PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC, KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SUY TIM NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU DUY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC,
KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA
BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SUY TIM NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU DUY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC,
KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA
BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SUY TIM NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học
1. TS. Vũ Quỳnh Nga
2. PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Quỳnh Nga – Phó giám đốc
bệnh viện Tim Hà Nội và PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn
Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động
viên tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin cảm ơn các Thầy Cô, anh chị trong bộ môn Dược lâm sàng đã luôn
chia sẻ, động viên và đưa ra những lời khuyên quý báu trong suốt 2 năm học cao học
tại trường Đại học Dược Hà Nội.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Khám bệnh
tự nguyện và khoa Dược – Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài
này.
Cuối cùng, luận văn không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ từ
gia đình, bạn bè. Tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình tôi, những người
luôn ở bên động viên và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá
trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 1 tháng 4 năm 2019

Học viên

Nguyễn Hữu Duy


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU .....................................3
1.1.1. Định nghĩa suy tim ...........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ suy tim ..................................................................................................3
1.1.3. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu....................................................4
1.1.4. Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim ..............................................................4
1.1.5. Điều trị suy tim tâm thu ...................................................................................5
1.1.6. Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu...7
1.1.7. Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu
chứng ........................................................................................................................12
1.1.8. Các thuốc không có lợi ích rõ ràng trên bệnh nhân suy tim tâm thu còn triệu
chứng ........................................................................................................................15
1.1.9. Thuốc không được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu ................15
1.2. TỔNG QUAN VỀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC VÀ KIẾN THỨC CỦA
BỆNH NHÂN SUY TIM .........................................................................................16
1.2.1. Hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ...............................................16
1.2.2. Kiến thức của bệnh nhân suy tim ..................................................................19
1.2.3. Một số bộ công cụ đánh giá hành vi tự chăm sóc và kiến thức của bệnh nhân
suy tim .......................................................................................................................20
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC, KIẾN THỨC VÀ HÀNH

VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU ........................23
1.3.1. Nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu 23


1.3.2. Nghiên cứu đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy
tim..............................................................................................................................23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................25
2.2.1. Quy trình nghiên cứu giải quyết mục tiêu 1 .................................................25
2.2.2. Quy trình nghiên cứu giải quyết mục tiêu 2 .................................................25
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ............................................................................28
2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu trong
chương trình quản lý suy tim ngoại trú ..................................................................28
2.3.2. Phân tích đặc điểm kiến thức, hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim
tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội
...................................................................................................................................29
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ .............................................................................30
2.4.1. Chống chỉ định các thuốc ACEI/ARB và BB ...............................................30
2.4.2. Liều đích các thuốc điều trị suy tim ..............................................................30
2.4.3. Công thức tính mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) .....................................31
2.4.4. Lí do bệnh nhân không được tăng liều các thuốc điều trị suy tim ..............31
2.4.5. Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ................................32
2.4.6. Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim ngoại trú..................................34
2.4.7. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ............................................34
2.4.8. Một số quy ước khác trong nghiên cứu ........................................................35
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ..............................................................................................35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................37

3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ .37
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ......................................37


3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T12 ................................38
3.1.3. Phân tích chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim
tâm thu ......................................................................................................................39
3.1.4. Phân tích tính tiếp nối trong lựa chọn thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T1241
3.1.5. Phân tích liều các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu .45
3.2. ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH
NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI
TRÚ ..........................................................................................................................48
3.2.1. Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ................................48
3.2.2. Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim ..................................................53
3.2.3. Phân tích tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân
suy tim .......................................................................................................................57
3.2.4. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim ...............................59
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................61
4.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ .61
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ......................................61
4.1.2. Phân tích chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim
tâm thu ......................................................................................................................61
4.1.3. Phân tích đặc điểm sử dụng các thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T12 .........63
4.1.4. Phân tích tính tiếp nối trong lựa chọn các thuốc điều trị suy tim ...............64
4.1.5. Phân tích liều các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu .65
4.2. ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH
NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI
TRÚ ..........................................................................................................................68

4.2.1. Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim thông qua bộ câu hỏi
EHFScB – 9 ..............................................................................................................68
4.2.2. Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim thông qua bộ câu hỏi DHFKS
...................................................................................................................................72


4.2.3. Phân tích tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân.
...................................................................................................................................74
4.2.4. Phân tích tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim ...............................76
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……………………………………………………79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
ACEI
ACC/AHA
AHFKT
ARB
BB
CFA
DHFKS
EFA
EHFScB – 9
ESC
HATT
HFrEF
HFpEF
LVEF

