NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SàNG, hình ảnh nội SOI của VA QUá PHáT và ĐáNH GIá kết QUả PHẫU THUậT nạo VA BằNG DAO PLASMA gây mê

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
VA (Végétation Adénoides) là tổ chức amydal vùng vòm mũi họng. VA
là khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày khoảng
1-2mm, thuộc vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amydal khẩu cái [1],
[2], [3]. Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở
cửa mũi sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở và các tác nhân gây
bệnh nên VA hay bị viêm, dễ bị quá phát gây cản trở đường thở, làm giảm
thông khí, cản trở dẫn lưu dịch mũi xoang, gây nhiều biến chứng đến các
cơ quan lân cận.[2]. VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm,
tuy nhiên sau nhiều lần viêm nhiễm VA trở nên quá phát và trở thành ổ
chứa vi khuẩn. Khi cơ thể sức đề kháng giảm vi khuẩn sẽ bùng phát gây
viêm cấp hoặc biến chứng. Ngoài ra VA quá phát cũng gây nhiều biến
chứng như viêm tai giữa cấp, viêm tai tiết dịch, viêm mũi xoang cấp, viêm
họng cấp…[4]
Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm
đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng
30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi[3].Viêm VA là
bệnh lý hay tái phát, viêm kéo dài , gây nhiều biến chứng, tuy không nguy
hiểm nhưng gây phiền phức, tốn kém tiền của cho trẻ và gia đình [2], [5].
Viêm VA tuy là một bệnh phổ biến và thường gặp ở các phòng khám nhi
và tai mũi họng nhưng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào hỏi
bệnh và dụng cụ khám tai mũi họng thông thường. Hiện nay, với sự phát triển
của phương tiện nội soi tai mũi họng đã giúp các bác sỹ quan sát, chẩn đoán một
cách chắc chắn viêm VA và các biến chứng.


2

Khi VA đã gây các biến chứng hoặc VA quá phát làm ảnh hưởng tới chức

năng thở và phát âm của trẻ thì cần phải phẫu thuật nạo bỏ khối VA
Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới
trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng thìa nạo
Moure hoặc LaForce, dao điện đơn cực, microdebrider và coblator (Walner
2007)[6]. Trong khi phẫu thuật đôi khi phải sử dụng các phương pháp cầm máu
phối hợp. Cầm máu bằng dao điện đơn cực hoặc Bipolar gây nên bỏng trên diện
rộng và nguy cơ chảy máu cao khi bong giả mạc. Mỗi phương pháp đều có
những ưu điểm và nhược điểm nhất định. Việc tìm cách khắc phục những hạn
chế này là điều rất cần thiết. Khi ứng dụng một kỹ thuật mới vào điều trị, vấn đề
người thầy thuốc quan tâm là làm sao giảm được lượng máu mất, rút ngắn thời
gian phẫu thuật cũng như thời gian hồi phục, giảm tỷ lệ tai biến, nâng cao chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật
Nạo VA bằng dao Plasma là một trong những kỹ thuật mới trên thế giới
và được đưa vào sử dụng lần đầu tiên tại Việt Nam trong 2 năm gần đây, Hiện
chưa có công trình nghiên cứu nào về phương pháp này.Vì vậy, chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài với hai mục tiêu :
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của VA quá phát.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA bằng dao Plasma gây mê


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1.Thế giới
Nạo VA lần đầu tiên được Willhelm Meyer thực hiện vào những năm
cuối thế kỷ XIX [6]
Năm 1945 : Shambaugh đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Currette [7]
Năm 1965: Talbot đánh giá hiệu quả nạo VA bằng Currette và

