Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III ở bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn

đặt vấn đề
Não óng thuỷ là hiện tượng ứ thừa dịch não tủy làm dãn hệ thống
não thất do bẩm sinh hay mắc phải liên quan đến quá trình sản sinh, lưu
thông và hấp thu. Bệnh có thể gặp ở trẻ em và người lớn.
Cho đến nay bệnh lý não úng thủy vẫn là một bệnh nan giải đối với các
thầy thuốc phẫu thuật thần kinh.
Não úng thủy được phân thành 2 loại dựa trên chức năng: Thể tắc
nghẽn và thể không tắc nghẽn [6].
Cả 2 thể này thường được điều trị bằng cách dùng hệ thống ống dẫn
với các van một chiều để dẫn lưu dịch não tủy vào trong ổ bụng (Dẫn
lưu não thất ổ bụng) hoặc vào tâm nhĩ (Dẫn lưu não thất tâm nhĩ). Hiện
nay ở Việt Nam thường sử dụng dẫn lưu não thất ổ bụng để điều trị cho các
loại bệnh não úng thủy.
Qua nhiều năm điều trị cùng với rất nhiều sự cải tiến nhưng hai biến
chứng khá quan trọng vẫn tồn tại: nhiễm khuẩn và tắc ống dẫn, khiến bệnh nhân
phải vào viện để điều trị và phẫu thuật nhiều lần sau đó: thông ống dẫn hoặc
thay ống dẫn. Điều này đã ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người
bệnh và cũng là gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [28], [45].
Trên thế giới, nhờ cải tiến về dụng cụ nội soi (1960) cùng với sự tiến bộ
về gây mê hồi sức nên phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III vào bể
đáy được xem là phương pháp tốt nhất thay thế cho dẫn lưu não thất ổ bụng ở
cả trẻ em và người lớn với tỉ lệ thành công 50-94%. [11], [18], [23], [25],
[28], [32], [40], [14], [53], [56].
1
Trên thế giới hiện đã có nhiều thủ thuật khác nhau được áp dụng để mở
thông sàn não thất III trong bệnh não úng thủy tắc nghẽn. Trong đó, phương
pháp sử dụng đầu ống nội soi đã được một số tác giả áp dụng thành công nh:
Teo.C , Jones. RF , El-Dawlatly và cộng sự. [44]
Tại Việt Nam ngoài bệnh viện Việt Đức, nhiều bệnh viện khác cũng đã
tiến hành phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III bằng cách sử dụng
bóng(balloon Fogarty) nh: BV Chợ Rẫy, BV 115, BV đa khoa tỉnh Bình

Định(bắt đầu triển khai năm 2007).
Từ tháng 6 năm 2005, Bệnh viện Việt Đức đã triển khai phẫu thuật nội
soi mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn do nhiều
nguyên nhân khác nhau.
Để nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật trên vào điều trị bệnh não úng thủy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
mở thông sàn não thất III ở bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn ” ở BV
Việt Đứcvới những mục tiêu sau:
1- Mô tả phương pháp mở thông sàn não thất III bằng nội soi ở
bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn ở Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức.
2- Đánh giá kết quả ban đầu và nêu chỉ định phẫu thuật nội soi mở
thông sàn não thất III trong điều trị não úng thủy tắc nghẽn ở BV
Việt Đức (Hà Nội)
2
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. BỆNH LÝ NÃO ÚNG THỦY:
Não úng thủy là sự tích tụ bất thường dịch não tủy trong hệ thống não
thất và hoặc khoang dưới nhện do sự rối loạn các quá trình sản sinh, lưu thông
và hấp thụ dẫn đến tình trạng dãn các não thất và tăng áp lực nội sọ. Theo
Dandy, Blackfan (1914) bệnh được chia làm 2 dạng:
- Não úng thủy thể lưu thông (communicating hydrocephalus): Dịch não
tủy (DNT) lưu thông giữa hệ thống não thất và khoang dưới nhện.
- Não úng thủy thể tắc nghẽn (non-communicating hydrocephalus): Do
tắc nghẽn cơ học nên DNT không thông với hệ thống não thất.
1.1.1. Não úng thủy thể tắc nghẽn:
Vị trí tắc nghẽn nằm ở hệ thống não thất:
- Ở cống Sylvius: Hẹp cống Sylvius, thường do:
+ Dị dạng: Hẹp chít, vách ngăn