MRA
PCAR

Tên đầy đủ
Ức chế men chuyển
(Angiotensin converting enzyme inhibitor)
Trường môn tim mạch Mỹ/Hội tim mạch học Mỹ
(American College of Cardiology/American Heart Association)
Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức Atlanta
(Atlanta Heart Failure Knowledge Test)
Chẹn thụ thể angiotensin
(Angiotensin II receptor blockers)
Chẹn beta
(Beta blocker)
Phân tích nhân tố khẳng định
(Confirmatory factor analysis)
Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim
(Dutch Heart Failure Knowledge Scale)
Phân tích nhân tố khám phá
(Exploratory factor analysis)
Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim
(European HF Self-Care Behaviour Scale)
Hội tim mạch Châu Âu
(European Society of Cardiology)
Huyết áp tâm thu
Suy tim phân suất tống máu giảm
(Heart failure with reduced ejection fraction)
Suy tim phân suất tống máu bảo tồn
(Heart failure with preserved ejection fraction)
Phân suất tống máu thất trái

(Left ventricular ejection fraction)
Đối kháng thụ thể mineralocorticoid
(Mineralocorticoid receptor antagonist)
Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc
(Pill count adherence ratio)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim [55] ...................................................5
Bảng 1.2. Liều đích của các thuốc điều trị suy tim [55], [91] ....................................9
Bảng 1.3. Liều khởi đầu và liều thông thường của thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim
[55] ............................................................................................................................12
Bảng 2.1. Liều đích các thuốc điều trị suy tim [55], [91] .........................................31
Bảng 2.2. Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim (EHFScB
– 9).............................................................................................................................33
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu....................................37
Bảng 3.2. Tỷ lệ các thuốc điều trị suy tim được sử dụng từ T1 – T12 .......................38
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo tại T1 .39
Bảng 3.4. Lí do bệnh nhân không được chỉ định ACEI/ARB, BB và MRA tại T1 ..40
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc điều trị suy tim từ T1 đến
T12 ..............................................................................................................................41
Bảng 3.6. Thay đổi lựa chọn thuốc tại các thời điểm tái khám.................................43
Bảng 3.7. Liều các thuốc điều trị suy tim có xác định liều đích ...............................45
Bảng 3.8. Thay đổi liều ở các bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc từ T1 đến T12
...................................................................................................................................46
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích và liều ≥ 50% liều đích trên bệnh nhân được
tăng liều .....................................................................................................................47
Bảng 3.10. Lí do bệnh nhân không được tăng liều các thuốc điều trị suy tim .........48
Bảng 3.11. Phân tích độ tin cậy của bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua kết quả tự
đánh giá của bệnh nhân .............................................................................................49

Bảng 3.12. Cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích EFA ..................50
Bảng 3.13. Kết quả đánh giá chung về hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ............52
Bảng 3.14. Kết quả phân tích độ tin cậy của bộ câu hỏi DHFKS .............................54
Bảng 3.15. Đánh giá chung về kiến thức của bệnh nhân suy tim .............................56
Bảng 3.16. Tương quan giữa điểm kiến thức và hành vi của bệnh nhân ở các phân
nhóm ..........................................................................................................................58


Bảng 3.17. Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc điều trị suy tim theo phương pháp đếm số lượng
thuốc ..........................................................................................................................59


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu (HFrEF) ..................................6
Hình 2.1. Cỡ mẫu của các mục tiêu nghiên cứu .......................................................27
Hình 3.1. Thay đổi lựa chọn thuốc giữa 2 lần tái khám theo bác sĩ kê đơn ..............44
Hình 3.2. Kiểm định cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích CFA ...51
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có hành vi tự chăm sóc tốt theo các phân nhóm ............53
Hình 3.4. Kiểm định cấu trúc bộ câu hỏi DHFKS thông qua phân tích CFA...........55
Hình 3.5. Kết quả đánh giá kiến thức của bệnh nhân theo các phân nhóm ..............57
Hình 3.6. Mối tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ...58
Hình 3.7. Mối tương quan kết quả đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo
phương pháp đến số lượng thuốc và bộ câu hỏi EHFScB – 9 ..................................60