LaForce .Đồng thời đưa ra nhận đình rằng những phương pháp này
lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu
trúc kế cận [8].
Năm 1990 : Phẫu thuật cắt amydal và nạo VA đã được thực hiện
thường xuyên cùng nhau bắt đầu ở đầu của thập niên 1900, khi amydal và VA
được coi là những ổ nhiễm trùng gây ra nhiều bệnh khác. Phẫu thuật cắt
amydal và nạo VA được coi là một điều trị cho chứng biếng ăn, chậm phát
triển tâm thần hoặc đơn giản chỉ được thực hiện để thúc đẩy sức khỏe tốt. Và
cách điều trị này, như đã trở thành phổ biến đối với học sinh tuổi đi học [9]
Năm 1997 : Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K , nghiên cứu
kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi
sau mổ trong thời gian 6 tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và
viêm nhiễm [10]
Năm 1998 : Giannoni C cũng đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser và
Điện cao tần [11].


4

Năm 2000 : Stanislaw P Jr, Koltai PJ, Feustel PJ so sánh nạo VA bằng
Currette và La Force với các phương pháp hỗ trợ thiết bị kỹ thuật có sử dụng
điện năng [12].
Năm 2002 : Elluru RG, Johnson L, Myer CM tiến hành nghiên cứu và so
sánh phương pháp nạo VA bằng đốt điện với các kỹ thuật cổ điển trước đây [13].
Năm 2003 : Shin JJ, Hartnick CJ đưa ra nghiên cứu cải tiến sự mất máu
bằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ống
nội soi [14].
Năm 2003 : Ku PK nghiên cứu hiệu quả dùng microdebrider ( thiết bị
cắt hút ) kết hợp nội soi qua miệng để nạo VA tại Hong Kong[15].
Năm 2005 : Wan YM, Wong KC, Ma KH tiến hành nghiên cứu cải tiến

tầm nhìn hạn chế của đèn đầu và phương pháp nạo mù bằng việc sử dụng nội
soi qua đường mũi kết hợp với nạo bằng currett thông thường [16].
Năm 2005 : Shehata và cộng sự sử dụng dòng điện tần số radio thông
qua điện cực dạng currett hoặc ống hút phối hợp với ống nội soi 90 hoặc 120
độ đưa qua đường miệng để nạo VA [17].
Năm 2005 : Ribens S.S., Rosana C., Jeferson S.D (2005), khám 368 trẻ
tuổi đến trường ở Brazine, cho kết quả 50,6% VA quá phát độ I, 35,1% độ II
và 14,3% độ III [18].
Năm 2007 : Walner DL đưa ra nghiên cứu tổng hợp các phương pháp
sử dụng để nạo VA trong quá khứ và hiện tại [6].
Năm 2008 : Costantini F. Nghiên cứu đánh giá kết quả nạo VA qua nội
soi kết hợp với microdebrider và cho thấy tỷ lệ mất máu trong phẫu thuật vẫn
nhiều và tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật còn cao [19].
Năm 2008 : Jerome Lim, Michael C McKean, nghiên cứu phẫu thuật
Adenotonsillectomy trong hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em [20].


5

Năm 2009 : Maaike TA van den Aardweg, Anne GM Schilder, nghiên
cứu phẫu thuật nạo VA ở trẻ em có triệu chứng viêm mũi tái phát hoặc mãn
tính. Qua nghiên cứu các tác giả thấy chưa có tính chắc chắn về hiệu quả của
phẫu thuật nạo VA trong điều trị cho trẻ em viêm mũi tái phát hoặc mạn tính.
Và đề nghị cần có những nghiên cứu để khẳng định [21].
Năm 2009 : Saxby AJ, Chappel CA nghiên cứu VA tồn dư sau phẫu
thuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo VA.
Cho thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũi
họng cho phép phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn [22].
1.1.2. Trong nước
Năm 2001 : Nhan Trừng Sơn báo cáo nhận xét 61 ca nạo VA qua nội