+ Viêm nhiễm trong thời kỳ bào thai
+ Viêm nhiễm mắc phải: Viêm màng não
+ Chảy máu não thất
+ U chèn Ðp: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, củ não sinh
tư, cuống não, thùy Vermis
- Ở não thất IV:
+ Hội chứng Dandy-Walker
3
+ Tắc lỗ Magendie và Luschka
+ Dị dạng Chiari type II kèm sa màng tủy.
+ Chít hẹp do dị dạng xương
- Ở lỗ Monro:
+ Tắc lỗ Monro
+ Nang nhầy ở não thất III.
1.1.2. Não úng thủy thể thông:
Vị trí tắc nghẽn nằm ngoài hệ thống não thất do:
- Chảy máu khoang dưới nhện
- Nhiễm khuẩn: Vi khuẩn gram (+)
- Ký sinh trùng: toxoplasmose, cysticercose
- Do K thứ phát: Leucémie, Lymphome.
- Bệnh hệ thống ( maladie du système ): Sarcoidose, Sclérose
tubéreuse.
[Theo PHILIPPE CASTAN năm 1975]
1.2. VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT MỞ THÔNG SÀN NÃO THẤT
III TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO ÚNG THUỶ THỂ TẮC NGHẼN:
Trong lịch sử y học, việc điều trị bệnh não úng thuỷ thể tắc nghẽn là tạo
ra sự thông thương giữa não thất III và bể dịch não tuỷ nền sọ là một vấn đề
chính yếu đã được các nhà phẫu thuật thần kinh quan tâm từ nhiều năm
trước đây.
Năm 1910, Lespinasse, một phẫu thuật viên Tiết niệu đã sử dụng ống nội

soi bàng quang đưa vào não thất bên để thăm dò và đốt đám rối mạch
mạc[44].
4
Năm 1918, Dandy, đã cắt bỏ đám rối mạch mạc ở 5 bệnh nhi bị não úng
thủy, chết 4 trường hợp. Năm 1922, ông đã cải tiến và đi vào dưới thùy trán
để mở thông sàn não thất III, nhưng do phải hy sinh một dây thần kinh thị
giác nên phương pháp này đã không được phổ biến [44],[41].
Năm 1923, Mixter lần đầu tiên thực hiện thành công mở thông sàn não
thất III ở một bé gái 9 tháng tuổi bị não úng thủy tắc nghẽn bằng ống nội soi
tiết niệu. Cũng vào năm này, Fay và Grant lần đầu tiên đẫ ghi lại hình ảnh bên
trong hệ thống não thất [24], [27], [44], [49].
Vào cuối thập niên 30 và đầu thập niên 40, Putnan và Scarff đã mở rộng
thuật này bao gồm nội soi và đốt đám rối mạch mạc[24], [25], [33], [44].
Tuy nhiên do những giới hạn về mặt kỹ thuật như: ống nội soi khá lớn,
nguồn sáng không tốt nên tỉ lệ tử vong và biến chứng cao. Vì thế vào những
năm 50 các kỹ thuật này đã bị lãng quên [33].
Ở thời điểm này, kỹ thuật mở thông sàn não thất III theo phương pháp
Scarff-Stookey được cho là hợp lý hơn : vén thùy trán để đi vào giữa giao
thoa thị giác, tìm thấy phần trước não thất III căng mỏng và chọc thủng dễ
dàng để thiết lập sự thông thương giữa hệ thống não thất với bể dịch não tủy
giao thoa thị giác và quanh cuống não [9], [33].
Từ những năm đầu thập kỹ 50, Nulsen và Spitz dùng hệ thống ống dẫn
có các van chảy 1 chiều để dẫn lưu dịch não tủy từ não thất vào ổ bụng hoặc
vào tâm nhĩ phải và đã trở thành phương pháp được chọn lựa để điều trị cho
tất cả các loại não úng thủy trong hơn 40 năm. [21] Hai vấn đề lớn của ống
dẫn vẫn là tắc và nhiễm khuẩn đã khiến một bệnh nhân phải trải qua nhiều lần
phẫu thuật để tháo bỏ và thay ống dẫn với nhiều phức tạp kèm theo. [21],
[28], [39]
5
Vào những năm 60, sau sự cải tiến về dụng cụ nội soi của Harold

