Khảo sát kết quả xét nghiệm HbA1c ở bệnh nhân suy thận mạn không đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẮNG

KHẢO SÁT KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
HbA1c Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẮNG

KHẢO SÁT KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
HbA1c Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN
MẠN KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH HÓA SINH
MÃ SỐ: 8720208

Người hướng dẫn khoa học: TS. Đào Huyền Quyên
PGS.TS. Phùng Thanh Hương

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nghiên cứu nghiêm túc, đến nay tôi đã hoàn thành bản
luận văn này và bảo vệ tốt nghiệp theo kế hoạch của Trường Đại học Dược
Hà Nội.
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc TS. Đào Huyền Quyên và
PGS.TS Phùng Thanh Hương là những người Thầy đã tận tình hướng dẫn và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học
và Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được trân trọng cảm ơn các cán bộ viên chức Khoa Hóa sinh,
khoa Thận tiết niệu và khoa Thận nhân tạo, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch
Mai đã chân thành góp ý kiến, cung cấp kiến thức và tài liệu giúp tôi hoàn
thiện được luận văn.
Tôi xin được trân trọng cảm ơn Hội đồng chấm luận văn đọc và chỉ ra
những thiếu sót để luận văn này được hoàn thiện hơn.
Cuối cùng tôi xin được cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động
viên, ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 3 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Thị Thắng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association - Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

AGE

: Advanced Glycosylation End products - Sản phẩm glycat hóa
bền vững

ĐTĐ

: Đái tháo đường

eAG

: estimated Average Glucose - ước lượng glucose máu trung bình

eGFR

: estimated Glomerular Filtration Rate - Ước đoán độ lọc cầu thận

EPO

: Erythropoietin

GFR

: Tốc độ lọc cầu thận

Hb

: Hemoglobin

HbA

: Hemoglobin A

HCT

: Hematocrit

MCH

: Mean corpuscular hemoglobin - Lượng huyết sắc tố trung bình
hồng cầu

MCHC : Mean corpuscular hemoglobin concentration - Nồng độ huyết sắc
tố trung bình hồng cầu
MCV

: Mean corpuscular volume - Thể tích trung bình hồng cầu

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease
MLCT : Mức lọc cầu thận
RCB

: Red blood cell - Hồng cầu

SD

: Standard deviation - Độ lệch chuẩn

STM

: Suy thận mạn

WHO

: World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan về HbA1c ............................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Sự hình thành HbA1c .............................................................................. 3
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c .......................................................... 6
1.2. Tổng quan về suy thận mạn .................................................................... 7
1.2.1. Cấu trúc, chức nặng thận......................................................................... 7
1.2.2. Khái niệm suy thận.................................................................................. 9
1.2.3. Dịch tễ học suy thận mạn ...................................................................... 10
1.2.4. Phân loại mức độ suy thận .................................................................... 10
1.2.5. Nguyên nhân suy thận mạn ................................................................... 11
1.2.6. Triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn ............................................... 13
1.2.7. Triệu chứng cận lâm sàng của suy thận mạn ........................................ 15
1.3. Thiếu máu trong suy thận mạn............................................................. 15
1.3.1. Khái niệm chung về thiếu máu ............................................................. 16

1.3.2. Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn ........................................ 17
1.3.3. Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn ............................................ 18
1.3.4. Nghiên cứu về thiếu máu trong suy thận mạn ...................................... 20
1.4. Các nghiên cứu về HbA1c trên bệnh nhân suy thận mạn .................. 20
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 20
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................ 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Nguyên liệu, thiết bị dùng trong nghiên cứu ....................................... 23
2.1.1. Nguyên liệu dùng trong nghiên cứu ...................................................... 23
2.1.2. Thiết bị, máy móc dùng trong nghiên cứu ............................................ 23
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 23


2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 23
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 24
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn ..................................................... 24
2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định thiếu máu, thiếu sắt ............................ 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 25
2.3.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu...................................................................... 26
2.3.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 26
2.3.3. Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu .......................... 27
2.3.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 34
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................... 36
3.2. Mức độ thiếu máu thiếu sắt ở các giai đoạn suy thận ........................ 39
3.2.1. Kết quả xét nghiệm huyết học theo các giai đoạn suy thận .................. 39
3.2.2. Đánh giá kết quả xét nghiệm sinh hóa theo các giai đoạn suy thận ..... 41
3.3. Tương quan giữa kết quả xét nghiệm HbA1c với các thông số hóa
sinh, huyết học và mức độ thiếu máu, thiếu sắt ......................................... 43

