Phân tích tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Khoa nội thần kinh cơ xương khớp huyết học lâm sàng Bệnh viện Đà Nẵng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUỲNH N

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC
SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA
NỘI THẦN KINH - CƠ XƯƠNG
KHỚP - HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUỲNH N

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC
SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM

KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA
NỘI THẦN KINH - CƠ XƯƠNG
KHỚP - HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THÀNH HẢI

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin kính gửi lời cảm
ơn chân thành nhất tới PGS.TS. Nguyễn Thành Hải, người thầy đã ln quan
tâm, tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn DS.CKII Trần Thị Đảm, trưởng khoa Dược
bệnh viện Đà Nẵng, BS.Ths. Lê Hoàng Trường, trưởng khoa Nội thần kinh –
Cơ Xương Khớp – Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng, đã luôn quan tâm,
tạo điều kiện và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu thực hiện nghiên cứu.
Xin cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình tới các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội thần
kinh – Cơ Xương Khớp – Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng đã tạo điều
kiện thuận lợi trong suốt thời gian tôi thu thập số liệu và thực hiện nghiên cứu
tại khoa.
Đặc biệt tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cơ trong Ban giám hiệu,
phịng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược
Hà Nội đã hết lịng dạy dỗ chỉ bảo tơi trong q trình học tập và hồn thành
luận văn.
Cuối cùng, tơi xin dành tất cả u thương và lịng biết ơn chân thành nhất

tới những người thân trong gia đình và bạn bè đã hết lịng chăm sóc và giúp
đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 1 tháng 4 năm 2019.
Học viên
Phạm Thị Quỳnh Yên


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 3
1.1.

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP. ................................................ 3

1.1.1.

Dịch tễ bệnh và nguyên nhân. .................................................................... 3

1.1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán................................................................................. 3

1.1.3.

Đánh giá hoạt động bệnh VKDT. ............................................................... 5

1.1.4.

Nguyên tắc điều trị VKDT. ........................................................................ 6

1.2.

TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN VKDT.
................................................................................................................. 12

1.2.1.

Khái niệm về chất lượng cuộc sống. ......................................................... 12

1.2.2.

Các công cụ sử dụng đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân VKDT.
................................................................................................................. 12

1.2.3.

Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT. ......... 14

1.3.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP. .............................................................................. 16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 19
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ............................................................... 19

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ......................................................... 19

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 19

2.2.2.

Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu ......................................................... 19

2.3.

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU. .................................................................. 20


2.4.

ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................... 22

2.5.

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................... 27

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 29
3.1.

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NỘI THẦN KINH- CƠ XƯƠNG
KHỚP- HUYẾT HỌC LÂM SÀNG BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG. ......................... 29
3.1.1.

Đặc điểm bệnh nhân VKDT trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm T(0). ....... 29

3.1.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân T(0)............................................. 29
3.1.1.2. Các chỉ số liên quan đến bệnh nhân lúc nhập viện tại thời điểm T0. .......... 31
3.1.1.3. Mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. .................. 32
3.1.2.

Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân. .................................... 32

3.1.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp tại thời điểm
T(-6).

................................................................................................................. 32

3.1.2.2. Sự phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp.............. 33
3.1.2.3.

Sự phù hợp các nhóm thuốc trong q trình điều trị VKDT ................... 34

3.1.2.4. Phân tích tính an tồn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ......................... 36
3.2.

PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH

HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
KHỚP DẠNG THẤP TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU. ................................... 38
3.2.1.

Chất lượng cuộc sống bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi SF – 36................ 38

3.2.1.1. Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT bằng thang điểm SF – 36.
................................................................................................................. 38
3.2.1.2. Phân loại chất lượng cuộc sống bệnh nhân theo SF – 36. ......................... 39
3.2.1.3. Phân tích mối tương quan giữa thang điểm SF – 36 và DAS 28................ 40
3.2.2.

Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp. .............................................................................................................. 41


Chương 4. BÀN LUẬN........................................................................................ 44
4.1.

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NỘI THẦN KINH- CƠ XƯƠNG
KHỚP- HUYẾT HỌC LÂM SÀNG BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG. ......................... 44
4.1.1.

Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu. ..................................................... 44

4.1.2.

Phân tích đặc điển sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị VKDT............... 46

4.2.

PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH

HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
KHỚP DẠNG THẤP TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU .................................... 53
4.2.1.

Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT. ............................. 53

4.2.2.

Đánh giá mối tương quan giữa thang điểm SF – 36 và DAS 28. ............... 55

4.2.3.

Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng cuốc sống trên bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp. .............................................................................................................. 56
4.3.

MỘT SỐ KHÓ KHĂN VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .............. 58

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................. 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 1
PHỤ LỤC 1 ............................................................................................................ 7
PHỤ LỤC 2 ............................................................................................................ 9

PHỤ LỤC 3 .......................................................................................................... 14
PHỤ LỤC 4 .......................................................................................................... 18


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT.
ACR

Hội thấp khớp học Mỹ

Anti – CCP

Kháng thể kháng CCP

ALT

Alanine aminotransferase

AST

Aspartate transaminase

BCTT

Bạch cầu trung tính

CTCAE

Thang tiêu chuẩn thơng dụng để đánh giá các biến cố bất lợi
(Common Terminology Criteria for Adverse Events)

CRP

Protein C phản ứng

DAS

Mức độ hoạt động của bệnh

DMARD

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm

bDMARD

Các thuốc sinh học chống thấp khớp tác dụng chậm

ESR

Tốc độ máu lắng

EULAR

Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu

IL-6

Interleukin 6

INF

Infliximab

LLN

Giới hạn dưới của mức bình thường (Lower Limit Of Normal)

MTX

Methotrexat

NICE

Viện chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (The National Institue for
Health and Care Excellence)

NSAID

Thuốc chống viêm không steroid

RF

Yếu tố dạng thấp

TNF-α

Yếu tố hoại tử khối u alpha (Tumor necrosis factor alpha)

TCZ

Tocilizumab

ULN

Giới hạn trên của mức bình thường (Upper Limit of Normal)

VKDT

Viêm khớp dạng thấp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống
Thấp khớp châu Âu năm 2010. ................................................................................ 5
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn bệnh của các hướng dẫn điều trị ACR 2015/EULAR
2013 ....................................................................................................................... 6
Bảng 1.3. Đánh giá mức độ hoạt động và cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28. ....... 6
Bảng 1.4. Thuốc và liều dùng các thuốc NSAID ..................................................... 7
Bảng 1.5. Liều của Methyl prednisolon trong điều trị VKDT [1]............................. 7
Bảng 1.6. Các chế phẩm và liều dùng của paracetamol ........................................... 8
Bảng 1.7. Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT [25] 12
Bảng 1.8. Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp và
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .................................... 16
Bảng 2.9. Cơ sở đánh giá sự phù hợp của phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp. . 22
Bảng 2.10. Đánh giá mức cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28. ............................ 23
Bảng 2.11. Phân loại mức độ nghiêm trọng của các biến cố bất lợi theo CTCAE năm
2017. ..................................................................................................................... 24

Bảng 2.12. Các vấn đề đánh giá trong bộ câu hỏi đánh giá SF36 ........................... 25
Bảng 2.13. Cách tính điểm cho mỗi câu trả lời trong bộ câu hỏi SF – 36 [51] ....... 26
Bảng 3.14. Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân. .................................. 29
Bảng 3.15. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện tại thời điểm T0. ......... 31
Bảng 3.16. Mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân. .............................................. 32
Bảng 3.17. Các nhóm thuốc điều trị được sử dụng. ............................................... 32
Bảng 3.18. Các thuốc bDMARD được sử dụng. .................................................... 33
Bảng 3.19. Sự phối hợp các nhóm thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp. ................. 33
Bảng 3.20. Sự phù hợp phác đồ điều trị tại thời điểm T(-6). .................................... 34
Bảng 3.21. Tỷ lệ thay đổi và không thay đổi phác đồ điều trị giữa 2 thời điểm khảo
sát. ......................................................................................................................... 35
Bảng 3.22. Tính phù hợp của thuốc DMARD sử dụng trong điều trị VKDT ......... 35
Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo chỉ số bạch cầu và tiểu cầu tại các ...... 37


thời điểm. .............................................................................................................. 37
Bảng 3.24. Cặp tương tác thuốc trong nghiên cứu ................................................. 38
Bảng 3.25. Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo SF – 36 ..................... 39
Bảng 3.26. Các mơ hình tối ưu bằng phương pháp BMA. ..................................... 41
Bảng 3.27. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bằng mơ hình
hồi quy logistic. ..................................................................................................... 42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Các thuốc DMARDs ................................................................................ 8
Hình 1.2 Phác đồ chuẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế[1]. ..... 9
Hình 1.3 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha I ..................................................... 10
Hình 1.4 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha II . .................................................. 10
Hình 1.5 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha III. .................................................. 11
Hình 2.6 Quy trình lấy mẫu nghiên cứu ................................................................ 20

