Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng 1/3 trên

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1/3 TRÊN
Nguyễn Anh Tuấn*; Hoàng Văn An*
TÓM TẮT
Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt trực tràng nội soi triệt căn điều trị ung thư trực tràng (UTTT) 1/3
trên cho 62 bệnh nhân (BN) UTTT 1/3 trên (35 nam, 27 nữ), tuổi trung bình 60,17 ± 13,2, từ 2006 2012. Kết quả: đa số BN ở giai đoạn muộn: giai đoạn III: 54,8%; 83,9% khối u T3, T4 với kích thước
4,06 ± 1,59 cm. 56,98% có di căn hạch. Thời gian phẫu thuật: 108,79 ± 23,99 phút, thời gian hậu
phẫu 11,76 ± 6,04 ngày. Không có tử vong phẫu thuật, tỷ lệ tai biến 1,61%, biến chứng 8,06%,
chuyển mổ mở 9,67%. Thời gian theo dõi trung bình 41,6 ± 10,8 tháng; 14,5% tái phát tại chỗ hoặc
di căn xa; 9,67% tử vong. Thời gian sống trung bình: 62,4 ± 3,5 tháng. Tỷ lệ sống tích lũy sau 1, 2, 3,
4, 5 năm là 98%; 92,7%; 87,9%; 79,9 và 63,9%.
* Từ khóa: Ung thư trực tràng 1/3 trên; Phẫu thuật nội soi.

the results of laparoscopic radical treatment
of upper third rectal cancer
SUMMARY
The study aimed to evaluate results of laparoscopic radical treatment for upper third rectal cancer
in 62 patients with upper third rectal cancer (35 men, 27 women), mean age 60.17 ± 13.2, who were
treated by laparoscopic sugery at 108 Hospital from 2006 to 2012. Results: most patients in advanced
stages: stage III 54.8%, 83.9% had tumor T3, T4 with 4.06 ± 1.68 cm in size. 59.68% of patients had
lymph node metastasis. Surgical time: 108.79 ± 23.99 min, postoperative time 11.76 ± 6.04 days. There
was no surgical mortality, incidence rate: 1.61%, postoperative complications 8.06%, conversion rate to
open surgery: 9.67%. Median follow-up time: 41.6 ± 10.8 months. 14.5% had local recurrence or distant
metastases, 9.67% were dead. Median survival time was 62.4 ± 3.5 months. The cumulative survival rate
after 1, 2, 3, 4 and 5 years was 98.0%; 92.7%; 87.9%; 79.9% and 63.9%.
* Key words: Upper third rectal cancer, Laparoscopic surgery.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ

biến của đường tiêu hóa, trong đó, UTTT
1/3 trên chiếm khoảng 50% [1]. Phẫu thuật
là phương pháp điều trị cơ bản. PhÉu thuËt
néi soi (PTNS) đang được ứng dụng rộng
rãi trong điều trị UTTT nói chung và đặc biệt
là UTTT 1/3 trên [2], đây là vị trí u có tiên

lượng tốt, khả năng phẫu thuật thành công
cao hơn các vị trí khác. Do chưa có nghiên
cứu đánh giá riêng biệt đặc điểm kỹ thuật và
kết quả của PTNS triệt căn điều trị UTTT
1/3 trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nhằm: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt
trực tràng nội soi triệt căn điều trị UTTT 1/3
trên cho 62 BN tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ
2006 - 2012.

* Bệnh viện TWQĐ 108
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh
GS. TS. Lê Trung Hải

82


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

* Tai biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển
mổ mở:

62 BN, 35 nam, 27 nữ, UTTT 1/3 trên,
được PTNS cắt trực tràng tại Bệnh viện
TWQĐ 108 trong 6 năm (2006 - 2012).

Tai biến trong mổ (tổn thương bàng quang,
niệu quản): 1 BN (1,61%); biến chứng sau
mổ: 5 BN (8,06%), trong đó: bục miệng nối:
3 BN (4,84%); chảy máu miệng nối: 1 BN
(1,61%); nhiễm khuẩn vết mổ: 1 BN (1,61%);
chuyển mổ mở: 6 BN (9,67%); tử vong phẫu
thuật: 0 BN.