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 49
4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................... 50
4.2. Đánh giá mức độ thiếu máu thiếu sắt ở các giai đoạn suy thận ........ 53
4.3. Đánh giá mối tương quan giữa kết quả xét nghiệm HbA1c với các
thông số hóa sinh, huyết học và mức độ thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh nhân
suy thận mạn không đái tháo đường ........................................................... 58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các dạng HbA................................................................................... 5
Bảng 1.2. Tổng hợp các dạng HbA1 ................................................................. 6
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn tổn thương thận theo MLCT
của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA 2012) ........................................ 11
Bảng 2.1. Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin (g/L) ....... 25
Bảng 2.2. Các giá trị tham chiếu huyết học .................................................... 32
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của các nhóm đối tượng nghiên cứu .................. 36
Bảng 3.2. Đặc điểm về giới của các nhóm đối tượng nghiên cứu .................. 36
Bảng 3.3. Phân nhóm bệnh nhân suy thận tham gia nghiên cứu .................... 37
Bảng 3.4. So sánh kết quả xét nghiệm huyết học của hai nhóm nghiên cứu .. 37
Bảng 3.5. So sánh kết quả xét nghiệm sinh hóa của hai nhóm nghiên cứu .... 38
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm huyết học theo các giai đoạn suy thận ........... 39
Bảng 3.7. Phân loại thiếu máu theo các giai đoạn suy thận mạn .................... 40
Bảng 3.8. Phân loại thiếu máu theo các giai đoạn suy thận mạn .................... 41
Bảng 3.9. Nồng độ Ure, Creatinin và acid Uric máu trung bình .................... 41
Bảng 3.10. Nồng độ Fe, Ferritin và Transferin trung bình ............................. 42
Bảng 3.11. Tương quan giữa giá trị HbA1c với nồng độ ure, creatinin, acid
uric và glucose ở các nhóm nghiên cứu .......................................................... 43

Bảng 3.12. So sánh kết quả xét nghiệm HbA1c, Glucose máu và ước tính
Glucose máu trung bình của hai nhóm nghiên cứu......................................... 45
Bảng 3.13. Tương quan giữa giá trị HbA1c với nồng độ Fe, ferritin và
transferin ở các nhóm nghiên cứu ................................................................... 46
Bảng 3.14. Tương quan giữa giá trị HbA1c với một số kết quả xét nghiệm
huyết học ở các nhóm nghiên cứu................................................................... 47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh gắn kết của HbA1c ............................................................ 3
Hình 1.2. Hình thành HbA1c từ sự gắn kết của glucose với hemoglobin ............ 4
Hình 1.3. Sự glycosyl hóa protein tạo ra các sản phẩm AGE........................... 4
Hình 1.4. Cấu trúc một Nephron ....................................................................... 8
Hình 1.5. Thiết diện cắt ngang của một tiểu cầu thận....................................... 9


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Mối tương quan giữa giá trị HbA1c với glucose máu ở nhóm
bệnh nhân suy thận mạn .................................................................................. 44
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa giá trị HbA1c với Hb ở nhóm bệnh nhân
suy thận mạn.................................................................................................... 48


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bước sang thế kỷ 21 nhu cầu chăm sóc sức khỏe của con người ngày
càng được quan tâm và đặt lên hàng đầu. Các bệnh mạn tính, đang được quan
tâm nhiều bởi chúng là một gánh nặng cho nền kinh tế đặc biệt là những nước
đang phát triển như Việt Nam. Suy thận mạn đã trở thành một căn bệnh nguy
hiểm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và có tỉ lệ
tử vong cao [31]. Theo nghiên cứu về gánh nặng Bệnh tật năm 2010 của thế

giới thì suy thận mạn là một trong 235 các nguyên nhân gây tử vong cao [44].
Một trong những nguyên nhân quan trọng gây suy thận mạn là chính là
biến chứng của đái tháo đường. Một trong những chỉ số quan trọng trong chẩn
đoán và theo dõi điều trị bệnh đái tháo đường là HbA1c. Kết quả xét nghiệm
HbA1c phụ thuộc vào 2 yếu tố: nồng độ glucose máu và lượng hemoglobin
trong máu [26], do đó các yếu tố ảnh hưởng đến lượng hemoglobin có thể ảnh
hưởng đến kết quả xét nghiệm của HbA1c. Nghiên cứu của Sinha N. và cs
(2012) cho thấy kết quả xét nghiệm HbA1c bị thay đổi do thiếu máu, thiếu sắt
[56]. Nghiên cứu của Christy A.L và cs (2014) cho kết quả: có mối tương
quan thuận giữa kết quả xét nghiệm giá trị HbA1c với thiếu máu thiếu sắt và
HbA1c có xu hướng tăng ở các bệnh nhân thiếu máu không đái tháo đường.
HbA1c tăng lên cùng với mức độ thiếu máu, thiếu sắt dẫn đến sai lệch kết quả
xét nghiệm của HbA1c [28].
Mặt khác, thiếu máu là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận
mạn với tỉ lệ thiếu máu được ước tính là 33% trong năm 2010, trong đó thiếu
máu thiếu sắt là nguyên nhân hàng đầu [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa
(2017) thấy tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu trên bệnh nhân suy thận mạn chiếm
85,7%, trong đó: thiếu máu mức độ trung bình chiếm 54,5%, thiếu máu vừa
27,3% và thiếu máu nặng 18,2% [9]. Nghiên cứu của Kammerer J. và cs
(2002) cho tỉ lệ thiếu máu chiếm 78%, trong đó có 51,7% thiếu máu nhẹ,
26,3% thiếu máu trung bình [38]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu độc lập nào
1


