Đốt nhánh vách bằng cồn trong bệnh cơ tim phì đại

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ĐỐT NHÁNH VÁCH BẰNG CỒN TRONG BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI
Phạm Nguyễn Vinh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Từ 1 trường hợp Bệnh Cơ Tim Phì Đại Tắc Nghẽn điển hình, nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng
của bệnh. Từ đó rút ra các khái niệm áp dụng trong chẩn đoán và điều trị tại VN
Phương pháp: Trường hợp lâm sàng Bệnh Cơ Tim Phì Đại Tắc Nghẽn ở bệnh nhân nam 54 tuổi điều trị
bằng phương pháp đốt nhánh vách bằng cồn và tham khảo các tài liệu y văn trên thế giới và trong nước.
Kết quả: Triệu chứng lâm sàng cải thiện sau đốt nhánh vách bằng cồn. Bệnh nhân có kết quả lâm sàng tốt ở
thời điểm theo dõi 6 tháng sau can thiệp.
Kết luận: Đốt nhánh vách bằng cồn trong Bệnh Cơ Tim Phì Đại Tắc Nghẽn cho thấy kết quả cải thiện triệu
chứng và khả năng gắng sức đáng kể. Và là phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn ở bệnh nhân ở bệnh nhân
không có khả năng phẫu thuật.
Từ khóa: Bệnh cơ tim phì đại, đốt nhánh vách bằng cồn, đột biến gen

ABSTRACT
ALCOHOL SEPTAL ABLATION IN HYPERTROPHIC CARDIOMYOETHY: CASE REPORT
Phạm Nguyễn Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 178 - 183
Goals: The purpose of this review is to enhance understanding of clinical markers, diagnosis and treatment
from typical case of Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. The implications for treatment withdrawed to
Vietnamese patients.
Methods: We report here a 54 year-old gentleman with shortness of breath and chest pain on exertion due to
Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy, which was treated by Alcohol Septal Ablation and review of the
medical literature in VietNam and all over the world.
Results: The symtoms was improved after Alcohol Septal Ablation. The patient maintained the clinical state
of well being through his six months follow-up visits.
Conclusion: Alcohol Septal Ablation in patient with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy provides

the advantages: Improvements in symptoms and exercise capacity. Alcohol Septal Ablation is alternative less
invasive intervention for selected patients who are not optimal surgical candidates.
Keyword: Hypertrophic cardiomyopathy, alcohol septal ablation, gene mutation
buồng tống thất trái lên đến 70% trong bệnh cơ
Bệnh cơ tim phì đại (BCTPĐ) (Hypertrophic
tim phì đại lúc nghỉ hoặc với các nghiệm pháp
cardiomyopathy) không phải là không thường
gắng sức(11).
gặp, lần đầu tiên được Sir Russell Brock phát
hiện vào năm 1957(2), tần xuất khoảng 1 người
mang bệnh trên 500 dân(2). Trong đó, Tắc nghẽn
buồng tống thất trái xảy ra ở 25% bệnh nhân và
được gọi là bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
(Hypertrophic obstructive cardiomyopathy)(8),
những nghiên cứu gần đây cho thấy tắc nghẽn

Nguyên nhân BCTPĐ là do đột biến gen mã
hóa protein cơ tim, Bệnh có tính di truyền và là
bệnh duy nhất có thể biểu hiện lâm sàng ở tất cả
mọi lứa tuổi (từ 1 ngày tuổi đến hơn 90
tuổi)(13,7,15). BCTPĐ là nguyên nhân đột tử hàng
đầu ở vận động viên trẻ (hình 1), triệu chứng

* Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh,
ĐT: 0903928982 Email:


178

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
lâm sàng chính của bệnh là: đau ngực, khó thở,
ngất, hoặc loạn nhịp hay đột tử(12,Error! Reference source
not found.,26). Điều trị bao gồm: nội khoa bằng thuốc
và các biện pháp can thiệp như: đốt nhánh vách
bằng cồn, bít nhánh vách bằng coil, phẫu thuật
cắt bỏ một phần cơ tim vách liên thất, máy tạo

Nghiên cứu Y học

nhịp 2 buồng ở những bệnh nhân không đáp
ứng với điều trị nội khoa tối ưu. Đặt máy phá
rung (Implantable Cardioverter Defibrillator) chỉ
định trong các trường hợp có Nhịp nhanh thất,
rung thất, ngất, tiền căn gia đình đột tử.