BN được chẩn đoán xác định bằng nội
soi, sinh thiết. Chỉ định phẫu thuật khi chưa
có dấu hiệu di căn xa và khối u còn khả
năng cắt bỏ. Phẫu thuật dưới gây mê nội
khí quản, BN nằm tư thế sản, sử dụng 4
trocar, trường hợp khó có thể dùng 6 trocar,
áp lực ổ bụng 12 mmHg. Động mạch mạc
treo tràng dưới được thắt cao hoặc thấp.
Cắt bỏ mạc treo trực tràng (MTTT) 5 cm
cách bờ dưới khối u. Bảo tổn cơ thắt bằng
nối đại tràng sigma với trực tràng và máy nối
EEA 29 - 31 mm. Điều trị hóa chất sau mổ
theo phác đồ folfox 4. Theo dõi kết quả sớm
và xa sau mổ bằng hẹn khám 3 tháng/lần.
Đánh giá tình trạng tái phát tại chỗ bằng
khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm
sàng cần thiết.

Xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0.
So sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tính tỷ lệ sống thêm sau mổ bằng phương
pháp Kaplan-Meier với kiểm định Log-rank.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đa số BN được phẫu thuật trong giai
đoạn muộn. Tỷ lệ giai đoạn I, II và III: 16,1%,
29,0% và 54,8%. Kích thước trung bình
khối u 4,06 ± 1,59 cm. Tỷ lệ khối u T1, T2,
T3, T4: 3,2%; 12,9%; 37,1% và 46,8%. BN
chưa có di căn hạch chiếm 40,4%, di căn
hạch mức N1: 17,7% và mức N2: 41,90. Thời
gian phẫu thuật trung bình 108,79 ± 23,99
phút (50 - 180 phút). Thời gian điều trị trung
bình 19,05 ± 7,54 ngày (9 - 42 ngày). Thời
gian hậu phẫu 12,7 ± 6,04 ngày (6 - 29 ngày).
Không có tử vong phẫu thuật. 75,80% BN
không phải truyền máu.

3 BN bục miệng nối được phát hiện
ngày thứ 4 sau mổ, dẫn lưu cạnh miệng nối
lưu thông tốt, không gây viêm phúc mạc,
điều trị bảo tồn, không phải mổ lại, 6 BN có
phẫu thuật phối hợp, 6 BN chuyển mở (1 BN
do chảy máu, 1 BN do tổn thương bàng quang
và niệu quản bên trái). Nh÷ng BN khác đều
do khối u lớn xâm lấn các cơ quan lân cận,
trong đó, 1 BN xâm lấn ruột non phải kết
hợp cắt đoạn ruột non, 2 BN xâm lấn bàng
quang, 1 BN xâm lấn tử cung phần phụ.

Kết quả xa: 90,32% BN được theo dõi
sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình 41,60
± 10,8 tháng. 9 BN (14,49%) có tái phát tại
chỗ và di căn xa, 6 BN (9,67%) đã tử vong.
Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng tái phát và
di căn.
SỐ BN
(Tỷ lệ %)

CÁCH
XỬ TRÍ

U miệng nối

1 (1,61)

Mổ lại

U đại tràng tại vị
trí khác

1 (1,61)

Mổ lại

Di căn gan

1 (1,61)

HC tạm thời

Dịch ổ bụng

4 (6,45)

HC tạm thời

Hạch ổ bụng

2 (3,22)

HC tạm thời

BIỂU HIỆN
LÂM SÀNG

BN khi tái phát đều có dịch ổ bụng. 1 BN
di căn gan đơn thuần không kết hợp với tái
phát tại chỗ. 2 BN tái phát tại miệng nối đều
được cắt lại trực tràng, bảo tồn cơ thắt.