về thiếu máu, thiếu sắt trong suy thận mạn không đái tháo đường gây ảnh
hưởng đến kết quả xét nghiệm của HbA1c. Câu hỏi đặt ra là ảnh hưởng của
thiếu máu, thiếu sắt đến kết quả xét nghiệm HbA1c ở bệnh nhân suy thận mạn
không đái tháo đường như thế nào? Đó là lý do chúng tôi tiến hành đề tài
“Khảo sát kết quả xét nghiệm HbA1c ở bệnh nhân suy thận mạn không
đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá mức độ thiếu máu, thiếu sắt ở các giai đoạn suy thận mạn.
2. Đánh giá mối tương quan giữa kết quả xét nghiệm HbA1c với các
thông số hóa sinh, huyết học và mức độ thiếu máu, thiếu sắt ở bệnh
nhân suy thận mạn không đái tháo đường.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về HbA1c
1.1.1. Định nghĩa
Hemoglobin glycated (HbA1c) được định nghĩa là một sản phẩm có
gắn glucose ổn định trên acid amin valin ở đầu amin của chuỗi β của HbA
[26]. HbA1c đại diện cho tình trạng gắn kết của đường trên Hb hồng cầu. Sự
hình thành HbA1c xảy ra chậm 0,05% trong ngày, và tồn tại suốt trong đời
sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất trong vòng 4 tuần lễ.

Hình 1.1. Hình ảnh gắn kết của HbA1c [16]
1.1.2. Sự hình thành HbA1c
Sự glycosyl hóa
Carbonhydrat là các dẫn xuất của aldehyd hoặc ceton của các polyalcol,
bao gồm ba nhóm chính: monosaccarid, oligosaccarid và polysaccarid.
Carbohydrat và các sản phẩm dị hóa của chúng là nguồn cung cấp năng lượng
quan trọng cho cơ thể con người, đặc biệt là cho não, hồng cầu và tế bào.
Trong cơ thể người, hiện tượng gắn kết của một phân tử glucose hoặc
các dẫn xuất phosphoryl của glucose với protein, enzym trong máu hoặc trong
mô mà không cần enzym được gọi là sự glycosyl hóa. Lysine và valine là 2 vị

3

trí acid amin đầu tiên mà glucose gắn kết. Khi glucose kết hợp với protein sẽ
làm thay đổi cấu trúc và chức năng của protein. Đường huyết càng cao và sự
tiếp xúc giữa đường với protein càng lâu thì quá trình này càng lan rộng.

Sắp xếp lại

HbA1c dạng base
Hình 1.2. Hình thành HbA1c từ sự gắn kết của glucose với hemoglobin [16]
Quá trình glycosyl hóa theo thời gian sản sinh ra các sản phẩm được
trình bày ở Hình 1.3, sản phẩm cuối cùng gọi chung là AGE (Advanced
Glycosylation End products).

Hình 1.3. Sự glycosyl hóa protein tạo ra các sản phẩm AGE [16]

4


Sự glycosyl hóa Hemoglobin
Hemoglobin (Hb) là thành phần chính của hồng cầu, gồm hai thành
phần là nhân hem và globin. Trong hồng cầu người trưởng thành bình thường
có ba loại hemoglobin (Hb): HbA (chiếm 95 – 97%), HbA2 (<3%) và HbF.
HbA (Hb chủ yếu) được tạo nên bới 4 chuỗi polypeptid, 2 chuỗi α và 2 chuỗi
β. Một vài sự biến đổi chuyển dạng của HbA được chú ý, bao gồm sự gắn
thêm carbamyl, +acetyl, sulfat và glucose (là hiện tượng glycosyl hóa) [53].
Năm 1955, những bằng chứng đầu tiên về việc Hb bị glycosyl hóa là khi
người ta phát hiện ra một lượng nhỏ Hb có thể tách ra từ HbA bởi sự dịch
chuyển khác biệt về điện tích trong tấm hồ tinh bột. Tiếp sau đó, bằng sắc ký
lỏng hiệu năng cao, người ta đã tách chiết được ba loại protein nhân hem là
HbA1a, HbA1b, HbA1c [36].

