidence of Sternal
Infection in Diabetic Patients Undergoing Bilateral
Internal Thoracic Artery Grafting. Ann Thorac Surg
2005;80:1765–72
Azmoun A, Ramadan R, Al-Attar N, Kortas C, Ghostine
S, Caussin C, Bourachot M-L, Lancelin B, Slama M, and
Nottin R, Exclusive Internal Thoracic Artery Grafting in
Triple-Vessel–Disease Patients Angiographic Control.
Ann Thorac Surg 2007;83:2098 –102.
Berreklouw E, Rademakers P P. C., Koster JM., van Leur
L, Brigitte RN, van der Wielen J. W., and Westers P,
Better Ischemic Event-Free Survival After Two Internal
Thoracic Artery Grafts - 13 Years of Follow-up. Ann
Thorac Surg 2001;72:1535– 41
Bical OM., Khoury W, Fromes Y, Fischer M, Uva MS,
Boccara G, and Deleuze PH., Routine Use of Bilateral
Skeletonized Internal Thoracic Artery Grafts in MiddleAged Diabetic Patients. Ann Thorac Surg 2004;78:2050 –3
Cartier R, Leacche M, and Couture P, Changing Pattern
in Beating Heart Operations - Use of Skeletonized
Internal Thoracic Artery. Ann Thorac Surg 2002;74:1548 –
52.
De Paulis R, de Notaris S, Scaffa R, Nardella S, Zeitani J,
Del Giudice C, De Peppo AP, Tomai F, Chiariello L, The
Effect of Bilateral Internal Thoracic Artery Harvesting on
Superficial and Deep Sternal Infection: the Role of
Skeletonization. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:536 43.
El Nakadi B, Choghari C, and Joris M, Complete

Myocardial Revascularization With Bilateral Internal
Thoracic Artery T Graft. Ann Thorac Surg 2000;69:498 –
500.
Herz I, Moshkovitz Y, Loberman D, Uretzky G,
Braunstein R, Hendler A, Zivi E, Ben-Gal Y, and Mohr R,
Drug-Eluting Stents Versus Bilateral Internal Thoracic
Grafting for Multivessel Coronary Disease. Ann Thorac
Surg 2005;80:2086 –90.
Hirotani T, Nakamichi T, Munakata M, and Takeuchi S,
Risks and Benefits of Bilateral Internal Thoracic rtery
Grafting in Diabetic Patients. Ann Thorac Surg
2003;76:2017–22
Hirotani T, Shirota S, Cho Y, and Takeuchi S, Feasibility
and Suitability of the Routine Use of Bilateral Internal
Thoracic Arteries. Ann Thorac Surg 2002;73:511–5.
Kim KB, Cho KR, Chang WI, Lim C, Ham BM, and Kim
YL, Bilateral Skeletonized Internal Thoracic Artery
Graftings in Off-Pump Coronary Artery Bypass:Early
Result of Y Versus In Situ Grafts. Ann Thorac Surg
2002;74:S1371– 6
Lev-Ran O, Braunstein R, Nesher N, Ben-Gal Y, Bolotin
G, and Uretzky G, Bilateral Versus Single Internal
Thoracic Artery Gafting in Oral-Treated Diabetic Subsets

Chuyên Đề Ngoại Khoa
8

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

- Comparative Seven-Year Outcome Analysis. Ann
Thorac Surg 2004;77:2039–45
Lev-Ran O, Mohr R, Amir K, Matsa M, Nehser N, Locker
C, and Uretzky G, Bilateral Internal Thoracic Artery
Grafting in Insulin-Treated Diabetics - Should It be
Avoided. Ann Thorac Surg 2001;72:1535– 41
Locker C, Mohr R, O Lev-Ran, G Uretzky, A Frimerman,
Y Shaham, and I Shapira, Comparison of Bilateral
Thoracic Artery Grafting With Percutaneous Coronary

