Đánh giá sự tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Hải Dương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG THUỐC DẠNG HÍT CỦA
NGƢỜI MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HẢI DƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG THUỐC DẠNG HÍT CỦA
NGƢỜI MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HẢI DƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Nguyễn Thành Hải
2. TS. BS. Nguyễn Văn Lƣu

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, động
viên và giúp đỡ tận tình từ các thầy, các cô, cơ quan, gia đình và bạn bè. Nhân dịp
này, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thành Hải, là người đã
trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi
trong suốt thời gian nghiên cứu.
Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu nhà trường cùng toàn
thể các thầy, các cô Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi có thể
lĩnh hội những kiến thức quý giá và mới mẻ về ngành Dược trong suốt thời gian học
tập và nghiên cứu tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS.BS. Nguyễn Văn Lưu – PGĐ
Bệnh viện Phổi Hải Dương đã tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho tôi những
kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hành và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể khoa Dược, tập thể phòng Kế hoạch
tổng hợp, tập thể khoa Khám bệnh, phòng tư vấn Hen-COPD Bệnh viện Phổi Hải
Dương đã tạo điều kiện cho tôi học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
Hà Nội, ngày 01 tháng 4 năm 2019
Học viên

Lê Thị Duyên

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ...................... 3
1.1.1. Dịch tễ và một số gánh nặng của COPD ............................................... 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh COPD .................................. 4
1.1.3. Phân loại COPD .................................................................................... 5
1.1.4. Mục tiêu điều trị COPD ........................................................................ 7
1.1.5. Nguyên tắc điều trị COPD .................................................................... 7
1.2. Tổng quan về các thuốc dạng hít, kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trong
điều trị COPD ................................................................................................. 9
1.2.1. Một số dạng thuốc hít thường gặp trong điều trị COPD ....................... 9
1.2.2. Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị COPD ........................... 12
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít
trong điều trị COPD.......................................................................................... 13
1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc
dạng hít của người bệnh COPD ....................................................................... 14
1.2.5. Các biện pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người
bệnh COPD ....................................................................................................... 16
1.3.

Tổng quan về tuân thủ điều trị trên người bệnh COPD ...................... 18

1.3.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị................................................................. 18
1.3.2. Vai trò của tuân thủ điều trị trên người bệnh COPD .......................... 18
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh
COPD................................................................................................................ 18
1.3.4. Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh COPD ....... 20

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. . 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 22


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 22
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................... 22
2.2.3. Mẫu nghiên cứu ................................................................................... 22
2.2.4. Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu ....................................................... 23
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................... 26
2.3.1. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh
viện Phổi Hải Dương ........................................................................................ 26
2.3.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng
tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh
COPD................................................................................................................ 26
2.3.3. Đánh giá sự tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân
thủ điều trị của người bệnh COPD ................................................................... 27
2.4. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................. 27
2.4.1. Đánh giá hiệu quả tư vấn trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của
người bệnh COPD ............................................................................................ 27
2.4.2. Đánh giá hiệu quả tư vấn trên sự tuân thủ điều trị của người bệnh
COPD................................................................................................................ 28
2.5. Xử lý số liệu ........................................................................................... 29
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................. . 30
3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh viện Phổi Hải
Dương........ ................................................................................................... 30
3.1.1. Đặc điểm chung của người bệnh COPD .............................................. 30
3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị COPD ..................................... 33
3.2. Đánh giá giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới
sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD .......... 34

3.2.1. Đánh giá người bệnh mắc sai sót trong từng bước kỹ thuật sử dụng mỗi
thuốc dạng hít theo từng tháng ......................................................................... 34
3.2.2. Đánh giá người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và
tính theo tổng số các bước quan trọng với mỗi thuốc dạng hít theo từng tháng37


3.2.3. Đánh giá người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng đối với từng
dạng dụng cụ hít theo từng tháng ..................................................................... 40
3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng
hít của người bệnh COPD................................................................................42
3.3.

Đánh giá sự tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân

thủ điều trị của người bệnh COPD ................................................................... 44
3.3.1. Tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc .................................................. 44
3.3.2. Đánh giá tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky 8 ...................... 44
3.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh
COPD................................................................................................................ 46
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 49
4.1. Về đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh viện Phổi Hải
Dương........................................................................................................... 49
4.1.1. Về đặc điểm chung của người bệnh COPD ........................................ 49
4.1.2. Về đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD ........................... 51
4.2. Đánh giá giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới
sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD.......... 52
4.2.1. Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của
người bệnh COPD ............................................................................................ 52
4.2.2. Về đánh giá người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc
dạng hít .................. .......................................................................................... 53

4.2.3. Về các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc
dạng hít của người bệnh COPD ........................................................................ 55
4.3.

Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị

của người bệnh COPD ...................................................................................... 56
4.3.1. Về tỷ lệ tái khám và lĩnh thuốc ........................................................... 56
4.3.2. Về đánh giá tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky-8 .................. 57
4.3.3. Về các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh
COPD................................................................................................................ 58
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT.................................................................................... 59


1. Kết luận .................................................................................................. 59
1.1.

Về đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD ........................... 59

1.2.

Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai

sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD ............ 59
1.3.

Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị

của người bệnh COPD ...................................................................................... 60
2. Đề xuất ................................................................................................... 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
CAT

: COPD Assessment Test (Thang điểm đánh giá triệu
chứng bệnh nhân COPD)

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính)

CFC

: Chlorofluorocarbon (Khí đẩy)

DPI

: Dry Power Inhaler (Bình hít bột khô)

FEV1

: Forced Expiratory Volume in the first second (Thể tích
thở ra tối đa trong giây đầu tiên)

FEV1/FVC

: Chỉ số Gaensler

FEV1/VC

: Chỉ số Tiffeneau

FVC

: Forced Vital Capacity (Dung tích sống thở mạnh)

GOLD

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

ICS

: Inhaled corticosteroid (Glucocorticoid dùng theo đường
hít)

LABA

: Long - acting beta2 agonist (Thuốc chủ vận beta adrenergic tác dụng kéo dài)

LAMA

: Long - acting muscarinic antagonist (Thuốc kháng
cholinergic tác dụng kéo dài)

MDI

: Metered Dose Inhaler (Bình xịt định liều)

mMRC

: Modified Medical Research Council (Thang điểm đánh
giá mức độ khó thở)

NB

: Người bệnh

SABA

: Short - acting beta2 agonist (Thuốc kích thích beta adrenergic tác dụng nhanh)

SAMA

: Short - acting muscarinic antagonist (Thuốc kháng
cholinergic tác dụng nhanh)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC . ................................. 5
Bảng 1.2. Bảng phân nhóm người bệnh COPD ......................................................... 7
Bảng 1.3. Lựa chọn thuốc điều trị theo phân loại mức độ nặng của người bệnh

COPD..........................................................................................................................8
Bảng 1.4. Các hoạt chất, biệt dược, dụng cụ phun hít được sử dụng trong điều trị
COPD ....................................................................................................................... 10
Bảng 1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít trong
điều trị COPD ............................................................................................................ 13
Bảng 2.1. Phân loại mức kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của người bệnh COPD. 28
Bảng 2.2. Phân loại mức độ tuân thủ điều trị ............................................................ 29
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh COPD ..................................... 30
Bảng 3.2. Hiểu biết của người bệnh trong sử dụng thuốc điều trị COPD ................ 31
Bảng 3.3. Đặc điểm của thuốc sử dụng trong điều trị COPD ................................... 33
Bảng 3.4. Lựa chọn thuốc điều trị theo phân loại mức độ nặng của người bệnh
COPD ........................................................................................................................ 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng MDI theo từng
tháng .......................................................................................................................... 35
Bảng 3.6. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng DPI theo từng
tháng .......................................................................................................................... 36
Bảng 3.7. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và tính
theo tổng số các bước quan trọng khi dùng MDI theo từng tháng ........................... 37
Bảng 3.8. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số các bước chung và tính
theo tổng số các bước quan trọng khi dùng DPI theo từng tháng ............................. 39
Bảng 3.9. Tỷ lệ người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng MDI theo từng tháng40
Bảng 3.10. Tỷ lệ người bệnh theo phân mức kỹ thuật sử dụng DPI theo từng tháng41
Bảng 3.11. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các
thuốc dạng hít............................................................................................................42


Bảng 3.12. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong
kỹ thuật sử dụng thuốc hít ......................................................................................... 43
Bảng 3.13. Tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc ..................................................... 44
Bảng 3.14. Tỷ lệ mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh COPD theo Morisky 8

trước và sau tư vấn .................................................................................................... 45
Bảng 3.15. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị của người bệnh
COPD........................................................................................................................46
Bảng 3.16. Phân tích logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều trị
của người bệnh COPD .............................................................................................. 47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ một số đặc điểm về bệnh COPD của người bệnh COPD ....... 32
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng MDI theo
từng tháng .................................................................................................................. 35
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng DPI theo
từng tháng .................................................................................................................. 37
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số điểm Morisky người bệnh đạt được tại hai thời điểm (T0, T3) 45