Sự glycosyl hóa Hb có thể diễn ra ở những chuỗi khác ngoài đầu tận
amin của chuỗi β, như là ở acid amin valin ở đầu tận amin trên chuỗi α và cả
acid amin lysin trên chuỗi α hoặc β. Những Hb bị glycosyl hóa này được gọi
là “Glycated HbA0” hay “Total glycated Hb (GHb)”. Sản phẩm glycosyl hóa
Hb có ý nghĩa hơn cả là HbA1c. HbA1c chỉ là một dạng nằm trong GHb,
trong khi GHb là nói chung cho tất cả các loại Hb bị glycosyl hóa. Vì vậy, cần
phân biệt rõ ràng giữa HbA1c và GHb.
Bảng 1.1. Các dạng HbA [53]
HbA

Chứa 2 chuỗi α và 2 chuỗi β, 95~97% là HbA.

HbA0

Hb không bị glycosyl hóa, 90%.

HbA1

Hb bị glycosyl hóa, (5~7%) bao gồm HbA1a, HbA1b và HbA1c (46%).

Total
GHb

Gồm HbA1 và những sản phẩm gắn carbonhydrat của Hb nói chung.
Các dạng khác nhau của HbA bị glycosyl hóa (HbA1) cũng đã được

xác định như ở Bảng 1.2.

5

Bảng 1.2. Tổng hợp các dạng HbA1 [53]
HbA1a1

Có frutose-1,6-diphosphat gắn với đầu amin tận của chuỗi β.

HbA1a2

Có Glucose-6-phosphat gắn với đầu amin tận của chuỗi β.

HbA1b

Có acid pyruvic gắn với đầu amin tận của chuỗi β.

HbA1c

Có Glucose gắn với đầu amin tận của chuỗi β.

1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c
Để đánh giá glucose máu có được kiểm soát tốt hay không, ngoài định
lượng glucose máu còn có thể sử dụng xét nghiệm quan trọng là định lượng
HbA1c. Do sự hình thành HbA1c xảy ra chậm, bền vững và tồn tại cùng đời
sống hồng cầu nên HbA1c phản ánh mức glucose máu trong vòng 2 - 3 tháng
trước đó. Đây là thông số cần thiết giúp theo dõi, kiểm soát bệnh đái tháo
đường (ĐTĐ) tốt hơn. Theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association - ADA) 2018, HbA1c là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng điều trị các bệnh nhân ĐTĐ do có bản chất
là sản phẩm liên quan đến sự glycosyl hóa Hb. HbA1c có liên quan chặt chẽ
với các biến chứng, qua đó giúp tiên lượng bệnh tốt hơn.
Sự thay đổi của quá trình glycosyl hóa do chu chuyển hồng cầu, do gen

ảnh hưởng đến quá trình glycosylate hóa, hoặc glucose huyết tăng bất thường
sẽ làm ảnh hưởng đến HbA1c. Tương quan giữa trị số HbA1c và glucose máu
trung bình: Chỉ số HbA1c nhằm đánh giá chỉ số đường huyết trung bình trong
3 tháng. Nghiên cứu của Park Sang Hyun và cs (2012) cho thấy HbA1c có
liên quan với giá trị đường huyết lúc đói ở mức 5,65% với độ nhạy và độ đặc
hiệu lần lượt là 52,3% và 76,7% [49]. Giá trị HbA1c cũng bị thay đổi trong
bệnh thiếu máu tán huyết, bất thường Hb, mất máu cấp tính và mạn tính,
mang thai và urê. Vitamin B12, folate và thiếu máu do thiếu sắt cũng đã được
chứng minh là có ảnh hưởng đến giá trị HbA1c [56].
Cụ thể trong thiếu máu: Thiếu máu tán huyết, mất máu cấp thiếu máu

6


thiếu sắt có thể làm giảm HbA1c  xuất hiện hồng cầu non và reticulocyte
chưa đủ thời gian để glycosylate hóa. Bệnh nhân bị cắt lách có HbA1c tăng
do đời sống hồng cầu kéo dài. Đối với bệnh huyết sắc tố: Bệnh HbF có thể
làm tăng trị số HbA1c. HbC và HbS có thể làm giảm trị số HbA1c, điều này
tùy thuộc phương pháp đo HbA1c (nên sử dụng các phương pháp đo miễn
dịch có thể khắc phục tình trạng này).
Làm tăng HbA1c: Tăng urea huyết, tăng triglyceride máu nặng, tăng
bilirubin máu nặng, nghiện rượu mạn, dùng salicylate kéo dài, dùng các thuốc
giống thuốc phiện, ngộ độc chì, làm Giảm HbA1c, thiếu sinh tố và các yếu tố
vi lượng, nhất là sinh tố B12, sắt, thiếu B12  chu chuyển hồng cầu giảm 
tăng HbA1 giả, bù B12  chu chuyển tăng  HbA1c giảm, truyền máu:
Truyền máu lượng lớn có thể làm giảm HbA1c ở bệnh nhân tiểu đường, nhất
là nếu trước đó HbA1c cao.
Suy chức năng thận: Do sự hiện hiệu của Carbamylated Hb, HbA1c có
thể thấp do đời sống hồng cầu ngắn lại. Các nguyên nhân khác: dùng
erythropoietin tái tổ hợp, môi trường tăng urea máu, truyền máu. Các thuốc

