Bài giảng: Bệnh tả

BỆNH TẢ
PGS.TS Nguyễn Đức Hiền
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh tả
2. Chẩn đoán được bệnh tả
3. Điều trị được bệnh tả
4. Trình bày được cách phòng chống bệnh tả
NỘI DUNG
1. Đại cương
Bệnh tả là một bệnh nhiễm độc, nhiễm khuẩn đường ruột cấp tính, gây
nhiều dịch lớn trên hành tinh, do vi khuẩn Vibrio cholerae gây ra. Đặc
điểm lâm sàng của bệnh là ỉa như nước chảy, nôn không kìm được, gây
mất nước ngoài tế bào cực nhanh rồi dẫn đến tử vong nếu bệnh nhân
không được điều trị khẩn cấp và thích hợp. Bệnh lây trực tiếp hoặc gián
tiếp qua phân người bệnh.
Bệnh đã được xác nhân từ rất lâu trong quá khứ, khó xác định rõ thời
điểm chính xác lúc bệnh đầu tiên được mô tả như là một bệnh gây dịch.
Từ năm 1817 đến nay đã có 7 trận đại dịch hoành hành trên toàn thế giới
gây thương vong nhiều triệu người ở châu Á, châu Phi, châu Âu và Bắc
Mỹ. Vi trùng tả đã được Robert Koch xác định là tác nhân gây bệnh tả
vào năm 1884 trong một vụ dịch ở Ai Cập. Sau đó vào năm 1905,
Gotschlich đã phân lập được 6 dòng Vibrio cholerae đặc biệt tại Eltor
nhưng mãi đến năm 1961, Vibrio cholerae typ sinh học Eltor mới được
nhìn nhận là có khả năng gây dịch lớn.
Tại Việt Nam, bệnh dịch tả đã được ghi nhận xuất hiện từ giữa thế kỷ
XIX. Nửa đầu thế kỷ XX, dịch tả ở Việt Nam do phẩy khuẩn tả cổ điển
Vibrio cholerae gây ra. Từ 1950-1975, tình hình dịch tả ở Việt Nam có
những nét riêng biệt. Năm 1964 ở miền Nam bùng lên 1 vụ dịch tả lớn
trong 5 tháng, lan ra 35/45 tỉnh, tỷ lệ tử vong 4,1%, vi khuẩn gây bệnh là
Vibrio cholerae typ Eltor và hàng năm thường có dịch. Miền Bắc từ

1950-1975 không có vụ dịch nào. Từ 1976 dịch tả ở Việt Nam đã có
nhiều thay đổi, miền Nam bệnh lưu hành và có thể phát dịch còn ở miền
Bắc hiện nay bệnh tả vẫn là mối đe doạ.
2. Tác nhân gây bệnh
Dòng Vibrio là 1 trong những loại vi khuẩn thường gặp trên mặt nước.
Đây là một loại vi khuẩn kích thước ngắn, hình hơi cong như dấu phẩy,
Gram âm, di động nhanh nhờ lông ở một cực, không tạo nha bào, thuộc
nhóm Enterobacter. Tiêu chí phân loại các Vibrio đang còn được thay
1
đổi, giống trường hợp những tác nhân khác gây bệnh đường ruột ở người.
Vibrio cholerae typ huyết thanh 01 gây dịch tả. Vibrio cholerae có hai loại
kháng nguyên là H (kháng nguyên lông dễ bị huỷ bởi nhiệt) và kháng
nguyên O (lipopolysaccharide). Phân biệt huyết thanh học dựa trên sự
khác biệt của kháng nguyên lipopolysaccharide O đặc hiệu.
Typ huyết thanh của Vibrio cholerae gây dịch tả cho người có 3 “quyết
định kháng nguyên” thân O là A, B, C
Typ huyết thanh Kháng nguyên O
Ogawa A, B
Inaba A, C
Hiko A, B, C
Tại các vùng dịch lưu hành, có sự chuyển đổi giữa các typ huyết thanh
Ogawa và Inaba trong một thời gian chừng vài năm. Nhiều sự thay đổi về
typ sinh học (biotype) đã xảy ra trong quá khứ. Năm 1961 typ sinh học
Eltor với tính chất dung huyết được nhìn nhận gây dịch trầm trọng cho
người. Dòng Eltor gây nhiều trường hợp người lành mang trùng và tồn tại
ở ngoại cảnh lâu hơn dòng cổ điển.
Độc tố đường ruột của vi khuẩn tả: Vibrio cholerae sản xuất độc tố đường
ruột gây bệnh, còn được gọi là choleragen, là một loại protein dễ bị huỷ
bởi nhiệt, có trọng lượng phân tử 84.000 dalton và gồm có 2 thành phần:
- Thành phần A có trọng lượng phân tử 28.000 (A1: 21.000 và A2:

7.000) nối với nhau bởi cầu nối disulfit. Đây là phần gây độc.
- Thành phần B có trọng lượng phân tử 58.000 gồm 5 đơn vị có
trọng lượng 11.500 gắn kết lại, sắp xếp thành 1 vòng tròn. Phần B
có tác dụng gắn với GM1-ganglioside, một loại glycolipid đặc biệt
có trong số thụ thể (receptor) của màng tế bào ruột. Sau khi phần B
gắn với GM1 thì phần A mới vào được tế bào ruột non, gây ra một
chuỗi rối loạn quan trọng.
Gen di truyền của độc tố đường ruột Vibrio cholerae nằm trên nhiễm sắc
thể của vi khuẩn. Những dòng Vibrio khác không cho phản ứng ngưng
kết với huyết thanh định typ cổ điển Ogawa và Inaba cũng sản xuất được
độc tố đường ruột như Vibrio cholerae.
Hiện nay Vibrio cholerae được xem như chỉ sống ký sinh và gây bệnh
trên người. Chúng chỉ sống một thời gian ngắn 4-7 ngày hoặc ngắn hơn
nếu có sự hiện diện của những vi khuẩn khác. Vi khuẩn không chịu được
khô ráo và môi trường acid yếu. Thời gian gần đây người ta chú ý đến
khả năng Vibrio cholerae có thể biến đổi thành những thể cực nhỏ không
2
phát hiện được bằng các phương pháp cấy vi khuẩn thông thường, nhờ đó
vi khuẩn tồn tại tiềm ẩn giữa các vụ dịch.
SƠ ĐỒ QUÁ TRÌNH GÂY BỆNH TẢ
3. Cơ chế bệnh sinh
Có 2 mốc quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh tả. Năm 1884 Robert
Koch phát hiện ra phẩy khuẩn tả ở Ai Cập và 100 năm sau Finkenstein
phân lập được độc tố tả cholarae enterotoxin (choleragen). Để hiểu sinh
bệnh học bệnh tả, cần biết sự tiêu hoá bình thường diễn ra như thế nào.
- Thức ăn từ miệng xuống dạ dày được các dịch vị tác động, chuẩn bị
một bước cho ruột non có thể hấp thụ. Một tín hiệu được truyền đến tế
bào của tá tràng để tiết ra 1-1,5 lít nước và điện giải cộng với chất tiết của
mật và dịch tuỵ, tạo ra một thể lỏng gọi là dưỡng chấp để ruột non hấp
thu được. Ruột non có cấu tạo rất đặc biệt để có diện hấp thu rất rộng

(75.000 cm
2
) mỗi ngày 5-10 lít dịch.
- Quá trình sinh bệnh của phẩy khuẩn tả diễn ra như sau:
• Đầu tiên vi khuẩn được nuốt vào cùng với nước hoặc thực phẩm
nhiễm khuẩn, nếu vượt qua được tác động của acid chlohydric
trong dạ dày thì sẽ tiến sâu hơn, bám vào chân của các tuyến tá
tràng và sau 7 giờ thì bao phủ toàn bộ bề mặt tá tràng, rồi đến
khu trú tại ruột non. Vi khuẩn tả gây bệnh phải có những đặc
tính cần thiết cho tiến trình định cư và phát triển tại ruột, gồm
các khả năng di động, sản xuất độc tố và yếu tố kết dính để định
cư, tiếp theo là
• Giai đoạn hoạt động của độc tố vi khuẩn. Trước tiên độc tố phải
gắn vào bề mặt tế bào niêm mạc ruột. Khi đó thành phần B sẽ
Người lành mang khuẩn
Phân
Người bệnh Vật tiếp xúc
Thực phẩm Người lành
Nước (giếng, sông)
Người bệnh
3
gắn với các thụ thể của chúng là GM1 ganglioside trên màng tế
bào, thành phần A sẽ xuyên qua màng tế bào và cầu nối disulfit
bị thuỷ phân tách rời 2 mảnh A1, A2. Mảnh A1 kích thích sự
chuyển đổi ADP ribosome từ NAD (Nicotinamid Adenin
Dinucleotid) thành GTP gắn protein có khả năng kiểm soát hoạt
động của adenyl cyclase. Điều này dẫn đến sự gia tăng AMP
vòng gây ra sự xuất tiết nước đẳng trương từ tế bào biểu mô
niêm mạc ruột vào lòng ruột non. Nếu khối lượng nước tiết ra
quá lớn, vượt xa khả năng tái hấp thu của ruột già sẽ gây hiện