Hình 1. Nguyên nhân tim mạch gây đột tử ở 1435 vận động viên trẻ: The Minneapolis Heart Institute
Foundation Registry, từ năm 1980 đến 2005. ARVC: Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp; AS: Hẹp van động
mạch chủ; CAD: Bệnh mạch vành; C-M: Bệnh cơ tim; HD: Bệnh tim; LAD: Đông mạch liên thất trước; LVH:
phì đại thất trái; và MVP: Sa van hai lá

CA LÂM SÀNG

Chẩn đoán

Bệnh nhân nam 54 tuổi, nhập Bệnh Viện Tim
Tâm Đức vì đau ngực và khó thở khi gắng sức;

Siêu âm tim: bệnh cơ tim phì đại, vách liên thất
dầy 25mm, độ chênh áp qua buồng tống thất
trái: 82/37mmHg. Điều trị nội khoa với
verapamil 120mg/ngày và atenolol 25 mg/ngày,
nhưng bệnh nhân vẫn còn triệu chứng khi gắng
sức. Chụp mạch vành bình thường.

-Triệu chứng bộ ba thường gặp là: khó thở,
đau ngực, ngất. Khó thở khi gắng sức do rối
loạn chức năng tâm trương, hở van hai lá hoặc
thiếu máu cơ tim (triệu chứng tương đương đau
ngực). Đau ngực thường không có tổn thương
mạch vành thượng mạc mà do tổn thương vi
mạch vành và tăng nhu cầu oxy cơ tim. Ngất
hoặc tiền ngất thường xảy ra khi gắng sức do:
tắc nghẽn buồng tống thất trái, thiếu máu cơ
tim, loạn nhịp thất hoặc nhĩ, bất thường đáp
ứng huyết áp khi gắng sức(3,12, 26,).

Đốt nhánh vách thứ nhất bằng cồn: trước
đốt nhánh vách độ chênh áp qua buồng tống
thất trái đo bằng thông tim: 75/34mmHg, sau khi
đốt nhánh vách thứ nhất: 13/7 mmHg. Bệnh
nhân xuất viện sau 3 ngày không còn triệu
chứng. Theo dõi sau 6 tháng: không còn triệu
chứng, độ chênh áp qua buồng tống thất trái
giảm 9/4mmHg.

-Chẩn đoán BCTPĐ chủ yếu dựa vào tiêu
chuẩn siêu âm: dầy thành thất trái hơn 15mm,

thất trái không dãn, loại trừ các bệnh tim và
bệnh toàn thân khác gây phì đại thất trái(5). Thể
điển hình là phì đại vách liên thất và tỉ lệ vách
liên thất/thành sau thất trái > 1.3. Các thể bệnh

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

179


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

khác như phì đại mỏm (Apical hypertrophic
cardiomyopathy) chiếm khoảng 3% ở Mỹ và
15% ở Nhật Bản(4), phì đại đồng tâm thất trái
(Concentric left ventricular hypertrophy), phì
đại thành bên (Left ventricular free wall
hypertrophy), tắc nghẽn giữa thất trái
(Midventricular obstruction).
-Dấu hiệu vận động về phía trước của van
hai lá trong kỳ tâm thu SAM (Systolic anterior
motion) (hình 2) gây hở van hai lá là rất quan
trọng có độ đặc hiệu trong bệnh cơ tim phì đại
đến 98%(9). Tắc nghẽn buồng tống thất trái lúc
nghỉ được định nghĩa là độ chênh áp lực qua
buồng tống thất trái >30mmHg điều này có ý

nghĩa tiên lượng tử vong và tiến triển suy tim

trong bệnh cơ tim phì đại(14), đối với bệnh nhân
có triệu chứng lâm sàng nhưng độ chênh áp lực
qua buồng tống thất trái lúc nghỉ <30 mmHg thì
nên làm thêm nghiệm pháp gắng sức để xác
định độ chênh áp như: siêu âm dobutamine,
nghiệm pháp valaslva, siêu âm gắng sức(1), tỉ lệ
tắc nghẽn buồng tống thất trái trong bệnh cơ tim
phì đại khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức lên
đến 70%(17). Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
mới như siêu âm doppler mô (tissue doppler
imaging), siêu âm 3 chiều, cộng hưởng từ,
SPECT cũng góp phần quan trọng trong chẩn
đoán BCTPĐ(24).

