Phân tích danh mục thuốc đã sử dụng tại trung tâm y tế huyện phú tân tỉnh an giang năm 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM CƯỜNG KHANG

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC
ĐÃ SỬ DỤNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN PHÚ TÂN TỈNH AN GIANG
NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM CƯỜNG KHANG

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC
ĐÃ SỬ DỤNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN PHÚ TÂN TỈNH AN GIANG
NĂM 2017
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 6720412
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương
Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2018

HÀ NỘI 2019

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

VIẾT TẮT
BHYT
BVĐK
TTYT
BYT
DMTBV

DMTTT
Generic
GT
HĐT&ĐT
ICD
KM
SKM
TT
SL
SLKH
TL
Triệu đ
VNĐ
WHO

ĐẦY ĐỦ
Bảo hiểm y tế
Bệnh viện đa khoa
Trung tâm y tế
Bộ Y tế
Danh mục thuốc bệnh viện
Danh mục thuốc trung tâm
Tên chung quốc tế
Giá trị
Hội đồng thuốc và điều trị
Danh mục phân loại quốc tế về bệnh tật
Khoản mục
Số khoản mục
Thứ tự
Số lượng

Số lượng kế hoạch
Tỷ lệ
Triệu đồng
Việt nam đồng
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
1.1 Phân tích ABC tại 3 bệnh viện hạng 3.
1.2

Mô hình bệnh tật của TT được phân loại theo bảng
phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10

6
16

2.3 Các biến số nghiên cứu

19

3.4 Tỷ lệ thuốc phân bổ được sử dụng tại TTYT Phú Tân

25

3.5 Cơ cấu nhóm thuốc tân dược theo tác dụng dược lý

27

3.6 Cơ cấu nhóm thuốc tân dược chưa sử dụng

30

3.7 Cơ cấu thuốc tân dược theo nguồn gốc, xuất xứ

32

3.8 Danh mục thuốc nhập khẩu thuộc TT10 của BYT

32

3.9 Cơ cấu thuốc tân dược đơn, đa thành phần

34

3.10 Cơ cấu thuốc theo tên biệt dược gốc - tên generic

34

3.11 Cơ cấu DMT sử dụng theo phân hạng ABC

35

3.12 Cơ cấu thuốc trong hạng A theo nhóm tác dụng dược lý

36

3.13 Danh mục thuốc kháng sinh thuộc hạng A

37

3.14

Danh mục mười thuốc hạng A có giá trị sử dụng nhiều
nhất

38

3.15

Số lượng thuốc và giá trị theo phân loại VEN các thuốc
đã và chưa sử dụng

40

Số lượng thuốc và giá trị tiêu thụ theo phân tích ma trận
3.16 ABC/VEN

41

3.17 Danh mục thuốc thuộc Nhóm AN

42


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………..1
Chương 1: TỔNG QUAN…………………………………………………….3
1.1. Danh mục thuốc bệnh viện……………………………………………….3
1.2. Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc………………………………3

1.3. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện …………….…...…………..8
1.4. Giới thiệu Trung tâm y tế Huyện Phú tân, tỉnh An Giang…..………….13
1.4.1. Lịch sử hình thành……………………………………………….…....13
1.4.2. Chức năng, nhiệm vụ……………………………………………….... 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….19
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………...19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu……..…………………………………………..19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………...19
2.2.2.Biến số nghiên cứu…………………………………………………….19
2.3. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………21
2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu……………………..……………………….22
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…........................................................25
3.1. Mô tả cơ cấu DMT sử dụng tại TTYT Phú Tân năm 2017……………..25
3.1.1. Tỷ lệ khoản mục và giá trị thuốc sử dụng so với phân bổ của SYT…. 25
3.1.2. Cơ cấu theo nhóm tác dụng dược lý thuốc tân dược đã sử dụng …….26
3.1.3. Cơ cấu nhóm thuốc tân dược chưa sử dụng…………………………...30
3.1.4. Cơ cấu thuốc tân dược theo nguồn gốc, xuất xứ……………………....32
3.1.5. DM các thuốc nhập khẩu thuộc TT 10 của BYT……..……………….32
3.1.6. Cơ cấu thuốc tân dược đơn - đa thành phần đã sử dụng..……………..34
3.1.7. Cơ cấu thuốc theo tên biệt dược gốc - tên generic đã sử dụng...…...…34
3.2. Phân tích DMT sử dụng theo phương pháp ABC/VEN ……………..…35
3.2.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân hạng ABC………...……..35
3.2.2. Cơ cấu danh mục thuốc trong hạng A theo nhóm tác dụng dược lý…..36


3.2.3. Danh mục thuốc kháng sinh thuộc hạng A…………………………....37
3.2.4. Danh mục mười thuốc hạng A có giá trị sử dụng nhiều nhất…………38
3.2.5. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân loại VEN………………...40
3.2.6. Cơ cấu DMT đã sử dụng theo ma trận ABC/VEN……………………41
3.2.7. Danh mục thuốc thuộc nhóm AN……………………………………..42

Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………...46
4.1. Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng năm 2017.…………………………46
4.2. Phân tích ABC/VEN danh mục thuốc đã sử dụng…………………...….51
4.3 Một số hạn chế của đề tài………………………………………………...55
KẾT LUẬN…………………………………………………………………..56
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………….58
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………59


