Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành ngoại khoa đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với kỹ thuật hai bó bằng gân hamstring tại bệnh viện từ 20172019

SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY
CHẰNG CHÉO
TRƯỚC VỚI KỸ THUẬT HAI BÓ BẰNG GÂN HAMSTRING
TẠI BỆNH VIỆN 2017-2019

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành ngoại khoa

Mã số: CS/YT/19

2019


MỤC LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CI

Khoảng tin cậy

DCCS

Dây chằng chéo sau

DCCT

Dây chằng chéo trước

HAMSTRING

Gân bán gân, bán màng và cơ thon

MIN-MAX

Giá trị tối thiểu và tối đa

MRI

Cộng hưởng từ

SD

Độ lệch chuẩn

SN

Sau ngoài

TB

Trung bình

TT

Trước trong

DANH MỤC BẢNG


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là tổn thương hay gặp nhất
trong chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35/100.000 người. Ở
Mỹ mỗi năm có khoảng 75.000-100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT, các
báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 8595%, tuy nhiên 10-30% bệnh nhân vẩn thấy đau khớp gối dai dẳng kéo dài
sau phẫu thuật. Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy
DCCT khớp gối gồm hai bó, bó trước trong(TT) và bó sau ngoài (SN),chức
năng của hai bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế
gối duỗi và bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [13],[20].
Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hình
DCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,
kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lại
hoạt động thể thao như trước khi chấn thương,tuy nhiên chỉ có khoảng 30-40%
bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) như
bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn thương,
có 40-90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X-Quang sau 7-12 năm
sau phẫu thuật, các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một không khôi
phục được hoàn toàn động học của khớp gối, vì vậy câu hỏi đặt ra là có phải kỹ
thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưa thể kiểm soát
được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tái tạo?.
Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh học
của DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó
với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT. Như vậy về mặt lý thuyết tái tạo
lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối

5

sau phẫu thuật, các nghiên cứu trên mô hình và thực nghiệm đều cho thấy kỹ
thuật hai bó khôi phục lại sự ổn định khớp tốt hơn kỹ thuật một bó [1-4],[6],[8].
Ở việt nam kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó đã được thực hiện từ
năm 2009 –đến nay ở nhiều trung tâm lớn về phẩu thuật nội soi khớp như
Bệnh viện Y Dược TPHCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh viện
108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội…Nhưng rất ít báo cáo về kết quả tạo hình
DCCT hai bó.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
"Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với kỹ
thuật hai bó bằng gân cơ Hamstring tại bệnh viện từ 2017-2019”
Với hai mục tiêu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán đứt dây chằng

chéo trước bệnh nhân tại Bệnh viện G từ năm 2017-2019
2. Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi kỹ thuật hai bó

bằng gân cơ hamstring tại bệnh viện G từ năm 2017-2019

6


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẩu DCCT ở người trưởng thành
1.1.1. Đại thể
DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở măt trong
của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theo
hướng từ trên xuống dưới từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.Nhìn bề ngoài
DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc.
DCCT có chiều dài trung bình là 38.2cm và có đường kính khoảng

1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt một chút
,sự khác biệt này là do đo đặc ở tư thế khác nhau của khớp gối.
DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó phần
giữa của dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là 36cm² ở
nữ,42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây chằng.
Do điểm bám của DCCT vào mâm chày rộng , giống chân vịt, lan ra rất
sát bờ trước của mâm chày với khoảng cách là 10-14mm nên khi gối gấp dây
chằng sẽ bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây ra hiện tượng “kẹt sinh lý” (physical
impingement). Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này thấy vùng này
có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng, vùng này không
có mạch máu, nhiều tế bào gân và tế bào dạng sụn.Cấu trú này được giải thích
là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu lực tiếp xúc tái diễn
liên tục giữa xương và dây chằng [11],[16],[21].
1.1.2. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ động mạch gối
giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch

7


gối dưới ngoài. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt dịch
quang dây chằng và thông nối với nhau.
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày ( Là nhánh
khớp sau của thần kinh chày), các nhánh này đi cùng mạch máu đến dây
chằng và tận cùng là thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh
của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng chiếm
khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ cảm nhạy cảm với những
thích nghi nhanh( Ruffini) và những thụ cảm nhạy cảm với những thích nghi
chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể
này ( Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong

kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau.
1.1.3. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trước
thẳng bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn của lồi
cầu ngoài xương đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị trí
bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval hơn và cò kích thước là dài
18mm và rộng 11mm và diện bám của dây chằng ra sau hơn,sát vào sụn khớp
của lồi cầu đùi [12],[15].
1.1.4. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy 1014mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài. Do DCCT xòe
ra hình nan quạt khi bám vào mâm chầy nên diên bám của DCCT lớn hơn tiết
diện của DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu đùi [12],[22].

8


1.2.

Chức năng của DCCT khớp gối.
DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau,đảm bảo

cho mâm chầy không bị trược ra trước trong động tác gập và duổi gối, đặc
biệt là khi gối gấp 300. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh
rằng ở tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ra trước của
mâm chầy so với lồi cầu đùi. Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vững trắc của
khớp gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn
thương,gối sẽ mất vững do đó khả năng vận động củ gối giảm.
Khi khớp gối vận động,cơ tứ đầu đùi co,lực co gân sẽ truyền qua gân
bánh chè đến lồi củ chầy tạo ra lực kéo mâm chày ra trước , DCCT sẻ đối

kháng lại lực này.Trong trường hợp DCCT bị đứt , sừng sau của sụn chêm và
các cấu trúc ở phía sau trong của bao khớp sẻ đối kháng với lực trên, và đôi
khi các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai trò
của DCCT,trường hợp này giải thích tại sao nhiều trường hợp chức năng khớp
gối gần như bình thường sau đứt DCCT.
Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều trước
sau và quan trọng hơn là quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo cho khớp gối
vận động bình thường với hai động tác chính là trượt và xoay nhờ vào hệ
thống bốn thanh chéo.
1.3.

Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối

1.3.1. Lâm sàng
Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối theo
chiều trước sau
Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính là:

9


-

Nghiệm pháp ngăn kéo trước: người bệnh nằm ngữa trên bàn khám
,gối gấp 90˚, người khám ngồi đè lên mu chân của bệnh nhân, hai bàn
tay đặt sau gối để cảm nhận sự trùng của khối cơ sau đùi, dùng hai
tay kéo mạnh đầu trên xương chày ra trước , nghiệm pháp dương tính
khi mâm chày trượt ra trước từ 6-8mm, khám xo sánh hai bên.

- Nghiệm pháp Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám ,gối gấp

30˚, người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi ,một tay giữ sau gối và
kéo mâm chày ra trước,ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt
của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm
chày trượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa. Tùy theo mức độ
trượt của mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachman được chia lam 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3-5mm
Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6-10mm
Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm

- Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot Shift). Nghiệm pháp được thực hiện
với cẳng chân xoay trong đồng thời tác động một lực phía ngoài gối (lực gây
vẹo ngoài), sau đó từ từ cho gối duỗi thẳng sẽ thấy được mâm chày trượt
trước khi gối gáp 30˚, nghiệm pháp được chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày
Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí
Độ 4: Nge tiếng lục cục thô
10


Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo như,
vẹo trong, vẹo ngoài,nghiệm pháp Mc murray, nghiệm pháp Apley…
1.3.2. Cân lâm sàng : chủ yếu là phim MRI
Với MRI khớp gối các tổn thương dây chằng và sụn chêm được nhìn
thấy khá rõ ràng, các tổn thương DCCT trên MRI có thể thấy là:
- Trên mặt phẳng đứng dọc : dấu hiệu trực tiếp là dây chằng còn đoạn
dưới và nằm ngang và dấu hiệu dây chằng trùng là hay gặp nhất
- Trên mặt phẳng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác như: mâm chầy lệch ra

trước, DCCS trùng,đụng dập khối xương lồi cầu ngoài…
Ngoài ra còn có thể đánh giá độ vững khớp gối bằng máy đo KT 1000
hay đánh giá nghiệm pháp Lachman lượng giá trên x-quang.
1.4. Các phương pháp tái tạo DCCT
Hiện nay việc phân loại các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên những
tiêu chí sau:
- Theo cách thức tạo đường hầm
- Theo kỹ thuật cố định dây chằng
- Theo số bó của dây chằng được tái tạo
- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng

11


1.4.1. Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm
Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng như
phương tiện cố định mảnh ghép ở lồi cầu đùi là từ ngoài vào hay từ trong ra,
hay còn gọi là một đường rạch da hay hai đường rạch ra. Sau này cùng với sự
phát triển của dụng cụ nội soi thì xuất hiện kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹ
thuật không rạch da.

Hình 1: Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái) và ngoài vào
(Bên phải)
- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này
là hai đường rạch ra, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm
chầy, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi [14].
- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuât một đường rạch da

12

Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đường
hầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng dẩn
của nội soi
- Kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹ thuật không rạch da
Kỹ thuật này được thực hiện việc cả đường hầm mâm chầy và xương đùi
đều được thực hiện từ trong ra, vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa một kirchner
dẩn đường cho việc tạo đường hầm mâm chày nên phương pháp này còn
được gọi là phương pháp không rach da [17],[18].
1.4.2 Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình
- Kỹ thuật tạo hình DCCT một bó:
Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằng
được tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thời
tạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm.
-

Kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó:

Nguyên lý của tạo hình của kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải
phẩu của DCCT. Kỹ thuật này dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả
năng chống xoay của dây chằng để taọ nên
- Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật
một bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đường hâm
mâm chầy riêng rẽ như của Daren A Frank, hay hai đường hầm lồi cầu đùi
riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn.
1.4.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép:
- Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc.
- Cố định mảnh ghép bằng vit chốt ngang.
- Vít chốt theo kiểu Endo button:

13


Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng cho nhiều
loại mảnh ghép,
- Vít chốt ngược:
Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngoài vào nên có nguy cơ
chung gân, vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không
bị chùng gân

Hình 2. Kỹ thuật vít chốt ngược cho việc cố định mảnh ghép trong đường
hầm mâm chầy và lồi cầu đùi trong kỹ thuật tất cả bên trong
1.4.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép
-Mảnh ghép tự thân: gân achilles,gân hamstring, gân cơ mác…
- Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến và rộng
rải vì những ưu điểm về khả năng hòa hơp mô củng như tính sẳn có của nó
- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghép
nhưng chỉ dừng ở mức ngiên cứu , kết quả lâm sàng không mấy khả quan.

14


- Mảnh ghép dị loại: Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu,nhưng
những kết quả bước đầu mang tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới trong
lựa chon mảnh ghép.
1.5. Lịch sử tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó tại Việt Nam
Từ năm 2009 hội thảo về tạo hình DCCT 2 bó đã được tổ chức tại việt
năm , từ đó nhiều trung tâm lớn về phẩu thuật nội soi, bệnh viện Việt Đức, Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Y Hà Nội, Quân Đội 108…đã tiến hành thực
hiện kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó,nhưng những báo cáo về tạo hình DCCT

hai bó rất ít.
Năm 2013.Nguyễn Hoàng Tùng báo cáo kết quả tạo hình DCCT hai bó
bằng gân đồng loại sau 6 tháng theo dõi và kết quả tốt 93,6% tại hội nghi
khoa học thường niên Viện Chấn Thương Chinh bênh viện Việt Đức, cùng
năm Nguyễn Hoài An bệnh viện 198 Bộ công an đã báo cáo kết quả tạo hình
DCCT bằng gân hamstring đạt kết quả tốt 92,06% tại hội nghị chấn thương
chỉnh hình toàn quốc tại quảng ninh .
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Tùng năm 2018 trên những
bệnh nhân được chẩn đoán xác định đứt DCCT từ 16 đến dưới 55 tuổi được
mổ tái tạo hai bó DCCT b ằng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại cho thấy
Chức năng của khớp gối: 94,5% (34/36 bệnh nhân) đạt kết quả tốt và rất tốt.
Kết quả chức năng khớp gối theo IKDC có 80,56% đạt loại A (bình thường),
13,89% loại B (gần bình thường) [10].
Dù sao tạo hình DCCT hai bó tại việt năm cũng đang dần được ứng dụng
rộng rãi và hy vọng mang lại kết quả khả quan trong điều trị tổn thương DCCT.