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hô hấp phổ biến với tỷ lệ tàn
phế và tử vong cao trong các bệnh hô hấp hiện nay [2]. Mặc dù y học đã có nhiều cố
gắng trong chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của bệnh
này vẫn tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo báo cáo kết
quả trong nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ mắc COPD chiếm
4,2% dân số cả nước [2]. COPD đang là gánh nặng cho ngành y tế, kinh tế và trở
thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [4], [42].
Trong phác đồ điều trị COPD, các thuốc dạng hít được ưu tiên sử dụng so
với dạng thuốc khác do hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng phụ toàn thân [2], [16]. Kỹ
thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh quyết định hiệu quả điều trị của
thuốc. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc dạng đặc biệt này không dễ dàng, tỷ lệ
người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng cao trên 80% và phần lớn người bệnh
không nhận được chỉ dẫn đầy đủ trước khi sử dụng [5], [11], [18]. Do vậy, việc sử

dụng các thuốc dạng hít của người bệnh cần được quan tâm hơn nữa.
Bên cạnh đó, tuân thủ điều trị hiện đang là thách thức lớn với bệnh mạn tính
như COPD bởi tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp (10-40%) [10]. Tuân thủ điều trị kém sẽ
làm tăng số lần nhập viện, tăng chi phí khám chữa bệnh và giảm hiệu quả điều trị,
giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và ngược lại. Do vậy, tuân thủ điều trị
với người bệnh COPD là rất cần thiết [2], [14], [16].
Hiện nay, tại Bệnh viện Phổi Hải Dương đang quản lý khoảng 3000 người
bệnh COPD. Phần lớn người bệnh sống ở nông thôn có trình độ học vấn thấp với
nghề làm ruộng là chủ yếu và thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như
khói bếp rơm, rạ, than củi...Điều kiện và môi trường sống là rào cản lớn trong việc
thực hiện đúng các thao tác kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị
của người bệnh COPD. Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện cho thấy sự chuyển
biến tích cực trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị ở nhóm
người bệnh COPD được tư vấn [3], [5], [13]. Do đó, với mong muốn góp phần nâng
cao hiệu quả điều trị, tư vấn hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn,

1


hợp lý, đặc biệt với bệnh mạn tính đang được quản lý điều trị ngoại trú như COPD.
Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá sự tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử
dụng thuốc dạng hít của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện
Phổi Hải Dương” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trên người bệnh COPD tại Bệnh viện Phổi
Hải Dương.
2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới
sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh COPD
đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phổi Hải Dương.
3. Đánh giá sự tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới chưa tuân thủ điều
trị của người bệnh COPD đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện

Phổi Hải Dương.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(COPD)

1.1.1. Dịch tễ và một số gánh nặng của COPD
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ
Y tế 2018 [2]: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh hô hấp phổ biến có thể dự
phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng dai dẳng và sự tắc
nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí
này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với
các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó có khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò
hàng đầu. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.
Theo GOLD 2018 [17]: COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được,
đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn dòng khí và/hoặc bất thường
ở phế nang thường do tiếp xúc với các hạt hoặc các khí độc hại.
Dịch tễ: Theo WHO năm 2016, trên thế giới có khoảng 600 triệu người mắc
COPD, dự đoán trong thập kỷ này, số người mắc bệnh sẽ tăng lên 3 đến 4 lần. Đến
năm 2020 COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [42]. Theo
báo cáo của GOLD năm 2018 có khoảng 6% người trưởng thành mắc COPD. Với
một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu tại 28
quốc gia từ 1990-2004 cho thấy nguyên nhân chính là do hút thuốc lá, tỷ lệ mắc
bệnh ở người hút thuốc lá cao hơn đáng kể, thường gặp ở những người trên 40 tuổi
và nam nhiều hơn nữ [16]. Ở Việt Nam, tỷ lệ người mắc COPD cao nhất thế giới,

trung bình khoảng 5% người dân trên 40 tuổi, trên cả nước có khoảng 1,5 triệu
người mắc COPD [2]. Theo kết quả nghiên cứu cắt ngang trên 25000 người từ 15
tuổi trở lên tại 48 tỉnh thành phố từ 9/2006-6/2007 cho thấy tỷ lệ mắc COPD 40 tuổi
trở lên là 4,2%, trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% [4].
Gánh nặng cho ngành kinh tế: Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi
phí điều trị cao và gây hậu quả tàn phế, tử vong. Bệnh đang trở thành thách thức lớn
với kinh tế toàn cầu. Chi phí toàn cầu cho COPD dự kiến tăng từ 2,1 nghìn USD

