Phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột kết hợp với cắm lại niệu quản vào bàng quang và tạo van chuyển lưu

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ RỘNG BÀNG QUANG
BẰNG RUỘT KẾT HỢP VỚI CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG
VÀ TẠO VAN CHUYỂN LƯU
Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*, Võ Trọng Thanh Phong*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chúng tôi nghiên cứu khả năng ứng dụng phẫu thuật nội soi trong mở rộng bàng quang bằng
ruột kết hợp với cắm lại niệu quản vào bàng quang tại Bệnh viện Bình Dân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 68 bệnh nhân bàng quang thần kinh hoặc bàng quang kém giãn
nở được phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột nội soi. Trong đó có 33 trường hợp kết hợp cắm lại niệu quản
vào bàng quang và 9 trường hợp tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát.
Kết quả: Từ tháng 06/2008 đến 04/ 2013, có 68 trường hợp phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột được
thực hiện ở Bệnh viện Bình Dân, gồm 37 nam và 31 nữ. Tuổi trung bình là 35,89.Thời gian mổ trung bình là
317,78 phút.Một trường hợp chuyển mổ hở để kiểm tra và sửa chữa cuống mạc treo bị xoắn 1800. Thời gian nằm
viện trung bình 9,96 ngày. Thời gian theo dõi từ 3 – 36 tháng. Ba trường hợp tắc ruột hoặc bán tắc ruột trong
khoảng thời gian 1 tháng sau mổ, trong đó một bệnh nhân phải mổ cấp cứu. Một trường hợp khác vỡ bàng quang
sau mổ 10 tháng phải mổ khâu bàng quang.
Kết luận: Có thể thực hiện phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột qua ngả nội soi ổ bụng thành công với
sự hiệu quả và an toàn trong điều kiện của Việt Nam. Đã có nhiều tác giả báo cáo về phẫu thuât mở rộng bàng
quang bằng ruột qua ngả nội soi ổ bụng, nhưng theo hiểu biết của chúng tôi, đây có thể là báo cáo đầu tiên ứng
dụng phẫu thuật nội soi trong mở rộng bàng quang bằng ruột kết hợp đồng thời với cắm lại niệu quản vào bàng
quang và tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi; Mở rộng bàng quang bằng ruột; Bàng quang thần kinh.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC SURGERY FOR AUGMENTATION ENTEROCYSTOPLASTY COMBINED WITH
URETERAL REIMPLANTATION AND URINARY CONTINENT STOMA

Nguyen Van An, Pham Huu Doan, Vo Trong Thanh Phong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 324 - 329
Purpose: We study the possibility of using laparoscopy to perform augmentation enterocystoplasty
associated with ureteral reimplantation in Binh Dan hospital, Viet Nam.
Methods and materials: 68 neurogenic bladder or low-compliance bladder patients were operated by
augmentation enterocystoplasty via laparoscopy. Among them, 33 were combined with reimplanting ureters to
augmented bladders, and 9 were associated with performing continent stomas.
Results: From July 2008 to April 2013, 68 cases of augmentation enterocystoplasty by laparoscopy were
performed at Binh Dan hospital, composed of 37 men and 31 women. Mean ages ~ 35,89. Mean operation time
was ~ 371,78 minutes. One case had to convert caused by being twisted of pedicle of intestinal portion used for
plasty. Mean hospital stay was ~ 9,96 days. Times of following-up from 3 – 36 months. Three cases was suffered
from intestinal obstruction 1 month post-op and one had to reoperate. Another case was suffered from augmented
* Khoa Niệu A – bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Văn Ân

324

ĐT: 0908 163 284

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

bladder perforation caused having no interrupted catheterization 10 months after operation and had to reoperate.
Conclusion: Augmentation enterocystoplasty via laparoscopic surgery can be ��i vào ổ bụng, khâu phục hồi thành

bụng và đặt lại trocar.