gây tán huyết có thể làm mức HbA1c hạ thấp: Dapsone, Rabavirin,
Sulfonamide. Các thuốc thay đổi cấu trúc Hb: Hydroxyurea thay đổi HbA
thành HbF, dùng thuốc phiện kéo dài có thể làm tăng HbA1c. Thai kỳ: Thai
kỳ ảnh hưởng đến HbA1c, nồng độ HbA1c thường thấp hơn phụ nữ không có
thai do pha loãng máu chu chuyển tế bào gia tăng. Tuy nhiên vào quí 3 của
thai kỳ HbA1c có thể gia tăng do thiếu sắt.
1.2. Tổng quan về suy thận mạn
1.2.1. Cấu trúc, chức nặng thận
Thận có chức năng chính là bài tiết hầu hết các sản phẩm cuối cùng của
chuyển hóa ra khỏi cơ thể, như ure, creatinin, amoniac… và kiểm soát hầu hết
nồng độ các chất và thể tích dịch của cơ thể, qua đó thận có chức năng điều
hòa nồng độ các chất và áp suất thẩm thấu trong huyết tương, pH và thể tích
7


dịch ngoại bào. Ngoài ra, thận còn tham gia điều hòa huyết áp và sản sinh
hồng cầu. Đơn vị chức năng thận gọi là Neuphron, mỗi thận được cấu tạo từ 1
- 1,5 triệu Neuphron. Mỗi Neuphron gồm tiểu cầu thận và hệ thống ống thận
(Hình 1.4)

Hình 1.4. Cấu trúc một Nephron [8]
- Cầu thận (tiểu thể thận, tiểu thể Manpighi) là phần đầu tiên của
Nephron, cấu tạo bởi búi mao mạch cầu thận và bọc bên ngoài bằng bọc
Bowmann (Hình 1.5)
(1) Thành mao mạch cầu thận và thành bọc Bowmann tạo ra màng lọc cầu
thận, gồm 3 lớp:
- Lớp tế bào nội mạc: trên tế bào này có những lỗ thủng gọi là các ‘cửa
sổ’ có đường kính 1600A.
- Màng đáy (màng nền) cấu tạo gồm các sợi collagen và proteoglycan tạo
ra lưới lọc có các lỗ nhỏ đường kính 1100A, tích điện âm, cho phép dịch lọc

qua dễ dàng.
- Lớp tế bào biểu mô của bọc Bowmann là một lớp tế bào biểu mô có
chân, giữa các tua nhỏ có các khe nhỏ có đường kính 700A- 750A.
(2) Tổ chức nâng đỡ (vùng gian mạch- mesanggial cells) bình thường
không tham gia vào hàng rào mao mạch. Song có thể tác động tới chức

8


năng lọc khi thành phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều
nguyên nhân khác nhau trong đó có bệnh cầu thận do ĐTĐ.
(3) Chức năng siêu lọc của của cầu thận:
- Nhận máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và
đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi.
- Thành mao mạch cầu thận đóng vai trò là hàng rào lọc tách các tế bào
máu và các phân tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ dưới tác động của các
áp lực lọc.
- Được đánh giá trên lâm sàng bằng mức lọc cầu thận (MLCT). MLCT
bình thường biến đổi trong khoảng 80 - 120 ml/phút [8].

Hình 1.5. Thiết diện cắt ngang của một tiểu cầu thận [8]
1.2.2. Khái niệm suy thận
Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh mạn tính của thận gây
giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần MLCT. Khi MLCT
giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì
được xem là có STM [2], [10].

9

STM là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai đoạn
sớm, lâm sàng chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai đoạn
cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng tăng urê máu. Quá trình diễn biến của
STM có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm, hậu quả của sự xơ hóa các
Nephron chức năng gây giảm sút từ từ MLCT dẫn đến tình trạng tăng
nitơphiprotein máu.
Đặc trưng của STM là:
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài.
- MLCT giảm.
- Nitơ phi protein máu tăng.
- Kết thúc trong hội chứng ure máu cao [2], [10].
1.2.3. Dịch tễ học suy thận mạn
STM là một bệnh tương đối phổ biến và hay gặp trong các bệnh thận
tiết niệu. Nghiên cứu tổng quan của Feest Terry (2007) cho tỉ lệ mắc STM
tương đối dao động: từ 58/1.000.000 dân/năm ở lứa tuổi 20 - 49 tuổi cho đến
588/1.000.000 dân/năm ở lứa tuổi > 80 tuổi [30]. Nghiên cứu của Girndt
Matthias và cs (2016) ở Đức cho tỉ lệ 2,3% dân số từ 18 - 79 tuổi có eGFR <
60 ml/ph/1,73m2 với khoảng 2 triệu người ở Đức bị suy thận [35]. Tại Việt
Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu thống kê về tỉ lệ bệnh STM trong cộng
đồng. Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Chất và cs (1996), khảo sát 2256 bệnh
nhân ở khoa Thận - tiết niệu bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến
1995 thì tỉ lệ STM chiếm 40,4% [7]. Nghiên cứu của Võ Phụng và cs (1999)
trong cộng đồng cho tỉ lệ STM là 0,92% [12].
1.2.4. Phân loại mức độ suy thận
Theo Levey A.S và cs (2011) thì bệnh thận mạn tính được xác định
dựa trên sự hiện diện của tổn thương thận hoặc tốc độ lọc cầu thận (GFR <60
ml / phút trên 1,73 m 2) trong ≥ 3 tháng, bất kể nguyên nhân và được phân
thành năm giai đoạn dựa trên mức GFR [43].
10