soi tại Bệnh viện Nhi Đồng I [23]
Năm 2003 : Kỹ thuật cắt amydal, nạo VA bằng Coblator được áp dụng
lần đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Y dược thành phố Hồ Chí Minh [24]
Năm 2002- năm 2009 : Đỗ Đức Thọ, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu
phẫu thuật nạo VA nội soi cho 137 ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết
quả sau mổ cho thấy có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng
ngủ [25].
Năm 2009 : Trần Anh Tuấn, Nguyễn Hữu Khôi và Nguyễn Văn Đức
báo cáo kết quả nạo VA bằng Coblator kết hợp nội soi qua đường mũi [26].
Năm 2009 : Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn
(2009) khảo sát một số trường hợp nạo VA trẻ em bằng Coblator tại khoa tai
mũi họng Bệnh viện Nhi Đồng [24]
Năm 2010 : Nạo VA và cắt Amydal bằng dao Plasma được sử dụng lần
đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.[5]


6

Năm 2010: Võ Nguyễn Hoàng Khôi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh nội soi của viêm Amydal vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo Amydal
vòm tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Buôn Ma Thuột năm 2010 [51]
Năm 2012 : Cao Minh Thành và cộng sự đã có báo cáo tại Hội nghị tai
mũi họng toàn quốc về ứng dụng nạo VA bằng dao Plasma [5]
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên
mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng
Waldeyer [1].
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amydal :

- Amydal họng chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là amydal vòm
hay VA (Vegetations Adenoides).
- Amydal vòi nằm bên phải và bên trái, quanh lỗ vòi Eustachia trong hố
Rosenmuller.
- Amydal lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.
- Amydal khẩu cái gồm 2 khối : bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành
bên họng miệng.


7

Hình 1.1. Vòng Waldeyer [1]
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào
đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch
cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong
niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng .
1.2.2. Giải phẫu VA
VA là mô tân bào lớn thứ 2 sau amiđan khẩu cái của vòng Waldeyer.
VA là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau. VA chiếm vùng vòm và xếp
thành lá để diện tiếp xúc của VA với không khí thở vào lớn hơn. VA có một
số mạch máu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài.


8

Vị trí, hình dạng :
VA có hình tam giác ở góc tạo bởi thành trên và thành sau của họng mũi.
Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm
họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi [27]. Trên bề mặt VA được phủ

một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp.

Xoang trán

Cuốn mũi
trên

Xoang bướm

Cuốn mũi giữa
Khoang mũi

VA

Cuốn mũi dưới

Họng mũi

Tiền đình mũi
Lỗ vòi Eustachi
Hố Rosenmuller

Hình 1.2. Họng mũi và VA [28]
Như vậy, thực chất VA bao gồm 3 khối amidal : amydal họng và 2 khối
amydal vòi. Bình thường, VA chỉ dày 1-2 mm và không cản trở đường thở.
Từ 6 tháng tuổi nó phát triển dần theo nhiệm vụ miễn dịch và lớn nhất khi trẻ
6 tuổi, sau đó biến mất hoàn toàn ở tuổi dậy thì.
Họng mũi có cấu trúc hình hộp, vừa là ống thở cho không khí đi qua,
vừa là nơi bài tiết các chất thải ở mũi xoang xuống họng để khạc ra ngoài và
cũng là nơi dẫn lưu ra ngoài các phức hợp vòi – hòm nhĩ – hang chũm.

9

Động mạch nuôi dưỡng VA là Động mạch hầu lên, Động mạch khẩu
cái lên( nhánh họng của động mạch hàm), động mạch ống chân bướm. Nhánh
amiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA
Tĩnh mạch của VA đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và
tất cả đổ vào tĩnh mạch mặt, sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong.
Thần kinh của VA đi từ đám rối họng.
Hệ thống bạch huyết của VA thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và
hạch góc hàm.
1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA
Khi trẻ vừa ra đời, VA cũng như vòng Waldeyer đều vô khuẩn. Sau
những lần thở đầu tiên, các vi khuẩn, vi nấm có trong không khí xâm nhập
vào vòng Waldeyer. VA là tổ chức lympho, đặc biệt có nhiều lympho B, các
tế bào này có nhiệm vụ giữ vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh, nhận dạng và
ghi nhớ chúng để sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các tác nhân
gây bệnh và kích thích các đại thực bào đến để tiêu diệt chúng. Tại họng mũi,
tổ chức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gây
bệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứng
miễn dịch. Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợt
hắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ.. nhưng trẻ vẫn chơi bình thường. Đó là sự thích nghi
của trẻ với môi trường sống. VA dễ bị viêm. Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bị
viêm VA,vì đây là quá trình trưởng thành miễn dịch. Trẻ nào không bị viêm
(hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêm
nhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị.
VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục phát
triển mạnh đến 5 tuổi. Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối
VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì.Vòm họng cũng

rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể.


10

Hình 1.3. Hình ảnh vòm mũi họng bình thường
SBA 12116567 BVĐHYHN
Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydal khẩu cái.Tuy nó
tác dụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amydal khẩu cái nhưng nó cần
thiết cho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi. Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể
từ mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc
này VA làm nhiệm vụ tạo kháng thể.
1.4. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VA QUÁ PHÁT
1.4.1. Nguyên nhân
1.4.1.1.Viêm nhiễm
Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn yếm khí, ái khí, siêu vi trùng.
Trẻ nhỏ hay bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gây viêm VA và cả vòng
Wadeyer. Một số vi khuẩn thường gặp là Influenzaevirus, Rhinovirus,
Adenovirus [2].
1.4.1.2. Yếu tố thuận lợi
- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm
- Do lạnh ẩm đột ngột hay kéo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn,
virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh.


11

1.4.2. Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát
VA quá phát đơn thuần không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không
có biểu hiện bít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ

em lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo.
Nếu viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra
vào, khiến trẻ bị nghẹt mũi. Lượng dịch đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra
phía trước, gây chảy mũi trong. Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn
cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh. Nước mũi trong trở thành
nước mũi đục,mủ vàng, mủ xanh.
Do vị trí của VA nằm dưới nền sọ, sự quá phát của nó đến một mức độ
nào đó sẽ ảnh hưởng tới sự thông khí và bài tiết của mũi cũng như sự dẫn lưu
thông khí của tai giữa. Một khi VA quá phát sẽ kéo theo sự biến đổi vi sinh
cư trú trong đó, làm mất cân bằng hệ vi sinh trong họng mũi theo chiều hướng
tăng lên các nhóm vi sinh có tiềm năng gây bệnh. Thêm nữa, khi VA quá phát
và xuất hiện sự mất cân bằng vi sinh đưa đến sự biến đổi bề mặt niêm mạc,
biểu mô trụ lông chuyển có xu hướng chuyển đổi thành biểu mô vảy và hậu
quả là ứ trệ hoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh lý [1].
Ngoài ra, do việc lạm dụng sử dụng kháng sinh tràn lan hiện nay cũng góp
phần làm thay đổi môi trường hệ vi sinh họng mũi.
VA quá phát còn có thể làm hẹp họng, bít tắc lỗ thông vòi nhĩ, gây
viêm tai tiết dịch.
Nếu VA quá phát, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể,
trẻ sẽ trở nên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi.
Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai,
thanh quản, phế quản. Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng
nên qua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém,
răng hàm trên mọc lởm chởm. Cằm có vẻ nhô ra và to hơn. Đó là vẻ mặt đặc
trưng của trẻ viêm VA [1].


12

1.5. LÂM SÀNG

1.5.1. Viêm VA mạn tính quá phát
Viêm VA mạn là hiện tượng viêm quá phát xơ hóa tổ chức VA sau nhiều
lần viêm cấp, thường gặp ở trẻ từ 1- 6tuổi.
• Triệu chứng toàn thân
Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái phát hoặc viêm
kéo dài. Trẻ hay ốm vặt. Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác
thường nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật [3].
Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn.
Tối thiểu các đợt viêm kéo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau.
Trẻ chậm lớn.
- Có thể sốt cao 380 - 390C, sốt khoảng 2-3 ngày
- Mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn
* Triệu chứng cơ năng
- Hội chứng bít tắc đường thở :
+ Trẻ ngạt mũi, phải há miệng để thở. Ban đầu ngạt không thường xuyên,
sau lâu ngày khối VA quá to chèn ép cửa mũi sau gây ngạt thường xuyên
+ Ngủ ngáy
+ Nói giọng mũi kín. Giọng của trẻ không rõ ràng, khó hiểu