Hopkins, chất lượng hình ảnh được cải thiện khá tốt, các cấu trúc mạch máu
và thần kinh được quan sát rõ ràng. Do đó kỹ thuật nội soi mở thông sàn não
thất III lại được sử dụng nhiều , mang lại hiệu quả tốt hơn và là phương pháp
được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để thay thế cho dÉn lưu não thất ổ bụng
trong bệnh não úng thủy tắc nghẽn [22], [35], [36], [14], [48], [52], [55].
Năm 1978, Vries dùng ống nội soi có đường kính nhỏ và nguồn sáng tốt
hơn để mở sàn não thất III cho 5 bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn. Phẫu
thuật thành công và không có biến chứng xảy ra [44].
Năm 1990, Jones và cộng sự đã trình bày về khả năng điều trị não úng
thủy tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khác nhau bằng phẫu thuật nội soi mở
thông sàn não thất III. Nghiên cứu này đã cho thấy sự liên quan giữa chỉ định
và kết quả phẫu thuật [44], [51].
Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, nhiều nghiên cứu đã cho
thấy nội soi mở thông sàn não thất III là một phẫu thuật tương đối an toàn và
hiệu quả trên những bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn [11], [29], [19], [23],
[24], [32], [16], [41], 46], [48], [55].
Năm 1999 Cinialli và Zerah, đã báo cáo 213 bệnh nhân não úng thủy tắc
nghẽn được điều trị bằng phương pháp nội soi mở thông não thất III với tỉ lệ
thành công hơn 70%. Tác giả cũng đã phân tích những trường hợp thất bại cho
thấy rằng hầu hết đều xảy ra ở những trường hợp đầu tiên khi áp dụng kỹ thuật
này [32].
Hopf và Perneczky (2000) báo cáo 95 trường hợp não úng thủy tắc
nghẽn được phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III, thành công là 76%.
Các tác giả nhận định: những bệnh nhân với tổn thương chiếm chỗ và hẹp
cống Sylvius nguyên phát có tỉ lệ thành công cao nhất (95% và 83%) [46].
6
Ngày nay trên thế giới kỹ thuật nội soi mở thông sàn não thất III đã
trở thành phương pháp phổ thông được lựa chon để điều trị bệnh não úng thủy
tắc nghẽn. Rất nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật này cao hơn, chỉ định rộng
hơn và được ứng dụng để điều trị nhiều nguyên nhân khác nhau trong bệnh lý

não úng thủy. Tuy nhiên việc chỉ định có vai trò quan trọng và ảnh hưởng lớn
đến kết quả phẫu thuật trong nội soi mở thông sàn não thất III.[44], [55]
Ở Việt Nam, Phạm Hòa Bình và cộng sự [1] (2003) đã dùng ống soi
bàng quang thực hiện thành công mở thông sàn não thất III ở hai bệnh nhân
não úng thủy do u vùng tuyến tùng cho kết quả tốt.
Phạm Minh Tuấn, Nguyễn Phong [10] (2004) ở bệnh viện Chợ Rẫy
(thành phố Hồ Chí Minh) đã thông báo 74 ca não úng thủy thể tắc nghẽn được
mở thông não thất III bằng nội soi trong môt năm (2003-2004).
Đồng Văn Hệ [4] (2005) ở bệnh viện Việt Đức cũng đã triển khai
phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân não úng thủy tắc
nghẽn từ tháng 6 năm 2005.
Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Bình Định đã bắt đầu triển khai
kỹ thuật này từ năm 2007.
1.3. Giải phẫu của hệ thống não thất: [9], [44], [41]
Hệ thống não thất gồm có: hai não thất bên, não thất III, não thất IV, hai
lỗ Monro và cống Sylvius Não thất bên và não thất III thông nhau qua lỗ
Monro. cống Sylvius tạo sự lưu thông nối giữa não thất III và não thất IV. Từ
não thất IV ra khoang dưới nhện bằng lỗ Magendie và Luschka.
1.3.1. Não thất bên
Não thất bên có dạng móng ngựa tương tự nh hình dạng của bán cầu đại
não gồm có phần trung tâm (hay thân não thất bên) và ba sừng: sừng trán,
sừng chẩm và sừng thái dương. Sừng trán nằm trong thuỳ trán và lỗ gian não
thất phân chia thuỳ trán với thân não thất bên.
7
Đám rối mạch mạc hiện diện ở phần thân não thất bên, không có ở sừng
trán và sừng chẩm là một đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp định hướng
trong phẫu thuật nội soi.
1.3.2. Lỗ Monro
Hai lỗ Monro tạo sự thông thương giữa hai não thất bên và não thất III.
- Hình dạng của lỗ Monro thay đổi từ dạng hình elip đến dạng hình tròn