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là hội chứng phức tạp, hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh
cơ tim, bệnh mạch vành, tăng huyết áp…Hiện nay, suy tim đang trở thành vấn đề
quan tâm lớn với các quốc gia do số lượng bệnh nhân suy tim có xu hướng tăng lên
và gánh nặng bệnh tật do suy tim gây ra. Báo cáo của hội tim mạch Mỹ cho thấy số

lượng bệnh nhân suy tim tại Mỹ khoảng 5,1 triệu người [23]. Tỷ lệ mắc suy tim ở
châu Âu chiếm xấp xỉ 1 – 2% dân số trưởng thành và tăng lên trên 10% đối với người
trên 70 tuổi [49]. Tại Viêt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng ước tính có
khoảng 320 000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim, khoảng 1 – 1,5% dân số. Ước
tính chi phí điều trị suy tim tại nước ta lên tới 96 triệu USD/năm [98].
Phần lớn khuyến cáo điều trị tập trung vào bệnh nhân suy tim tâm thu do các
thử nghiệm lâm sàng thường lựa chọn bệnh nhân suy tim tâm thu là đối tượng nghiên
cứu. Hiện nay, các hướng dẫn điều trị tương đối thống nhất về lựa chọn thuốc và liều
đích của các thuốc điều trị suy tim trên đối tượng bệnh nhân này. Bên cạnh sử dụng
thuốc dựa trên bằng chứng, hành vi tự chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong quản
lý suy tim ngoại trú. Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính
của Bộ Y tế năm 2016 nhấn mạnh vai trò của kỹ năng và hành vi tự chăm sóc của
bệnh nhân trong quản lý suy tim ngoại trú [2].
Mặc dù đã có hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng tuy nhiên tỷ lệ bệnh
nhân suy tim được sử dụng các thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin
(ACEI/ARB), chẹn beta (BB), đối kháng minelarocorticoid (MRA) và tỷ lệ bệnh nhân
sử dụng các thuốc trên với liều đích khuyến cáo còn tương đối thấp. Nghiên cứu
TSOC – HFrEF tại Đài Loan cho thấy khoảng 60% bệnh nhân suy tim tâm thu được
chỉ định các thuốc ACEI/ARB và BB và chỉ một nửa số bệnh nhân sử dụng
ACEI/ARB, BB được dùng liều đích [12]. Phân tích gộp trên 14 354 bệnh nhân suy
tim cho thấy chỉ có ½ bệnh nhân suy tim tâm thu được sử dụng liều ACEI/ARB >
50% liều đích và

1⁄
3

bệnh nhân suy tim tâm thu được sử dụng liều BB > 50% liều

đích khuyến cáo [18]. Đối với hành vi tự chăm sóc, dữ liệu từ những nghiên cứu lớn
cho thấy có tới 60% bệnh nhân suy tim không tuân thủ dùng thuốc và 80% bệnh nhân

1


suy tim không tuân thủ các khuyến cáo điều trị về chế độ ăn, thay đổi lối sống [15],
[78]. Như vậy, quản lý bệnh nhân suy tim ngoại trú còn rất nhiều vấn đề cần quan
tâm, từ việc kê đơn tuân thủ hướng dẫn điều trị tới hành vi tự chăm sóc của bệnh
nhân.
Chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội đang quản
lý một số lượng bệnh nhân suy tim tâm thu. Một số hoạt động trong chương trình
được triển khai như thành lập phòng khám quản lý suy tim, bước đầu xây dựng hệ
thống bệnh án điện tử, tổ chức thường quy các buổi tư vấn giáo dục bệnh nhân hay
thiết lập đường dây điện thoại để bệnh nhân liên lạc khi cần tư vấn của nhân viên y
tế. Để tổng kết một số kết quả của chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh
viện, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc, kiến
thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản
lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội” với 2 mục tiêu:
1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu trong
chương trình quản lý suy tim ngoại trú.
2. Đánh giá kiến thức, hành vi tự chăm sóc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh
nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015 của Hội Tim mạch
học Việt Nam: “suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những

tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ
khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)”[4].
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim của Hội tim mạch học châu Âu năm
2016 định nghĩa: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng
điển hình (như khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi), có thể kèm theo một số dấu
hiệu (như tăng áp lực tĩnh mạch, phù ngoại vi) gây ra do các bất thường về cấu trúc
và/hoặc chức năng của tim, kết quả làm giảm cung lượng tim và tăng áp lực trong
tim khi nghỉ ngơi hoặc căng thẳng”[55].
Các định nghĩa hiện nay về suy tim vẫn tập trung vào giai đoạn bệnh nhân có
triệu chứng lâm sàng. Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng này, bệnh nhân
có thể có các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim (như giảm chức năng
thất trái) mà không có kèm theo triệu chứng. Việc phát hiện các dấu hiệu này đóng
vai trò quan trọng bởi chúng liên quan tới tiên lượng của bệnh nhân. Khởi đầu điều
trị sớm khi phát hiện ra các bất thường này làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy
giảm chức năng thất trái nhưng không có triệu chứng [55].
1.1.2. Dịch tễ suy tim
Báo cáo của Hội tim mạch Mỹ ước tính số bệnh nhân suy tim tại Mỹ là 5,1
triệu người [23]. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim mới mắc tương đối ổn định trong các năm
trở lại đây với khoảng 650 000 ca/năm. Suy tim thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi (>
65 tuổi) và tỷ lệ mắc mới suy tim cũng tăng theo tuổi. Mặc dù đã được cải thiện nhưng
tỷ lệ tử vong do suy tim sau 5 năm vẫn ở mức 50%. Suy tim là nguyên nhân chính
của hơn một triệu trường hợp nhập viện mỗi năm tại Mỹ [92].

3


Tại châu Âu, bệnh nhân suy tim chiếm xấp xỉ 1 – 2% dân số trưởng thành. Tỷ
lệ này tăng lên trên 10% ở người cao tuổi (> 70 tuổi) [49]. Nguy cơ mắc suy tim ở độ
tuổi 55 đối với nam và nữ lần lượt là 33% và 28% [9].
Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng ước tính có khoảng

320.000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim. Nếu như ở các nước đã phát triển, suy
tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh mạch vành),
đái tháo đường, COPD thì ở Việt Nam có thêm đặc điểm là suy tim do các bệnh lý
lây nhiễm, bệnh van tim do thấp tim… Do đó, bệnh nhân suy tim Việt Nam thường
trẻ hơn và thường chỉ được phát hiện khi nhập viện trong tình trạng khó thở nặng.
Ước tính chi phí điều trị suy tim tại nước ta lên tới 96 triệu USD/năm [98].
1.1.3. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu
Bệnh nhân suy tim được phân loại dựa vào phân suất tống máu thất trái (LVEF)
trên siêu âm tim [55]:
-

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF): LVEF < 40%.

-

Suy tim phân suất tống máu tầm trung (HFmrEF): LVEF 40 – 49%.

-

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF): LVEF ≥ 50%

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) được gọi là suy tim tâm thu và suy
tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) được gọi là suy tim tâm trương [4].
1.1.4. Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim
Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim thường không đặc hiệu nên không giúp
phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác. Tuy nhiên chúng có vai trò quan trọng
trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theo thời gian. Triệu chứng
và dấu hiệu suy tim ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi, béo phì hoặc có các bệnh phổi
mạn tính có thể khó xác định hơn bệnh nhân suy tim thông thường. Bệnh nhân suy
tim trẻ thường có các nguyên nhân gây bệnh khác, do đó các triệu chứng lâm sàng

cũng có sự khác biệt so với bệnh nhân cao tuổi [3], [88].
Bảng 1.1 trình bày một số triệu chứng, dấu hiệu điển hình và không điển hình
của suy tim.

4


Bảng 1.1. Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim [55]
Triệu chứng

Dấu hiệu

Điển hình
Khó thở
Khó thở tư thế
Khó thở kịch phát về đêm
Giảm dung nạp gắng sức
Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi
sau khi gắng sức
Phù chân
Ít điển hình
Ho về đêm
Thở khò khè
Cảm giác sưng phồng (bloated)
Ăn mất ngon
Lẫn lộn (đặc biệt người cao tuổi)
Trầm cảm
Đánh trống ngực
Choáng váng
Ngất

Đặc hiệu
Tĩnh mạch cảnh nổi
Phản hồi gan - cảnh
Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)
Diện đập mỏm tim lệch

Ít đặc hiệu
Tăng cân (> 2 kg/tuần)
Giảm cân (trong suy tim tiến triển)
Mất mô (suy mòn)
Tiếng thổi tim
Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương
cùng, bìu)
Ran phổi
Tràn dịch màng phổi
Nhịp tim nhanh
Mạch không đều
Thở nhanh
Gan to
Cổ trướng
Chi lạnh
Thiểu niệu
Huyết áp kẹp

1.1.5. Điều trị suy tim tâm thu
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị của suy tim là cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc
sống; ngăn ngừa nhập viện và giảm tử vong [55].
1.1.5.2. Các khuyến cáo trong điều trị suy tim tâm thu

Hầu hết các khuyến cáo điều trị suy tim hiện nay tập trung vào bệnh nhân suy
tim tâm thu [4], [55], [91]. Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả quả thuốc
thường lựa chọn đối tượng bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu (HFrEF). Lưu

