de tai danh gia hieu qua dung kháng sinh du phong trong mo go dinh gan ban tay

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

CTCH

Chấn thương chỉnh hình

KSDP

Kháng sinh dự phòng

KSĐT

Kháng sinh điều trị

NK

Nhiễm khuẩn

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ


ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong môi trường ngoại khoa, nhiễm khuẩn hậu phẫu là một vấn đề quan
trọng ảnh hưởng lớn đến quá trình điều trị, gây nguy hiểm tính mạng, kéo dài thời

gian nằm viện và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân. Theo báo cáo điều tra năm
2005 của Bộ Y tế trên quy mô 19 bệnh viện trên toàn quốc thì tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ chiếm 6,8%. Việc phòng chống nhiễm khuẩn luôn là vấn đề thời sự, được
các cơ sở y tế, các phẫu thuật viên quan tâm, ngay cả ở các nước phát triển có
phương tiện và kỹ thuật hiện đại. [1]
Trong những thập kỉ gần đây, việc sử dụng kháng sinh không đúng cách,
lạm dụng thuốc đã gây ra nhiều hậu quả như vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng
bệnh viện, tác dụng phụ của thuốc độc tới mô cơ quan, tăng kinh phí điều trị... Sử
dụng KSDP đúng cách được chứng minh là giảm thiểu những vấn đề trên và tăng
hiệu quả chống nhiêm khuẩn. Nhận thấy lợi ích mà phương pháp này đem lại, đa
số các bệnh viện đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả, và triển khai rộng rãi
KSDP trong phẫu thuật. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sử dụng KSDP từ năm 1999,
từ đó tới nay KSDP được đưa vào phác đồ thường quy tại BV và đã có nhiều đề tài
đánh giá lại hiệu quả của phương pháp này. Năm 2011, bệnh viện 108 thực hiện đề
tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả bước đầu sử dụng kháng sinh dự phòng trong
phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa và khoa Ngoại nhân
dân”, đề tài cho thấy hiệu quả điều trị và kinh tế của KSDP. Rất nhiều bệnh viện
khác như Từ Dũ, Hùng Vương, … đều đã triển khai KSDP.[1][2]
Tại Bệnh viện … chúng tôi đã tìm hiểu và biết đến KSDP từ lâu tuy nhiên
tâm lý lo ngại nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật, đa số các bác sĩ vẫn sử dụng
kháng sinh điều trị bao vây, dài ngày (5-7 ngày sau mổ). Điều này có thể gây mệt
mỏi cho bệnh nhân, vất vả cho điều dưỡng và tốn kém về kinh tế đối với những
phẫu thuật sạch, sạch nhiễm được thực hiện đúng quy trình.Trong năm 2018 chúng
tôi đã tiến hành phẩu thuật 42 ca dính gân bàn tay, với tổng số ngày điều trị là 190
ngày, chi phí dùng kháng sinh là 13.238.200vnđ. Đây là 1 phẩu
2


thuật sạch, được chuần bị từ trước , chúng tôi nhận thức được tính an toàn và hiệu
quả của KSDP trong loại phẩu thuật này, nhóm nghiên cứu mạnh dạn triển khai đề

tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật dính
gân bàn tay tại khoa Ngoại bệnh viện … từ tháng 3/2019 đến tháng 10/2019”
.Với 1 mục đích:
- Đánh giá hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ gỡ
dính gân bàn tay.

3


PHẦN I: TỔNG QUAN
1.1.Giải phẩu vùng bàn tay:
Vùng bàn tay là vùng cuối cùng của chi trên bao gồm tất cả phần mềm bọc xung
quanh các xương khớp bàn ngón tay, được giới hạn tiếp theo vùng cẳng tay từ nếp
gấp cổ tay xa nhất đến tận đầu ngón tay. Xương khớp bàn ngón tay chia bàn tay ra
thành 2 vùng là vùng gan tay và vùng mu tay. Bàn tay là một vật quý của con
người do tác dụng của lao động, bàn tay có những đặc điểm mà bàn chân không có
- khả năng đối chiếu của ngón cái và ngón út với các ngón khác để cầm, quặp được
các vật, bàn tay có thể sấp ngửa được.
1.1.1.Gan Tay (REGIO PALMARIS MANUS):
1.1.1.1 Cấu tạo lớp nông
Da dày và dính chắc trừ ô mô cái. Trên mặt da đầu ngón và bàn tay có nếp vân da
đặc trưng cho từng cá thể, quần thể và chủng tộc người.
Mạch nông là những nhánh mạch nhỏ và ít. Thần kinh nông gồm có các nhánh bì
của thần kinh giữa ở ngoài, thần kinh trụ ở trong, thần kinh quay và thần kinh cơ bì
ở phía trên.
Mạc nông: căng từ xương đốt bàn I đến xương đốt bàn V. Cân mỏng ở 2 mô dày ở
giữa, cân tách ra 2 vách liên cơ một vách đến bám vào bờ ngoài xương đốt bàn tay
V, một vách dính vào bờ trước xương đốt bàn tay III.
Mạc sâu: mỏng ở 2 bên dày ở giữa che phủ các xương đốt bàn và các cơ liên cốt,
dưới cân sâu có cung động mạch gan tay sâu và nhánh sâu của thần kinh trụ.