và đường kính từ 0.3 đến 0.8 cm.
- Được tạo thành bởi các cột của vòm não ở phía trên và phía trước, phần
trước của đồi thị ở phía sau.
- Lỗ Monro là nơi qui tụ của một số cấu trúc quan trọng như:
đám rối mạch mạc, tĩnh mạch vân đồi thị và tĩnh mạch vách. Đây chính là
những đặc điểm quan trọng giúp cho phẫu thuật viên định hướng trong lúc
phẫu thuật .
8
Hình 1.1: Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy [9]
9
1.3.3. Não thất III
- Là một khoang trông như một khe hẹp nằm ở bên dưới não thất bên và
chính giữa gian não, có kích thước: dài 2,5-4cm, rộng 0,5-1cm, cao 2-3cm
Não thất III có bốn cạnh mà mái ở trên và sàn ở dưới:
+ Mái não thất III hay thành trên gồm 3 phần: phần giữa là màng mái rất
mỏng, hai phần bên là hai cuống tùng. ở mặt trên của màng mái có tấm mạch
mạc não thất III và tĩnh mạch não trong chạy về phía sau giữa hai lớp của
màng mái và tấm màng mạch.
+ Thành bên: hai thành bên hơi chếch xuống dưới và vào trong. Rãnh hạ
đồi chia thành bên làm 2 tầng: tầng lưng thuộc đồi thị và tầng bụng thuộc hạ
đồi. ở trước một phần ba giữa của tầng lưng có mép dính gian đồi thị băng
ngang não thất III. Đây là một mép liên kết giả vì cấu tạo chủ yếu do các tế
bào thần kinh đệm và các sợi phản chiếu hình móc quay trở lại bên xuất phát.
+ Thành trước: gần như thẳng đứng, giới hạn từ lỗ gian não thất ở phía
trên đến giao thoa thị giác ở phía dưới, gồm có:
* Các cột của vòm não
* Mép trước
* Lá tận cùng
* Giao thoa thị giác
Phần dưới của thành trước: lá tận cùng hình thành sự phân cách giữa

khoang dưới nhện và khoang não thất.
10
+ Thành sau dưới chạy chếch xuống dưới và ra trước, từ sau ra trước gồm có:
* Tuyến Tùng với đáy ở phía trước bị phân thành 2 nếp trên dưới bởi
ngách tùng. Nếp trên hay mép trước cuống tùng và nếp dưới hay mép sau. ở
phía trên của nếp trên là ngách trên của tuyến Tùng.
* Lỗ trên cống Sylvius: mở thông não thất III vào não thất IV.
+ Sàn não thất III: được hình thành bởi các cấu trúc của vùng hạ đồi ở
phía trước và gian não ở phía sau. Sàn não thất III giới hạn từ giao thoa thị
giác ở phía trước đến lỗ trên cống Sylvius ở phía sau. Khi nhìn từ dưới lên
cấu trúc sàn não thất III từ trước ra sau gồm có:
* Giao thoa thị giác
* Mỏm phễu của tuyến yên
* Củ xám
* Hai thể núm vú
* Chất thủng sau
* Lỗ trên cống Sylvius
- Trong trường hợp não úng thủy có liên quan đến não thất III, có những
thay đổi về mặt hình thái học của khoang này, đặc biệt ở vùng củ xám của sàn
não thất III giữa mỏm phễu và 2 thể núm vú. Vùng này trở nên mỏng hơn
trong những trường hợp não úng thủy dãn cả ba não thất. Mỏm phễu và 2 thể
núm vú là mốc giải phẫu quan trọng đối với phẫu thuật nội soi mở thông sàn
não thất III.
11
Hình 1.2: Não thất III và hệ thống não thất [22]
1.3.4. Cống Sylvius:
- Là 1 khoang hình ống nối não thất III và não thất IV, có chiều dài trung
bình 16 mm.Lỗ trên cống Sylvius có đường kính khoảng 1 mm.
1.3.5. Não thất IV
Là mét khoang rộng nằm giữa hành cầu não ở phía trước và tiểu não ở