Hình 2.7 28 khớp đánh giá mức độ hoạt động của bệnh ........................................ 27
Hình 3.8 Biều đồ thể hiện sự thay đổi các chỉ số AST, ALT, Creatinin của ........... 36
bệnh nhân. ............................................................................................................. 36
Hình 3.9 Phân loại chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo SF – 36 ................. 39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý tự miễn điển
hình, diễn biến mạn tính, phức tạp và gây ra nhiều hậu quả nặng nề [1], [8]. Trên thế
giới có khoảng 0,5-3% dân số bị viêm khớp dạng thấp (VKDT), ở Việt Nam, tỷ lệ
VKDT khoảng 0,5% dân số, chiếm 20% số bệnh nhân nội trú ở khoa cơ xương khớp,
bệnh viện Bạch Mai [5].
Viêm khớp dạng thấp gây sưng, đau liên tục ở những khớp nhỏ bàn ngón tay,
chân và mang tính chất đối xứng. Bệnh tiến triển gây hủy hoại các khớp, nghiêm
trọng hơn là gây ra những biến dạng khớp và có thể dẫn đến khuyết tật [41], khoảng
1/3 bệnh nhân bị khuyết tật vĩnh viễn [52]. Do tính chất tiến triển phức tạp, bệnh nhân
mắc VKDT cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu
hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao
chất lượng sống cho người bệnh [1].
Mặc dù không phải là một bệnh cấp tính, gây tử vong nhưng viêm khớp dạng
thấp gây ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, sự biến dạng
khớp cản trở các hoạt động sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân, khiến bệnh nhân
phải phụ thuộc sự giúp đỡ của người khác. Không những gây tổn thương đến thể chất
mà còn ảnh hưởng đến tinh thần người bệnh, khiến cho bệnh nhân thường có tâm lý
cơ độc, cảm thấy bị cơ lập với xã hội, có nguy cơ dẫn đến trầm cảm [18]. VKDT làm
ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã chứng minh rằng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT thấp
hơn rất nhiều so với dân số chung [27], [52]. Do đó cần thiết có những nghiên cứu
đánh giá về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhằm có biện pháp nâng cao hiệu
quả điều trị cho bệnh nhân VKDT.

Bệnh viện Đà Nẵng là bệnh viện tuyến tỉnh hạng I, với quy mô lớn và nắm giữ
chức năng quan trọng của thành phố Đà Nẵng và khu vực miền Trung. Hằng năm,
tiếp nhận và quản lý điều trị cho nhiều bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp nhưng chưa
có một nghiên cứu cụ thể nào về tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng
thấp và chất lượng cuộc sống của bệnh trong quá trình điều trị. Cùng với sự ủng hộ
và mong muốn của Ban lãnh đạo bệnh viện. Nhóm nghiên cứu chúng tơi lựa chọn đề
1


tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp tại khoa Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm
sàng bệnh viện Đà Nẵng” để thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1.

Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa

Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng.
2.

Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc

sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong nhóm nghiên cứu.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP.
1.1.1. Dịch tễ bệnh và nguyên nhân.
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn

tính với các biểu hiện tại khớp, ngồi khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau.
Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay
từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển
của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [1].
 Dịch tễ:
Viêm khớp dạng thấp xảy ra ở khoảng 1% dân số trưởng thành ở Hoa Kỳ. Bệnh
nhân VKDT được phát hiện tử vong với tốc độ gấp 2 lần trong thời gian 10 năm [28].
Viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi và mọi nơi trên thế giới. Thế giới
có khoảng 1% dân số bị ảnh hưởng, khơng liên quan tới yếu tố chủng tộc, thường
gặp ở nữ giới (tỷ lệ 3:1), ở độ tuổi từ 15-45, tỷ lệ này là 6:1. Gặp nhiều hơn ở bệnh
nhân cao tuổi [43]. Ở Việt Nam, tỷ lệ VKDT khoảng 0,5% dân số, chiếm 20% số
bệnh nhân nội trú ở khoa cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai [6].
 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
Bệnh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung
niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch [1].
Trong đó vai trị của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch
quatrung gian tế bào), đại thực bào… với sự tham gia của các tự kháng thể (anti
CCP,RF…) và các chất trung gian hóa học (TNFα, IL6, IL1..) [1].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán.
 Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 [1].
Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và
Việt Nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6
tuần [1]:
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