ĐẶT VẤN ĐỀ
Danh mục thuốc bệnh viện phù hợp sẽ phản ánh được mô hình bệnh tật
của bệnh viện, vì thế việc lựa chọn xây dựng danh mục thuốc bệnh viện hàng
năm đòi hỏi phải rà soát, phân tích các thuốc đang sử dụng tại bệnh viện và
đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung vào danh mục thuốc bệnh viện năm tới
nhằm lựa chọn các thuốc bổ sung và loại bỏ các thuốc không còn phù hợp [1].
Việc xây dựng danh mục thuốc hợp lý là một trong các yếu tố mang tính
quyết định trong việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn trong bệnh viện. Tuy
nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng danh mục thuốc tại các bệnh viện thường
không được quan tâm, đánh giá đúng mức [2]. Hơn thế nữa, danh mục thuốc
không hợp lý có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến ngân sách thuốc, vì vậy trên
thế giới quá trình lựa chọn thuốc luôn được các cơ sở khám chữa bệnh đặc
biệt quan tâm.
Trong các cơ sở khám chữa bệnh hiện nay, việc lựa chọn, cung ứng và
sử dụng thuốc trong điều trị đóng một vai trò hết sức quan trọng giúp cho
người bệnh có thể được tiếp cận với các thuốc có chất lượng tốt, nâng cao
được hiệu quả điều trị và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân. Theo khuyến cáo
của Tổ chức Y tế thế giới, các bệnh viện và quốc gia nên thành lập Hội đồng
thuốc và điều trị nhằm đảm bảo tăng cường độ an toàn và hiệu quả sử dụng
thuốc trong các bệnh viện, đảm bảo cho người bệnh được hưởng chế độ chăm
sóc tốt nhất với chi phí phù hợp nhất thông qua việc xác định xem loại thuốc

nào hợp lý, an toàn, hiệu quả cao mà chi phí điều trị thấp để phục vụ tốt cho
công tác khám chữa bệnh.
Tại các bệnh viện, Hội đồng thuốc và điều trị có nhiệm vụ tư vấn cho
Giám đốc lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện. Các nghiên cứu tổng quát về
tình hình sử dụng thuốc như phân tích ABC, phân tích VEN sẽ giúp ích cho
Hội đồng thuốc và điều trị cũng như các nhà quản lý xác định các vấn đề về
sử dụng thuốc, làm nền tảng cho các hoạt động can thiệp như lựa chọn, cung
1


cấp, kế hoạch dự trù và dự trữ thuốc. Do vậy, đánh giá tổng quát tình hình sử
dụng ngân sách thuốc và tác động can thiệp lựa chọn sử dụng thuốc tại Bệnh
viện thông qua phân tích ABC - VEN là một chiến lược có ý nghĩa to lớn
trong việc nâng cao chất lượng điều trị và quản lý kinh tế y tế trong bệnh
viện.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, đề tài « Phân tích danh mục thuốc
đã sử dụng tại Trung tâm y tế huyện Phú Tân, tỉnh An Giang năm 2017» được
tiến hành với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại Trung tâm y tế huyện Phú
Tân, tỉnh An Giang năm 2017;
2. Phân tích ABC/VEN danh mục thuốc đã được sử dụng tại Trung tâm y
tế huyện Phú Tân, tỉnh An Giang năm 2017.
Trên cơ sở đó đánh giá khái quát tình hình thuốc đã sử dụng tại Trung
tâm y tế Phú Tân năm 2017 với danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế và so
với danh mục thuốc Sở y tế An Giang phân bổ năm 2017 để từ đó đề xuất một
số khuyến nghị giúp cho hoạt động xây dựng danh mục thuốc tại Trung tâm
ngày càng thực tế và hiệu quả hơn.

2

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1.

DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN
DMTBV là một danh sách các thuốc đã được lựa chọn và phê duyệt để

sử dụng trong bệnh viện. DMTBV phải thống nhất với DMT chủ yếu của Bộ
Y tế, việc thống nhất một cách rõ ràng các tiêu chí chọn lựa khi xây dựng
DMT là rất quan trọng và cần phải được thực hiện một cách bài bản nhằm tạo
dựng giá trị của DMT cũng như sự tin tưởng của thầy thuốc kê đơn khi sử
dụng DMT đó.
Danh mục thuốc BV hàng năm được xây dựng căn cứ vào danh mục
thuốc đã sử dụng của năm trước đó. Vì vậy phân tích danh mục thuốc sử
dụng làm cơ sở cho việc điều chỉnh danh mục thuốc bệnh viện năm sau hợp
lý hơn.
Đánh giá và lựa chọn thuốc cho danh mục thuốc (DMT) là chức năng
quan trọng nhất của Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT). Một DMT
được xây dựng tốt có thể giúp loại bỏ được các loại thuốc không cần thiết,
không an toàn và không hiệu quả. DMTBV sẽ giúp cung cấp thông tin thuốc
tập trung và có trọng tâm, giúp cho chương trình tập huấn giáo dục được diễn
ra thường xuyên liên tục. Một DMT được xây dựng tốt sẽ tiết kiệm chi phí và
sử dụng hợp lý nguồn tài chính đồng thời cải thiện chất lượng chăm sóc y tế
tại bệnh viện [1].
1.2.