a

b

c

Hình 2a, 2b, 2c: Cắt, khâu nối và tạo hình ruột ngoài ổ bụng qua lỗ trocar rốn xẻ rộng
Thực hiện trong ổ bụng: mở phúc mạc và
đỉnh bàng quang được ngoài phúc mạc hóa.
Đỉnh bàng quang được xẻ ngang bằng dao điện
(chiều dài của đường xẻ này tương ứng với chu
vi của tấm hồi tràng). Sau đó khâu tấm hồi tràng
vào đỉnh bàng quang với chỉ vicryl 3.0. Đặt
thông niệu đạo để dẫn lưu dịch trong bàng
quang (Foley 8F). Kiểm tra sự rò rỉ nước bằng
cách bơm nước vào bàng quang, khâu tăng
cường những nơi còn rò nước. Ngoài phúc mạc
hóa bằng cách khâu rìa phúc mạc lên phía trên
đường khâu nối ruột – bàng quang với chỉ
chromic 3.0.
Trên những bệnh nhân tạo van chuyển lưu,
đầu còn lại của van sẽ được đưa qua cơ thẳng
bụng, khâu vào da bụng và đặt một Foley 14 Fr
qua van vào bàng quang.
Sau khi khâu xong, rửa và hút sạch ổ bụng,
dẫn lưu túi cùng Douglas qua hai lỗ trocar vùng
chậu. Cuối cùng, rút trocar và khâu các lỗ trocar.

326

KẾT QUẢ
Từ 06/ 2008 đến 04/2013, có 68 trường hợp
được phẫu thuật nội soi mở rộng bàng quang
bằng ruột được thực hiện tại Bệnh viện Bình
Dân.
Nam/nữ: 37/31.
Tuổi trung bình: 35,89 ± 17 (từ 8 – 74 tuổi).
Có 30 trường hợp chỉ mở rộng bàng quang,
33 trường hợp mở rộng bàng quang kết cắm lại
niệu quản vào bàng quang, 9 trường hợp mở
rộng bàng quang kết hợp cắm lại niệu quản và
tạo van chuyển lưu.
Thời gian phẫu thuật trung bình: 317,78 ±
51,34 phút (180 – 390 phút).
Không có biến chứng nặng trong phẫu thuật.
Một trường hợp phải chuyển mổ mở vì sau
khi khâu nối ruột vào bàng quang thì thấy ruột
bị tím. Khi mở ra kiểm tra thì thấy cuống mạc
treo bị xoắn 180 độ do định vị không đúng trong
lúc khâu nối. Sau khi tháo các mối chỉ khâu, định
vị lại cho đúng và khâu nối lại ruột – bàng quang

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
thì ruột hồng trở lại và diễn tiến hậu phẫu tốt.
Máu mất trung bình trong mổ: 127,02 ± 84,21

(min = 5, max = 400)
Thời gian nằm viện trung bình: 9,96 ± 2,85
ngày (6 – 17 ngày).
Theo dõi sau mổ từ 3 đến 36 tháng.
Có 6 trường hợp biến chứng nặng sau mổ
được ghi nhận:
- 3 trường hợp tắc ruột sau mổ, hai trường
hợp tự khỏi và 1 trường hợp phải mổ lại. Khi mổ
lại thấy nguyên nhân tắc ruột là do thoát vị nội
của hồi tràng chui qua khe của niệu quản đoạn
cuối do khi mổ không khâu phúc mạc che phủ
niệu quản.

Nghiên cứu Y học
tháng do ngủ quên quá 12 giờ không đặt thông
tiểu (những trường hợp tiểu không hiệu quả sẽ
được hướng dẫn đặt thông tiểu cách quảng mỗi
6 giờ). Trường hợp này cũng được phẫu thuật
cấp cứu khâu lại bàng quang vỡ.
- Trường hợp thứ 5 nhiễm trùng nặng suốt 2
tháng, bệnh nhân được điều trị khỏi bằng kháng
sinh mạnh (Timentin).
- Trường hợp thứ 6 bị suy thận không hồi
phục, phải được điều trị bằng lọc máu định kỳ.
Đa số những trường hợp còn lại theo dõi sau
mổ có diễn tiến thuận lợi, nhiều trường hợp cải
thiện mức độ chướng nước thận hết sức ngoạn
mục (hình 3)

- Một vỡ bàng quang tự phát sau mổ 10

A

B

C

Hình 3: Bệnh nhân Trần Hồng D., nữ 22 tuổi, bàng quang thần kinh tăng trương lực, gây ứ nước thận 2 bên
A: UIV trước mổ; B: Cystography sau mổ 6 tháng; C: UIV sau mổ 1 năm

BÀN LUẬN

Bàn về kỹ thuật mổ

Bàn về số báo cáo trong y văn

- Hầu hết các tác giả đều dùng hồi tràng như
trong mổ mở. Quan điểm của chúng tôi, hồi
tràng có lợi thế hơn so với dạ dày về phương
diện vị trí và mạch máu nuôi, khâu nối hồi tràng
đơn giản và ít biến chứng hơn đại tràng.