Như vậy mạc và 2 vách gian cơ phân chia gan tay thành 3 ô từ ngoài vào trong: ô
mô cái, ô gan tay giữa và ô mô út. Dưới 3 ô là ô gan tay sâu hay ô gian cốt có mạc
sâu che phủ ở trước. Ở các ngón tay mạc tạo thành 1 bao sợi bọc các gân gấp và
cùng mặt trước xương đất ngón tay tạo thành 1 ống xương sợi gọi là bao hoạt dịch.
[8][9]
1.1.1.2. Lớp sâu và các ô gan tay
Có 4 ô và chia thành 2 lớp:

4


- Các ô gan tay nông: đi từ mạc nông đến mạc sâu. Có 2 vách ngăn chia thành 3 ô.
Trong đó ô gan tay giữa chứa hầu hết mạch thần kinh quan trọng và các gân gấp từ
cẳng tay xuống.[8]
- Ô gan tay sâu: nằm dưới mạc sâu và các xương bàn tay có cung mạch gan tay
sâu, ngành sâu thần kinh trụ và các cơ gian cốt.[8][9]
1.1.1.2.1. Ô mô cái (ô ngoài)
Có 4 cơ, từ nông đến sâu.
- Cơ dạng ngắn ngón cái (m. abductor pollicis brevis): bám từ xương thuyền tới
đốt I ngón cái. Tác dụng dạng ngón cái và một phần đốt ngón cái.

5


6


Hình 1. Các cơ gan tay

- Cơ gấp ngắn ngón cái (m. flexor pollicis brevis): cơ này có bó nông và bó sâu

bám từ xương thang, xương thê, xương cả tới đốt I ngón I. Tác dụng gấp đốt I
ngón cái.

7


- Cơ đối chiếu ngón cái (m. opponens pollicis): bám từ xương thang tới mặt ngoài
và mặt trước xương đốt bàn tay I. Có tác dụng đối ngón cái với các ngón khác.
- Cơ khép ngón cái (m. adductor pollicis): có 2 bó bám từ xương thê, xương cả và
bờ trước xương đốt bàn tay II và III tới bám vào đốt I của ngón cái. Tác dụng khép
ngón cái và phần nào đối ngón cái với các ngón khác.[8][9]
1.1.1.2.2. Ô mô út (ô trong):
Từ nông vào sâu có 4 cơ.
- Cơ gan tay bì hay cơ gan tay ngắn (m. palmaris previs): bám cân gan tay giữa tới
da ở bờ trong bàn tay. Có tác dụng làm căng da mô út và gan tay.
- Cơ dạng ngón út (m. abductor digiti minimi): bám từ xương đậu tới đốt
I của ngón út. Dạng ngón út và phần nào giúp gấp đốt I ngón út.
- Cơ gấp ngắn ngón út (m. flexor digiti minimi brevis): bám từ xương móc tới đốt I
của ngón út. Tác dụng gấp ngón I.
- Cơ đối chiếu ngón út (m. opponens digiti minimi): nằm sát xương bám từ xương
móc tới bám vào bờ trong xương đốt bàn tay V. Tác dụng làm sâu thêm lòng bàn
tay và đưa xương đốt bàn tay V ra trước.

8


Hình 2. Thiết đồ cắt ngang bàn tay
1.1.1.2.3. Ô gan tay giữa (ô giữa):
Ô gan tay giữa gồm có:
- Các gân gấp nông và sâu các ngón tay xếp thành 2 bình diện: ở trước có 4 gân

gấp nông các ngón tay khi xuống tới ngón tay II, III, IV, V thì tạo thành các gân