Hình 1.4 : VA quá phát
SBA13106687 BVĐHYHN


13

- Trẻ ngạt mũi, ngạt cả 2 bên, làm cho trẻ bú khó khăn, trẻ lớn biếng ăn
• Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúc
nhiều lúc ít, có thể có màu xanh.Có thể kéo dài hàng tháng
• Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm. Có thể ho kéo dài
• Bộ mặt viêm VA : hậu quả của việc thở qua đường miệng kéo dài. Vẻ

mặt đờ đẫn, kém tinh nhanh, miệng luôn há để thở, mũi tẹt, trán dô, hàm răng
trên vẩu, xương hàm trên không phát triển bình thường mà bị nhỏ đi, răng
mọc lởm chởm. Tổng thể của khuôn mặt bị dài hơn bình thường, sọ mặt bị
biến dạng.

Hình 1.5 : Bộ mặt VA [1]
- Ăn kém, hay nôn trớ
- Rối loạn tiêu hóa : trướng bụng, đầy hơi, có thế đi ngoài phân lỏng
* Triệu chứng thực thể
+ Sàn mũi nhiều dịch ứ đọng, khối VA to, không sung huyết nhưng
nhiều mủ bám vào VA và quanh VA, mủ ứ đọng ở vùng vòm
+ Họng không sung huyết đỏ, có mủ từ vòm chảy xuống thành sau họng
+ Thể tích khối VA che lấp 1 phần hoặc toàn bộ cửa mũi sau


14

- Khám họng: Thành sau họng thường không nhẵn, có các hạt lympho.
• Có thể phát hiện được các biến chứng của viêm VA như viêm tai giữa
mủ, viêm tai tiết dịch, rối loạn tiêu hóa, rối loạn phát triển thể chất…
• Chụp XQ cổ nghiêng biết được tỷ lệ khối VA với khoang họng mũi.
Đánh giá cột không khí từ cửa mũi sau đến khẩu cái mềm. Bình thường,
đường kính của cột không khí này từ 8mm-10mm [30].
+ Độ I : Đường kính của đường không khí không hẹp nhưng Bờ tự do
của khối VA lại không đều nham nhở
+ Độ II : Bờ VA chạm vào khẩu cái mềm, làm hẹp đường thở. Đường
kính của cột không khí ngắn hơn
+ Độ III : Khối VA đè lên khẩu cái mềm làm tắc cửa mũi sau, không thở
qua được đường mũi. Thường có biểu hiện của viêm VA quá phát bít tắc. Có
thể quan sát cột không khí giữa cửa mũi sau và mặt trước VA. Nếu mất cột

không khí này, VA đã đến sát cửa mũi sau
Ngoài chẩn đoán viêm VA, khám phát hiện các biến chứng do viêm VA
mạn tính là vấn đề cần thiết đặc biệt .
Khi VA bị nhiều đợt viêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên
quá phát.
- Nội soi
Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất hiện
nay, có thể khám bằng:
- Khám bằng ống nội soi cứng 00 đường kính 2,7 mm hoặc 4 mm qua
đường mũi: đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để
quan sát VA. Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.
- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như
ống nội soi cứng 00 .


15

Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của
VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA.
 Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA,
với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau [31], [21]:
- VA quá phát độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến
nửa trên cửa mũi sau.
- VA quá phát độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn
toàn cửa mũi sau.
- VA quá phát độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau.
 Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott [18] [20] [35]
Độ I: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau.
Độ II: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau.
Độ III: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau.

