Mẫu tờ khai BHXH

Bảo hiểm xã hội việt nam cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số: 01-TBH
(Ban hành kèm theo CV số 1615/BHXH
CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN
Tờ khai
Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp.

Số sổ BHXH:
A. ng ời lao động:
1. Họ và tên: Phạm Văn Hoạt Nam x Nữ
2. Ngày thág năm sinh: 01 / 01 / 1987, Dân tộc: Kinh , Quốc tịch: Việt Nam
3. Nguyên quán: Hồng Thuỷ - Lệ Thuỷ - Quảng Bình
4. Nơi c trú (Nơi thờng trú hoặc tạm trú): Hồng Thuỷ - Lệ Thuỷ - Quảng Bình
5. Chứng minh th số:194347092 nơi cấp: CA.Tỉnh Quảng Bình. ngày cấp:29/9/2006.
6. Hợp đồng lao động (Hoặc hợp đồng làm việc): Số .............. ngày ..... tháng ......
năm 2009 có hiệu lực từ ngày: .... tháng ... năm 2009. Loại hợp đồng: .....
7. Chức vụ, chức danh nghề: Giáo viên.
8. Cơ quan, đơn vị: Trờng TH số 2 Hồng Thuỷ.
9. Địa chỉ: Hồng Thủy - Lệ Thuỷ Quảng Bình.
10.Nơi đang ký khám chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện đa khoa Lệ Thủy.
11.Đối tợng hởng BHYT mức:
12. Quá trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp:


Từ
Tháng/năm

Đến
Tháng/năm

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,
Công việc, nơi làm việc(Tên cơ quan,
đơn vị, địa chỉ)
Tiền lơng, tiền
Công
Phụ cấp

Ghi chú
Chức
vụ
TN
VK
TN
Nghề
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách
nhiệm trớc pháp luật.
Hồng Thuỷ, ngày 15 tháng 9 năm 2009
Ngời khai
Phạm Văn Hoạt
B. xác nhận của ng ời sử dụng lao động:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức: Trờng TH số 2 Hồng Thuỷ
Sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà): Phạm Văn Hoạt
Xác nhận nội dung kê khai trên là đúng.
Hồng Thuỷ, ngày tháng 9 năm 2009
Ngời sử dụng lao động
C. xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Bảo hiểm xã hội ................................sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá
nhân ông (bà): Phạm Văn Hoạt xác nhận nội dung kê khai trên là đúng.

.............., ngày ..... tháng ..... năm 2009
Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH