Nhân một trường hợp vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương ngực kín

NHÂN MỘT TRƯỜNG HP VỢ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
DO CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
Chung Giang Đông*, Đỗ Kim Quế*

TÓM TẮT
Vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương là một tổn thương rất nặng và hiếm gặp. Chẩn đoán vở
động mạch chủ ngực do chấn thương đòi hỏi thầy thuốc cấp cứu phải nghó tới và sử dụng các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh học kỹ thuật cao. Chúng tôi trình bày một trường hợp vỡ động mạch chủ ngực
đoạn xuống đã được chẩn đoán và xử trí phẫu thuật kòp thời. Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện trong tình
trạng choáng sau té cao, bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên lâm sàng x quang, CT scan. Bệnh nhân
được phẫu thuật khâu động mạch chủ sau khi kẹp động mạch chủ trên và dưới vò trí tổn thương 11 phút
qua đường mở ngực trái sau bên. Hậu phẫu diễn biến ổn đònh và bệnh nhân xuất viện sau mổ 10 ngày
trong tình trạng sức khỏe hồi phục tốt.

SUMMARY
TRAUMATIC THORACIC AORTIC RUPTURE: A CASE REPORT
Chung Giang Dong, Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 82 – 86

Rupture of the the thoracic aorta due to blunt trauma is severe and uncommon situation. Diagnosis is
based on clinical findings and imaging study. We presented here a case of traumatic descending thoracic
aortic rupture were operated successful in Thongnhat hospital. A male 44 years old admited in shock after
falling from 6 meters high. Diagnosis was based on chest X ray and CT scan. He underwent the clamp
and sew operation to suture the descending thoracic aorta through left thoracotomy. Patient discharged
after operaion 10 day in good condition.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương là một
tổn thương rất nặng có tỉ lệ tử vong cao. Trường hợp
vỡ động mạch chủ ngực đầu tiên được mô tả từ năm
1557 bởi Vesalius(4).
Kể từ sau trường hợp phục hồi thành công động

mạch chủ bò vỡ do chấn thương của Klassen năm
1959 tới nay, vỡ động mạch chủ do chấn thương vẫn
còn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên tim
mạch. Vì tỉ lệ tử vong cao và các biến chứng của phẫu
thuật(3,5).
Tổn thương động mạch chủ ngực do chấn
thương ngực kín mặc dù có tỉ lệ không cao nhưng
đây là thương tổn rất trầm trọng, chẩn đoán và xử trí
còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt trong hoàn cảnh
thực tế tại Việt Nam(2,3).
* Khoa Ngoại bệnh viện Thống nhất TP. Hồ Chí Minh.

82

Trong năm 2004, Bệnh Viện Thống Nhất đã cấp
cứu thành công 1 bệnh nhân bò vỡ động mạch chủ
ngực, bệnh nhân được cứu sống nhờ được chẩn đoán
và xử trí kòp thời.
Bài viết này được thực hiện nhằm nêu các dấu
hiệu lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán sớm
vỡ động mạch chủ ngực, cũng như phương pháp điều
trò cho loại thương tổn đặc biệt này.

TRƯỜNG HP LÂM SÀNG
Bệnh nhân
Trần Văn H – 44 tuổi
Đòa chỉ: Phường Bình Hưng Hoà – Quận Bình
Tân
Nhập viện: lúc 18giờ ngày 08/09/2004 do té giàn
giáo

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Bệnh sử

Chẩn đoán sơ bộ

Cách nhập viện 20 phút, bệnh nhân té từ độ cao
tầng 2 khoảng 7m, đập ngực xuống đất mềm. Sau đó
vẫn tỉnh táo, đau nhiều vùng giữa ngực, khó thở nhẹ.

Shock chấn thương - Theo dõi tổn thương mạch
máu lớn trong lồng ngực/ chấn thương ngực kín.
Diễn biến xử trí tại khoa hồi sức ngoại

Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện

- Bệnh tỉnh, than đau ngực, khó thở.

Tổng trạng: tỉnh, vẻ mệt hốt hoảng, khó thở,
tiếp xúc chậm, người đầy bùn đất. Da niêm xanh
nhạt, tay chân lạnh, mạch 90 l/ph, huyết áp
80/60mmHg, nhòp thở 24l/ph

Mạch dao động 90 – 110l/ph, HA: 80/60mmHg.

Cơ quan

+ Không dấu xây xát ngực bụng, ấn đau chói
xương sườn 4 – 5 (P) đường nách giữa.
+ Tim đều rõ, tỉnh mạch cổ không nổi, mạch tứ
chi đều, huyết áp 2 tay bằng nhau.
+ Phổi trong không ran, âm phế bào rõ.
+ Bụ n g mề m , khô n g điể m đau, cầ u bà n g
quang (-).
+ Nước tiểu trong
Cận lâm sàng
Tại khoa cấp cứu
- CTM: HC: 4.130.000; HCT: 39%; BC: 20.700.
-XQ: Bóng trung thất trên dãn rộng, tim phổi
bình thường. Gẫy cung giữa xương sườn 4,5(P),
không dấu tràn dòch màng phổi.
- SA: Dòch màng phổi (P) (+), các cơ quan trong
ổ bụng chưa ghi nhận tổn thương, dòch ổ bụng (-).

19h25: SA tại gường: dòch màng phổi (P) (++),
dòch màng phổi (T) (+++) l.
+ Chẩn đoán: Tràn máu màng phổi 2 bên/ Theo
dõi tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực.
+ Xử trí: - Gelafundin.
Chỉ đònh dẫn màng phổi 2 bên
Bệnh nhân nằm ngửa, tê tại chổ, dẫn lưu màng
phổi 2 bên ở liên sườn VI đường nách giữa.
* ODL màng phổi (P) ra 800ml máu – ngưng.
* ODL màng phổi (T) ra 1000ml máu – lấy được
500ml truyền hoàn hồi, máu vẫn tiếp tục ra chậm.
Nghó nhiều đến tổn thương mạch máu lớn trong
lồng ngực ⇒ Chỉ đònh SA doppler tim mạch cấp cứu

và CT Scanner ngực có cản quang.
+ 22h30 KQ CTSanner ngực có cản quang: tụ
máu trung thất quanh động mạch chủ ngực xuống từ
eo động mạch chủ đến vòm hoành.
* ODL màng phổi (T) không ra thêm máu.
*ODL màng phổi (P) ra thêm 200ml máu.
+ Chẩn đoán: Vỡ động mạch chủ ngực/chấn
thương ngực kín.

83


Tiến hành bóc tách đặt placet động mạch chủ
dưới eo động mạch chủ và dưới động mạch liên sườn
VII.

Kết quả trong mổ

Bệnh nhân nằm nghiêng (P) mê nội khí quản có
chọn lọc
Rạch da đường liên sườn IV sau bên vào ngực qua
2 khoang liên sườn IV, VII.

Bóc tách ổ máu tụ thấy động mạch chủ vỡ ngang chỗ
xuất phát động mạch liên sườn VI (T), đường kính
chỗ vỡ là 4mm.
Cho xẹp phổi (T), thấy trong khoang màng phổi
có ít máu cục. Tụ máu dọc động mạch chủ xuống từ
eo động mạch chủ đến vòm hoành.

Tiến hành khâu cột đầu xa động mạch liên sườn
VI (T). kep Satinski đầu trên và dưới chổ vỡ, khâu
động mạch chủ ngực bằng Prolen 4.0.
Thời gian kẹp mạch chủ ngực là 11 phút, có sử
dụng thuốc hạ áp.

84


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Dẫn lưu màng phổi (T) qua đường dẫn lưu cũ.
Đóng ngực 4 lớp.
Trong và sau mỗ truyền 4 đơn vò máu.
Chẩn đoán sau mỗ: Vỡ động mạch chủ ngực
xuống/ chấn thương ngực kín.
Hậu phẫu

Bệnh ổn đònh, ống dẫn lưu màng phổi hai bên
rút sau 24h.Đi lại bình thường sau 72h.
Bệnh xuất viện sau 10 ngày, còn đau nhẹ vết mổ.
HC: 3.980.000; Hct: 34,8%; BC: 7.810.

sót và được đưa đến bệnh viên sau khi bò chấn thương
vỡ động mạch chủ ngực. Hơn thế, 50% những người
sống sót sẽ tử vong trong 24h và 75% trong vòng 1
tuần nếu không được can thiệp phẫu thuật(1,2,4).
Chẩn đoán xác đònh

+CT scanner ngực có cản quang vẫn là phương
tiện cận lâm sàng đáng tin cậy, không chỉ giúp chẩn
đoán chính xác vò trí mà còn cho biết mức độ tổn
thương và các tổn thương phối hợp.
+Tuy nhiên vấn đề quan trọng là phải nghó đến
vỡ động mạch chủ ngực ở những bệnh nhân bò chấn
thương ngực nhập viện trong tình trạng choáng, có
kèm gãy các xương sườn cao hoặc xương ức, có bóng
trung thất trên dãn rộng.
Chọn lựa đường mổ
+ Đường mổ chẻ dọc xương ức là đường mổ lý
tưởng để xứ lý các thương tổn ở đoạn lên và phần đầu
đoạn ngang động mạch chủ.
+ Đường mổ qua ngực trái ở liên sườn 4 trước –
sau cho phép xử trí tốt các thương tổn của đoạn eo và
đoạn xuống động mạch chủ.
Phương pháp kiểm soát chảy máu và
biến chứng
+ Đa số các trường hợp động mạch chủ ngực do
chấn thương có thể kẹp động mạch chủ sau động
mạch cảnh trái. Cần kiểm soát tốt huyết áp bằng
cách chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể phần dưới cơ
thể hoặc lấy bớt máu và dùng thuốc hạ áp.
+ Biến chứng đáng sợ nhất của phẫu thuật là
thiếu máu tuỷ sống và liệt hai chân do kẹp động
mạch chủ ngực

BÀN LUẬN
Vỡ động mạch chủ do chấn thương là một tổn
thương nặng tiên lượng xấu do chẩn đoán khó và đòi

hỏi xử trí với phương tiện hiện đại cùng phẫu thuật
viên có nhiều kinh nghiệm.
Theo y văn, chỉ có từ 14% - 23% nạn nhân sống

+ Mattox và CS (5) nghiên cứu 387 trường hợp vỡ
động mạch chủ ngực xuống do chấn thương tại 18
trung tâm chấn thương ở Mỹ với kết quả
Phương pháp
Tỉ lệ liệt 2 chân (%) Tỉ lệ tử vong (%)
Tuần hoàn ngoài cơ
4,5
32,6
thể
Cầu nối tạm
10,3
15,1
Kẹp và khâu
8,3
13,3

+ Sweeney MS. và CS (7) dùng phương pháp kẹp
và khâu động mạch chủ rách cho 71 trường hợp,

85


trong đó chỉ có một trường hợp liệt hai chân sau mổ.
Tỉ lệ tử vong chung là 12%, đa số có liên quan tới
chấn thương.
+ Thời gian kẹp động mạch chủ ngực của chúng

tôi ở đây là 11 phút so với thời gian trung bình của
Sweeney là 24 phút (thay đổi từ 14 – 36 phút). Bệnh
nhân sau mổ đi lại bình thường không bò liệt chân.
Ekip mổ và trang thiết bò:

cùng với êkip có kinh nghiệm là những yếu tố quan
trọng để cứu sống người bệnh.
Mở ngực (T) bên sau rộng rãi, kẹp động mạch
chủ sau động mạch dưới đòn (T) với hạ huyết áp chỉ
huy là phương pháp tốt nhất để xử trí tổn thương
động mạch chủ ngực xuống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

+ Ekip mổ là các phẫu thuật viên trong tổ ngoại
lồng ngực mạch máu.

2

+ Bác Só gây mê và điều dưỡng phòng mổ có
kinh nghiệm trong mổ tim phổi, sẵn sàng trong
trường hợp cần chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.

3
4

+ Có sẵn máy tuần hoàn ngoài cơ thể.

KẾT LUẬN

Cần nghi ngờ tổn thương động mạch chủ ngực ở
những bệnh nhân có chấn thương ngực mạnh, đặc
biệt ở những bệnh nhân có choáng, gãy xương sườn
cao, bóng trung thất dãn rộng.
CT scanner ngực có cản quang là phương tiện
cận lâm sàng chẩn đoán xác đònh.
Quyết đònh phẫu thuật sớm, hồi sức tích cực

86

5

6

7

Bongard F: Thoracic anhd abodminal vascular trauma.
In Vascular Surgery, Rutherford. 1995, p. 686-704
Đỗ Kim Quế: Tổn thương tim và các mạch máy lớn
trong lồng ngực do chấn thương: chẩn đoán và xử trí.
Y học TP.HCM. 2002; Tập 6, phụ bản 3: 277- 282.
Đỗ Kim Quế: Vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương
kín. Y học TP.HCM. 2003; Tập 7, phụ bản 1: 277- 282.
Gammmie JS., Shah AS, Hattler BG, Kormos RL.,
Peitzman AB., Griffith BP., Pham SiM., Traumatic
aortic rupture: Diagnosis anh management. Ann
Thorac Surg, 1998; 66: 1295 – 1331.
Mattox KL., Holzman M., Pickard LR., Beall AC Jr,
DeBakey ME. Clamp/Repair: a safe technique for a
treatment of blunt injury to the descending thoracic

aorta. Ann Thorac Surg 1985; 40; 456 – 463.
Prêtre R., LaHarpeR., Cheretakis K., et al: Blunt
injury to the ascending aorta: three pattern of
pressentation. Surgery 1996; 119:603-610
Sweeney MS., Young DJ., Fraizer Oh., Adams PR.,
Kapusta MO., Macris MP: Traumatic aortic
transections: Eight year experience with the “clamp –
sew” technique. Ann Thorac Surg 1997; 64: 384-387.