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
Danh mục thuốc cung ứng trong bệnh viện là một tiền đề rất quan trọng

cho việc sử dụng hợp lý, an toàn thuốc tại các khoa lâm sàng. Chỉ những
thuốc thực sự cần thiết mới được đưa vào danh mục, tránh đưa những thuốc
không có hiệu quả điều trị vào trong danh mục vì có quá nhiều thuốc trong
danh mục sẽ dẫn đến khó kiểm soát và có thể gây hại cho người bệnh, làm

3


tăng chi phí điều trị. Để đánh giá các vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện,
một trong những phương pháp sử dụng để phân tích danh mục thuốc đã sử
dụng trong bệnh viện như:
- Phân tích ABC
- Phân tích nhóm điều trị
- Phân tích VEN
- Phân tích theo liều xác định trong ngày - DDD
- Giám sát các chỉ số sử dụng thuốc.
1.2.1. Phương pháp phân tích ABC
Là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng
năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong
ngân sách. Phân tích ABC được biết như “luôn luôn kiểm soát tốt hơn”, là
phương pháp tiếp cận hiệu quả để quản lý thuốc dựa trên nguyên lý Pareto “số
ít sống còn và số nhiều ít có ý nghĩa”. Theo lý thuyết Pareto: 10% theo chủng
loại của thuốc sử dụng 70% ngân sách thuốc (nhóm A). Nhóm tiếp theo: 20%
theo chủng loại sử dụng 20% ngân sách (nhóm B), nhóm còn lại (nhóm C):
70% theo chủng loại nhưng chỉ sử dụng 10% ngân sách [3]. Phân tích ABC
có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ 1 năm hoặc ngắn hơn để
ứng dụng cho một hoặc nhiều đợt đấu thầu, từ các kết quả phân tích thu được,
các giải pháp can thiệp được đưa ra nhằm điều chỉnh ngân sách thuốc cho một
hoặc nhiều năm tiếp theo.
Phân tích ABC là một công cụ cực kỳ mạnh mẽ trong lựa chọn, mua và

cấp phát và sử dụng thuốc hợp lý để có được bức tranh chính xác và khách
quan về sử dụng ngân sách thuốc. Phân tích ABC có nhiều lợi ích: trong lựa
chọn thuốc, phân tích được thuốc nhóm A có chi phí cao, các thuốc này có thể
được thay thế bởi các thuốc rẻ hơn; trong mua hàng, dùng để xác định tần suất
mua hàng: mua thuốc nhóm A nên thường xuyên hơn, với số lượng nhỏ hơn,
dẫn đến hàng tồn kho thấp hơn, bất kỳ giảm giá của các loại thuốc nhóm A có
4


thể dẫn đến tiết kiệm đáng kể ngân sách. Do nhóm A chiếm tỉ trọng ngân sách
lớn nên việc tìm kiếm nguồn chi phí thấp hơn cho nhóm A như tìm ra dạng
liều hoặc nhà cung ứng rẻ hơn là rất quan trọng. Theo dõi đơn hàng nhóm A
có tầm quan trọng đặc biệt, vì sự thiếu hụt thuốc không lường trước có thể
dẫn đến mua khẩn cấp thuốc với giá cao. Phân tích ABC có thể theo dõi mô
hình mua tương tự như quyền ưu tiên trong hệ thống y tế. Ví dụ, 1 phân tích
ABC 1 bang ở Châu Phi về mua thuốc năm 1994 chỉ ra rằng giá trị mua thuốc
số 1 trong 1 khoảng thời gian là huyết thanh chống nọc rắn, và thuốc số 2 là
dung dịch thuốc tâm thần methylated. Hai thuốc này đã sử dụng tổng số 15%
ngân sách của bang đó. Ở bang khác cùng quốc gia đó, hỗn dịch levamisole
chiếm 28% tổng giá trị đấu thầu. Thuốc trị giun này không còn trong danh
mục thuốc thiết yếu của Tổ chức y tế thế giới, và được thay thế bởi thuốc có
hiệu quả-chi phí cao hơn [1].
Phân tích ABC cũng hiệu quả trong việc so sánh mua thực tế và mua
theo kế hoạch: Ví dụ, ở hệ thống cung ứng của bộ y tế 1 nước Châu Mỹ La
tinh, ngân sách mua kế hoạch năm 1994 là 97 thuốc, giá trị mua qua đấu thầu
dự đoán 2,5 triệu USD. Phân tích ABC của đợt đấu thầu 2 năm chỉ ra rằng
124 thuốc thực tế được mua, với tổng chi phí thực tế 3,36 triệu USD. Với 124
thuốc được mua, 61 (gần một nửa) không có trong kế hoạch mua, và 34 thuốc
có trong kế hoạch nhưng không được mua. Chi phí của thuốc ngoài kế hoạch
là 1,17 triệu USD. Nhà quản lý cấp cao không hài lòng về sự khác biệt này và

yêu cầu văn phòng mua cải cách qui trình xác định nhu cầu và qui trình mua
[1]. Kết quả phân tích ABC được thực hiện tại một bệnh viện điều trị nhiễm
khuẩn ruột vào năm 2007 cho thấy tỉ lệ (tính theo giá trị ) của các nhóm A, B,
C như sau: nhóm A (67,6%), nhóm B (26,1%) và nhóm C (6,3 %) tương ứng
tỷ lệ theo chủng loại là 14%, 23% và 63% [1]. Phân tích ABC bước đầu cũng
đã được sử dụng tại Việt nam, chẳng hạn một nghiên cứu đã sử dụng phương
pháp ABC để phân tích cơ cấu thuốc tiêu thụ tại 3 bệnh viện: Bệnh viện Đa
5


khoa Dầu Giây tỉnh Đồng Nai, Bệnh viện Quận 9 TP. Hồ Chí Minh, Bệnh
viện Đa khoa Huyện Quỳ Hợp Tỉnh Nghệ An, kết quả như sau:
Bảng 1.1. Phân tích ABC tại 3 bệnh viện hạng 3
Nhóm