Interventions in Diabetic Patients. Ann Thorac Surg
2004;78:471– 6.
Lytle BW., Blackstone EH., Sabik JF., Houghtaling P,
Loop FD., and Cosgrove DM.. The Effect of Bilateral
Internal Thoracic Artery Grafting on Survival During 20
Postoperative Year. Ann Thorac Surg 2004;78:2005–14
M Kai, Hanyu M, Soga Y, Nomoto T, Nakano J, Matsuo
T, Umehara E, Kawato M, and Okabayashi H, . OffPump Coronary Artery Bypass Grafting With
Skeletonized Bilateral Internal Thoracic Arteries in
Insulin-Dependent Diabetics. Ann Thorac Surg
2007;84:32–7
Muneretto C, Bisleri G, Negri A, Manfredi J, Metra M, ,
Nodari S, and Dei Cas L, Off-Pump Coronary Artery
Bypass Surgery Technique for Total Arterial Myocardial
Revascularization: A Prospective Randomized Study.
Ann Thorac Surg 2003;76:778–83.
Navia D, Vrancic M, Vaccarino G, Piccinini F, Raich H,
Florit S, and Thierer J, Thierer J, Total Arterial Off-Pump
Coronary Revascularization Using Bilateral Internal
Thoracic Arteries in Triple-Vessel Disease - Surgical
Technique and Clinical Outcomes. Ann Thorac Surg
2008;86:524 –31
Ochi M, Hatori N, Bessho R, Fujii M, Saji Y, Tanaka S,
and Honma H, Adequacy of Flow Capacity of Bilateral
Internal Thoracic Artery T Graft. Ann Thorac Surg
2001;72:2008 –12
Prapas SN., Anagnostopoulos CE., Kotsis VN.,
Stavropoulos GP., Sidiropoulos AV., Ananiadou OG.,
and Palatianos GM., A New Pattern for Using Both
Thoracic Arteries to Revascularize the Entire Heart - The

Pi graft. Ann Thorac Surg 2002;73:1990 –2
Stevens M., Carrier M., Perrault LP., He´ bert Y., Cartier
R., Bouchard D., Fortier A., El-Hamamsy I., Pellerin M..
Single versus Bilateral Internal Thoracic Artery Grafts
with Concomitant Saphenous Vein Grafts for Multivessel
Coronary Artery Bypass Grafting: Effects on Mortality
and Event-Free Survival. J Thorac Cardiovasc Surg
2004;127: 1408-15.
Tector AJ., McDonald ML., Kress DC., Downey FX., and
Schmahl TM.,(2001):. Purely Internal Thoracic Artery
Grafts: Outcomes. Ann Thorac Surg;72:450 –5.
Toumpoulis IK., Anagnostopoulos CE., Alaram S,
Swistel DG., Ashton RC., Jr, and DeRose JJ., Jr, Does
Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting Increase
Long-Term Survival of Diabetic Patients ? Ann Thorac
Surg 2006;81:599–607
Ueda T, Taniguchi S, Kawata T, Mizuguchi K, Nakajima
M, and Yoshioka A, Does Skeletonization Compromise
the Integrity of Internal Thoracic Artery Grafts? Ann
Thorac Surg 2003;75:1429 –33


26.

27.

28.

Uva MS, Braunberger E, Fisher M, Fromes Y, Deleuze
PH., Celestin JA., and Bical OM., Does Bilateral Internal

Thoracic Artery Grafting Increase Surgical Risk in
Diabetic Patients? Ann Thorac Surg 1998;65:2051–5.
Wendler O, Hennen B, Markwirth T, König J, Tscholl D,
Huang Q, Shahangi E, Schäfers HJ and Sponsor: Hans G.
Borst. T Grafts with the Right Internal Thoracic Artery to
Left Thoracic Artery Versus the Left Internal Thoracic
Artery and Radial Artery - Flow Dynamics in the
Internal Thoracic Artery Main Stem. J Thorac Cardiovasc
Surg 1999;118:841-848.
Zeitani J, de Peppo AP, De Paulis R, Nardi P, Scafuri A,
Nardella S, and Chiariello L, Benefit of Partial RightBilateral Internal Thoracic Artery Harvesting in Patients
at Risk of Sternal Wound Complications. Ann Thorac
Surg 2006;81:139–44

Chuyên Đề Ngoại Khoa

9


Chuyên
Đề Ngoại Khoa
10


Chuyên Đề Ngoại Khoa

11