phía sau. Gồm có 2 thành: thành trước dưới hay nền, thành sau trên hay mái,
và 4 góc: trên, dưới và hai bên.
12
- Nền não thất IV có dạng hố trám: có 2 rãnh
+ Rãnh giữa chia dọc hố trám ra làm 2 nửa hình tam giác mà đỉnh là 2
góc bên của não thất IV
+ Rãnh giới hạn đi từ góc dưới, nơi não thất IV thông với ống trung tâm
của tủy gai, lên trên và hơi chếch ra ngoài.
Giữa 2 rãnh này là một lồi não dọc, nằm trên đó, kể từ dưới lên trên
có: tam giác thần kinh hạ thiệt, vân tủy não thất IV, lồi mặt và gò trong. Ở
trên rãnh giới hạn có 2 hố nhỏ: hố dưới và hố trên.
- Mái não thất IV được đậy bởi 2 mảng chất trắng mỏng hình tam giác
gọi là màn tủy trên và màn tủy dưới. Hai cạnh bên của màn tủy trên liên tục
với hai cuống tiểu não trên.
- Có 3 lỗ để thông thương dịch não tủy trong não thất IV và khoang dưới
nhện bên ngoài gồm lỗ giữa (lỗ Magendie) và 2 lỗ bên mái não thất IV (lỗ
Luschka).
- Trong não thất IV có đám rối mạch mạc của não thất IV.
1.3.6. Bể gian cuống não và sàn não thất III
- Bể gian cuống não là khoang dưới nhện khu trú ở vùng gian cuống não
với giới hạn trên là sàn não thất III, phía sau là mặt trước cuống não và phía
trước là lưng yên.
- Thành phần mạch máu chính trong bể gian cuống não bao gồm: phần trên
của động mạch thân nền, động mạch não sau, động mạch tiểu não trên và các
nhánh động mạch xuyên. Dây thần kinh vận nhãn cũng nằm trong khoang này.
- Vị trí của đỉnh động mạch thân nền so với sàn não thất III có thể thay đổi
tuy nhiên đa phần thì nó nằm ngay bên dưới hai thể núm vú. Trong bệnh não
13
úng thủy, sàn não thất III thường mỏng đi và chúng ta có thể quan sát được
đỉnh động mạch thân nền qua nội soi. Chính vì tương quan về mặt giải phẫu

giữa động mạch thân nền và sàn não thất III nên vị trí được chọn lựa an toàn
trong mở thông sàn não thất III ở trước 2 thể núm vú và sau mỏm phễu cuống
tuyến yên.
14
1.4. Đặc điểm sinh lý của dịch não tuỷ:[3],[5]
1.4.1. Nguồn gốc
- Dịch não tủy được tiết ra từ các đám rối mạch mạc trong não thất
bên và sàn não thất IV. Tốc độ tiết ra dịch não tủy khoảng 20 ml/giờ, khoảng
500ml/ngày.
- Trong điều kiện bình thường tốc độ tiết dịch não tủy và hấp thụ ngang
bằng nhau.
- Khi hệ thống não thất bị bít tắc, huyết tương từ các mạch máu trong
khoang dưới nhện tạo ra dịch não tủy qua các khoảng quanh mạch máu. Đây
là nguồn gốc thứ 2 tạo ra dịch não tủy ngoài đám rối mạch mạc.
- Trong trường hợp bình thường, dịch não tủy được hấp thụ bởi các hạt
Pachionni nằm cạnh xoang tĩnh mạch .
1.4.2. Sự lưu thông DNT và nơi chứa
- Dịch não tủy chứa trong hệ thống não thất và các khoang dưới nhện
bao quanh não bộ và tủy sống.
- Thể tích dịch não tủy ở trẻ em từ 40ml - 60ml và người trưởng thành từ
120ml - 150ml.
- Dịch não tủy lưu thông từ não thất bên qua lỗ Monro tới não thất III và
qua cống Sylvius tới não thất IV. Sau đó dịch não tủy qua lỗ Magendie và lỗ
Luschka mở ra bể dưới nhện, xuống tủy sống.
- Từ khoang dưới nhện, dịch não tuỷ thoát đi qua các hạt Pachionni để sau
cùng đổ vào các xoang tĩnh mạch sọ.
15
Hình 1.3: Hạt màng nhện trong xoang tĩnh mạch dọc trên [9]
1.5. Phân loại: [6]
- Não úng thủy là sự tích tụ bất thường dịch não tủy trong hệ thống não