Hình 1.6 : Hình ảnh VA quá phát độ III
SBA13116590 BVĐHYHN


16

Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott được phê chuẩn
bởi Ủy Ban Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở
Universidade Federal de Sergipe.
 Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới,
dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của
cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng [32][33][57]
- VA quá phát độ I: VA < 25% cửa mũi sau
- VA quá phát độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau
- VA quá phát độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau
- VA quá phát độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA
Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này chúng tôi chọn phân độ quá
phát của VA theo Wormald và Prescott.
* Diễn biến:
Trẻ có VA quá phát thường hay bị viêm VA đợt cấp, dễ bị viêm đường
hô hấp dưới.
- Nếu VA quá to và để kéo dài, trẻ có bộ mặt VA, ảnh hưởng đến sự
phát triển thể chất, trí tuệ.
- Ở người lớn nếu còn VA thì có thể gây nhức đầu, ngủ hay mê sảng,
ngáy to hoặc gây viêm mũi xoang kéo dài
1.5.2. Biến chứng viêm VA
a. Biến chứng tai thường gặp
- Viêm tai giữa cấp.
-

Viêm tai tiết dịch.

b. Biến chứng đường hô hấp trên
• Viêm mũi xoang : Do sự tiếp xúc liền kề, xoang hàm thường dễ bị viêm
nhất. Biểu hiện : sốt, chảy mũi nhầy mủ, nghẹt mũi và đau nhức vùng hố nanh.


17

• Viêm amydal
• Viêm họng
• Áp xe thành sau họng : do vi khuẩn theo đường bạch huyết đến các
hạch Gillete ở khoang sau họng gây viêm hạch mưng mủ và áp xe. Biểu hiện :
trẻ sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, bỏ bú, đầu luôn ngửa ra sau và ngủ ngáy. Khó
thở xuất hiện muộn và từ từ theo sự phát triển của ổ áp xe. Khàn tiếng như
tiếng vịt kêu.
• Viêm thanh quản
c. Biến chứng đường hô hấp dưới
- Phế quản phế viêm
d. Biến chứng toàn thân
- Rối loạn tiêu hóa
- Hội chứng ngừng thở lúc ngủ
- Dị dạng sọ mặt.
- Rối loạn phát triển thể chất và trí tuệ : trẻ thường chậm chạp, nghễnh
ngãng và phát âm khó hiểu
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM VA
Được xem xét điều trị nội khoa hay ngoại khoa hoặc phối hợp nội ngoại khoa.
- Tất cả những viêm VA cấp hoặc đợt cấp của viêm VA mạn đều được
điều trị nội khoa.

- Trường hợp viêm VA mạn tính tái phát nhiều lần, viêm VA đã gây biến
chứng thì cần được nạo VA sau đó phối hợp điều trị nội khoa.


18

1.6.1. Điều trị nội khoa
- Giữ ấm cho trẻ
- Tại chỗ: Hút, rửa mũi bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối biển
dạng phun sương. Nhỏ thuốc nhỏ mũi có 2 thành phần co mạch và sát trùng.
- Toàn thân:
Giảm viêm, chống phù nề
Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm sốt
Nâng cao thể trạng
Kháng sinh phổ rộng (nếu có dấu hiệu bội nhiễm hoặc đe dọa có
biến chứng).
1.6.2. Điều trị ngoại khoa
1.6.2.1.Chỉ định nạo VA
Nạo VA là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm VA mạn tính có
biến chứng, viêm VA mạn tính quá phát bít tắc.
Theo Bailey (trích dẫn tài liệu tham khảo [30])
* Nghẽn đường hô hấp trên :
- Viêm VA mạn tính quá phát gây cản trở đường thở
- Viêm VA có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủ đêm,
em bé ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây )
- Viêm VA gây biến dạng sọ mặt.
- Viêm VA làm cho giọng nói khác thường.
* Nhiễm trùng: VA bị nhiễm trùng thường hay cho biến chứng nhiễm
trùng các vùng xung quanh.