3


- Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong
số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay,

khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.
- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay,
khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
- Viêm khớp đối xứng.
- Hạt dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc
khớp tổn thương: hình bào mịn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất
chất khoáng đầu xương.
Chẩn đốn xác định:
- Khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1-4) cần có thời
gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc [1].
- Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh
nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ
40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90% [1].
Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng
ngoài khớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng
phổi, viêm mạch máu... thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót [1].
 Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp
châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/
European League Against Rhumatism).
Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp
viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần ln theo dõi đánh giá lại chẩn đốn
vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác
không phải viêm khớp dạng thấp. Đối tượng là các bệnh nhân:
- Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng.
- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác.

4

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn
chống Thấp khớp châu Âu năm 2010[1].
Điểm

Biểu hiện
A. Biểu hiện tại khớp
1 khớp lớn

0

2−10 khớp lớn

1

1−3 khớp nhỏ (có hoặc khơng có biểu hiện tại các khớp lớn)

2

4−10 khớp nhỏ (có hoặc khơng có biểu hiện tại các khớp lớn)

3

>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)

5

B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
RF âm tính và Anti CCP âm tính

0

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp*

2

RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao*

3

C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)
CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường

0

CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng

1

D. Thời gian biểu hiện các triệu chứng
<6 tuần

0

≥6 tuần

1

Chẩn đoán xác định:
- Khi số điểm ≥ 6/10.

- Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường.
- Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường.
1.1.3. Đánh giá hoạt động bệnh VKDT.
 Đánh giá giai đoạn bệnh VKDT.
Đa số hướng dẫn có phân loại VKDT làm 2 giai đoạn bệnh: giai đoạn sớm hoặc
mới khởi phát và giai đoạn bệnh đã được thiết lập. Thời điểm tính từ lúc bắt đầu có
biểu hiện do bệnh nhân thơng báo tại thời điểm khám. Tuy nhiên có sự khác nhau về

5


quy định thời gian trong từng giai đoạn do chiến lược quản lý bệnh nhân khác nhau
của mỗi hướng dẫn.
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn bệnh của các hướng dẫn điều trị ACR
2015/EULAR 2013 [47], NICE 2013, SIGN- 2011 [46].
ACR-2015/EULAR-2013

NICE-2013

SIGN-2011

< 6 tháng

≤ 2 năm

≤ 5 năm

≥ 6 tháng hoặc

> 2 năm

> 5 năm

 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT.
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh bằng DAS 28 (disease activity score) [1], [46],
[47].
Bảng 1.3. Đánh giá mức độ hoạt động và cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28.
Đánh giá mức độ hoạt động

Mức độ cải thiện trên cơ sở DAS 28

bằng DAS 28
Mức hoạt

Điểm DAS

động

28

Không

<2,9

Thấp

2,9 ≤ - > 3,2

Trung bình

3,2 ≤ -≤ 5,1

Cao

> 5,1

> 1,2

Từ 0,6 < đến ≤
1,2

≥ 0,6

Đáp ứng trung

Khơng đáp

bình

ứng

Đáp ứng

Đáp ứng trung

Khơng đáp

trung bình

bình

ứng

Đáp ứng tốt

Đáp ứng
trung bình

Khơng đáp ứng

1.1.4. Ngun tắc điều trị VKDT.
Điều trị tồn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên [1].
 Các thuốc sử dụng trong điều trị VKDT.
Nhóm thuốc điều trị triệu chứng: NSAID, Corticoid, paracetamol.

6

Không đáp
ứng


- NSAID:
Bảng 1.4. Thuốc và liều dùng các thuốc NSAID [1].
Liều lượng

TDKMM

200mg, 1-2

50 mg x 2

-Trên đường tiêu hóa:

lần/ ngày

lần/ngày hoặc

Loét đường tiêu hóa,

75mg (SR)/

đặc biệt là dạ dày và tá

Liều lượng

Thuốc
Celecoxib

Meloxicam

Etoricoxib

7,5- 15mg,

Thuốc

Diclofenac

1 lần/ ngày

30- 120 mg/
ngày

Brexin

lần/ ngày. Tiêm tràng [46]
bắp 75mg/

-Trên hệ tim mạch:

ngày/ 3 ngày

Tăng nguy cơ biến cố

sau đó chuyển

huyết khối động mạch

sang uống.

như nhồi máu cơ tim

20mg uống

cấp hoặc đột quỵ [46].

hàng ngày.