3


năm 2010 lên 4,8 nghìn USD vào năm 2030, trong đó một nửa tập trung ở các nước
đang phát triển [33]. Ở Mỹ, chi phí y tế cho COPD ước tính là 23,9 tỷ đô la, trong
đó 14,7 tỷ là chi phí trực tiếp cho điều trị và 9,2 tỷ là chi phí gián tiếp [32]. Trong
liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp khoảng 6% tổng
ngân sách cho chăm sóc sức khỏe trong đó chi phí cho COPD là 56% [16]. Tại Việt
Nam, gánh nặng bệnh tật do COPD mà gia đình người bệnh và xã hội phải gánh
chịu là rất lớn. Riêng chi phí y tế cho mỗi đợt điều trị đợt cấp của COPD phải vào
viện có thể từ 30 - 50 triệu đồng. Nếu người bệnh không được chăm sóc quản lí tốt
tại cộng đồng, có thể mỗi năm phải nhập viện từ 2-3 đợt [4].
Gánh nặng cho ngành y tế: Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
COPD sẽ trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 và
hàng năm có khoảng 4,5 triệu người tử vong do COPD. Đến năm 2020 COPD sẽ
đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [44]. Một điều đáng lo ngại đó
là sự tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của người bệnh COPD đang là
nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ mắc COPD [16]. Tỷ lệ tử vong do COPD ở các quốc
gia kém phát triển cao hơn và tăng theo tỷ lệ hút thuốc lá, phơi nhiễm với các yếu tố
nguy cơ [25].
Tại Việt Nam, COPD hiện đang là gánh nặng lớn cho ngành y tế, cứ 100
người Việt Nam thì có 2 – 6 người mắc COPD [9]. Tỷ lệ người mắc COPD khu vực

nông thôn là 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %, miền Bắc 5,7%, miền Trung
4,6%, miền Nam 1,9%. Dựa trên số liệu này đã ước tính ở nước ta có khoảng 1,3
triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị [4]. Tại bệnh viện Phổi Hải Dương
đang quản lý khoảng 3000 người bệnh COPD.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến bệnh COPD [2], [16], [25]
- Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính. Người hút thuốc lá dễ bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cao gấp 10 lần so với
người không hút thuốc, 80-90% bệnh nhân COPD có hút thuốc lá.
- Ô nhiễm môi trường: Ô nhiễm môi trường trong nhà với khói bếp, rơm, rạ,
củi, than. Ô nhiễm không khí với khói của các nhà máy, khói động cơ giao thông,
khói bụi nghề nghiệp.

4


- Nhiễm trùng: cũng là nguyên nhân làm tăng triệu chứng, làm cho bệnh
nặng thêm đồng thời làm giảm chức năng hô hấp.
- Giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển tỷ lệ mắc ở nam, nữ như nhau
nhưng nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá.
- Gen: bệnh có tính chất di truyền, do thiếu yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây
tăng sản xuất protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi.
1.1.3. Phân loại COPD
Mức độ nặng của người bệnh COPD được phân thành 4 nhóm (A,B,C,D)
dựa vào các yếu tố sau [2], [16]:
- Mức độ khó thở được xác định bởi thang điểm mMRC được trình bày
trong bảng 1.1
Bảng 1.1. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Mức độ khó thở của bệnh nhân COPD

Điểm

Khó thở khi gắng sức

0

Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp

1

So với người cùng tuổi thì khó thở làm đi bộ chậm hơn hoặc phải dừng

2

lại khi đi cùng tốc độ
Khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút phải dừng lại để thở

3

Khó thở không thể đi ra khỏi nhà, thay quần áo cũng khó thở

4

- Ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bởi thang điểm CAT được trình bày
tại hình 1.1 [2], [16]
Thang điểm CAT: Gồm 8 câu hỏi với tổng số điểm từ 0-40 điểm. Có 4 mức
điểm: ≥ 30 điểm (rất cao) người bệnh rất khó thở, không ra khỏi nhà, giường, ghế,
khó thở khi thay quần áo. Từ 20-30 điểm (cao) người bệnh khó thở khi đi quanh
nhà. Từ 10-20 điểm (trung bình) người bệnh khó thở làm đi bộ chậm hơn so với
người cùng tuổi. Dưới 10 điểm (rất thấp) người bệnh khó thở khi gắng sức hoặc đi
bộ nhanh.