5


đồ điều trị suy tim tâm thu theo hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch châu
Âu 2016 được trình bày trong Hình 1.1.
Các nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI), chẹn beta (BB) và đối kháng thụ
thể minelarocorticoid (MRA) đã chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong và được
khuyến cáo với tất các bệnh nhân suy tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định hoặc
không dung nạp. Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) được khuyến cáo với
bệnh nhân suy tim tâm thu không dung nạp với ACEI hoặc bệnh nhân sử dụng ACEI
nhưng không dung nạp MRA do các bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong chưa thống nhất
giữa các nghiên cứu [55].

Hình 1.1. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu (HFrEF)

6


1.1.6. Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu
1.1.6.1. Ức chế men chuyển (ACEI)
Nhóm thuốc ức chế men chuyển đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong
trên bệnh nhân suy tim tâm thu có hoặc không mắc kèm bệnh động mạch vành. Thuốc
ức chế men chuyển được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân suy tim tâm thu trừ
trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp [55], [91]. Dữ liệu từ các nghiên
cứu hiện nay cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả giảm triệu chứng và tử vong
giữa các thuốc trong nhóm ức chế men chuyển [20].

Bệnh nhân nên được khởi đầu điều trị với ACEI liều thấp và tăng gấp đôi liều
sau mỗi 2 – 4 tuần cho đến khi đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp [55]. Liều đích
của các thuốc ACEI trong điều trị suy tim được trình bày trong bảng 1.2.
Bệnh nhân nên được kiểm tra creatinin và kali máu 1 – 2 tuần sau khi chỉ định,
1 – 2 tuần sau khi kết thúc quá trình tăng liều và định kì mỗi 4 tháng sau đó.
Chống chỉ định của ACEI [55]
-

Tiền sử phù mạch

-

Hẹp động mạch thận 2 bên

-

Phụ nữ có thai hoặc ý định có thai

Thận trọng khi sử dụng ACEI
-

Tăng kali máu > 5,0 mmol/L

-

Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (creatinin > 221 µmol/L hoặc eGFR
< 30 ml/phút/1,73m2)

-

Huyết áp thấp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng ACEI và cách xử trí [55], [91]
❖ Tăng kali máu (K+ > 5,0 mmol/L) và suy giảm chức năng thận (creatinin <
221 µmol/L hoặc eGFR < 30ml/phút/1,73 m2).
Tăng kali và creatinin là những tác dụng không mong muốn thường gặp khi
sử dụng các thuốc ACEI. Trong trường hợp mức tăng kali, creatinin không đáng kể
và bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần thay đổi phác đồ ACEI.

7


+ Ngưỡng tăng kali < 5,5 mmol/L; creatinin tăng 50% so với trước khi điều trị hoặc
creatinin < 211 µmol/L (eGFR < 25ml/phút/1,73 m2) có thể được chấp nhận khi sử
dụng ACEI.
+ Trong trường hợp bệnh nhân tăng kali và creatinin, cân nhắc dừng sử dụng các
thuốc có độc tính trên thận (ví dụ: NSAIDs), các thuốc dùng kèm làm tăng kali máu
hoặc giảm liều thuốc lợi tiểu nếu không có dấu hiệu của quá tải dịch. Nếu kali và
creatinin của bệnh nhân vẫn tăng mặc dù đã hiệu chỉnh liều các thuốc dùng kèm, cân
nhắc giảm một nửa liều ACEI đang dùng và kiểm tra lại kết quả sinh hóa sau 1 – 2
tuần.
+ Trong trường hợp kali > 5,5 mmol/L; creatinin tăng > 100% hoặc > 310 µmol/L
(eGFR < 20ml/phút/1,73 m2), nên ngừng sử dụng ACEI.
❖ Huyết áp thấp
+ Thông thường bệnh nhân sử dụng ACEI có huyết áp thấp nhưng không có triệu
chứng thì không cần thay đổi liều ACEI. Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân có
dấu hiệu tụt huyết áp (chóng mặt, đau đầu) hoặc huyết áp tâm thu (HATT) < 90
mmHg, cần phải đánh giá lại phác đồ ACEI.
+ Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, chẹn kênh calci và các thuốc giãn mạch
khác; giảm liều/dừng sử dụng các thuốc này nếu được.

+ Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch có thể cân nhắc
giảm liều lợi tiểu.