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn tổn thương thận theo
MLCT của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA 2012)
Giai
đoạn
1

GFR

Đặc điểm

(ml/phút/1,73 m2)

Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc

≥ 90

giảm nhẹ

2

Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ

60 - 89

3

Tổn thương thận với MLCT giảm trung bình

30 - 59

4

Tổn thương thận với MLCT giảm nặng

15 - 29

5

Suy thận

< 15 hay lọc thận

Áp dụng tính eGFR theo công thức quy đổi MDRD 2012 (Modification
of Diet in Renal Disease study) theo chương trình trực tuyến của Stephen
Z.Fadem và Brian Rosenthal [59] tại:
/>Công thức (đơn vị đo eGFR: ml/ph/1,73m2.)
eGFR - MDRD (ml/phút/1,73m2) = 1,86 x(Pcr) -1,154 x (tuổi) -0,203
Trong đó:
- Pcr là nồng độ creatinin huyết thanh tính bằng mmol/L
- Tuổi tính bằng năm.
- Bệnh nhân nam thì nhân kết quả với 1,212
- Bệnh nhân nữ: thì nhân kết quả với 0,742
1.2.5. Nguyên nhân suy thận mạn
1.2.5.1. Đái tháo đường
ĐTĐ đã và đang gia tăng một cách nhanh chóng ở tất cả các quốc gia.
Theo thống kê, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới là 2,8% với 171 triệu
người mắc năm 2000 [63], đã tăng lên 8,3% với 366 triệu người mắc năm
2011 và dự đoán tỉ lệ bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ tăng lên 9,9% với hơn
11

552 triệu người mắc vào năm 2030 [37], [62]. Trong khi đó, ĐTĐ là nguyên
nhân chính gây STM giai đoạn cuối [47]. Nghiên cứu trên 27.029 bệnh nhân
ĐTĐ, thuộc 207 trung tâm ĐTĐ ở Italia cho kết quả: sau 4 năm theo dõi, tỉ lệ
bệnh nhân xuất hiện bệnh thận mạn tính chiếm 33,2% [29]. Nghiên cứu tại
Hoa Kỳ cho tỉ lệ bệnh thận mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ là 43,5%; tỉ lệ này
tăng lên 61,0% ở những bệnh nhân ĐTĐ ≥ 65 tuổi [24]. Tại Việt Nam, ĐTĐ
là nguyên nhân thứ ba gây STM giai đoạn cuối. Cách đây 10 năm, tỉ lệ bệnh
nhân suy thận phải chạy thận nhân tạo do ĐTĐ (liên quan nhiều đến thừa cân,
béo phì) chỉ khoảng 8% nhưng nay đã tăng lên 14%. Do đó, những người ở
trường hợp này cần cải thiện sức khỏe bằng cách giảm cân, nếu không thì
nguy cơ bị STM dẫn đến chạy thận sẽ rất cao.
1.2.5.2. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp và ĐTĐ là 2 nguyên nhân chính gây bệnh thận giai đoạn
cuối [34]. Nghiên cứu cho thấy, tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra 27,0%
các bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ và 28% bệnh nhân suy
thận phải lọc máu ở Thổ Nhĩ Kỳ [41]. Ở Việt Nam, nguyên nhân này ít gặp
hơn viêm cầu thận mạn và viêm bể thận mạn.
1.2.5.3. Viêm cầu thận mạn nguyên phát
Viêm cầu thận mạn nguyên phát là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây
STM (10 - 20%) ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Pháp, phần lớn là xơ hóa cầu thận,
đoạn, tăng sinh màng. Còn ở Nhật Bản, Ấn độ, Pakistan, Úc cũng như ở Việt
Nam đây là nguyên nhân hàng đầu [61]. Ở Việt Nam bệnh viên cầu thận mạn
là căn nguyên chiếm tới 40% các trường hợp STM [2].
1.2.5.4. Viêm thận kẽ mạn tính
Viêm thận kẽ mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây STM ở các nước
Bắc phi và là nguyên nhân thứ hai ở Việt Nam, đặc biệt là sỏi đường tiết niệu
và nhiễm khuẩn mạn tính với các yếu tố thuận lợi như tắc nghẽn, trào ngược,
bất thường hệ niệu. Viêm thận kẽ do thuốc giảm đau cũng đã giảm dần vì có