thất hoặc khoang dưới nhện do sự rối loạn các quá trình sản sinh, lưu thông và
hấp thụ dẫn đến tình trạng dãn các não thất và tăng áp lực nội sọ.
- Có nhiều cách phân loại, cách phân loại thông thường được sử dụng
chia não úng thủy thành 2 loại dựa vào chức năng:
+ Não úng thủy thể không thông (tắc nghẽn): là loại mà dịch não tuỷ không
thông thương với khoang dưới nhện, do những tổn thương làm tắc nghẽn trong hệ
thống não thất, tại cống Sylvius hoặc lỗ đáy: Magendie và Luschka.
+ Não úng thủy lưu thông: là loại mà dịch não tuỷ thông thương với
khoang dưới nhện, sự ứ đọng dịch não tủy do những tổn thương làm tắc
nghẽn ở vị trí khoang dưới nhện.
16
1.6. Hậu quả của hội chứng tăng áp lực nội sọ do não úng thủy
Sự ứ thừa dịch não tủy trong hệ thống não thất hoặc ở khoang dưới nhện do
nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây tăng áp lực nội sọ (TALNS) và hậu quả là tổ
chức não bị chèn Ðp rồi hoại tử dần.
1.6.1. Hậu quả huyết động học
- Ðp các mạch máu não: thoát vị dưới liềm gây ra tắc nghẽn động
mạch não trước; thoát vị qua lều tiểu não gây thoát vị não sau.
- Kéo căng và xé rách các động mạch và tĩnh mạch thân não, khi thân
não bị đẩy xuống , nó sẽ làm cho việc tưới máu của động mạch thân nền
giảm, hậu quả là thiếu máu thân não.
- Ảnh hưởng lên sự tưới máu não: Não chỉ chiếm 2 % trọng lượng cơ
thể nhưng nó nhận 20 % trọng lượng đường của cơ thể và 1 % cung lượng tim
nên sự nên sự thiếu não không hồi phục sẽ xảy ra.
1.6.2. Hậu quả cơ học
- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ( dưới 2 tuổi ): Hội chứng TALNS làm tăng
vòng đầu bất thương đồng thời làm dãn khớp sọ.
- Ở người lớn : vì hộp sọ không giãn được, các khối choán chỗ sẽ gây tụt
não vào các lỗ tự do trong sọ, vì vậy tùy vị trí u có những loại tụt não khác nhau :
• U trên lều gây tụt não : Dưới liềm não, có thể chèn Ðp thần kinh III

cùng bên với u, Ðp thân não làm rối lọa tri giác, gây xuất huyết não
• U dưới lều : gây tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm chèn Ðp hành
não và phần tủy cổ cao.
1.7. triệu chứng lâm sàng
Tuỳ theo lứa tuổi, có những triệu chứng lâm sàng khác nhau.[6],[33],[14]
17
1.7.1. Trẻ sinh non
- Bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này thường do xuất huyết trong não thất.
Sự xuất huyết này làm tắc : cống Sylvius , các lỗ nền sọ và hạt Pachionni. Trẻ
sinh non có thể làm não thất tiến triển đáng kể trước khi vòng đầu to ra. Sù
myelin hoá kém của não ở những trẻ này là lý do để giải thích tình trạng não
thất lớn nhiều mà không gây lớn vòng đầu một cách tương ứng.
- Não úng thủy thường có triệu chứng trong vòng 4 tuần sau xuất huyết
trong não thất nh:
+ Tim đập chậm, có những khoảng ngưng thở.
+ Thóp trước phồng và không đập.
+ Tĩnh mạch dưới da đầu dãn.
+ Đầu phồng to, vòng đầu tăng nhanh bất thường. Vòng đầu tăng 0.5
cm/tuần ở trẻ sinh non ốm yếu và 1 cm/tuần ở trẻ sinh non khoẻ mạnh. Tuy
nhiên những trẻ não úng thủy sau xuất huyết vòng đầu thường tăng 2cm / tuần.
- Trẻ sinh non hiếm khi có biểu hiện liệt vận nhãn ngoài hay dấu hiệu
mặt trời mọc do khả năng dãn nở của não và xương sọ nên áp lực trong sọ
không tăng đến mức để gây ra những dấu hiệu này. Động kinh cũng không là
triệu chứng của bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này.
1.7.2.Trẻ nhỏ còn thóp
- Bệnh não úng thủy ở những trẻ này có những triệu chứng sau :
+ Đầu to: đầu lớn nhanh hơn so với sự phát triển của mặt.
+ Thóp căng phồng
+ Trẻ quấy khóc, kích thích, có thể có nôn .
+ Trẻ khó giữ vững và xoay đầu.