83


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013

Biều đồ 1: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ.
Trong tổng số 56 BN, có 6 BN tử vong.
Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ sống thêm
tại các thời điểm và thiết lập đường cong

sống Kaplan-Meier, thời gian sống trung
bình là 62,4 ± 3,5 tháng (95% CI, 52 - 60).
Tỷ lệ sống tích lũy tại thời điểm 1, 2, 3, 4, 5
năm tương ứng là 98%; 92,7%; 87,9%; 79,9%
và 63,9%.
BÀN LUẬN
Việc phần lớn BN ung thư 1/3 trên trực
tràng được mổ trong giai đoạn muộn chứng
tỏ UTTT 1/3 trên thường có biều hiện lâm
sàng muộn hơn các vị trí khác của trực
tràng. Vị trí giải phẫu và phần bóng trực
tràng có kích thước lớn khiến khối u chậm
xâm lấn vào các cơ quan lân cận và chậm
tắc ruột. Việc u khó phát hiện khiến dễ bị bỏ
sót trong lần thăm khám đầu tiên. Mặc dù tỷ
lệ khối u có xâm lấn rộng khá cao (46,8%),
nhưng khả năng cắt bỏ trực tràng ở vị trí
này thường cao hơn so với UTTT thấp.
Khối u thường xâm lấn bàng quang, niệu
quản trái, phần phụ 2 bên, ruột non và túi
cùng Douglas, các cơ quan này đều có thể
phẫu tích khỏi khối u hoặc cắt bỏ cùng một
khối u, đây cũng là đặc điểm riêng biệt so
với các UTTT ở vị trí thấp hơn.

84

Mặc dù nghiên cứu William đã cho thấy
mức độ lan rộng ở lớp dưới niêm mạc rất ít
khi vượt quá 2 cm dưới khối u (2,5% BN)

và khoảng an toàn 2 cm tính từ bờ dưới
khối u tới đường cắt dưới là đủ, nhưng với
vị trí 1/3 trên trực tràng, đường cắt dưới
hoàn toàn có thể vượt xa hơn khoảng cách
này mà không gặp khó khăn nào về mặt kỹ
thuật. Vì vậy, chúng tôi vẫn chủ trương cắt
trực tràng 5 cm cách bờ dưới khối u. Kết
quả kiểm tra sau mổ cho thấy: tỷ lệ tái phát
tại miệng nối (1,61%) thấp hơn so với
những nghiên cứu về UTTT 1/3 giữa, dưới
[2, 3, 9].
Từ khi Heald (1979) đưa ra khái niệm
mới về cắt toàn bộ MTTT, kỹ thuật đã
nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi và
trở thành kỹ thuật chuẩn cho phẫu thuật
UTTT [7]. Theo nhiều nghiên cứu trên thế
giới về giải phẫu bệnh MTTT, tỷ lệ ổ di căn
ung thư có thể tìm thấy ở vị trí thấp hơn bờ
khối u khoảng 10 - 20%, nhưng rất hiếm
khi tìm thấy các ổ di căn ở MTTT vượt quá
4 cm so với dưới bờ khối u. Vì vậy, chúng
tôi cho rằng một khoảng cách an toàn với
MTTT 5 cm cách bờ dưới khối u là đủ để
đảm bảo tính chất triệt căn của phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ MTTT không
cần thiết với UTTT 1/3 trên.
Trong nghiên cứu này, 3 BN (4,84%)
bục miệng nối và đều xuất hiện muộn 4
ngày sau mổ. Chúng tôi cho rằng tình trạng
thiếu máu có thể xảy ra tại đầu đại tràng

phía trung tâm hoặc đầu trực tràng phía
ngoại vi. Tình trạng tưới máu của miệng nối
liên quan trực tiếp đến khả năng liền miệng
nối và bảo đảm cấp máu tốt cho quai tới là
một yêu cầu quan trọng nhất về kỹ thuật,
nhằm hạn chế biến chứng bục miệng nối.
Tình trạng thiếu máu tại miệng nối phía quai
tới hoặc quai đi được nhiều tác giả chứng