tượng ỉa chảy dữ dội. Sự tích tụ AMP vòng làm việc bài tiết
nước, điện giải tăng lên gấp nhiều lần tới mức 10-20 lít nước/24
giờ. Mất nước, điện giải (Na
+
, K
+
, Cl
-
), muối bicarbonate với số
lượng lớn như vậy tạo ra triệu chứng đầy đủ của bệnh tả: nôn,
gầy rộc, mắt trũng, HA tụt, người lạnh giá, ỉa toé nước, nhiễm
toan huyết và chết rất nhanh nếu không bồi phụ nước, điện giải
và bicarbonate kịp thời.
Điều đặc biệt quan trọng cần nhớ là độc tố của phẩy khuẩn tả không ức
chế hay ngăn cản sự tái hấp thu natri và nước của ruột non và ruột già,
không ảnh hưởng đến tính thấm của protein huyết thanh, sự hấp thu chủ
động đường đơn (glucose) hay acid amin. Tác dụng của độc tố không gây
tổn thương thực thể trên màng ruột non (phản ánh là phân tả có rất ít
protein và không có hồng cầu, bạch cầu). Các hạt lợn cợn trong phân tả
có dạng như “nước vo gạo” là do sự phóng thích các chất nhầy từ tế bào
hình chén của thành ruột. Độc tố tả vào trong tế bào ruột khoảng 10 phút
thì kích hoạt tế bào tăng thải nước và điện giải tối đa trong 2 giờ sau đó
chức phận của tế bào ruột hoàn toàn bình thường. Vì vậy cho uống nước,
điện giải ruột vẫn hấp thu được, nếu bù kịp sẽ cứu sống bệnh nhân.
Hiện nay chưa khẳng định dứt khoát độc tố tả là nội độc tố hay ngoại độc
tố hoặc gồm cả hai. Trên thực nghiệm cần phải có một số lượng rất lớn
Vibrio cholerae từ 10
3
-10
6

mới có thể gây bệnh tả trên người khoẻ mạnh,
nếu trung hoà môi trường acid dạ dày chỉ cần 10 vi khuẩn là đủ để gây
bệnh cho tỷ lệ 50% người bình thường. Vài dữ kiện cho thấy có sự giảm
khả năng sản xuất acid dạ dày trên bệnh nhân tả. Điều này có thể do phẩy
khuẩn tả có khuynh hướng chọn lựa những bệnh nhân ít khả năng sản
xuất dịch vị để gây bệnh hoặc do bệnh tả đã ảnh hưởng đến sự điều hoà
tiết acid dịch vị. Vì vậy, mặc dù bệnh cảnh chính yếu của sự mất nước
trong dịch tả đã được hiểu rõ, người ta nghĩ rằng hãy còn nhiều vấn đề
cần được tìm hiểu rõ ràng hơn nữa.
- Khả năng đề kháng của cơ thể:
4
• Đề kháng không liên quan đến miễn dịch : phẩy khuẩn tả một khi
muốn gây bệnh tại tế bào thượng bì niêm mạc ruột non cần phải qua
nhiều hàng rào của cơ thể:
o Môi trường acid của dạ dày: người ta đã chứng minh được
qua thực nghiệm trên những người tình nguyện uống phẩy
khuẩn tả là có sự khác biệt gấp 1 triệu lần về số lượng vi
khuẩn cần để gây bệnh trên bệnh nhân có acid dạ dày bình
thường với bệnh nhân có acid dạ dày đã được trung hoà.
o Phức hợp gồm nhu động ruột với tác động đẩy ra.
o Sự cạnh tranh với các vi khuẩn chính của ruột.
• Đáp ứng miễn dịch có hệ thống : kháng thể đối với kháng nguyên O
đặc hiệu, kháng nguyên H, miễn dịch chống nhiễm độc tố (nhưng ở
mức độ không đủ bảo vệ).
• Đáp ứng miễn dịch tại chỗ: trên bề mặt niêm mạc ruột lớp kháng thể
sẽ đóng vai trò quan trọng để chống lại sự nhiễm bệnh, kháng thể
chống lại kháng nguyên O có thể gây hiện tượng kết cụm và bất hoạt
vi khuẩn.
4. Lâm sàng
4.1. Thời kỳ ủ bệnh

- Từ vài giờ đến 5 ngày, trung bình 36-48 giờ, tối đa 9-10 ngày.
- WHO quy định thời gian cách ly là 5 ngày để theo dõi. Thời gian ủ bệnh
dài hay ngắn tuỳ thuộc độ acid của dạ dày cao hay thấp, số lượng phẩy
khuẩn tả xâm nhập nhiều hay ít, có uống thuốc kháng sinh dự phòng hoặc
có tiêm văc-xin tả hay không.
4.2. Thời kỳ khởi phát
- Rất khó xác định vì phần lớn bệnh nhân bắt đầu đột ngột cảm thấy đầy
bụng và sôi bụng, tiếp đó ỉa chảy ngay và nôn, lúc đầu có phân, sau chỉ
toàn nước.
- Một số ít có sốt nhẹ (12%), gai rét (3%), vã mồ hôi, lạnh đầu chi, bụng
đau lâm râm.
4.3. Thời kỳ toàn phát: có 3 dấu hiệu rất rõ là ỉa chảy, nôn và rối loạn
nước điện giải.
- Ỉa chảy: thể kịch liệt ngay từ đầu chiếm 75%, phân đục lờ như nước vo
gạo trong có lợn cợn những vảy màu trắng là mảnh tế bào thượng bì niêm
mạc ruột lẫn phẩy khuẩn tả. Phân không có máu, không có thức ăn, có
mùi tanh nồng đặc biệt, không thối, độ kiềm cao (pH = 8-8,5). Mồi lần
đại tiện có thể mất 1 lít nước. Trong 6-8 giờ đầu có thể mất 7-10 lít nước.
Nước mất tối đa trong 24 giờ đầu rồi giữ nguyên cường độ hoặc giảm.
5