A

B

C

Chỉ số

BV Dầu

BV Quận 9

Giây

BV Quỳ hợp

Chủng loại

111

61

34

Tỷ lệ (%)

15

15,97

16,3

12,579

13,307

4,872

Tỷ lệ (%)

79,9

80,67

79,5

Chủng loại

147

82

35

Tỷ lệ (%)

19,9

21,47

16,7

2,380

2,483

0,947

Tỷ lệ (%)

15,1

15,06

15,4

Chủng loại

481

239

140

Tỷ lệ (%)

65,1

62,57

67

Giá trị (tỷ đồng)

0,79

0,705

0,312

5

4,28

5,1

Giá trị (tỷ đồng)

Giá trị (tỷ đồng)

Tỷ lệ (%)

Trong kết quả nghiên cứu trên: tỷ lệ theo chủng loại nhóm A là tương
đương nhau ở các Bệnh viện Dầu Giây (15%), Bệnh viện Quận 9 (16,97%),
Bệnh viện Quỳ Hợp(16,3%).
1.2.2. Phương pháp phân tích VEN
Phân tích VEN dựa trên mức độ quan trọng của các nhóm thuốc: nhóm
V (Vital) là nhóm quan trọng nhất; nhóm E (Essential) cũng quan trọng
nhưng ít hơn nhóm V; nhóm N (Non Essential) ít quan trọng, không cần phải

6


sẵn có. Việc chăm sóc bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu thuốc tối
cần không sẵn có, dù là trong một khoảng thời gian ngắn.
Phân tích VEN được sử dụng chủ yếu để thiết lập quyền ưu tiên cho
việc lựa chọn, mua và sử dụng trong hệ thống cung ứng; hướng dẫn hoạt động
quản lý tồn trữ và quyết định giá thuốc phù hợp. Phân tích VEN được sử dụng
trong lựa chọn thuốc như sau: thuốc tối cần và thuốc thiết yếu nên ưu tiên lựa
chọn, nhất là khi ngân sách thuốc hạn hẹp.
Một nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện nhân dân 115 kết quả
phân tích VEN cho thấy các bệnh viện nhiễm khuẩn đường ruột sử dụng
49,5% nhóm thuốc V (tối cần), 41,2% nhóm E (thiết yếu) và 9,3% nhóm N
(không thiết yếu) [10]. Theo kết quả này, rõ ràng là nên xem xét lại cấu trúc
của các loại thuốc mua theo định hướng gia tăng ngân sách theo hướng tăng

tỷ trọng của các loại thuốc tối cần và thiết yếu.
1.2.3. Phân tích ma trận ABC/VEN
Kết hợp phân tích ABC và phân tích VEN được ma trận ABC/VEN có
thể mang lại hiệu quả trong việc kiểm soát lựa chọn và mua thuốc. Ma trận
ABC/VEN bao gồm các nhóm: Nhóm I (AV, BV, CV, AE, AN) là nhóm
thuốc quan trọng nhất, ưu tiên kiểm soát. Nhóm II (BE, CE, BN) nhóm thuốc
quan trọng. Nhóm III (CN) nhóm thuốc ít quan trọng. Một nghiên cứu sử
dụng phân tích ABC và VEN để phân tích danh mục thuốc tại bệnh viện nhân
dân 115 nhằm xác định các nhóm cần kiểm soát nghiêm ngặt trong số 421
thuốc trong danh mục. Phân tích ABC chỉ ra rằng 13,8%, 21,9%, 64,4%
chủng loại thuốc theo A, B, C đã sử dụng 70%, 20%, 10% toàn bộ ngân sách
thuốc. Phân tích VEN chỉ ra 12,1%, 59,4%, 28,5% chủng loại theo V, E, N đã
sử dụng 17,1%, 72,4%, 10,5% toàn bộ ngân sách thuốc. Kỹ thuật phân tích
ABC – VEN thực hiện hàng ngày nhằm tối ưu nguồn lực và loại trừ tình trạng
hết thuốc tại Khoa Dược bệnh viện [10].

7


Danh mục thuốc trong bệnh viện thường bao gồm nhiều thuốc, tuy
nhiên, không thể và cũng không cần thiết để theo dõi tất cả các thuốc trong
danh mục. Các thuốc có chi phí cao và số lượng sử dụng nhiều cần được ưu
tiên kiểm soát. Can thiệp hiệu quả vào các thuốc này có thể tạo nên ảnh
hưởng lâm sàng và hiệu quả kinh tế cao. Trong tiến trình này, điều quan trọng
là phải tập trung vào các thuốc có chi phí cao nhất đầu tiên, các thuốc này tiêu
thụ một tỷ lệ lớn ngân sách, sau đó thiết kế các chiến lược nghiên cứu sâu hơn
nữa và xác định mô hình sử dụng. Việc nghiên cứu mô hình sử dụng sẽ giúp
cho việc thiết kế đo lường chính xác, phù hợp hơn.
1.3.