- CORTICOID:
Bảng 1.5. Liều của methyl prednisolon trong điều trị VKDT [1].

Sử dụng ngắn hạn

Liều dùng

Thể vừa

16-32mg

Thể nặng

40mg, IV hàng ngày

TDKMM

Đục thủy tinh thể,
nhiễm trùng, chảy

Thể tiến triển

Sử dụng dài hạn

500-1.000mg, IV, trong 3 ngày liên

máu đường tiêu

tục, sau đó chuyển về liều thơng

hóa, hoại tử vô

thường

mạch và gãy

20mg, hàng ngày, khi đạt đáp ứng

xương…

lâm sàng, giảm liều 5 - 8mg hàng
ngày hoặc cách ngày

7


- THUỐC GIẢM ĐAU:
Bảng 1.6. Các chế phẩm và liều dùng của paracetamol [1].
Liều 24h giờ (mg)

Tên chung
Paracetamol

500-3.000

Paracetamol 325 mg + Tramadol

1-4 lần, mỗi lần 1-2 viên

Paracetamol 500 mg + Codein 30 mg

1-3 lần, mỗi lần 1-2 viên

- DMARD:
Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh.
DMARD
cổ điển

Methotrexat, Sulfasalazin,
hydroxychloroquin

DMARD
sinh học

Adalimumab, Certolizumab,
Etanercept, Infliximab, Anakinra,
Tocilizumab, Abatacept,
Rituximab

DMARD

Hình 1.1 Các thuốc DMARDs[1], [46].
Tác dụng khơng mong muốn: Nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm mô tế
bào, Herpes simplex miệng, Herpes zoster; đau bụng, loét miệng, viêm dạ dày; phát
ban, ngứa da, mày đay; nhức đầu, chóng mặt; tăng transaminases gan, tăng cân; tăng
HA; giảm bạch cầu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính; tăng cholesterol máu; phù
ngoại biên, phản ứng quá mẫn; ho, khó thở; viêm kết mạc [46].
 Phác đồ điều trị VKDT.
Theo hướng dẫn điều trị VKDT của Bộ y tế [1].
- Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển
methotrexat khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao
hoặc thấp hơn (7,5 - 15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/ tuần). Hoặc Sulfasalazin
khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần

mỗi ngày [1]. Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquin nếu kết hợp
trên không hiệu quả [1].

8


- Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (khơng có đáp ứng sau 6
tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARD sinh học). Kết hợp
methotrexat và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab): Methotrexat 10 - 15 mg mỗi
tuần + tocilizumab 4 – 8 mg/kg cân nặng, tương đương 200 – 400 mg truyền TM mỗi
tháng một lần [1].
Hoặc kết hợp methotrexat và một trong bốn loại thuốc kháng TNF sau:
Methotrexat 10-15 mg/tuần+etanercept 50mg tiêm dưới da, mỗi tuần một lần.
Methotrexat 10-15mg/tuần+infliximab truyền TM 2-3mg/kg, mỗi 4 - 8 tuần.
Methotrexat 10-15mg/tuần+adalimumab 40mg tiêm dưới da 2 tuần, một lần.
Methotrexat 10-15mg/tuần+golimumab 50mg, mỗi tháng 1 lần - tiêm dưới da.
Hoặc kết hợp methotrexat và thuốc kháng lympho B (rituximab): Methotrexat
10 - 15 mg mỗi tuần + rituximab truyền TM 500 – 1000mg x 2 lần, cách 2 tuần, có
thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm [1].
Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất khơng hiệu quả, có thể xem
xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba
khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả [1].

Hình 1.2 Phác đồ chuẩn đốn và điều trị viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế[1].