18
+ Các tĩnh mạch ở da đầu dãn lớn và xung huyết: do sự đảo ngược của
dòng máu từ xoang tĩnh mạch trong sọ do tăng áp lực nội sọ.
+ Liệt dây sọ VI.
+ Dấu hiệu “mặt trời lặn”
+ Tăng các phản xạ.
+ Rộng các đường khớp sọ.
+ Viêm màng mạch võng mạc trong bệnh não úng thủy gây ra bởi nhiễm
trùng trong tử cung.
+ Phù gai thị: hiếm gặp.
- Theo dõi chu vi vòng đầu ở lứa tuổi này giúp phát hiện sớm bệnh não úng
thủy. Vòng đầu mới sinh là 33- 36 cm, tăng 2 cm/tháng trong 3 tháng đầu, 1
cm/tháng ở tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, 0.5 cm/ tháng từ tháng thứ 7 đến
tháng 12.
1.7.3. Trẻ lớn và người lớn
- Bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này thường do u trong não thường với hội
chứng tăng áp lực nội sọ (TALNS):
+ Đau đầu, nôn là triệu chứng thường gặp. Đau đầu hay xảy ra sau ngủ
dậy, đau âm ỉ và tăng dần. Đau đầu buổi sáng liên quan với sự tăng áp lực nội
sọ ban đêm do tư thế nằm, tăng pCO
2
khi ngủ do hô hấp giảm hay do sự giảm
tái hấp thu dịch não tủy . Các yếu tố này có thể làm tăng pCO
2
ở động mạch
thêm 3 - 7 mmHg. Điều này làm giãn mạch, máu ứ nhiều trong não, áp lực
nội sọ tăng, não phù. Như vậy các mạch máu não bị kéo căng, di lệch, hậu
quả là đau đầu. Đau đầu vào buổi sáng thường giảm sau khi nôn, ngồi dậy để
máu về tim dễ, sau đó bệnh nhân có thể tiếp tục sinh hoạt được.
19

+ Nôn thường biểu hiện là nôn vọt, không nôn ọe và giảm đau đầu sau
khi nôn. Nôn thường xảy ra vào buổi sáng, kèm với nhức đầu và khi thay đổi
tư thế. Nôn là biểu hiện sớm của u vùng não thất IV do Ðp trực tiếp vào nhân
thần kinh phế vị. Nôn là triệu chứng thường gặp của bệnh nhân u hè sau.
+ Phù gai thị : Phù gai thị xác định chẩn đoán hội chứng tăng áp lực nội
sọ trong hầu hết các trường hợp. Thông thường gai thị bị phù nhiều ngày sau
khi TALNS, tuy nhiên có khi TALNS không làm phù gai thị nếu TALNS không
làm cản trở sự lưu thông dịch não tủy quanh thần kinh thị giác Sự phù gai thị
bắt đầu với sự mờ bờ gai ở phía mũi, kèm với sự cương tụ tĩnh mạch. Sự tiến
triển phù gai thị toàn bộ sẽ tiến triển nhanh chóng, có thể kèm với sự xuất
huyết võng mạc.
+ Thay đổi tri giác: lừ đừ, lú lẫn và hôn mê khi bệnh kéo dài do sù di
lệch não giữa và não trung gian.
+ Đồng tử hình bầu dục: Đây là dấu hiệu quan trọng vì đây là giai đoạn
tạm thời giữa đồng tử bình thường và đồng tử không còn phản xạ. Điều này
có nghĩ là áp lực nội sọ từ 20-30 mmHg.
+ Mờ mắt
+ Ù tai
+ Nhìn đôi do liệt dây sọ VI
+ Thay đổi dáng đi, thất điều
+ Rối loạn trí nhớ
+ Tăng phản xạ
+ Rối loạn nội tiết: rối loạn kinh nguyệt, béo phì
20
1.8. Các kỹ thuật cận lâm sàng [7],[8]
- X quang: Chụp X quang theo các tư thế thông thường là việc làm
không thể thiếu , kể cả đối với nhũ nhi. Các phim này có thể cho thấy biểu
hiện của tăng áp lực nội sọ và có cơ sở theo dõi diễn biến sau này. Các hình
ngấm vôi bất thường có thể gợi nghĩ đến 1 khối u hoặc dị dạng mạch não,
nhưng ở người Việt Nam thì dấu hiệu này rất Ýt gặp. Hình xương sọ mỏng,