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013
minh có liên quan tới vị trí thắt cao động
mạch mạc treo tràng dưới. Trong UTTT 1/3
trên, sau khi thắt động mạch mạc treo tràng
dưới tận gốc, việc cấp máu cho đầu trung
tâm của miệng nối phụ thuộc hoàn toàn vào
cung mạch viền của đại tràng và đầu ngoại
vi của miệng nối phụ thuộc hoàn toàn vào
động mạch trực tràng giữa và dưới. Trong
nhiều trường hợp vừa thắt động mạch mạc
treo tràng dưới tận gốc, vừa để lại mỏm
trực tràng quá dài có thể dẫn tới thiều máu
miệng nối. Việc hạ đại tràng góc lách không
thực sự cần thiết và chỉ làm khi cần, sao
cho động mạch viền của mỏm đại tràng làm
miệng nối nhìn thấy còn đập và miệng nối
không bị căng.
1 BN (1,61%) bị tai biến trong mổ, tổn
thương niệu quản do khối u xâm lấn rộng,
đã được nối niệu quản thì đầu, đặt sonde

JJ. Các tổn thương gặp trong phẫu thuật
trực tràng, đặc biệt khi khối u T4 xâm lấn
rộng gồm: tổn thương niệu quản, bàng quang,
tử cung, vòi trứng, đám rối tĩnh mạch trước
xương cùng và thần kinh tự động vùng
chậu. Trong lúc mổ, 2 niệu quản được bộc
lộ rõ ràng và quan sát liên tục trước bất cứ
một động tác cắt nào nhằm hạn chế tổn
thương. Để tránh tổn thương đám rối tĩnh
mạch trước xương cùng và thần kinh tự
động vùng chậu, cần t«n trọng giải phẫu
vùng chậu và bộc lộ tốt để quan sát trực
tiếp trong lúc mổ [3, 8].
Trong tổng số 62 BN, có 6 trường hợp
thất lạc, 6 BN (9,67%) tử vong. Kết quả này
cũng tương tự như nghiên cứu của các tác
giả khác trong và ngoài nước [1, 10].
Nếu tính theo giai đoạn bệnh, giai đoạn I
có 10 BN, thất lạc 1 BN, tử vong 1 BN, tỷ lệ
sống thêm sau 60 tháng là 77,77%. Giai
đoạn II có 17 BN, thất lạc 1 BN, tử vong 2

BN, thời gian sống sau 60 tháng là 81,81%.
Giai đoạn III có 35 BN, thất lạc 4 BN, thời
gian sống thêm tại các thời điểm 12 tháng,
24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, 60 tháng
tương ứng là 96,7%; 85,7%; 80,6%; 67,2%;
44,8%. Tử vong 4 BN. Giai đoạn III có tiên
lượng xấu nhất. Kết quả này cũng tương tự
như nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài

nước [1, 2].
Nếu tính theo mức độ xâm lấn của u
trong thành trực tràng, khối u xâm lấn đến
dưới lớp niêm mạc thành trực tràng (T1) có
2 BN, tỷ lệ sống sau 60 tháng là 100%. Mức
độ u xâm lấn đến lớp cơ (T2) có 8 BN, thất
lạc 1 BN, tử vong 1 BN, thời gian sống
thêm sau 60 tháng là 85,71%. Mức độ u
xâm lấn đến thanh mạc (T3) có 23 BN, thất
lạc 1 BN, thời gian sống thêm sau 60 tháng
là 75%, tử vong 1 BN. Mức độ u xâm lấn
vượt thanh mạc (T4) có 29 BN, thất lạc 4
BN, thời gian sống thêm tại các thời điểm
12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, 60
tháng tương ứng là: 95,7%; 85,2%; 73%;
73%; 36,75%, tử vong 4 BN. Chúng tôi thấy
độ sâu xâm lấn của khối u, đặc biệt khối u
(T4) có ý nghĩa tiên lượng quan trọng tới
thời gian sống thêm.
Nếu tính theo mức độ di căn hạch: nhóm
chưa có di căn hạch (N0) có 25 BN, thất lạc
2 BN, tử vong 1 BN, thời gian sống sau 60
tháng 95,83%. Nhóm di căn hạch (N1) có
11 BN, thất lạc 1 BN, thời gian sống thêm
sau 60 tháng: 87%, đã tử vong 1 BN. Nhóm
di căn hạch (N2) có 26 BN, thất lạc 3 BN,
thời gian sống thêm sau 60 tháng là 32,5%,
đã tử vong 4 BN. Kiểm định log Rank:
χ2 = 22,62, bậc tự do 2, p = 0,001. Sự khác
nhau về tỷ lệ sống sót giữa các nhóm có