5


Người bệnh tự đánh giá mức độ từ nhẹ đến nặng của bệnh thông qua 8 câu
hỏi với 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5.

Hình 1.1: Thang điểm CAT
- Chức năng thông khí phổi [2], [16]:
GOLD I (giai đoạn nhẹ): Có sự tắc nghẽn đường thở nhẹ, chức năng phổi bắt
đầu suy giảm. FEV1 ≥ 80%, FEV1/FVC < 70%
GOLD II (giai đoạn trung bình): Tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng
hơn, khó thở khi gắng sức kèm ho và đờm. 50% ≤ FEV1 < 80%, FEV1/FVC < 70%
GOLD III (giai đoạn nặng): Khó thở rõ rệt và đợt cấp diễn ra thường xuyên
hơn. 30% ≤ FEV1 < 50%, FEV1/FVC < 70%
GOLD IV (giai đoạn rất nặng): Đường dẫn khí bị tắc nghẽn nghiêm trọng,
FEV1 < 30%, FEV1/FVC < 70%. Suy hô hấp mạn tính thường xuất hiện ở giai
đoạn này, có thể dẫn tới tử vong.
Từ các yếu tố trên người bệnh COPD được phân làm 4 nhóm (A, B, C, D)
theo bảng 1.2

6


Bảng 1.2. Bảng phân nhóm ngƣời bệnh COPD
Nhóm

A

B

C

D

Đặc điểm

Hô hấp ký

Nguy cơ thấp, triệu

FEV1 ≥

chứng ít

50%

Nguy cơ thấp, triệu

FEV1 ≥

chứng nhiều

50%

Nguy cơ cao, triệu chứng

FEV1 <

ít

50%

Nguy cơ cao, triệu chứng

FEV1 <

nhiều

50%

Số đợt kịch

Điểm

Điểm

phát/năm

mMRC

CAT

0-1

0-1

< 10

0-1

≥2

≥ 10

≥2

0-1

< 10

≥2

≥2

≥ 10

1.1.4. Mục tiêu điều trị COPD
Với đặc điểm của bệnh cũng như hậu quả của COPD để lại cho ngành y tế và
kinh tế nên vấn đề phòng và điều trị COPD cần được đặc biệt quan tâm. Do đó, để
đạt hiệu quả điều trị cao cần kết hợp các biện pháp giữa không dùng thuốc và dùng
thuốc nhằm mục tiêu [2], [16]:
- Giảm triệu chứng của bệnh
- Giảm nguy cơ: mắc bệnh, biến chứng, sự phát triển của bệnh và tỷ lệ tử
vong
- Tuân thủ chế độ tập luyện nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe và nâng cao
chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
1.1.5. Nguyên tắc điều trị COPD
1.1.5.1.

Biện pháp không dùng thuốc

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ
Y tế và GOLD năm 2018 [2], [16]:
- Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc, khói bếp, bụi, khí độc.
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: Là biện pháp rất quan trọng để không làm
bệnh nặng thêm. Do đó, việc tư vấn cai nghiện thuốc đóng vai trò then chốt.
- Tiêm vaccin phòng nhiễm trùng đường hô hấp nhằm giảm các đợt cấp nặng
và giảm tỷ lệ tử vong.

7


- Phục hồi chức năng hô hấp.
- Ngoài ra cần vệ sinh mũi họng thường xuyên, giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.
1.1.5.2.

Biện pháp dùng thuốc [2], [16]

- Ưu tiên sử dụng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, đặc biệt với
các thuốc giãn phế quản dạng phun, hít, khí dung do có hiệu quả điều trị cao và ít
tác dụng phụ toàn thân. Liều dùng và đường dùng phụ thuộc vào mức độ và giai
đoạn bệnh.
- Corticosteroid được chỉ định khi người bệnh COPD giai đoạn nặng (FEV1
< 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong năm gần đây).
- Thêm nhóm macrolid: cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước
khi quyết định điều trị.
- Lựa chọn thuốc điều trị cho người bệnh COPD theo khuyến cáo của GOLD
2018 [16] và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2018 [2] dựa trên
các tiêu chí: Hiệu quả điều trị cao, ít tác dụng không mong muốn, sẵn có trên thị

trường và phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh được trình bày trong bảng
1.3.
Bảng 1.3. Lựa chọn thuốc điều trị theo phân loại mức độ nặng của ngƣời bệnh
COPD [2], [16]
Mức độ
nặng
A
B