15


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT khớp gối đơn thuần tại
Bệnh Viện A Thái Nguyên đã được chỉ định tạo hình DCCT hai bó từ năm
2017 đến nay. Gồm 34 bệnh nhân
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Là bệnh nhân chẩn đoán xác định đứt DCCT đơn thuần và có chỉ định
tạo hình DCCT và có nhu cầu vận động cao
- Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và MRI:
+ Lâm sàng: Lỏng gối rõ dựa vào các dấu hiệu nghăn kéo trước,

Lachman, Pivot shift (+)
+ MRI: hình ảnh đứt DCCT hoàn toàn không có tổn thương khác kèm theo
- Chỉ định mổ tạo hình:
•

Đau, lỏng gối ảnh hưởng đến sinh hoạt

•

Mức độ lỏng gối nhiều: Lachman độ III,IV

•

Mức độ lỏng gối vừa bệnh nhân có nhu cầu vận động :
Lachman độ II

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Có tổn thương kèm :dây chằng bên trong, bên ngoài, gãy xương lồi
cầu mâm chày…
- Có tình trạng viêm khớp cấp, mạn tính.
- Có tổn thương phối hợp

16


- Bệnh nhân dưới 15 tuổi, trên 55 tuổi
- Bệnh nhân không đồng ý phẩu thuật
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 10 năm 2019
- Địa điểm: Khoa Ngoại chấn thương bệnh viện A Thái Nguyên

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả và nghiên cứu tiến cứu.
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
Bao gồm các hồ sơ mổ nội soi tái tạo DCCT tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh
viện A Thái Nguyên. Qua đó chúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng và tổn
thương giải phẫu của đứt DCCT.
Chúng tôi mời các bệnh nhân trên về kiểm tra và đánh giá kết quả qua đó sẽ
phần nào đánh giá được nguyên nhân thất bại. Từ đó đưa ra một phác đồ
thống nhất cho việc điểu trị đứt DCCT.
2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
Bao gồm số bệnh nhân được chẩn đoán là đứt DCCT, được phẫu thuật tại
bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 1 năm 2017 theo mẫu bệnh án được định
trước.
2.3. Phác đồ điều trị
2.3.1. Đánh giá bệnh nhân trước khi phẩu thuật dựa vào hồ sơ bệnh án
2.3.1.1 Lâm sàng
+ Khai thác tiền sử chấn thương, thời gian, mức độ ảnh hưởng đến vận
động, đánh giá chức năng theo thang điểm Lyshome Gilquist
+ Thăm khám lâm sàng: Đánh giá tình trạng khớp gối bằng các
nghiêm pháp thăm khám lâm sàng như Lachman, ngăn kéo trước,
nghiệm pháp chuyển trục (pivot shift), và các nghiệm pháp đánh giá tổn
thương sụn chêm như Me Murray, Apley,...

17


- Dấu hiệu Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám ,gối gấp 30˚,
người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi ,một tay giữ sau gối và kéo
mâm chày ra trước,ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt của
mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm chày
trượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa. Tùy theo mức độ trượt

của mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachman được chia lam 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3-5mm
Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6-10mm
Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm
- Dấu hiệu ngăn kéo trước: người bệnh nằm ngữa trên bàn khám ,gối gấp
90˚, người khám ngồi đè lên mu chân của bệnh nhân, hai bàn tay đặt sau gối
để cảm nhận sự trùng của khối cơ sau đùi, dùng hai tay kéo mạnh đầu trên
xương chày ra trước , nghiệm pháp dương tính khi mâm chày trượt ra trước từ
6-8mm, khám xo sánh hai bên.
- Dấu hiệu chuyển trục (Pivot Shift). Nghiệm pháp được thực hiện với
cẳng chân xoay trong đồng thời tác đọng một lực phía ngoài gối (lực gây vẹo
ngoài), sau đó từ từ cho gối duỗi thẳng sẽ thấy được mâm chày trượt trước khi
gối gáp 30˚, nghiệm pháp được chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày
Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí
Độ 4: Nge tiếng lục cục thô
- Nghiệm pháp Mc Murray: bệnh nhân nẳm ngữa với gối và đùi gấp 90˚,
một tay người khám giữ gối đưa ngon trỏ và ngón cái vèo khe khớp,một tay
18