mức di căn hạch khác nhau có ý nghĩa
thống kê.

85


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013
KẾT LUẬN
UTTT 1/3 trên là vị trí thuận lợi để thực
hiện PTNS cắt trực tràng triệt căn. Phẫu
thuật an toàn, không có tử vong, tỷ lệ tai
biến 1,61%, biến chứng 8,06%, chuyển mổ
mở 9,67%. Phương pháp không làm tăng tỷ
lệ tái phát tại chỗ và di căn xa (14,5%), tử
vong 9,67% với thời gian theo dõi trung
bình 41,6 tháng. Tỷ lệ sống thêm sau 1, 2,
3, 4, 5 năm tương ứng là 98%, 92,7%,
87,9%, 79,9% và 63,9%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê
Quan Anh Tuấn, Ung Văn Việt. PTNS cắt đại
trực tràng. Hội nghị Chuyên đề Hậu môn - §ại
trực tràng. TP. Hồ Chí Minh. 2003, tr. 160-72.
2. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao
Vũ. Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT và bảo tồn
thần kinh tự động vùng chậu trong UTTT thấp.
Hội nghị Chuyên đề Hậu môn - §ại trực tràng.
TP Hồ Chí Minh. 2003, tr.240-250.

5. Abraham NS, Young JM, Solomon MJ.

Meta-analysis of short-term outcomes after
laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J
Surg. 2004, 91 (9), pp.1111-1124.
6. Gonzalez R, Smith CD, Mason E, Duncan T,
Wilson R, Miller J, Ramshaw BJ. Consequences
of conversion in laparoscopic colorectal surgery.
Dis Colon Rectum. 2006, 49 (2), pp.197-204.
7. Kapiteijin E, C.J.H. van de Velde. Developments
and quality assurance in rectal cancer surgery.
European Journal of Cancer. 2002, 38, pp.919-936.
8. Law WL, Poon JT, Fan JK, Lo SH. Comparison
of outcome of open and laparoscopic resection
for stage II and stage III rectal cancer. Ann Surg
Oncol. 2009, 16 (6), pp.1488-1493.
9. Neudecker J, Klein F, Bittner R, Carus T,
Stroux A, Schwenk W. Short-term outcomes
from a prospective randomized trial comparing
laparoscopic and open surgery for colorectal
cancer. Br J Surg. 2009, 96 (12), pp.1458-1467.
10. Reza MM, Blasco JA, Andradas E,
Cantero R, Mayol J. Systematic review of
laparoscopic versus open surgery for colorectal
cancer. Br J Surg. 2006, 93 (8), pp.921-928.

3. Vũ Đức Long, Nguyễn Xuân Hùng. UTTT
các yếu tố tiên lượng sau điều trị phẫu thuật.
Ngoại khoa. 2003, số 1/2003, tr.8-11.
4. Aly EH. Laparoscopic colorectal surgery:
Summary of the current evidence. Ann R Coll
Surg Engl. 2009, 91 (7), pp.541-544.

Ngày nhận bài: 10/3/2013
Ngày giao phản biện: 20/3/2013
Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013

86


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013

87