Hình 2. Dấu hiệu SAM

Phì đại vách liên thất

Điều trị đốt nhánh vách bằng cồn trong
BCTPĐ tắc nghẽn

Biện pháp can thiệp chỉ định khi điều trị nội
khoa không kiểm soát được triệu chứng: đau
ngực, khó thở; và độ chênh áp lực qua buồng
tống thất trái trên 30 mmHg lúc nghỉ hoặc trên
50 mmHg với các nghiệm pháp gắng sức. Biện
pháp can thiệp bao gồm: phẫu thuật cắt một
phần cơ vách liên thất, đặt máy tạo nhịp hai
buồng và đốt nhánh vách bằng cồn, bít nhánh
vách bằng coil(21)

Bệnh nhân BCTPĐ, có tắc nghẽn buồng
tống thất trái là yếu tố tiên lượng mạnh và độc
lập của tiến triển đến suy tim và tử vong(16).
Điều trị nội khoa là lựa chọn đầu tiên trong
BCTPĐ ở những bệnh nhân có triệu chứng, các
nhóm thuốc bao gồm: nhóm thuốc làm giảm tác
dụng cathecholamin và chậm nhịp tim: chẹn
beta, hoặc ức chế canxi nếu bệnh nhân không
dung nạp với thuốc chẹn beta; Nhóm
Disopyramide được xem xét nếu triệu chứng
không cải thiện với chẹn beta và ức chế canxi(21).

180

Cơ chế của máy tạo nhịp 2 buồng được cho
là kích nhịp từ mỏm thất phải làm thay đổi co
bóp cơ tim ở vùng đáy vách liên thất, do vậy
làm giảm độ chênh áp qua buồng tống thất trái.
Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
thấy không có ý nghĩa cải thiện khả năng
gắng sức(10,20), Mức độ cải thiện độ chênh áp
qua buồng tống thất trái kém hơn so với biện
pháp can thiệp khác(19,22). Vì vậy, máy tạo nhịp
hai buồng chỉ định rất giới hạn trong BCTPĐ

tắc nghẽn, như: bệnh nhân chống chỉ định của
phương pháp can thiệp khác hoặc bệnh nhân
có nhịp chậm.
Phẫu thuật cắt một phần cơ tim vách liên
thất được xem là phương pháp hoàn thiện,
nhiều nghiên cứu lâm sàng có thời gian theo dõi
lâu dài sau phẫu thuật hơn 30 năm, cải thiện tốt
triệu chứng, độ chênh áp qua buồng tống thất
trái và giảm số lần shock ở những bệnh nhân
bệnh cơ tim phì đại có đặt máy phá rung(18), tuy
nhiên giới hạn của phương pháp này là cần
chuyên gia phẫu thuật có kinh nghiệm(21).

Nghiên cứu Y học

Đốt nhánh vách bằng cồn lần đầu tiên được
Ulrich Sigwart thực hiện vào năm 1995(25). Tiêu
chuẩn bệnh nhân đốt nhánh vách bằng cồn là:
Vẫn còn triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu;
vách liên thất dầy trên 16mm; độ chênh áp qua
buồng tống thất trái trên 30 mmHg lúc nghỉ
hoặc trên 50 mmHg lúc gắng sức (Siêu âm
dobutamine, siêu âm gắng sức, nghiệm pháp
valsalva hoặc sau nhát bóp ngoại tâm thu);
nhánh vách phù hợp cho thủ thuật đốt bằng
cồn, không có những bất thường van hai lá, cột
cơ hoặc những bất thường khác cần phẫu thuật.