cầm cổ chân bênh nhân xoay trong, xoay ngoài nhẹ nhàng ,nếu sụn chêm bi
tổn thương sẽ nghe tiếng click hay cảm nhận được qua ngón tay
- Nghiệm pháp Apley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90°. Người khám giữ
lấy bàn chân của bệnh nhân, vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoay
trong hoặc xoay ngoài. Nếu bệnh nhân đau ở phía trong hoặc phía ngoài cùa
khe khớp thì tương ứng sụn chêm phía đó bị tổn thương.
Ngoài ra con một số phương pháp khác để đánh giá tổn thương DCCT

và tổn thương kèm theo nhưng không phổ biến
2.3.1.2.Cận lâm sàng: MRI khớp gối cho ta thấy rõ tổn thương DCCT,xác
định diện bám mâm chày của DCCT và tổn thương kèm theo.
-Đo diện bám mâm chày của DCCT trên mặt phẳng ngang dựa vạo lát
cắt có khoảng liên gai chày rộng nhất trên MRI
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp như: DCCS trùng, mâm chày
trượt ra trước, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài …

19


2.3.1.3.Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo Lyshome
*Thang điểm Lyshome và Gillquist (1982)
Khập khiễng:

Điểm

Đau:

Điểm

• Không có
• Nhẹ hay thỉnh thoảng
• Nặng và thường xuyên
Cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi

5
3
0

• Không có
• Đau nhẹ khi hoạt động nặng
• Đau nhiều khi hoạt động nặng
• Đau nhiều khi đi bộ > 2 km

25
20
15
10

• Không cần
• Dùng nạng hay gậy
• Không đứng được

5
2
0

• Đau nhiều khi đi bộ < 2 km
• Lúc nào cũng đau
Sưng gối:

5
0

• Không có

10

Kẹt khớp:

• Không bị kẹt khớp và khồng có cảm
Vướng
kẹt ở trong khớp
giác
• Có cảm giác vướng ở trong khớp
không kẹt khớp.
• Thỉnh thoảng bị kẹt khớp

15 • Có khi hoạt động nặng

6

10 • Có khi sinh hoạt bình thường

2

6

• Lúc nào cũng sưng

0.

• Kẹt khớp thưòng xuyên
• Luôn có biểu hiên kẹt khớp khi thăm

2
0

Lên cầu thang
• Bình thường

10

Lỏng khớp:
khám
• Không có
• Đồi khi có khi chơi thể thao hay hoạt
nặng
động
• Thường có khi chơi thể thao hay hoạt

• Hơi khó khăn
25 • Phải bước từng bước
25 • Không thể
15

động
nặng
• Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày
• Thường có trong sinh hoạt hàng ngày
• Mổi khi bước đi đều có
__

Ngồi xổm:

10 • Dễ dàng
5 • Hơi khó khăn
0 • Không thể ngồi > 90°
• Hoàn toàn không thể

Đánh giá theo tổng điểm:
- 95-100 điểm:

Rất tốt

- 84-94 điểm:

Tốt

- 65-83 điểm:

khá

- <65 điểm :

xấu
20

6
2
0

5
4
2
0


2.3.2. Kỹ thuật phẫu thuật tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó bốn đường hầm
bằng gân Hamstring

2.3.2.1. Trang thiết bị
+ Dàn máy nội soi: màn hình ,nguồn sáng, hệ thống Camera, ống soi
4mm, nghiêng 300 .
+Bộ giá đỡ
+Dụng cụ nội soi tái tạo DCCT hai bó của Smith & Nephew: dụng cụ
định vị, kìm cắt sụn chêm, mũi khoan các số, vít tự tiêu, bộ neo Endo button..
2.3.2.2. Kỹ thuật
* Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống, hoặc gây mê
* Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngữa trên bàn phẩu thuật.chân được
kê ở bàn chân và đùi cho phép chân có thể di chuyển gấp duỗi tối đa ,đặt garo
hơi ở 1/3 trên đùi.