8


Bảng 1.2. Liều đích của các thuốc điều trị suy tim [55], [91]
Liều khởi đầu (mg)

Liều đích (mg)

Captopril

6,25 × 3

50 × 3

Enalapril

2,5 × 2

20 × 2

Lisinopril

2,5 – 5

20 – 35

Perindopril

5

N/A

Losartan

50

150

Valsartan

40 × 2

160 × 2

Bisoprolol

1,25

10

Carvedilol

3,125 × 2

25 × 2

Metoprolol (CR/XL)

12,5 – 25

200

1,25

10

Eplerenon

25

50

Spironolacton

25

50

5×2

7,5 × 2

Thuốc
ACEI

ARB

BB

Nebivolol
MRA

Chẹn kênh If
Ivabradin

Chú thích: ACEI: ức chế men chuyển, ARB: chẹn thụ thể angiotensin, BB: chẹn beta, MRA:
đối kháng thụ thể mineralocorticoid, ARNI: ức chế thụ thể angiotensin – neprilysin, CR/XL:
giải phóng kiểm soát/giải phóng kéo dài, NA: không rõ

1.1.6.2. Chẹn beta (BB)
Bên cạnh ức chế men chuyển, chẹn beta (BB) là nhóm thuốc được khuyến cáo
cho tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định. Các hướng dẫn
điều trị suy tim của Mỹ và/hoặc châu Âu khuyến cáo 4 thuốc BB chứng minh hiệu
quả giảm tỷ lệ tử vong trong các thử nghiệm lâm sàng bao gồm: bisoprolol,
metoprolol succinat (giải phóng kiểm soát/giải phóng kéo dài), nebivolol và

9


carvedilol. Các bằng chứng hiện nay cho thấy BB và ACEI có thể chỉ định ngay khi
bệnh nhân có chẩn đoán suy tim [86]. Bắt đầu điều trị suy tim bằng ACEI hay BB
trước không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị [65], [86].
Các thuốc BB chỉ nên được dùng trên bệnh nhân suy tim ổn định (không còn
dấu hiệu quá tải dịch, suy tim sung huyết) và nên bắt đầu với liều thấp sau đó tăng
dần liều tới liều đích hoặc liều tối đa dung nạp. Liều đích của các thuốc BB trong
điều trị suy tim tâm thu được trình bày ở bảng 1.2. Bệnh nhân nên được theo dõi nhịp
tim, huyết áp và tình trạng lâm sàng (triệu chứng, dấu hiệu của sung huyết, tăng cân

bất thường).
Chống chỉ định của BB [55]
-

Block nhĩ thất độ II và độ III

-

Thiếu máu cục bộ ở các chi

-

Hen phế quản

Thận trọng khi sử dụng BB [55]
-

Suy tim nặng (NYHA IV)

-

Block tim hoặc nhịp tim < 50 nhịp/phút

-

Bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết

-

Huyết áp thấp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng BB và cách xử trí [55]
❖ Triệu chứng suy tim nặng lên
+ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sung huyết hay quá tải dịch, có thể tăng liều thuốc
lợi tiểu hoặc giảm 1 nửa liều BB nếu bệnh nhân không đáp ứng khi đã tăng liều thuốc
lợi tiểu.
+ Nếu bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, có thể giảm nửa liều BB và đánh giá lại bệnh
nhân sau 1 – 2 tuần. Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng suy tim mức độ
nghiêm trọng, có thể ngừng sử dụng BB và tham khảo ý kiến của chuyên gia.
❖ Nhịp tim chậm
+ Nếu nhịp tim < 50 lần/phút và các triệu chứng suy tim nặng lên, có thể giảm 1 nửa
liều BB.

10


+ Đánh giá lại nhu cầu sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim khác của bệnh nhân như
digoxin, amiodaron, diltiazem hay verapamil.
+ Đánh giá điện tâm đồ để loại trừ block tim.
+ Tham khảo ý kiến chuyên gia
❖ Huyết áp thấp
Nếu bệnh nhân có huyết áp thấp nhưng không xuất hiện triệu chứng thì không
cần thay đổi phác đồ BB. Trong trường hợp bệnh nhân có huyết áp thấp kèm theo
triệu chứng (ví dụ: đau đầu, chóng mặt):
+ Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc 3nitrat, chẹn kênh calci và các thuốc giãn mạch
khác; giảm liều/dừng sử dụng các thuốc này nếu được.
+ Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch có thể cân nhắc
giảm liều thuốc lợi tiểu.
1.1.6.3. Đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA)
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) được khuyến cáo sử dụng