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC BỆNH VIỆN

1.3.1 Sử dụng thuốc sản xuất trong nước
Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và công nghệ, ngành
công nghiệp Dược nước ta cũng có những phát triển vượt bậc đạt được những
thành tựu đáng kể. Ở Việt Nam, thị trường dược phẩm cũng rất phong phú, từ
chỗ thiếu thuốc chủ yếu là nhập khẩu đến hết năm 2008 thuốc sản xuất trong
nước đã đáp ứng được phần lớn nhu cầu của nhân dân, có khoảng 1.500 hoạt
chất với khoảng 18.000 sản phẩm năm 2008 thì năm 2009 đã lên đến 22.000
sản phẩm. Tuy nhiên công nghiệp Dược Việt Nam vẫn phát triển ở mức trung
bình thấp, chưa sáng chế được thuốc mới và hiện chỉ có hơn 52% doanh
nghiệp Dược đủ tiêu chuẩn sản xuất thuốc. Thuốc sản xuất trong nước chủ
yếu là Generic, không có giá trị cao, mới chỉ đáp ứng được 50% nhu cầu tiêu
thụ thuốc nội địa [5].
Năm 2012, theo báo cáo của 1.018 bệnh viện thì tiền thuốc tiêu thụ cho
thuốc có nguồn gốc trong nước chỉ chiếm 38,7% trong tổng số 15 nghìn tỷ
đồng chi mua thuốc, còn lại là chi phí cho các thuốc có nguồn gốc nhập khẩu.
Tuy nhiên, tỷ lệ chi phí cho thuốc có nguồn gốc trong nước cũng có sự khác
nhau giữa các tuyến bệnh viện. Tại các bệnh viện tuyến huyện: chi phí cho
thuốc có nguồn gốc trong nước cao hơn tại các bệnh viện tuyến trung ương và
8


tuyến tỉnh. Năm 2010, tổng trị giá tiền sử dụng thuốc sản xuất tại Việt Nam
của 559 bệnh viện huyện là 2.900 tỷ đồng, chiếm 61.5% so với tổng số tiền
mua thuốc. [6]
Năm 2013, theo kết quả đánh giá nhanh của Cục Quản lý Dược tại 7
Sở Y tế và 8 bệnh viện/viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế cho thấy số
lượng và giá trị thuốc sản xuất trong nước tăng gần 2 lần so với năm 2012.
Tại 7 Sở Y tế, số lượng thuốc sản xuất trong nước năm 2013 là 700 triệu đơn

vị so với năm 2012 là 338 triệu đơn vị và về mặt giá trị, giá trị thuốc sản xuất
năm 2013 là 768 tỷ đồng. Năm 2014 tỷ trọng thuốc sản xuất trong nước trong
tổng giá trị tiền thuốc trúng thầu tại các bệnh viện tăng lên mức 1,01% tại các
bệnh viện trung ương và 2,41% tại các bệnh viện tỉnh và huyện. Mức tăng
này đạt mục tiêu để ra trong Đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt
Nam” [6],[7].
1.3.2. Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng tại các bệnh viện
Theo các nghiên cứu các năm gần đây, số tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ
trọng lớn trong tổng số kinh phí bệnh viện. Các báo cáo của BYT qua các
năm cho thấy tiền mua thuốc của các bệnh viện tăng cả về số lượng và tỷ
trọng so với tổng kinh phí các bệnh viện, năm 2009- 2012, tỷ trọng tiền thuốc
chiếm khoảng trên 60%, đến năm 2015 là 48,7% tổng chi phí khám chữa bệnh
BHYT. Do vậy việc quản lý, cung ứng, sử dụng, thanh toán chi phí thuốc có
vai trò hết sức quan trọng nhằm đảm bảo quyền của người dân được sử dụng
thuốc có chất lượng, giá cả hợp lý an toàn, phù hợp với cơ cấu bệnh tật và
từng giai đoạn phát triển kinh tế xã hội của đất nước [4].
Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử
dụng chiếm 37,7%, tỷ lệ sử dụng vitamin là 4,7%. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh
cao làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh. Trong thời gian tới, cần tăng
cường chỉ đạo, kiểm tra, giám sát hoạt động của HĐT&ĐT, công tác bình

9


bệnh án, phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng nhằm hạn chế việc
lạm dụng kháng sinh, vitamin, nâng cao chất lượng điều trị [3].
Nghiên cứu năm 2016 tại BVĐK Dầu giây tỉnh Đồng Nai: Nhóm
thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có số khoản mục sử dụng
nhiều nhất gồm 22,7% khoản mục chiếm 30,3% tổng giá trị tiền thuốc.
Nhóm thuốc tim mạch và thuốc đường tiêu hóa đứng thứ 2 về tổng giá trị sử

dụng là 16,1%,có 13,3% khoản mục. Thuốc tiêu hóa có 13,9% khoản mục.
Đứng thứ 4 về tổng giá trị sử dụng là thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm
không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp chiếm 12,5%, số
khoản mục chiếm 7,8% [19].
Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại BVĐK Quận 9 năm 2015:
Nhóm thuốc tim mạch là nhóm thuốc có số lượng trong danh mục thuốc nhiều
nhất: 66 thuốc chiếm 17,28% số mặt hàng với giá trị sử dụng lên tới gần 2 tỷ
đồng chiếm 11,10% giá trị. Nhóm thuốc đường tiêu hóa là nhóm thuốc có giá
trị sử dụng lớn nhất trong danh mục với gần 4 tỷ đồng chiếm 23,43% giá trị.
1.3.3. Sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Về vấn đề sử dụng kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý hiện nay. Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh
viện, kinh phí mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng
giá trị tiền thuốc sử dụng. Kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện
cho thấy, từ năm 2007 đến 2009, kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ
không đổi, từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [11]. Kết
quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại các bệnh viện đa khoa
tuyến tỉnh, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các
nhóm thuốc. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Cạn năm 2014, nhóm thuốc
kháng sinh chiếm 59,6% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [12]. Tương tự, tại
Bệnh viện đa khoa Bà Rịa năm 2015 có tỷ lệ số khoản mục nhóm thuốc điều
trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn lớn nhất chiếm 22.07% và giá trị sử
10


dụng cao nhất trong DMT sử dụng với 33,75% [13].
Trong những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về hoạt động
cung ứng thuốc trong bệnh viện. Vấn đề này đã được nghiên cứu ở nhiều
bệnh viện tuyến trung ương như bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Bạch Mai,
bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện 103, bệnh viện K, bệnh viện