C

Lựa chọn ƣu tiên

Lựa chọn thay thế

SAMA khi cần hoặc

LAMA hoặc LABA

SABA khi cần

hoặc SABA + SAMA

LAMA hoặc LABA

LAMA + LABA

LAMA

LAMA + LABA

Hoặc
LABA + ICS

D

Lựa chọn khác có thể
Theophylin
Theophylin + SABA
và/hoặc SAMA
Theophylin + SABA
và/hoặc SAMA

(LABA + LAMA)

LABA + LAMA+

LABA + LAMA +

Hoặc

ICS

ICS + roflumilast hoặc

(LABA + ICS)

macrolid

8

SABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng nhanh (fenoterol,
salbutamol, terbutalin).
SAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh (Ipratropium)
LABA: thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng kéo dài (formoterol,
salmeterol, indacaterol, bambuterol)
LAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (tiotropium)
ICS: corticosteroid dạng hít (budesonid, beclomethason dipropionat,
fluticason)
Xanthin: theophylin, diaphylin
Thuốc ức chế phosphodiesterase 4 (iPDE4: cilomilast, roflumilast)
Kháng sinh: macrolid

1.2.

TỔNG QUAN VỀ CÁC THUỐC DẠNG HÍT, KỸ THUẬT SỬ DỤNG

CÁC THUỐC DẠNG HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ COPD
1.2.1. Một số dạng thuốc hít thƣờng gặp trong điều trị COPD
Các thuốc dạng hít trong phác đồ điều trị COPD thường được chia thành các
nhóm: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài,
corticoid [2], [16]. Các dụng cụ phun, hít đang được sử dụng phổ biến trong phác
đồ điều trị COPD hiện nay như: bình xịt định liều (MDI), bình hít bột khô (DPI),
máy phun khí dung. Trong đó, dụng cụ thường được sử dụng cho người bệnh điều
trị ngoại trú là bình xịt định liều và bình hít bột khô. Cụ thể được trình bày trong
bảng 1.4

9

Bảng 1.4. Các hoạt chất, biệt dƣợc, dụng cụ phun, hít đƣợc sử dụng trong điều
trị COPD [2], [16]
Nhóm
dƣợc lý

Salbutamol
SABA

Biệt dƣợc

Tên hoạt chất

Ventolin,
Buto-asthma

Fenoterol

Dụng cụ
MDI, khí dung
MDI

Terbutalin

Bricanyl

Khí dung

Formoterol

Oxis

DPI (Turbuhaler)

Salmeterol

Serevent

MDI

SAMA

Ipratropium bromid

Atrovent

Khí dung

LAMA

Tiotropium

Spiriva

MDI

SABA +

Fenoterol + Ipratropium

Berodual

MDI, khí dung

SAMA

Salbutamol + Ipratropium

Combivent

Khí dung

Beclomethason

Becotide

MDI

Budesonid

Pulmicort

Khí dung

Fluticason

Flixotide

Khí dung

LABA

ICS

ICS +
LABA

Fluticason +Salmeterol
Budesonid + Formoterol

Seretide,
Combiwave
Symbicort

MDI, DPI (Turbuhaler)
DPI (Turbuhaler)

Hiện nay, tại bệnh viện Phổi Hải Dương với thực trạng thiếu thuốc vào
những tháng cuối năm và quy định trần thanh toán bảo hiểm y tế của một hồ sơ
bệnh án. Mặt khác, đa số thuốc điều trị COPD là thuốc đắt tiền và cần phải điều trị
trong thời gian dài nên việc đáp ứng cung ứng thuốc của Khoa dược cũng rất eo hẹp
trong phạm vi cho phép. Xuất phát từ thực trạng đó, trong danh mục thuốc điều trị
COPD của bệnh viện hiện cũng không được phong phú, không có nhóm thuốc
LAMA, LABA. Hiện nay, bệnh viện đang sử dụng dụng cụ MDI như Ventolin
100mcg hộp xịt 200 liều và DPI loại Turbuhaler như Symbicort 160/4,5mcg.
Bình xịt định liều (MDI): có sự kết hợp giữa khí đẩy (CFC) và các phân tử
thuốc nên khi bấm phần trên hộp thuốc sẽ có hiện tượng gây lạnh xảy ra do thuốc