Thủ thuật thực hiện
Đặt máy tạo nhịp tạm thời vì nhánh cung

cấp máu cho hệ thống dẫn truyền tim nên có thể
xảy ra Bloc nhánh hoặc nhĩ-thất.

Hình 3
Sử dụng ống thông và dây dẫn can thiệp
mạch vành, over the wire balloon bơm lên ở
nhánh vách thứ nhất, chụp qua lòng bóng
kiểm tra hình ảnh mạch máu của nhánh vách

thứ nhất cung cấp cho vùng cơ tim vách liên
thất và đảm bảo không có dòng chảy ngược
vào nhánh liên thất trước. Sau đó, tiêm 1-3 ml
cồn 100% qua lòng bóng để đốt nhánh vách,

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

181


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

xem cải thiện độ chênh áp lực qua buồng tống
thất trái qua ống thông can thiệp và qua siêu
âm qua thành ngực (hình 3). Thông thường
cần đốt nhánh vách thứ nhất, trong một số
trường hợp có thể chỉ cần đốt phân nhánh của
nhánh vách thứ nhất hoặc cả nhánh vách thứ
hai, ba…

Độ chênh áp qua buồng tống thất trái tiếp
tục giảm đến vài tháng đến vài năm sau đốt
nhánh vách vì tái cấu trúc phần cơ tim vùng đáy
vách liên thất có thể kéo dài sau đốt nhánh
vách(21). Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng tiếp
tục cải thiện ở thời điểm theo dõi 1, 5, 8 năm
như: mức độ suy tim, đau ngực, khả năng gắng
sức, độ chênh áp qua buồng tống thất trái, bề
dầy vách liên thất(28).
- Biến chứng bloc nhĩ thất cần đặt máy tạo
nhịp vĩnh viễn trong đốt nhánh vách bằng
cồn khoảng 8,2%(25). Bít nhánh vách bằng coil
có tỉ lệ biến chứng bloc nhĩ thất cần đặt máy
tạo nhịp vĩnh viễn thấp: 3%(27), là phương
pháp hứa hẹn, tuy nhiên, mức độ cải thiện độ
chênh áp qua buồng tống thất trái không
nhiều và dữ liệu lâm sàng còn chưa lớn.

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2.
3.

4.

5.

Afonso LC, Bernal J, JJ. Bax JJ., and Abraham TP. (2008)

Echocardiography in Hypertrophic Cardiomyopathy: The Role of
Conventional and Emerging Technologies. J. Am. Coll. Cardiol.
Img.;1;787-800
Brock R. (1957) Functional obstruction of the left ventricle:
acquired aortic subvalvar stenosis. Guys Hosp Rep; 106: 221–238.
Frenneaux MP, Counihan PJ, Caforio AL, Chikamori T, McKenna
WJ. (1990) Abnormal blood pressure response during exercise in
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation; 82: 1995–2002.
Kitaoka H, Doi Y, Casey SA, Hitomi N, Furuno T, Maron BJ.
(2003) Comparison of prevalence of apical hypertrophic
cardiomyopathy in Japan and the United States. Am J Cardiol; 92:
1183–1186
Klues HG, Schiffers A, Maron BJ. (1995) Phenotypic spectrum and
patterns of left ventricular hypertrophy in hypertrophic

182

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Đốt nhánh vách bằng cồn là phương pháp
được chỉ định rộng rãi trong những năm gần
đây trong bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, kết quả
nghiên cứu lâm sàng ngắn hạn và lâu dài cho
thấy cải thiện tốt triệu chứng và độ chênh áp
qua buồng tống thất trái.
1.

6.

16.

17.

18.

19.

20.