E, bệnh viện Phụ sản TW, … và nhiều bệnh viện tuyến tỉnh như bệnh viện đa
khoa tỉnh Hải Dương, bệnh viện đa khoa Hà Tây, bệnh viện Kiến An Hải
Phòng, Bệnh viện đa khoa Lào Cai,… Các đề tài chủ yếu tập trung nghiên
cứu về 4 nội dung của chu trình cung ứng thuốc và đã sơ bộ cho thấy trong
những năm gần đây, lĩnh vực cung ứng thuốc trong bệnh viện đã được quản lý
và chấn chỉnh ngày một tốt hơn. Tuy nhiên cung ứng thuốc trong bệnh viện
nói chung và việc lựa chọn thuốc nói riêng vẫn còn là một vấn đề nan giải,
cần có những những chấn chỉnh không chỉ từ phía các bệnh viện mà là của
toàn ngành Y tế.
1.3.4. Về thuốc mang tên biệt dược gốc và tên generic
Các thuốc mang tên biệt dược gốc là các thuốc mới được đưa ra thị
trường và được bảo hộ độc quyền trong một thời gian nhất định, đây là các
thuốc đắc tiền được các công ty dược phẩm lớn đầu tư nghiên cứu và phát
triển. Thuốc tên generic thường được sản xuất bởi các công ty nhỏ, với các
thuốc sau khi đã hết hạn độc quyền trên thị trường, đây là các thuốc có giá rẻ
hơn so với thuốc biệt dược gốc, do không tốn chi phí cho đầu tư nghiên cứu.
Việc lựa chọn thuốc thành phẩm theo nguyên tắc sau: ưu tiên lựa chọn
thuốc mang tên generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước,thuốc của
các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc[3].
Một số nghiên cứu như sau:
- Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2015, tỷ lệ thuốc biệt dược
gốc chiếm 4,3% SKM và 11,1% giá trị tiền thuốc sử dụng. Thuốc generic
chiếm đa số với 95,7% SKM và 88,9% giá trị tiền thuốc sử dụng[16].
11


- Bệnh viện Tâm An tỉnh Thanh hóa năm 2019, thuốc generic chiếm đa
số với 76,9% SKM và 96,9% giá trị tiền thuốc sử dụng so với thuốc tên biệt
dược gốc chỉ chiếm 23,1% SKM và 3,1% giá trị tiền thuốc sử dụng.
- Tại bệnh viện Quận 9, TP.Hồ Chí Minh năm 2016 thuốc tên generic

cũng chiếm đa số với tỷ lệ 85,08% SKM và chiếm 97,25% giá trị tiền thuốc
sử dụng.
1.3.5. Thực trạng về giám sát danh mục thuốc sử dụng
Trong xã hội hiện nay, các công ty rất chú trọng đến vấn đề
Marketing quãng bá sản phẩm dẫn đến tình trạng Marketing không lành
mạnh làm cho DMT của bệnh viện có rất nhiều tên thuốc khác nhau nhưng
có cùng một hoạt chất, đặc biệt là kháng sinh, vitamin – khoáng chất, nhiều
loại thuốc bổ trợ điều trị.v.v…điều này khiến cho người kê đơn dễ dàng lạm
dụng kháng sinh, thuốc hỗ trợ kê quá nhiều cho người bệnh, làm gia tăng
tương tác khi điều trị, tăng chi phí cho bệnh nhân, giảm hiệu quả điều trị. Từ
đó gây khó khăn cho người mua thuốc, cấp phát và giám sát sử dụng thuốc.
Hoạt động quảng cáo thuốc sản xuất trong nước chưa thực sự phổ biến dẫn
đến hạn chế lựa chọn thuốc nội vào DMT bệnh viên.
Trước thực trạng trên, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 01/TTLT-BYTBTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế, có nhiều cơ hội
cho thuốc sản xuất trong nước trúng thầu. Ban hành TT 11/2016 Quy định
về việc đấu thầu tại các cơ sở y tế công lập. Từ khi đấu thầu mua thuốc cho
đến nay, giá thuốc tại thị trường Việt Nam có rất nhiều biến động cũng ảnh
hưởng đến việc duy trì danh mục thuốc bệnh viện, giá của một số thuốc phê
duyệt trúng thầu thấp hơn nhiều so với mặt bằng chung trên thị trường nên
một số đơn vị trúng thầu đã bỏ thầu không cung ứng thuốc, chịu phạt hợp
đồng.
Việc xây dựng DMT trong bệnh viện chưa chú trọng quan tâm đến