thiếu xương sọ vùng đỉnh đầu. Hình ảnh dấu Ên ngón tay hoặc mỏm yên
mỏng, vẹt đi do tăng áp lực trong sọ.
- Thăm dò dịch não tủy: Ýt làm, thường lượng Albumin tăng cao.
- Đo thấy áp lực trong sọ tăng cao.
- Siêu âm qua thóp trước: Đo kích thước não thất và nhu mô não. Theo
Gerard.J thì kích thước não thất < 2 cm là bình thường. Từ 2-3 cm là dãn não
thất, trên 3 cm là qua dãn. Nhu mô não còn dưới 3 cm là bệnh lý.
- Chụp CLVT: Thấy được hình ảnh dãn não thất và nhu mô não rõ, còn
tìm được nguyên nhân gây não úng thủy. Nếu thấy hai não thất bên rộng,
nhưng não thất IV hẹp có thể nghĩ đến cống Sylvius bị hẹp. Nếu hai não thất
bên dãn to, ta thấy hình ảnh não thất III bị khuyết, chóng ta có thể nghĩ đến u
trong não thất đó.
- Chụp cộng hưởng tử hạt nhân: Làm rõ được nguyên nhân, nhất là trên
T2 thấy được tổ chức não bộ gần não thất bị chèp Ðp cũng như bị ngấm dịch
não tủy.
1.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên CT-Scan và CHT sọ não
- Tiêu chuẩn chính:
+ Bề rộng của cả 2 sừng thái dương (TH) của não thất bên ≥ 2cm và
không thấy được rãnh Sylvien, các rãnh vỏ não hoặc rãnh liên bán cầu.
+ TH ≥ 2cm và FH / ID > 50%
21
• TH (Temporal horn) : Bề rộng lớn nhất của sừng thái dương
• FH (Frrontal horn) : Bề rộng lớn nhất giữa 2 sừng trán (trên CTscan)
• ID (Internal diameter): khoảng cách giữa 2 bản trong xương sọ ở
cùng mức với FH.
- Một số tiêu chuẩn gợi ý:
+ Hình dạng quả bóng sừng trán não thất bên và não thất III (Mickey
mouse ventricule)
Hình 1.4: Não thất III và sừng trán não thất bên trên CHT
+ Hình ảnh hấp thu dịch não tủy quanh não thất (viền giảm đậm độ quanh

não thất trên CLVT hoặc viền tăng tín hiệu quanh não thất trên CHT-T
1
).
22
Hình 1.5: Viền hấp thu dịch não tủy quanh não thất[14]
< 40% : bình thường.
+ FH / ID 40-50% : giới hạn.
> 50% : gợi ý não úng thủy.
+ Chỉ số Evan (Evan’s ratio): Tỉ sè FH trên đường kính tối đa liên đỉnh
>30% (maximal biparietal diameter).
1.10. Phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III
1.10.1. Chỉ định: chủ yếu đối với bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn.
* Não úng thủy đang tiến triển, chiều ngang một não thất bên 3 cm. Bề dày nhu
mô não lớn hơn 1 cm.
* Não úng thủy thể tắc nghẽn, vị trí tắc nghẽn nằm ở :
23
- Cống Sylvius:
+ Hẹp cống Sylvius nguyên phát
+ Dị dạng: Hẹp chít, vách ngăn
+ Sau chảy máu não thất
+ U chèn Ðp: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị,
củ não sinh tư, cuống não, thùy Vermis
- Ở não thất IV:
+ Hội chứng Dandy-Walker
+ Tắc lỗ Magendie và Luschka
+ Dị dạng Chiari: Dị dạng não sau-tủy
+ Chít hẹp do dị dạng xương
- Ở lỗ Monro:
+ Tắc lỗ Monro
+ Nang nhầy ở não thất III

* Đường kính của não thất III > 1cm
* Không thấy dị dạng động mạch thân nền.
1.10.2. Chống chỉ định
- Chiều dày nhu mô não < 1 cm
- Chống chỉ định tương đối ở trẻ có 3 dị tật trở lên.
- Đường kính não thất III dưới 1 cm
- Dị dạng động mạch thân nền
24
1.10.3. Dụng cô
Hệ thống trang thiết bị mổ nội soi của hãng Karl Storz.
 Các thiết bị hình ảnh
- Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50 mm. Hiển thị hình
ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhậy ánh sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình
1/50 đến 1/10 000 giây. Số điểm ảnh: 752 ngang,
582 dọc = 437,663 Pixel.
- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho PTNS, hệ mầu PAL.
- Èng kính quang học Hopkin II gồm hai loại thẳng 0 độ và nghiêng 30 độ.
- Một đầu ghi và lưu hình ảnh (đầu video và máy tính).
- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w, nhiệt độ mầu
6000 k, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với
ống soi.

Trocart:
+ Đường kính ngoài 5,2 mm
+ 3-4 kênh:
* kênh cho sợi quang học.
* kênh để bơm rửa.
* kênh cho dòng chảy ra.
* kênh đưa dụng cụ can thiệp


Èng nội soi:
+ Hướng góc nhìn 0
0
hoặc 30
o
25