12


những khắt khe trong việc sử dụng thuốc giảm đau. Ở Pháp và Châu Âu nhóm
nguyên nhân này < 2%, còn ở Hoa Kỳ tỉ lệ là 8 - 10%.
1.2.5.5. Bệnh thận bẩm sinh và di truyền
Nguyên nhân STM do bệnh thận bẩm sinh và di truyền vẫn giữ ổn định
trong 10 năm nay và chủ yếu vẫn là bệnh thận đa nang. Ngoài ra còn do các
nguyên nhân khác như: Loạn sản thận, Hội chứng Alport, Bệnh thận chuyển
hóa (Cystinose, Oxalose) [4]. Theo số liệu từ các trung tâm lọc máu và ghép
thận ở châu Âu, châu Úc và Hoa Kỳ có khoảng 10% bệnh nhân suy thận giai
đoạn cuối đến lọc máu và ghép thận bị bệnh thận đa nang [58]. Tại Việt Nam, tỉ
lệ này chỉ chiếm 5,4% bệnh nhân STM.
1.2.6. Triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn
Do rối loạn nội môi, nên STM ảnh hưởng tới tất cả các cơ quan trong
cơ thể. Triệu chứng lâm sàng có thể là biểu hiện trực tiếp của rối loạn nội môi
do STM gây ra, có thể là triệu chứng thứ phát của các cơ quan do rối loạn nội
môi gây nên. Biểu hiện lâm sàng của STM được gọi chung là hội chứng ure máu
cao.
- Phù: STM do viêm cầu thận mạn thường có phù, ngược lại STM do
viêm thận - bể thận mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể có phù
do suy tim hay suy dinh dưỡng.
- Thiếu máu là triệu chứng hằng định của STM, mức độ thiếu máu
tương ứng với mức độ nặng của STM, suy thận càng nặng thiếu máu càng
nhiều. Đặc điểm của thiếu máu là chỉ thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu
và tiểu cầu bình thường. Thường thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết thanh bình
thường, không thấy phản ứng tăng sinh dòng hồng cầu ở tủy xương, không có
hồng cầu non ở máu ngoại vi. Khi MLCT xuống 60 - 30 ml/ph thì số lượng
hồng cầu khoảng 3,0 T/l, MLCT 15 - 30 ml/ph thì số lượng hồng cầu khoảng
2 - 2,5 T/l, khi MLCT dưới 15 ml/ph thì số lượng hồng cầu dưới 2 T/l. Thiếu

máu đáp ứng tốt với điều trị bằng erythropoietin sau 3 - 4 tuần.

13


- Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân STM bị tăng huyết áp.
Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp
nhanh chóng dẫn đến tử vong.
- Suy tim ứ huyết: là hậu quả của quá tải dịch, tăng huyết áp, nhiễm độc
cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải. Tim to, các buồng tim giãn gây hở lỗ
van hai lá, hở lỗ van ba lá cơ năng.
- Viêm ngoại tâm mạc: Tiếng cọ màng ngoài tim là một biểu hiện giai
đoạn cuối cùng của STM và là dấu hiệu báo tử vong trong vòng 1 - 4 ngày
nếu không được lọc máu hay điều trị tích cực.
- Nôn, ỉa chảy: Triệu chứng tiêu hóa của STM ở giai đoạn đầu thường
là chán ăn, ở giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy. Có khi có xuất huyết
tiêu hóa, có loét hoặc không loét.
- Xuất huyết: Có thể gặp chảy máu mũi, chân răng, đường tiêu hóa.
Nếu có chảy máu đường tiêu hóa thì làm suy giảm chức năng thận nhanh.
- Da: Da của bệnh nhân STM thường có màu xám nhợt do thiếu máu và
ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa, có thể có ngứa do lắng đọng calci gợi ý có
cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát.
- Chuột rút: Có thể do giảm natri và calci máu
- Viêm thần kinh ngoại vi, biểu hiện dị cảm, cảm giác kiến bò, bỏng rát
ở chân. Người ta cho là viêm thần kinh ngoại vi do ứ đọng các chất có trọng
lượng phân tử trung bình, sau lọc máu các triệu chứng này hết nhanh.
- Hôn mê do ure máu cao có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của suy
thận. Bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn
mê. Triệu chứng này hiện nay ít gặp vì có thận nhân tạo.
- Triệu chứng về xương: Tổn thương xương trong STM được gọi

chung là loạn dưỡng xương do suy thận. Loạn dưỡng xương do thận là hậu
quả của giảm calci máu, tăng phosphat máu, cường chức năng tuyến cận giáp
thứ phát, nhiễm độc nhôm. Biểu hiện lâm sàng là đau xương, xuất hiện từ từ
14