19

*

Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được

điều trị nội khoa đầy đủ hoặc Viêm kéo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích
cực mà không có kết quả [1]
* Viêm tai giữa tiết dịch
* Biến chứng viêm tai giữa cấp
* Viêm đường hô hấp trên,viêm xoang mạn có kèm theo viêm VA
1.6.2.2. Chống chỉ định nạo VA
-

Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính

-

Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…

-

Mắc các bệnh toàn thân nặng : suy tim, suy gan, suy thận..

-

Mắc các bệnh về máu như rối loạn đông máu, ung thư máu..

-

Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch

-

Lao phổi đang tiến triển

1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẠO VA HIỆN NAY
1.7.1. Nạo VA bằng dụng cụ Moure/ La Force
Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, dễ làm.
Nhược điểm là
• Nếu nạo VA gây tê thì trẻ sợ hãi, gây đau cho trẻ.
Nếu nạo VA gây mê thì VA vẫn không được nạo triệt để, chảy máu
vẫn nhiều và khó kiểm soát cầm máu .
• Có thể rớt khối VA xuống họng, thanh quản khi nạo bằng dụng cụ
Moure không rổ.
• Gây tê trong nạo VA có thể xảy ra sốc phản vệ
•

Lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số

cấu trúc kế cận có thể làm tổn thương vòi nhĩ, vách ngăn (Shambaugh, 1945;


20

Talbot, 1965) [7,[8] nên xu hướng hiện nay đang giảm nhanh, từ 19% cách
nay 15 năm, nay chỉ c̣on 4,3% sử dụng. (Walner 2007) [6]
• Hiện nay ít sử dụng phương pháp này

Hình 1.7. Nạo VA bằng dụng cụ Moure và La Force [30]
1.7.2. Nạo VA bằng dao điện đơn cực
Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là
25,9%. Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu
và giá thành rẻ (Walner 2007) [6].Nhưng nhược điểm của phương pháp này là
nạo không triệt để, độ bỏng cao. Phương pháp này tuy giảm được lượng máu
mất nhưng khó thao tác do hạn chế tầm di chuyển của điện cực, dễ gây trầy
xước niêm mạc hố mũi, và có thể không dùng được cho những trường hợp
bệnh nhân có hố mũi quá hẹp. Hơn nữa ống hút là dạng đơn cực, để phẫu
thuật được thì phẫu trường phải khô nên nhiệt độ cắt đốt lớn hơn, mẩu mô cắt
ra khô và dính nên khó hút ra ngoài dễ gây tắc ống điều này làm thời gian
phẫu thuật kéo dài.


21

1.7.3. Nạo VA bằng Laser
Laser được ứng dụng khá nhiều trong các phẫu thuật TMH . Laser CO2
và KTP (Potassium Titanyl Phosphate) là hai loại thường được sử dụng nhất.
Ưu điểm của phương pháp này là ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời
gian hồi phục nhanh, giảm lượng máu mất trong phẫu thuật. Nhược điểm là giá
thành cao,khó sử dụng và bảo quản. Có nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng chít
hẹp vùng họng mũi sau phẫu thuật VA bằng phương pháp này .

Hình 1.8: Hệ thống Laser CO2 [1]
1.7.4. Nạo VA bằng Coblator
Coblator dùng sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điện
cực trở về. Nhưng Coblator sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương để dẫn
điện từ khoảng trống điện áp đến mô đích. Coblator sử dụng dòng điện có sóng
vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong

khoảng 100- 300 V (RMS). Coblator cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết
giữa các phân tử trong mô mà không cần nhiệt. Về nguyên tắc thì phẫu thuật
Coblator cũng là một dạng phẫu thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt
động cơ bản giống như các phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do
hệ thống Coblator có sử dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện
cực để làm mát và làm môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt


22

độ cắt đốt của chúng khá thấp (40-70oC) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn
thương mô lành xung quanh do nhiệt và điện [26].
Ưu điểm là giảm đau sau mổ tốt, thời gian phẫu thuật cũng ngắn,mất
máu ít. Nhược điểm là giá thành cao, khó sử dụng trong các trường hợp hốc
mổ nhỏ. Và cấu tạo của điện cực Evac70 thẳng và to nên nếu đưa qua
đường miệng thì không thể đưa đầu điện cực đến tất cả các vùng VA cần
nạo nhất là đối với những trường hợp có eo họng hẹp, khẩu cái mềm dài.
[24] [26].
1.7.5. Nạo VA bằng thiết bị cắt hút (Microdebrider)
Một đầu cắt hút có chiều gập khuỷu thích hợp được đưa vào họng mũi
dưới sự hướng dẫn của nội soi để cắt hút từ từ từng phần mô VA
Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn
Nhược điểm là chi phí cuộc mổ cao và biến chứng thường gặp đó là mất
máu nhiều (Walner 2007, Rodriguez 2002) [6] [36].
1.7.6. Nạo VA bằng dao Plasma
Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫu
thuật sử dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô, Generator PULSAR vật
từ xung phóng điện plasma qua trung gian điện thông qua PlasmaBlade. Do
năng lượng tần số vô tuyến được cung cấp thông qua các xung ngắn thông
qua một điện cực cắt cách điện cao; PlasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung bình

thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất
là 570C.Với lưỡi dao cách ly,nhiệt khuếch tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới các
mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô cũng thấp hơn và bóc tách mô cũng
chính xác hơn


23

Hình 1.9. Xung phóng điện Plasma [37]
Máy phát điện PULSAR là nền tảng của hệ thống phẫu thuật PEAK. Nó
cung cấp sóng thông qua trung gian phẫu thuật xung plasma

Hình 1.10. Nguồn phát xung Plasma [38]
PlasmaBlade, một thiết bị cắt dùng một lần cung cấp kiểm soát những đòi
hỏi của một con dao mổ, kiểm soát chảy máu.
Dao Plasma dựa trên phẫu thuật sử dụng sóng điện áp liên tục để cắt mô


24

Hình 1.11. Dao Plasma [37]
Dao điện truyền thống gây ra mức độ bỏng trung bình là 500µm tới 1500
µm với mô xung quanh. Còn dao Plasma chỉ gây bỏng tổ chức xung quanh từ
50 µm – 250µm [37].
Ưu điểm của phương pháp này là :
•

Đầu cắt mềm, có thể uốn cong, để đưa vào vị trí giải phẫu của VA
một cách dễ dàng, giúp cho việc nạo VA trở nên nhanh chóng, chính
xác và triệt để.

• Có độ chính xác cao
• Khả năng kiểm soát cầm máu tốt
• Giảm thiểu tổn thương mô xung quanh
• Sử dụng nhiệt độ thấp để cắt tổ chức , so với dao điện đơn cực là từ
120oC –350oC[6]
• Dễ dàng cắt qua các tổ chức mỡ, da và cơ
• Có thể cắt trong môi trường ướt và khô
• Hệ thống hút liên tục được tích hợp ở đầu mũi dao giúp hút khói, mô, máu.
Chính nhờ những ưu điểm kể trên mà lợi ích của phương pháp chính là
góp phần giải quyết tốt được những biến chứng sau mổ. Nó giúp cầm máu,
giảm đau sau mổ tốt hơn.Vết thương nhanh liền và khả năng bình phục
nhanh hơn.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Mẫu nghiên cứu
Gồm 76 bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng dao Plasma tại BV
Đại học Y Hà Nội.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3/2013 đến tháng 7/2013.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: BV Đại học Y Hà Nội
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Nội soi tai mũi họng chẩn đoán viêm VA mạn tính quá phát .
- Có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật bằng dao plasma.
- Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.

2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có các chống chỉ định nạo VA
- Bệnh nhân không có hình ảnh nội soi VA.
- Bệnh nhân không hoàn chỉnh về hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
- Bệnh nhân không được nạo VA bằng dao Plasma
- Bệnh nhân không được theo dõi sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.