10

tác động trực tiếp vào thành sau họng khiến người bệnh có phản xạ ngưng thở làm
dòng khí hít vào không được liên tục. Mỗi liều thuốc được giải phóng bằng thao tác
bấm của người bệnh vào phần trên của ống hít. Trước khi dùng phải lắc hộp thuốc
để các phân tử thuốc và chất đẩy kết hợp với nhau để đưa thuốc ra khỏi dụng cụ.
Cần phối hợp thao tác bấm và hít cùng lúc để thuốc vào phổi được tối đa. Tuy
nhiên, người bệnh khó có thể thực hiện đồng thời hai động tác này dẫn đến giảm
hiệu quả điều trị. Nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền cho thấy 75,1% người
bệnh và của Nguyễn Hoài Thu là 51,9% người bệnh gặp vấn đề về phối hợp động
tác tay bấm và miệng hít khi sử dụng MDI [3], [7]. Bình thường chỉ 10-20% lượng
thuốc vào tới phổi, phần còn lại lắng đọng ở vùng hầu họng. Do vậy, đã có một
dụng cụ hỗ trợ để khắc phục tình trạng này đó là buồng đệm. Buồng đệm kết hợp
với dụng cụ MDI sẽ giúp người bệnh khắc phục được sự phối hợp giữa thao tác
bấm và hít đồng thời giúp thuốc tới phổi nhiều hơn [29].
Bình hít bột khô (DPI):
Bình hít bột khô (DPI) loại Turbuhaler: Là dạng bình hít có chứa bột khô với
tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bình chứa như Symbicort 160/4,5
mcg (thành phần là formoterol và budesonid).
Bình hít bột khô (DPI) loại Accuhaler: Là dạng bình hít có chứa bột khô với
các liều thuốc được đóng gói riêng lẻ và được sắp xếp bên trong dụng cụ hít như
Seretide 50/250 và 50/500 mcg (thành phần gồm salmeterol và fluticason).
Dụng cụ hít dùng riêng cho viên nang hít (Handihaler): Đây là dụng cụ
không chứa thuốc, khi sử dụng thì phải bỏ viên thuốc từ bên ngoài vào dụng cụ để
hít như viên nang Spiriva (thành phần là tiotropium).
Với DPI, hạt thuốc được tạo ra do lực hít của người bệnh, dụng cụ này không
cần chất đẩy do đó không có hiện tượng gây lạnh xảy ra và không cần phối hợp
động tác tay bấm và miệng hít của người bệnh. Một khó khăn đặt ra cho người bệnh
COPD khi sử dụng DPI này là nếu lực hít không đủ mạnh hoặc hít không đúng kỹ
thuật thì hạt thuốc sẽ không được tách ra khỏi dụng cụ làm lượng thuốc vào phổi sẽ
ít. Người hít mạnh ngay từ đầu sẽ tạo năng lượng xoáy tốt hơn so với người hít từ
từ. Kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền cho thấy có 39,3% người bệnh

11


và của Nguyễn Hoài Thu là 20,5% người bệnh hít không đúng kỹ thuật khi sử dụng
DPI, thường do không thở ra trước khi hít vào, không nín thở sau khi hít vào, hít
vào không đủ sức [3], [7].
1.2.2. Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị COPD
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh không thể điều trị khỏi, phải
điều trị lâu dài [2]. Nồng độ thuốc trong đường hô hấp quyết định hiệu quả điều trị
và không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết thanh. Thuốc dạng hít được đưa
trực tiếp tới niêm mạc đường hô hấp, do đó sẽ đạt nồng độ cao nhất ở niêm mạc
đường hô hấp và nồng độ thuốc tại máu rất thấp. Với thuốc dùng đường uống hay
tiêm truyền tĩnh mạch thì liều dùng cao hơn, thuốc vào máu sau đó mới đến niêm
mạc đường hô hấp do vậy hiệu quả điều trị thấp hơn và nhiều tác dụng phụ hơn.
Nên trong phác đồ điều trị COPD thuốc dạng hít được khuyến cáo ưu tiên sử dụng
so với các thuốc dùng theo đường uống để tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng
không mong muốn của thuốc [2]. Hiện nay, các thuốc giãn phế quản nhanh dạng hít
hay được sử dụng đó là thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh (SAMA) và thuốc
kích thích beta-adrenergic tác dụng nhanh (SABA), ngoài ra còn sử dụng
glucocorticoid dạng hít (ICS) để giảm tác dụng toàn thân và giảm tác dụng không
mong muốn.
Các thuốc dạng hít còn có ưu thế vượt trội so với thuốc dạng khác đó là có
dụng cụ hít đi kèm nhằm giải phóng nhanh thuốc đến đích tác dụng để tăng hiệu quả
điều trị và giảm tác dụng không mong muốn. Bên cạnh đó, liều dùng thấp hơn rất
nhiều so với dạng uống nên giảm được tác dụng toàn thân và tác dụng không mong
muốn như salbutamol uống 4mg/lần mới có tác dụng nhưng khi xịt chỉ cần
200mcg/lần đã có tác dụng. Do vậy, thuốc ở dạng uống dùng với liều cao gấp 20 lần
so với thuốc dùng ở dạng xịt [9]. Các thuốc dạng hít người bệnh có thể mang theo
bên mình không sợ đổ, vỡ, ẩm ướt, cồng kềnh và sử dụng bất kể lúc nào.