trên bệnh nhân suy tim tâm thu đã sử dụng liều tối đa của ACEI/ARB và BB nhưng
vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤ 35% để giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện [94]. Phối
hợp ACEI, ARB và MRA không được khuyến cáo do nguy cơ tăng kali máu và giảm
chức năng thận của bệnh nhân.
Bệnh nhân nên bắt đầu dùng MRA với liều thấp, sau đó tăng liều sau 4 – 8
tuần cho tới khi đạt liều đích. Liều đích của MRA trong điều trị suy tim được trình
bày ở bảng 1.2. Bệnh nhân nên được kiểm tra xét nghiệm sinh hóa tại thời điểm 1
tuần và 4 tuần sau khi bắt đầu sử dụng hoặc tăng liều. Sau đó kiểm tra định kì tại các
thời điểm 8 và 12 tuần; 6, 9 và 12 tháng.
Thận trọng khi sử dụng MRA
-

Tăng kali máu > 5,0 mmol/L

-

Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (creatinin > 221 µmol/L hoặc eGFR
< 30 ml/phút/1,73m2)

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng MRA và cách xử trí [55]

11


+ Nếu K+ > 5,5 mmol/L hoặc creatinin > 221 µmol/L (eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2):
giảm nửa liều MRA và theo dõi kết quả sinh hóa máu của bệnh nhân.
+ Nếu K+ > 6,0 mmol/L hoặc creatinin > 310 µmol/L (eGFR < 20 ml/phút/1,73 m2):
ngừng sử dụng MRA ngay lập tức và tham khảo ý kiến của chuyên gia.
1.1.7. Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu có
triệu chứng

1.1.7.1. Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu được sử dụng để giảm các dấu hiệu và triệu chứng quá tải dịch
trên bệnh nhân suy tim tâm thu. Mục tiêu của sử dụng thuốc lợi tiểu là duy trì lượng
dịch trong cơ thể bệnh nhân với liều thấp nhất có hiệu quả. Liều của thuốc lợi tiểu
cần được điều chỉnh dựa trên trọng lượng cơ thể của bệnh nhân. Bệnh nhân có thể
được hướng dẫn cách tự điều chỉnh liều lợi tiểu dựa trên việc nhận biết các dấu hiệu
của quá tải dịch và kiểm tra cân nặng hàng ngày.
Lợi tiểu quai thường được sử dụng trong điều trị suy tim do tác dụng lợi tiểu
nhanh và mạnh. Trong 1 số trường hợp phù kháng trị với lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazid
có thể được phối hợp nhằm kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân.
Liều khởi đầu và liều thông thường của các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều
trị suy tim được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Liều khởi đầu và liều thông thường của thuốc lợi tiểu trong điều trị suy
tim [55]
Liều khởi đầu (mg)

Liều thông thường (mg)

20 - 40

40 – 240

Hydroclorothiazid

25

12,5 – 100

lndapamid

2,5

2,5 – 5

Lợi tiểu
Lợi tiểu quai
Furosemid
Thiazid

Lợi tiểu giữ kali
Spironolacton
Amilorid

+ ACEI/ARB

- ACEI/ARB

+ ACEI/ARB

- ACEI/ARB

12,5 – 25

50

50

100 – 200

2,5

5

5 – 10

10 - 20

Chú thích: +ACEI/ARB: phối hợp với ACEI/ARB; -ACEI/ARB: không phối hợp với ACEI/ARB

12


1.1.7.2. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin (ARNI)
Đây là nhóm thuốc mới được khuyến cáo trong điều trị suy tim tâm thu. Đại
diện duy nhất của nhóm là phối hợp của valsartan (thuốc chẹn thụ thể angiotensin) và
sacubitril (thuốc ức chế neprilysin). Sau khi uống, sacubitril chuyển hóa thành dạng
có hoạt tính là sacubitrilat dưới tác động của esterase và có tác dụng ức chế enzym
neprilysin – enzym thoái giáng peptid lợi niệu, bradykinin và một số peptid khác. Vì
vậy, thuốc làm tăng nồng độ peptid lợi niệu typ A và B (ANP và BNP) trong máu.
Các chất này gắn với receptor làm tăng sản xuất GMP vòng do đó thuốc có tác dụng
lợi tiểu, tăng thải trừ natri và chống tái cấu trúc cơ tim. Trong khi đó, valsartan là
thuốc chẹn thụ thể AT1 có tác dụng chống co mạch, giữ muối nước và phì đại cơ tim
[55].
Nghiên cứu PARADIGM – HF so sánh sử dụng sacubitril/valsartan với
enalapril trên bệnh nhân suy tim có LVEF ≤ 35% cho thấy sacubitril/valsartan
(97/103 mg × 2 lần/ngày) vượt trội hơn enalapril (10 mg × 2 lần/ngày) trong giảm tỷ
lệ nhập viện và tử vong do tim mạch [47]. Do đó hướng dẫn điều trị suy tim ESC
2016 khuyến cáo sử dụng sacubitril/valsartan thay thế cho ACEI để giảm nguy cơ
nhập viện và tử vong do suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu vẫn còn triệu chứng
mặc dù đã dùng liều đích hoặc liều tối đa dung nạp các thuốc ACEI, BB và MRA