Hình 3 . Hình ảnh minh họa tư thế bênh nhân

21


* Tư thế phẫu thuật viên: phẩu thuật viên đứng bên chân bệnh, người
phụ đứng bên đối diện, màn hình đối diện phẩu thuật viên chính. Tiến hành
dồn máu và bơm garo 350-400mmHg
* Thì 1: Thăm khám khớp gối qua nội soi: Vào khớp bằng 2 lổ trước
trong và trước ngoài theo quy chuẩn
- Đường trước ngoài nằm ngoài xương bánh chè 1cm, trên đường khớp
1cm,dưới xương bánh chè 1cm.Đường vào trước trong đối diện đường trước
ngoài qua đường giữa
- Thăm khám khớp gối qua nội soi từ khoang tứ đầu đùi ở tư thế gối
duỗi, kiểm tra cơ tứ đầu, diện chè-đùi sau đó di chuyển kiểm tra ngách bên
trong rồi tiến đến kiểm tra lồi cầu trong, ngách trong và sụn chêm trong, lúc
này chân dạng ngoài để há khớp bên trong, từ bên trong tiến về khoang giữa
kiểm tra DCCT và DCCS sau đó di chuyển kiểm tra ngăn trong, lồi cầu trong,

sụn chêm trong ,luc này gối ở tư thế 90˚ và bắt chéo sang bên đối diện tạo
thành tư thế chân số 4.
- Sữa chữa những tổn thương kèm theo như rách sụn chêm, dọn sạch
điểm bám dây chằng ở mâm chày và lồi cầu, đánh dấu vị trí của các bó chuẩn
bị cho thì tạo đường hầm
* Thì 2: Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: Rạch da 3-4cm mặt trước trong
xương chày ,giữa lồi củ chày và bờ sau trong xương chày, tiến hành lấy gân
cơ thon và cơ bán gân bằng dụng cụ lấy gân chuyên dụng ( Striper), lấy cả
điểm bám để có chiều dài gân tối đa, lấy bỏ phần cơ và gân dập nát khâu bện
gân bằng chỉ tiêu,sử dụng gân bán gân cho bó TT,gân cơ thon cho bó SN, gân
có thể chập 2 hoặc 3 để đảm bảo bó TT có đường kính nhỏ nhất là mm, bó
SN đường kính bé nhất là 5mm, chiều dài 10-14 cm, có dụng cụ kéo dãn gân
càng tốt, ghi nhận kích thước gân
22


* Thì 3: Tạo đường hầm lồi cầu đùi: đặt gối ở tư thế gấp tối đa dùng định
vị xác định vị trí của bó TT ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tương ứng
với vị trí 9h30-10h bên gối phải,2h-2h30 bên gối trái, vị trí bó SN ở 9h-9h30
bên gối phải, 2h30-3h bên gối trái.
Sau khi đặt định vị vào vị trí của bó TT dùng mũi khoan 2,4mm khoan
làm đường dẩn, sau dó dùng mũi khoan Endo 4,5mm rổng nòng khoan nhẹ từ
từ để xác định chiều dài đường hầm dựa vào kích thước ghi trên mũi khoan
hoặc dùng thước để đo chiều dài đường hầm. rút mũi khoan dẫn đường. tiếp
theo khoan đường hầm bó TT tùy vào kích thước của mảnh ghép (Hình 2.3).
Đường kính của đường hầm lớn hơn đường kính mảnh ghép từ 0,5-1mm,
chiều dài đường hầm phụ thuộc vào chiều dài tối đa của đường hầm và chiều
dài của Endo. Sau đó dùng dụng cụ định vị chuyên dụng của Smith and
Nephew xác định vị trí của bó SN (Hình2.4) và khoan đường hầm kỹ thuật
như trên. Khoảng cách giưa hai đường hầm khoảng 1-2mm, luồn 2 sợi dây