Từ những ưu điểm đó mà các thuốc dạng hít luôn được ưu tiên lựa chọn
hàng đầu trong điều trị COPD.

12


1.2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít trong
điều trị COPD
Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh quyết định hiệu quả
điều trị của thuốc. Mặt khác, các tiểu phân thuốc phân bố vào đường dẫn khí theo
ba cơ chế: lực quán tính, lực hút trọng lực và chuyển động Brown. Các tiểu phân
thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ nhờ lực đẩy của dụng cụ và lực hít của người bệnh,
tùy theo kích thước và tốc độ mà nó có gia tốc và lực quán tính khác nhau, phân bố
trong đường hô hấp với các mức độ khác nhau [15], [22], [23]. Do đó, hiệu quả điều
trị của các thuốc dạng hít phụ thuộc vào các yếu tố được trình bày tại bảng 1.5:
Bảng 1.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít
trong điều trị COPD
Các yếu tố ảnh
hƣởng

Đặc điểm

Kích thước tiểu - Ảnh hưởng đến quá trình lưu giữ thuốc.
phân thuốc

Tài liệu
tham khảo
[15]

- Các tiểu phân thuốc có kích thước <1µm sẽ

không lắng đọng mà đi sâu vào phế nang hoặc
đường dẫn khí ngoại biên hoặc bị đẩy ra ngoài
khi người bệnh thở ra.
- Các tiểu phân thuốc có kích thước từ 1-5 µm
thâm nhập và lắng đọng ở đường dẫn khí nhiều
nhất (tối đa với tiểu phân từ 1 đến <3µm).
- Các tiểu phân thuốc có kích thước >5 µm lắng
đọng chủ yếu ở vùng hầu họng.
Do vậy, dụng cụ tạo ra hạt thuốc có kích thước 15 µm sẽ cho tác dụng tốt nhất.

Yếu tố thuộc về - Lực hít của người bệnh: Với dụng cụ MDI, do [22], [23],
người bệnh

có chất đẩy và phân tử thuốc có kích thước lớn, [24]
khi hít vào với tốc độ nhanh thì lực quán tính
mạnh làm chúng không kịp chuyển hướng ở

13


những chỗ chia nhánh và lắng đọng lại chủ yếu ở
hầu họng và mật độ thuốc tới phổi giảm. Với
dụng cụ DPI, do không có chất đẩy nên người
bệnh phải hít mạnh để lấy thuốc ra khỏi bình, nếu
hít không đạt thì mức độ thuốc lắng đọng ở phổi
rất thấp.
- Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của người bệnh:
Với dụng cụ MDI, để thuốc vào phổi đạt tối đa
thì người bệnh phải thực hiện thao tác bấm và hít
cùng một lúc. Do có chất đẩy nên phải lắc trước

khi dùng để thuốc và chất đẩy kết hợp với nhau
để giải phóng thuốc ra đủ liều. Cần phải thở ra
trước khi hít để tạo khoảng trống trong phổi để
thuốc xâm nhập được tối đa và nín thở sau khi hít
vào. Với dụng cụ DPI, hiệu quả của thuốc phụ
thuộc vào lực hít của người bệnh, phải thở ra
trước khi hít vào, phải nín thở sau khi hít vào, đặt
dụng cụ đúng vị trí.
Do vậy, nếu người bệnh thực hiện không đúng sẽ
giảm hiệu quả điều trị của thuốc rất nhiều.
1.2.4. Các yếu tố ảnh hƣởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng
hít của ngƣời bệnh COPD
Trong quá trình sử dụng có một số lỗi mà người bệnh thường mắc phải đó là
quên các bước đơn giản như thở ra trước khi hít vào nhằm tạo khoảng trống trong
đường hô hấp để thuốc vào dễ dàng hơn. Hay không nín thở sau khi hít vào khiến
phần lớn thuốc ra ngoài nên mất tác dụng. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ
thuật sử dụng MDI lên tới 70%, DPI lên tới 80% [8]. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng
tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của người bệnh COPD như:

14