21.
22.

cardiomyopathy: morphologic observations and significance as
assessed by two-dimensional echocardiography in 600 patients. J
Am Coll Cardiol;26:1699-708

Maron BJ, Casey SA, Hauser RG, Aeppli DM. (2003) Clinical
course of hypertrophic cardiomyopathy with survival to advanced
age. J Am Coll Cardiol;42:882–8.
Maron BJ, Casey SA, Poliac LC, Gohman TE, Almquist AK, Aeppli
DM. (1999) Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy in a
regional United States cohort. JAMA;281:650–5
Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE.
(1995) Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general
population of young adults: echocardiographic analysis of 4111
subjects in the CARDIA Study. Circulation; 92: 785–789
Maron BJ, Gottdiener JS, Perry LW. (1981) Specificity of systolic
anterior motion of anterior mitral leaflet for hypertrophic
cardiomyopathy. Prevalence in large population of patients with
other cardiac diseases. Br Heart J;45: 206–12.
Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, et al (1999) Assessment of
permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug-refractory
symptomatic
patients
with
obstructive
hypertrophic
cardiomyopathy: a randomized, double-blind, crossover study
(MPATHY). Circulation; 99: 2927-33.
Maron BJ, Olivotto I, Spirito P, Casey SA, Bellone P, Gohman TE,
Graham KJ, Burton DA, Cecchi F. (2000) Epidemiology of
hypertrophic cardiomyopathy-related death: revisited in a large
non–referral-based patient population. Circulation; 102: 858–864
Maron BJ, Spirito P. (1998) Implications of left ventricular
remodeling in hypertrophic cardiomyopathy. Am J
Cardiol;81:1339–44

Maron BJ. (2002) Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic
review. JAMA;287:1308–20
Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, et al. (2003) Effect of left
ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in
hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med;348:295–303
Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, Link MS, Pandian NG, Kuvin
JY, Nistri S, Cecchi F, Udelson JE, Maron BJ. (2006) Hypertrophic
cardimyopathy is predominantly a disease of left ventricular
outflow tract obstruction. Circulation; 114:2232-2239
Maron MS. et al (2003), Effect of Left Ventricular Outflow Tract
Obstruction
on
Clinical
Outcome
in
Hypertrophic
Cardiomyopathy; N Engl J Med;348:295-303
Maron MS., et al (2006). Hypertrophic Cardiomyopathy Is
Predominantly a Disease of Left Ventricular Outflow Tract
Obstruction. Circulation;114;2232-2239
McLeod CJ. et al. (2007) Surgical septal myectomy decreases the
risk for appropriate implantable cardioverter defibrillator discharge
in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. European Heart
Journal
Nishimura RA, Symanski JD, Hurrell DG, Trusty JM, Hayes DL,
Tajik AJ. (1996) Dualchamber pacing for cardiomyopathies: a 1996
clinical perspective. Mayo Clin Proc;71:1077-87.
Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL, et al. (1997) Dual-chamber
pacing for hypertrophic cardiomyopathy: a randomized,
doubleblind, crossover study. J Am Coll Cardiol;29:435-41.

Nishimura RA. et al (2004); Hypertrophic Obstructive
Cardiomyopathy; N Engl M Med;350:1320-7.
Ommen SR, Nishimura RA, Squires RW, Schaff HV, Danielson
GK, Tajik AJ. (1999) Comparison of dual-chamber pacing versus
septal myectomy for the treatment of patients with hypertrophic
obstructive cardiomyopathy: a comparison of objective
hemodynamic and exercise end points. J Am Coll Cardiol;34:191-6.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
23. Robinson K, Frenneaux MP, Stockins B, Karatasakis G, Poloniecki
JD, McKenna WJ. (1990) Atrial fibrillation in hypertrophic
cardiomyopathy: a longitudinal study. J Am Coll Cardiol;15:1279–
85.
24. Sherif F.N, and John J.M (2006). Noninvasive Cardiac Imaging in
Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy; J. Am. Coll.
Cardiol;48;2410-2422
25. Sigwart U (1995). Non-surgical myocardial reduction for
hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet.;346:211–214

Nghiên cứu Y học

26. Spirito P, Maron BJ, Bonow RO, Epstein SE. (1987) Occurrence and
significance of progressive left ventricular wall thinning and
relative cavity dilatation in hypertrophic cardiomyopathy. Am J
Cardiol;60:123–9.
27. Togni M et al. (2008) Septal myectomy: cut, coil, or boil?; European
Heart Journal - 29, 296–298

28. Valerian L.F et al (2008); Follow-Up of Alcohol Septal Ablation for
Symptomatic Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy; J ACC,
Vol.1, No.5, October: 561 – 70.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

183