qua đường hầm làm chỉ chờ.
*Thì 3: khoan đường hầm mâm chày.
Dùng định vị mâm chày xác định vị trí của bó TT ở mâm chày. Tâm của
bó TT nằm gần sừng trước sụn chêm ngoài và trước hơn so với vị trị của kỹ
thuật một bó và đặt định vị góc 55˚
Dùng mũi khoan 2,4mm dẫn đường khoan vào tâm của bó TT đã được
xác định, sau đó dùng mũi khoan rỗng nòng, khoan đường hầm bó TT theo
mũi dẫn đường, đường kính bằng đường kính mảnh ghép cộng thêm 0.5-1mm

23


Hình 4. Khoan đường hầm bó TT ở mâm chày
Sau đó sử dụng dụng cụ chuyên biệt xác định tâm của bó SN và khoan
đường hầm mâm chày của bó SN theo đường kính của mảnh ghép ,vị trí của
bó sau ngoài ở sau và trong hơn so với vị trị của DCCT trong kỹ thuật một bó,
gờ xương giữa hai đường hầm 2-3mm. Sau khi khoan đường hầm tiến hành
lam sạch tổ chức quanh đường hầm cả bên trong và bên ngoài đường hầm
tránh kẹt khi kéo gân, bơm rữa sạch khớp gối chuẩn bị thì kéo gân qua đường
hầm
* Thì 4: Kéo gân qua đường hầm và cố định mảnh ghép : kéo 2 sợi chỉ
chờ từ đường hầm lồi cầu đùi xuống qua hai đường hầm mâm chày đảm bảo
bó trước trong nằm trước bó sau ngoài (nên dùng hai sợi chỉ hai mầu khác
nhau).tiến hành kéo mảnh ghép bó SN trước bó TT , cố định ở lồi cầu đùi
bằng nút treo Endo button, mâm chày bằng vít sinh học tự tiêu, bó SN cố
định ở tư thế gối gấp 10-300 , bó TT ở tư thế gối gấp 40-60˚
*Thì 4.Kiểm tra độ vững chắc của dây chằng bằng que thăm, rút trocart
,đóng vết mổ: Kiểm tra lại vị trí và độ vững chắc của dây chằng, bơm rữa dẫn
lưu khớp nếu cần, khâu vết mổ, sau mổ cố định khớp bằng nẹp, kháng sinh,
gảm đau, giảm phù nề.

24


2.3.2.3. Quy trình phục hồi chức năng sau phẩu thuật
* Giai đoạn I: Trong 6 tuần đầu.
+ Tập gồng cơ, vận động các cơ của khớp háng ngay sau mổ
+ Bất động nẹp trong vồng 4 tuẩn đẩu, kể cả khi nghỉ ngơi.
+ Tập gấp gối thụ động trong vòng 4 tuấn đẩu.
+ Không tỳ chân trong 2 tuần đầu + Đi lại có nạng trợ đỡ trong 4 tuần đẩu.
+ Vận động thụ động bánh chè
* Giai đoạn II: Tuần thứ 7-9
+ Phục hồi dáng đứng bình thường
+ Bỏ nẹp nếu không mất duỗi gối
+ Tập gối chủ động
+ Tập sức mạnh các khối cơ trong nẹp
* Giai đoạn III: Tuần 10-tháng thứ 6.
+ Tập tăng cường sức mạnh các khối cơ
+ Tập những bài tập mềm dẻo khớp gối( Bơi, đi xe đạp....)
* Giai đoạn IV: Tháng thứ 6-tháng thứ 9
+ Tập các bài tập hổ trợ cho môn thể thao của mình
+ Tiếp tục các bài tập tăng cường sức mạnh và mềm dẻo cơ
* Giai đoạn V:Từ tháng thứ 9.
Trở lại sinh hoạt,vận động bình thường, trong 2 năm đầu khi hoạt động
nên đeo băng gối hổ trợ

25