[55]. Trong khi đó, cập nhật hướng dẫn điều trị suy tim của ACCF/AHA 2017 khuyến
cáo sử dụng ACEI, ARB hoặc ARNI kết hợp với BB ngay từ ban đầu để giảm tỷ lệ
tử vong trên bệnh nhân suy tim tâm thu [91].
1.1.7.3. Chẹn kênh If
Đại diện duy nhất của nhóm chẹn kênh If là ivabradin. Trong nghiên cứu
SHIFT, ivabradin làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện trên bệnh nhân suy tim có
LVEF ≤ 35%, nhịp xoang ≥ 70 lần/phút, đang dùng phác đồ ACEI/ARB, BB và MRA
với liều tối đa dung nạp [69].
Bệnh nhân nên được chỉ định ivabradin với liều thấp 5 mg × 2 lần/ngày hoặc
2,5 mg× 2 lần/ngày với bệnh nhân trên 75 tuổi. Liều duy trì hàng ngày có thể tăng lên
7,5 mg × 2 lần/ngày hoặc giảm xuống 2,5 mg × 2 lần/ngày tùy thuộc vào nhịp tim

13


của bệnh nhân. Liều ivabradin nên được duy trì nếu nhịp tim khi nghỉ của bệnh nhân
từ 50 – 60 lần/phút.
Các lưu ý khi sử dụng ivabradin
- Trường hợp bệnh nhân có nhịp tim khi nghỉ < 50 nhịp/phút hoặc xuất hiện triệu
chứng của chậm nhịp tim, giảm liều hoặc ngừng sử dụng ivabradin. Đánh giá nhu
cầu sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim khác hoặc thuốc tương tác chuyển hóa qua
gan với ivabradin. Thực hiện điện tâm đồ để loại trừ loạn nhịp xoang và đánh giá
nguyên nhân khác có thể gây chậm nhịp tim (ví dụ: rối loạn tuyến giáp).
- Nếu bệnh nhân có rung nhĩ, ngừng sử dụng ivabradin.
1.1.7.4. Chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo là lựa chọn thay thế
cho bệnh nhân không dung nạp ACEI. Tương tự ACEI, bệnh nhân nên bắt đầu sử
dụng ARB với liều thấp, sau đó tăng gấp đôi liều sau mỗi 2 – 4 tuần đến khi đạt liều
đích hoặc liều tối đa dung nạp. Liều đích của ARB được trình bày trong bảng 1.2.
Chống chỉ định, các lưu ý khi sử dụng ARB trên bệnh nhân suy tim tâm thu tương tự

như nhóm thuốc ACEI được trình bày ở trên.
Phối hợp ACEI và ARB chỉ được giới hạn trên bệnh nhân suy tim tâm thu có
triệu chứng mặc dù đã dùng BB và không dung nạp với MRA. Các bệnh nhân suy
tim phối hợp ACEI với ARB cần được được giám sát rất chặt chẽ.
1.1.7.5. Phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat
Hiện nay vẫn chưa có những bằng chứng rõ ràng về việc sử dụng phối hợp
hydralazin và isosorbid dinitrat trên bệnh nhân suy tim tâm thu. Nghiên cứu được tiến
hành trên bệnh nhân suy tim tâm thu NYHA II - IV gốc Phi cho thấy phối hợp thêm
hydralazin – isosorbid dinitrat vào phác đồ ACEI/ARB, BB và MRA làm giảm nguy
cơ tử vong và nhập viện [73]. Tuy nhiên, kết quả của này khó có thể áp dụng cho các
quần thể bệnh nhân khác.
Phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat có thể được cân nhắc trên các bệnh
nhân suy tim tâm thu có chống chỉ định hoặc không dung nạp với cả ACEI và ARB
để giảm nguy cơ tử vong [55].

14