có thể rất nhẹ cho đến nặng, bệnh nhân đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau.
Đau thường mơ hồ, bệnh nhân không chỉ được chính xác vị trí đau, cảm giác
đau sâu. Đau thường ở vùng thắt lưng cùng, khớp háng, khớp gối và hai cẳng
chân. Đau xuất hiện từng đợt, kéo dài vài tuần đến hàng tháng [2], [4], [10].
1.2.7. Triệu chứng cận lâm sàng của suy thận mạn
- Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu giảm, nồng độ hemoglobin
giảm, hematocrit giảm. Mức độ thiếu máu tỉ lệ với mức độ nặng của suy thận.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: tăng urê máu, creatinine máu, giảm hệ số
thanh thải creatinin. Lipid máu tăng, tăng cả lipid toàn phần, cholesterol và
triglycerid, đặc biệt khi có hội chứng thận hư.
- Xét nghiệm điện giải: Nồng độ natri máu thường giảm. Kali máu có
thể bình thường hoặc giảm. Khi kali máu cao là có biểu hiện đợt cấp có kèm
thiểu niệu hoặc vô niệu. Calci máu giảm, phospho máu tăng. Phosphat máu
tăng tương đối hằng định và có tương quan nghịch với giảm MLCT. Trong
giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ phát thì cả calci và phospho máu
đều tăng [3].
- Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu: tùy thuộc vào nguyên nhân, khi
suy thận giai đoạn III, IV thì luôn có protein niệu nhưng không cao. Hồng
cầu, bạch cầu: tùy thuộc nguyên nhân gây STM [4].
- Siêu âm và X-quang thận: hai thận teo nhỏ đều hoặc không đều. Nếu
STM do viêm cầu thận mạn hai thận nhỏ đều hai bên, nhu mô thận tăng âm
làm xóa mờ ranh giới giữa nhu mô thận và đài bể thận. Nếu suy thận do viêm
thận - bể thận mạn thấy hai thận teo nhỏ không đều, chu vi thận lồi lõm. Nếu
có ứ nước ứ mủ thận thì thận to, đài bể thận giãn. Bệnh nhân suy thận do bệnh

thận đa nang thì thấy thận to, nhiều nang ở hai thận [10].
1.3. Thiếu máu trong suy thận mạn
Thiếu máu là một trong các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân STM.
Khi suy thận càng nặng thì tình trạng thiếu máu càng gia tăng do thận giảm
15


sản xuất erythropoietin. Đây là chất cần thiết trong quá trình biệt hoá hồng
cầu tại tuỷ xương. Thiếu máu ở bệnh nhân STM dẫn đến gia tăng nguy cơ
bệnh tật và tử vong. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM là một trong những
mục tiêu quan trọng trong điều trị bảo tồn và điều trị thay thế thận.
1.3.1. Khái niệm chung về thiếu máu
Thiếu máu là sự giảm nồng độ Hb máu ngoại vi dẫn tới tình trạng thiếu
O2 cung cấp cho các mô, cơ quan trong cơ thể. Thiếu máu là tình trạng giảm
huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với
người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [13].
Sắt là một thành phần quan trọng trong tổng hợp hemoglobin (chất vận
chuyển oxy cho các tế bào trong cơ thể) và myoglobin (chất dự trữ oxy cho cơ
thể). Ngoài ra sắt còn tham gia vào thành phần một số enzyme oxy hoá khử
nhw catalase, peroxydase và các cytochrome (những chất xúc tác sinh học
quan trọng trong cơ thể); đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất ra năng
lượng oxy hoá, vận chuyển oxy, hô hấp của ty lạp thể và bất hoạt các gốc oxy
có hại. Do đó thiếu sắt sẽ gây ra tình trạng thiếu máu thiếu sắt và ảnh hưởng
đến hoạt động chuyển hoá của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt.
Tổng lượng sắt trong cở thể khoảng 4 - 5 g, 65% ở trong hemoglobin,
khoảng 4% ở trong myoglobin, 1% trong các hợp chất chứa hêm xúc tác các
phản ứng oxy hóa nội bào, 0,1% liên kết với transferrin trong huyết tương, 15
- 30% liên kết với ferritin được dự trữ để sử dụng trong hệ thống liên võng
nội mô và nhu mô gan. Sắt được vận chuyển bởi transferrin. Transferrin chủ
yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô. Chỉ có một lượng nhỏ

sắt được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hoá hàng ngày. Các nguyên hồng
cầu lấy sắt cần thiết cho quá trình tổng hợp hemoglobin từ transferrin. Các
nguyên hồng cầu rất giàu các receptor với transferrin. Khi lượng chất sắt
trong huyết tương giảm xuống thấp, một số sắt trong các bể chứa ferritin được
giải phóng một cách dễ dàng và được vận chuyển dưới dạng transferrin trong
16