9


Khuyến cáo của EULAR 2013 về điều trị VKDT[1].
Điều trị giai đoạn I:

Hình 1.3 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha I [48].
- Nên bắt đầu điều trị bằng DMARD ngay khi có chẩn đốn VKDT.
- Ở các bệnh nhân chống chỉ định (hoặc kém dung nạp sớm) với MTX, cân nhắc
sử dụng leflunomid hoặc sulfasalazin thay thế trong phác đồ.
- Đối với bệnh nhân VKDT giai đoạn đầu, chưa sử dụng DMARD, khuyến cáo
sử dụng DMARD đơn trị hơn là kết hợp hai hoặc ba thuốc DMARD trên bệnh nhân
có hoạt động bệnh thấp.
Điều trị giai đoạn II:

Hình 1.4 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha II [48].

10


- Áp dụng đối với những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị trong giai
đoạn I
- Nếu dùng phác đồ DMARD cơ bản mà không đạt được mục tiêu điều trị và
khơng có yếu tố tiên lượng kém thì cân nhắc sử dụng các DMARD cơ bản khác.
- Nếu dùng phác đồ DMARD cơ bản mà không đạt được mục tiêu điều trị và
xuất hiện yếu tố tiên lượng nặng, cân nhắc thêm một DMARD sinh học hoặc DMARD
điều trị đích, hiện nay thường sử dụng DMARD sinh học.
- Nên phối hợp các DMARD sinh học với một DMARD cơ bản. Ở bệnh nhân
không thể sử dụng thuốc sinh học đồng thời với DMARD cơ bản, việc sử dụng đơn
độc các thuốc ức chế IL-6 hoặc DMARD điều trị đích có thể có một số lợi ích nhất
định so với các DMARD sinh học khác.
Điều trị giai đoạn III:

Hình 1.5 Khuyến cáo của EULAR 2013, Pha III [48].
- Áp dụng đối với những bệnh nhân thất bại với thuốc sinh học đầu tiên.

- Nếu điều trị bằng một DMARD sinh học thất bại, cân nhắc sử dụng một
DMARD sinh học khác.
- Nếu bệnh nhân đạt lui bệnh lâu dài sau khi đã giảm liều corticoid, có thể cân
nhắc giảm liều DMARD sinh học, đặc biệt khi được kết hợp với DMARD cơ bản.
- Nếu bệnh nhân đạt lui bệnh lâu dài có thể cân nhắc giảm liều DMARD cơ bản.

11


1.2. TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN VKDT.
1.2.1. Khái niệm về chất lượng cuộc sống.
Chất lượng cuộc sống là một khái niệm đa chiều, được sử dụng để mơ tả nhận
thức, sự hài lịng và đánh giá của từng cá nhân về cuộc sống của họ, trong các lĩnh
vực khác nhau, như sức khỏe thể chất và chức năng, sức khỏe tinh thần và cảm xúc,
vai trò xã hội và các mối quan hệ [17].
Hiện nay, các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống được sử dụng ngày càng
nhiều trong các nghiên cứu về y học. Mục tiêu của các nghiên cứu này là phản ánh
CLCS của bệnh nhân, thể hiện được hiệu quả điều trị cơng tác chăm sóc sức khỏe
mang lại, là một phần cơ sở để định hướng trong việc cung cấp dịch vụ và cơng tác
chăm sóc bệnh nhân, đáp ứng nhu cầu thực sự của bệnh nhân, gia đình và người chăm
sóc [17].
1.2.2. Các cơng cụ sử dụng đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân VKDT.
Trên thế giới hiện nay có khá nhiều bộ câu hỏi mới đánh giá chất lượng cuộc
sống bệnh nhân VKDT đã được chuẩn hóa và thẩm định trong các nghiên
cứu. Thường gồm 2 loại: bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi cụ thể.
Bảng 1.7 Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT [25]
Bộ câu hỏi chung
Cho phép so sánh chất lượng cuộc
Ưu điểm

sống của các nhóm bệnh nhân

Bộ câu hỏi cụ thể
Nhạy cảm hơn với những thay
đổi trong q trình điều trị.

khác nhau.
Khơng nhạy cảm với những thay Phạm vi sử dụng hẹp hơn chủ
Nhược điểm đổi do điều trị gây ra ở một nhóm yếu dùng trong
bệnh nhân nhất định.
Một số bộ
câu hỏi đã
được nghiên

một nhóm

bệnh nhân cụ thể

EuroQoL,

HAQ: Câu hỏi đánh giá sức

WHOQOL-100,

khỏe thể chất.