12


nguyên tắc “ưu tiên thuốc sản xuất trong nước đạt chất lượng, ưu tiên chọn
thuốc genergic, thuốc của những doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn GMP”. Việc
sử dụng thuốc ngoại nhập, biệt dược vẫn chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là những
loại thuốc của Công ty Dược phẩm phân phối độc quyền nhất là ở các bệnh

viện lớn dẫn đến vượt quá khả năng chi trả của người bệnh và quỹ BHYT.
Theo thống kê của Cục quản lý Dược Việt Nam cho biết tính đến hết năm
2014, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng ở Việt Nam đã lên tới hơn 3.120 triệu
USD tăng gần 12,4% so với năm 2013. Điều này có nghĩa tiền thuốc đã tăng
mạnh qua từng năm và phản ánh hai khía cạch, một là số lượng bệnh tăng
lên, sử dụng thuốc nhiều hơn và hai là giá thuốc đã tăng cao kéo theo chi
phí bỏ ra cũng tăng theo. Năm 2014, quỹ BHYT bị thâm hụt 41.460 tỷ đồng.
Trước những vấn đề nêu trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với
mong muốn có những đóng góp của cá nhân cho HĐT&ĐT trong các vấn để
về danh mục thuốc tại TTYT Huyện Phú tân đang sử dụng hiện nay, để xây
dựng danh mục thuốc ngay càng tốt hơn, phù hợp hơn trong công tác điều trị
góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại đơn vị, nhằm giảm chi phí
và giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân.
1.4.

GIỚI THIỆU TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ TÂN, TỈNH AN

GIANG
1.4.1. Lịch sử hình thành
Trung tâm Y tế huyện Phú Tân (gọi tắt là Trung tâm) được thành lập
theo quyết định số 3229/QĐ-UBND của UBND Tỉnh An Giang, Ngày
30/10/2017 trên cơ sở sáp nhập Trung tâm Y tế huyện Phú Tân và Bệnh viện
đa khoa huyện Phú Tân. Trung tâm thuộc tuyến huyện, hạng 3, trực thuộc
SYT An Giang và UBND tỉnh An Giang, gồm có: Phòng Ban Giám Đốc, 04
Phòng chức năng, 15 khoa và 19 Trạm y tế xã trong đó 01 Phòng khám đa
khoa khu vực.

13

1.4.2. Chức năng, nhiệm vụ
1.4.2.1. Chức năng:
Trung tâm có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế
dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế
khác theo quy định của pháp luật.
1.4.2.2. Nhiệm vụ:
Thực hiện các hoạt động phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm,
HIV/AIDS, bệnh không lây nhiễm, bệnh chưa rõ nguyên nhân; tiêm chủng
phòng bệnh; y tế trường học; phòng, chống các yếu tố nguy cơ tác động lên
sức khỏe, phát sinh, lây lan dịch, bệnh; quản lý và nâng cao sức khỏe cho
người dân.
Thực hiện các hoạt động bảo vệ môi trường đối với các cơ sở y tế; vệ
sinh và sức khỏe lao động, phòng chống bệnh nghề nghiệp, tai nạn thương
tích; vệ sinh trong hoạt động mai táng, hỏa táng; giám sát chất lượng nước
dùng cho ăn uống, sinh hoạt và dinh dưỡng cộng đồng.
Thực hiện các hoạt động phòng chống ngộ độc thực phẩm trên địa bàn;
tham gia thẩm định cơ sở đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh thực phẩm trên
địa bàn theo phân cấp; tham gia thanh tra, kiểm tra, giám sát công tác phòng
chống ngộ độc thực phẩm, phòng chống bệnh truyền qua thực phẩm; hướng
dẫn, giám sát cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm, ăn uống trong việc bảo
đảm an toàn thực phẩm theo quy định của pháp luật và thực hiện các nhiệm
vụ khác về an toàn thực phẩm theo quy định của pháp luật và theo phân công,
phân cấp.
Thực hiện sơ cứu, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng
theo quy định của cấp có thẩm quyền và giấy phép hoạt động khám bệnh,
chữa bệnh cho các trường hợp bệnh nhân tự đến, bệnh nhân được chuyển
tuyến, bệnh nhân do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chuyển về để tiếp
tục theo dõi điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng; thực hiện các kỹ thuật,
14

thủ thuật, chuyển tuyến theo quy định của pháp luật; khám sức khỏe và chứng
nhận sức khỏe theo quy định; tham gia khám giám định y khoa, khám giám
định pháp y khi được trưng cầu.
Thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe sinh sản và cải thiện tình
trạng dinh dưỡng bà mẹ, trẻ em; phối hợp thực hiện công tác dân số, kế hoạch
hóa gia đình theo quy định của pháp luật.
Thực hiện các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phục vụ cho hoạt động
chuyên môn, kỹ thuật theo chức năng, nhiệm vụ của Trung tâm và nhu cầu
của người dân; tổ chức thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn sinh học tại
phòng xét nghiệm và an toàn bức xạ theo quy định.
Thực hiện tuyên truyền, cung cấp thông tin về chủ trương, chính sách
pháp luật của Đảng, Nhà nước về y tế; tổ chức các hoạt động truyền thông,
giáo dục sức khỏe về y tế, chăm sóc sức khỏe trên địa bàn.
Chỉ đạo tuyến, hướng dẫn về chuyên môn kỹ thuật đối với các phòng
khám đa khoa khu vực, nhà hộ sinh, trạm y tế xã, thị trấn, y tế khóm, ấp và
các cơ sở y tế thuộc cơ quan, trường học, xí nghiệp trên địa bàn huyện.
Thực hiện đào tạo liên tục cho đội ngũ viên chức thuộc thẩm quyền
quản lý theo quy định; tập huấn, bồi dưỡng cập nhật kiến thức chuyên môn,
nghiệp vụ thuộc lĩnh vực phụ trách cho đội ngũ nhân viên y tế khóm, ấp và
các đối tượng khác theo phân công, phân cấp của Sở Y tế; là cơ sở thực hành
trong đào tạo khối ngành sức khỏe và hướng dẫn thực hành để cấp chứng chỉ
hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
Thực hiện việc cung ứng, bảo quản, cấp phát, sử dụng và tiếp nhận
thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, hóa chất, trang thiết bị phục vụ cho hoạt động
chuyên môn theo phân cấp của Sở Y tế và quy định của pháp luật.
Triển khai thực hiện các dự án, chương trình y tế ở địa phương theo
phân công, phân cấp của Sở Y tế; tổ chức điều trị nghiện chất bằng thuốc thay