Cho đến nay sau 18 năm kể từ báo cáo của
Docimo(1), trong y văn chỉ có khoảng 15 báo cáo
về đề tài này, có lẽ vì theo Rackley: phẫu thuật
nội soi mở rộng bàng quang bằng ruột phức tạp
và kéo dài. Hầu hết các bài báo trình bày một số
ít bệnh nhân, trong đó El-Feel (2009) báo cáo
nhiều nhất là 23 trường hợp(2). Các báo cáo của
chúng tôi có lẽ là có số lượng bệnh nhân nhiều

nhất trong y văn: năm 2012, chúng tôi đã báo cáo
ở Hội nghị Niệu khoa Thế giới ở Fukuoka (Nhật)
với 48 trường hợp(6), năm nay loạt bệnh của
chúng tôi là 68 bệnh nhân.

- Những phẫu thuật viên thực hiện phẫu
thuật trong phúc mạc thường dùng những dụng
cụ hỗ trợ như: Endo-GIA cho khâu nối ruột,
Endostitch cho khâu bàng quang ruột(1,3,5). Không
có những dụng cụ hỗ trợ trên, nhằm rút ngắn
thời gian phẫu thuật, chúng tôi mở rộng lỗ trocar
rốn 3cm, đưa ruột ra ngoài, cắt và khâu nối trước
khi đưa vào ổ bụng khâu với bàng quang. Gill(4)
cũng thực hiện tương tự và đã đạt được kết quả

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

327


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học
tốt. Thời gian phẫu thuật của Docimo rất dài
(gần 11 giờ)(1) nhưng đây là trường hợp đầu tiên
được báo cáo. Hơn nữa, khâu dạ dày cần cẩn
thận và phải đưa mạch máu mạc treo từ động
mạch thượng vị đến vùng chậu bẹn rõ ràng là
cần thực hiện tỉ mỉ với phẫu thuật nội soi. Thời
gian phẫu thuật của chúng tôi tương đương với

kết quả của những tác giả khác, ngắn hơn
Docimo và khoảng gấp đôi mổ mở. Tuy nhiên
thời gian mổ sẽ ngắn hơn khi phẫu thuật viên trở
nên kinh nghiệm và kỹ năng được cải thiện.

phẫu thuật có thể rút ngắn và sự phức tạp của
phẫu thuật có thể đơn giản hơn nếu chúng tôi
dùng phẫu thuật nội soi hỗ trợ bằng tay thay vì
chỉ dùng phẫu thuật nội soi thuần túy: một đoạn
hồi tràng được mang ra ngoài qua vết mổ 3cm,
cắt, nối, khâu và đưa vào ổ bụng để mở rộng
bàng quang nội soi (hình 2a và 2b). Trong trường
hợp cắm lại niệu quản vào bàng quang, niệu
quản cũng được cắm vào tấm hồi tràng trước khi
đưa vào ổ bụng khâu vào bàng quang (hình 2c).
Sẹo mổ không quá lớn (hình 1b).

Theo quan điểm của chúng tôi, thời gian
Bảng 1: So sánh kết quả của chúng tôi và báo cáo của một số tác giả khác
Tác giả
DOCIMO (1995)

Số ca
1

Đoạn ruột
Dạ dày

GILL (2000)

3

LORENZO (2007)

1

Hồi tràng
Đại tràng sigma
Đại tràng xuống
Hồi tràng

NÚÑEZ (2007)

2

Hồi tràng

EL-FEEL (2009)

23

Hồi tràng

NGUYEN VAN AN
(2013)

68

Hồi tràng

- Về số trocars: Một số tác giả dùng 5 trocar
như Docimo và Elliott (hình 4a), trong khi một số
tác giả khác dùng 3 trocar như Lorenzo (hình
4b). Chúng tôi dùng 4 trocar tương tự như Gill
(hình 4c) nhưng thỉnh thoảng chúng tôi dùng

Hình 4a: Eliott dùng 5
trocar

328

Hình 4b: Lorenzo dùng 3
trocars

Kỹ thuật
Pure laparoscopy
5 trocars
Hand-assissted
laparoscopy
4 trocars

Dụng cụ hỗ trợ
Endo-GIA
Endo-stitch
Không

Hand-assissted
laparoscopy
3 trocars
Hand-assissted

laparoscopy
4 trocars
Hand-assissted
laparoscopy
4 trocars
Hand-assissted
laparoscopy
4 – 5 trocars

Endo GIA
Endostitch

Thời gian mổ
10 giờ 55 phút
5,3 giờ
8 giờ
7 giờ
?