SF – 36

cứu

12


HAQ: Câu hỏi đánh giá sức khỏe, được soạn thảo bởi Fries và cộng sự. Được
chia thành 8 phần về các lĩnh vực hoạt động hàng ngày khác nhau như mặc quần áo
và giặt giũ, thức dậy buổi sáng, ăn uống, đi lại, vệ sinh cá nhân, nâng, nắm và các
hoạt động xã hội [14].
WHOQoL-100: là 100 câu hỏi do WHO soạn thảo để đánh giá CLCS, gồm 6
phần khác nhau: Sức khỏe thể chất, tâm lý, mức độ độc lập, các mối quan hệ xã hội,
môi trường và niềm tin, tôn giáo, vấn đề tâm linh [40]
EuroQoL: Là bộ câu hỏi đánh giá CLCS của Châu Âu. Các câu hỏi đánh giá
được chia thành 5 phần: khả năng vận động,khả năng tự chăm sóc bản thân, tự thực
hiện hoạt động sinh hoạt thông thường hàng ngày, mức độ đau và rối loạn tinh thần
[22].
SF – 36: 36 câu hỏi tự đánh giá, được chia thành hai phần: sức khỏe thể chất và
sức khỏe tinh thần. Sức khỏe thể chất (SKTC) gồm 4 phần: hoạt động thể chất, hạn
chế do sức khỏe thể chất, sự đau đớn, sức khỏe chung. Sức khỏe tinh thần (SKTT)
cũng gồm 4 phần: hạn chế do các vấn đề tinh thần, năng lượng/ mệt mỏi, trạng thái
tâm lý và hoạt động xã hội [25], [50].
Trong các bộ câu hỏi cụ thể đánh giá CLCS trên bệnh nhân VKDT, các bộ câu
hỏi có phạm vi sử dụng hẹp, bộ câu hỏi HAQ chủ yếu đánh giá về vấn đề sức khỏe
thể chất, chưa làm rõ về phần sức khỏe tinh thần. Ngoài ra, trên thế giới có nhiều
nghiên cứu đã kiểm tra lại các bộ câu hỏi chung trên bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu
của Louise Linde và cộng sự đã đánh giá lại hiệu quả, độ tin cậy và khả năng đáp ứng
của SF – 36, EQ-15D và -5D (Euro QoL), RAQoL và HAQ ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp. Kết quả thu được tất cả các công cụ đều hợp lệ để đánh giá CLCS trên
bệnh nhân VKDT. Trong đó SF – 36 và thang đánh giá mức độ đau VAS là độ nhạy
tốt nhất với mức độ đau của bệnh nhân [29]. Tùy thuộc mục tiêu của các nghiên cứu
và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu để lựa chọn bộ câu hỏi nghiên cứu cho phù
hợp.

Trên thế giới, cho đến nay, bộ câu hỏi Short form 36 (SF – 36) được phát triển
bởi viện nghiên cứu y khoa (Medical Outcomes Study - MOS) thuộc tập đồn RAND
[50] đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng trong đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh
13


nhân viêm khớp dạng thấp [25], [32], [41], [52]. Tại Việt Nam, 2017 Phạm Hoài Thu
và cộng sự đã sử dụng bộ câu hỏi SF – 36 để chuẩn hóa trên bệnh nhân VKDT tại
Việt Nam [7]. Do đó, trong nghiên cứu cho bệnh nhân VKDT tại Bệnh viện Đà nẵng,
nhóm nghiên cứu đã chọn bộ câu hỏi SF-36 đã được sử dụng và chuẩn hoá cho bệnh
nhân VKDT tại Việt Nam của tác giá Phạm Hoài Thu và cộng sự để làm căn cứ đánh
giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT.
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân VKDT.
 Yếu tố thuộc về bệnh nhân:
Các yếu tố nhân khẩu học xã hội có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá chất lượng
cuộc sống là [11]: tuổi, giới tính, tình trạng hơn nhân, nơi cư trú, trình độ học vấn…
Chất lượng cuộc sống của người bệnh phụ thuộc rất nhiều đến độ tuổi, nhiều
nghiên cứu chứng minh rằng bệnh nhân tuổi càng cao, có SKTT tốt hơn nhưng có
SKTC kèm hơn. Ở phụ nữ cũng đo được rằng có SKTC tốt hơn so với nam giới nhưng
lại có SKTT kém hơn. Các yếu tố về trình độ học vấn, tình trạng hơn nhân cũng có
tác động trực tiếp đến CLCS của bệnh nhân, những bệnh nhân VKDT bị biến dạng
khớp rất khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày, sự giúp đỡ của người thân hay ở cùng
với gia đình là một trong những yếu tố quan ảnh hưởng đến CLCS của người bệnh.
Một nghiên cứu tổng hợp về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp đã chỉ ra khi tuổi càng tăng thì sức khỏe thể chất càng giảm và sức khỏe về
mặt tinh thần lại tăng lên. Ở nữ giới sức khỏe thể chất tốt hơn so với sứ khỏe tinh
thần. Thời gian bệnh dài thì sức khỏe tinh thần càng được cải thiện [32]. Wyniki đã
cho thấy một mối tương quan đáng kể giữa điểm SF – 36 với giới tính, bệnh nhân
nam có điểm SF – 36 cao hơn bệnh nhân nữ [26].
Meenan và cộng sự nghiên cứu cho thấy rằng khơng có mối tương quan giữa