15

thế theo quy định của pháp luật; thực hiện kết hợp quân - dân y theo tình hình
thực tế ở địa phương.
Thực hiện ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội để tổ chức khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế và các đơn vị y tế thuộc
Trungtâm Y tế theo quy định của pháp luật.
Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học, ứng dụng các tiến bộ
khoa học, kỹ thuật về lĩnh vực liên quan.
- Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của pháp luật.
1.4.2. Mô hình bệnh tật của TTYT Huyện Phú tân năm 2017
Bảng 1.2. Mô hình bệnh tật của TT được phân loại theo bảng phân loại
bệnh tật quốc tế ICD 10
Số lượt
Nhóm bệnh

STT

Mã ICD

bệnh
nhân

Tỷ lệ
(%)

1

Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng

A01-B65

5.297

3,86

2

Bệnh khối u

C00-D65

902

0,66

00

00

3

Bệnh Máu, cơ quan tạo máu và miễn
dịch

4

Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

E03-E87

19.511

14,21

5

Rối loạn tâm thần và hành vi

F00-F60

498

0,37

6

Bệnh hệ thần kinh

G10-G80

1.857

1,35

7

Bệnh mắt và phần phụ của mắt

H30-H52

609

0,44

8

Bệnh tai và xương chũm

H60-H81

952

0,69

9

Bệnh hệ tuần hoàn

I00-I99

31.276

22,77

10

Bệnh hệ hô hấp

J02-J96

19.917

14,50

11

Bệnh hệ tiêu hóa

K20-K92

12.827

9,34

12

Bệnh da và mô ngoài da

L00-L99

1.639

1,19

16


13

Bệnh hệ cơ, xương khớp và mô liên kết

M05-M99

22.438

16,34

14

Bệnh hệ tiết niệu – sinh dục

N02-N92

4.569

3,33

15

Chửa đẻ và sau đẻ

O00-O85

4.528

3,30

P05-P95

152

0,11

Q20

23

0,02

16

17

Một số bệnh xuất phát trong thời kỳ chu
sinh
Dị tật, dị dạng bẩm sinh và bất thường
của nhiễm sắc thể

Số lượt
Nhóm bệnh

STT

bệnh

Mã ICD

nhân

Tỷ lệ
(%)

Triệu chứng, dấu hiệu và những phát
18

hiện lâm sàng bất thường, không phân

R00-R64

1.213

0,88

S00-T90

5.444

3,96

W20-X85

448

0,33

Z00-Z39

3.231

2,35

137.331

100

loại ở phần khác
19

20

21

Vết thương ngộ độc và di chứng của
nguyên nhân bên ngoài
Các nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật
và tử vong
Yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức
khỏe và việc tiếp xúc với cơ quan y tế
Tổng

Mô hình bệnh tật tại TTYT Phú tân khá đa dạng. Trong đó:
- Chiếm tỷ lệ cao nhất 22,77% là nhóm bệnh tuần hoàn.
- Chiếm tỷ lệ cao thứ hai 16,34% là bệnh hệ cơ, xương khớp và mô liên
kết.
- Chiếm tỷ lệ cao thứ ba và thứ tư lần lượt là nhóm bệnh hô hấp và nội
tiết, dinh dưỡng & chuyển hóa với tỷ lệ 14,50% và 14,21%.

17

- Chiếm tỷ lệ cao tiếp theo là nhóm bệnh tiêu hóa với 9,34%.
Như vậy, lượng bệnh nhân khám và điều trị tại TTYT chủ yếu là các
bệnh tuần hoàn, hệ cơ, xương khớp & mô liên kết, bệnh hô hấp, bệnh nội tiết,
dinh dưỡng & chuyển hóa, và bệnh tiêu hóa.

18


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
DMT đã sử dụng tại TTYT Huyện Phú Tân – An Giang trong năm
2017
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Số liệu nghiên cứu được thu thập dựa trên file Excell theo dõi tổng hợp
thuốc sử dụng tại TTYT Phú tân từ tháng 08 năm 2016 đến tháng 07 năm
2017
2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
2.2.2. Biến số nghiên cứu
Bảng 2.3: Các biến số nghiên cứu

TT

Tên biến số

Định nghĩa biến

Phân
loại

Cách
thu
thập

Căn cứ Danh mục thuốc tân dược
và chế phẩm YHCT sử dụng tại
Thuốc sử
1

dụng theo
nhóm tác
dụng dược lý

TTYT Huyện Phú tân thuộc phạm
vi thanh toán của Quỹ BHYT
(Ban hành kèm theo Quyết định
số 872/QĐ-SYT ngày 26 háng 7

Phân
loại

năm 2016 của Giám đốc Sở Y tế
An Giang) (Áp dụng kể từ ngày
08/8/2016)

2

Thuốc Tân

- Thuốc tân dược: Là các loại

19

Phân

Hồi cứu
số liệu