?

4 giờ 30 phút
đến 6 giờ

Không

3 giờ 22 phút
(165-330)

Không

5 giờ 18 phút
(180 – 390
phút)

trocar thứ 5 để mở bàng quang ra da. Đầu năm
2009, Noguera và cộng sự(7) báo cáo mở rộng
bàng quang bằng ruột dùng 1 trocar (một loại
mới với 4 kênh thao tác dụng cụ, hình 4d).

Hình 4c: Gill dùng 4
trocars

Hình 4d: Noguera dùng 1
trocar

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Rút kinh nghiệm từ các tai biến - biến
chứng trong lúc mổ hoặc sau khi mổ
Chúng tôi nhận định:
- Nên có những mũi khâu định vị tấm ruột
trước khi đưa lại vào trong bụng, để khi khâu
nối ruột với bàng quang sẽ dễ nhận định hơn,
tránh để xoắn cuống mạc treo ruột.
- Nên khâu đóng phúc mạc thành sau che
đoạn niệu quản chậu (đoạn sắp sửa cắm vào
phần ruột của bàng quang tân tạo), nhắm tránh

bị tắc ruột do thoát vị nội.

KẾT LUẬN
Qua 68 trường hợp cho thấy phẫu thuật nội
soi mở rộng bàng quang bằng ruột là khả thi và
hiệu quả trong điều kiện Việt Nam. Thời gian
phẫu thuật dài hơn mổ mở nhưng bệnh nhân hồi
phục tốt hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và
sẹo mổ thẩm mỹ hơn. Kết quả theo dõi 3 - 36
tháng có thể xem tương tự như mổ mở.
Tìm kiếm cẩn thận trong y văn cho thấy số
lượng báo cáo không nhiều. Báo cáo của chúng
tôi có lẽ có số bệnh nhân nhiều nhất và có lẽ là
tác giả đầu tiên báo cáo về phẫu thuật nội soi mở
rộng bàng quang bằng ruột kết hợp cắm lại niệu

Nghiên cứu Y học
quản vào bàng quang và tạo van chuyển lưu có
kiểm soát nước tiểu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.
5.

6.

7.

8.

Docimo SG, Moore RG, Adams J et al (1995). Laparoscopic
bladder augmentation using stomach. Urology 46: 565-569.
El-Feel A, Abdel-Hakim MA, Abouel-Fettouh H, AbdelHakim
AM
(2009).
Laparoscopic
Augmentation
Ileocystoplasty: Results and Outcome. Eur Urol 55: 721–728.
Elliott SP, Meng MV, Anwar HP, Stoller ML (2002). Complete
laparoscopic ileal cystoplasty. Urology 59(6): 939-943.
Gill IS, Rackley RR, Meraney AM, Marcello PW, Sung GT
(2000). Laparoscopic enterocystoplasty. Urology 55(2): 178-81.
Lorenzo AJ, Cerveira J, Farhat WA (2007). Pediatric
laparoscopic ileal cystoplasty: complete intracorporeal surgical
technique. Urology 69(5): 977-81.
Nguyen Van-An (2012). Laparoscopic augmentation
enterocystoplasty for treatment of contracted bladder. Urology
80 (3A): S58.
Noguera RJS, Astigueta JC, Carmona O, De Andrade RJ, Luis
S, Cuomo B, Marique J, Gill IS, Desai MM (2009).
Laparoscopic Augmentation Enterocystoplasty Through a
Single Trocar. Urology 73: 1371-74.
Núñez MC, Cansino AR, Alonso GS, Martínez-Piñeiro LL, De
la
Peña
BJ

(2009).
Laparoscopic
augmentation
enterocystoplasty: initial experience. Actas Urol Esp. (2007)
Jan; 31(1): 17-22. [abstract]

Ngày nhận bài báo:

31/10/2013

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

05/12/2013

Ngày bài báo được đăng:

20/02/2014

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

329