mức độ giáo dục và khuyết tật [33]. Nhưng kết quả này khác so với kết quả nghiên
cứu của Pincio và cộng sự [39], người cho rằng ở những bệnh nhân có trình độ học
vấn thấp, q trình viêm khớp dạng thấp càng nghiêm trọng hơn.
 Yếu tố thuộc về quá trình điều trị:
Các yếu tố thuộc về quá trình điều trị như: Thuốc sử dụng, phác đồ điều trị, thời
gian điều trị…Ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị cũng như chất lượng cuộc

14


sống của bệnh nhân VKDT [11]. Có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, cho thấy
được mối liên hệ về các biến số lâm sàng, chất lượng cuộc sống khi sử dụng các thuốc
DMARD cổ điển [49], và DMARD sinh học [31], có sự cải thiện về SKTC khi điều
trị bằng Infliximab.
Yesim Garip và cộng sự đã chỉ ra mức độ đau, mức độ hoạt động của bệnh, tình
trạng chức năng và tiến triển X - quang liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân viêm khớp dạng. Trong đó thang đo mức độ đau ảnh hưởng nghiêm trọng nhất,
sau đó là mức độ hoạt động của bệnh và tình trạng chức năng [20].
Phác đồ điều trị cũng ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân. Nghiên cứu của P.E. Lipky và cộng sự trên 428 bệnh nhân VKDT cho thấy sự
kết hợp giữa Infliximab và methotrexat được dung nạp tốt và dẫn đến giảm các triệu
chứng và dấu hiệu viêm khớp dạng thấp lớn hơn đáng kể so với giảm chỉ với liệu
pháp methotrexate (đáp ứng lâm sàng, 51,8% so với 17,0%; P <0,001) . Chất lượng
cuộc sống cũng tốt hơn đáng kể với Infliximab cộng với methotrexat so với chỉ dùng
methotrexat [30]. Một nghiên cứu khác thực hiện 2017 tại Bungari, so sánh về chất
lượng cuộc sống của 1 nhóm bệnh nhân sử dụng DMARD cổ điển và 1 nhóm bệnh
sử dụng DMARD sinh học cho thấy kết quả thu được sau 6 tháng điều trị nhóm bệnh
nhân sử dụng DMARD sinh học có sự cải thiện đáng kể HAQ-DI và CLCS. Có kết
quả tương tự với SKTC và SKTT của SF – 36 [12].
Ngoài những yếu tố trên, can thiệp bằng phẫu thuật và tập vật lý trị liệu cũng có

nhiều nghiên cứu chứng minh được tác dụng cải thiện CLCS cho bệnh nhân VKDT
[44], [38].
 Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:
Sử dụng thuốc trong điều trị VKDT thường gặp nhiều vấn đề trong tuân thủ điều
trị, các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị, chế độ sinh hoạt và luyện
tập thể dục. Do đó sự tư vấn của các cán bộ y tế phải theo dõi, hướng dẫn bệnh nhân
tuân thủ điều trị, sử dụng thuốc hợp lý giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt
hơn. Một nghiên cứu của Hromadkova năm 2015 đã nghiên cứu về mối quan hệ giữa
tuân thủ điều trị và chất lượng cuộc sống và kết luận là các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân
thấp khớp nên tập trung nỗ lực vào việc tăng cường tuân thủ thuốc ở những bệnh nhân
có CLCS cao hơn để đạt hiệu quả tốt hơn [23].

15