9


thủng. Ở sau có 4 gân gấp sâu các ngón tay, xuống tới các ngón tay tương ứng,
chui qua các gân thủng tạo thành gân xiên.
- Các cơ giun (m. m. lumbricales): nối gân gấp sâu và gân duỗi. Có 4 cơ giun, cơ
giun 1 và 2 bám vào bờ ngoài của gân gấp sâu. Cơ giun 3 và 4 bám vào cả hai bờ
của gân gấp sâu rồi chạy thẳng xuống gan tay tách ra một mảnh gân để hoà hợp
với một chế gân của cơ liên cốt và cùng vòng qua mặt ngoài của các khớp bàn
ngón tay tới bám vào gân cơ duỗi ngón tay tương ứng ở phía mu tay. Tác dụng của
các cơ giun làm gấp đốt 1 duỗi đốt 2, đốt 3 các ngón tay.
1.1.1.2.4. Ô gan tay sâu:
Gồm có 8 cơ gian cốt
- 4 cơ gian cốt gan tay nằm dọc theo nửa trước mặt bên phía gần trục bàn tay của
các ngón tay I, II, IV, V.
- 4 cơ gian cất mu tay chiếm phần còn lại của các khoang gian cốt bàn tay và bám
vào cả hai xương ở hai bên.
Cả 8 cơ gian cốt đều tới bám vào xương đốt gần và gân duỗi của ngón tay II, III,
IV, V Cơ gian cốt mu tay 1, 2 bám vào bên ngoài các ngón II, III; cơ gian cốt mu
tay 3, 4 bám vào bên trong các ngón III, IV; cơ gian cốt gan tay 1, 2 bám vào bên
trong của 2 ngón I, II; cơ gian cốt gan tay 3, 4 bám vào bên ngoài ngón IV, V.

10


Hình 3. Các cơ gian cốt bàn tay
1. Cơ gian cốt gan tay I
2. Cơ gian cốt mu tay I

3. Cơ gian cốt mu tay II
4. Cơ gian cốt gan tay II và III
5. Trục bàn tay
Tóm lại: cơ gian cốt mu tay thì bám về phía xa trục bàn tay nên có tác dụng
dạng ngón tay, cơ gian cất gan tay thì bám về phía gần trục bàn tay nên có tác dụng
khép ngón tay. Ngoài ra các cơ gian cốt còn có tác dụng gấp khớp bàn đất và duỗi
khớp gian đốt.
1.1.1.3. Bao hoạt dịch các gân gấp:
Là một bao thanh mạc tiết dịch nhờn để bọc lấy các gân cơ gấp làm cho các gân
gấp này co rút dễ dàng. Có 5 bao: 3 bao ngón tay II, III, IV và 2 bao ngón tay- cổ
tay: bao trụ và bao quay.
1.1.1.3.1. Bao hoạt dịch các ngón tay giữa:
Bọc gân gấp ngón trỏ, ngón giữa và ngón nhẫn, đi từ nền đốt III các ngón tay đến
trên khớp đốt bàn - ngón tay khoảng từ 1-1,5 cm.

11


1.1.1.3.2. Bao hoạt dịch quay:
Bọc gân gấp dài ngón cái, đi từ nền đốt II ngón cái bao chạy qua ô mô cái và ống
cổ tay đến trên mạc hãm các gân gấp 2-3 cm, nằm trên cơ sấp vuông.
1.1.1.3.3. Bao hoạt dịch trụ:
Bọc gân gấp ngón út, từ nền đốt III ngón V tới trên mạc hãm gân gấp 3-4 cm.
Ở gan tay bao hoạt dịch bọc cả gân gấp nông và sâu của ngón nhẫn, ngón giữa nên
chia thành 3 tầng hoạt dịch trên, giữa, dưới gân. Lên cổ tay bọc thêm gân gấp ngón
trỏ nên có tới 4 tầng hoạt dịch. (vì gân gấp nông ở cổ tay chia thành 2 bình diện:
trước là gân gấp ngón giữa và nhẫn, sau là gân gấp ngón trỏ và út).
Về chiều dài bao hoạt dịch tru đi từ dưới đường Boeckel lcm cho đến trên dây
chằng vòng cổ tay 3-4 cm về chiều ngang thì tới tận xương đất bàn tay III.[8][9]

Hình 4. Bao hoạt dịch ở ngón tay
1. Túi hoạt dịch trụ
2. Gân gấp cácc ngón nông
3. Bao hoạt dịch ngón tay
4. Túi hoạt dịch quay
5. Gân gấp các ngón sâu
6. Gân cơ gấp ngón cái
1.1.1.4. Mạch và thần kinh:
12


1.1.1.4.1. Cung động mạch gan tay nông (arcus palmaris superficialis):
Cấu tạo: do nhánh cùng của động mạch trụ nối với nhánh quay gan tay của động
mạch quay.
Đường đi: cung động mạch gan tay nông đi theo 2 đường kẻ. Đường chếch là
đường kẻ từ bờ ngoài xương đậu tới kẽ ngón III-IV. Đường ngang là đường kẻ qua
ngón cái khi ngón cái dạng hết sức (đường Boeckel).
Phân nhánh: cung tách 4 nhánh ngón tay: động mạch bên trong ngón út, còn 3
hánh khác tách thành 2 cho ngón nhẫn ngón giữa và nửa ngoài ngón trỏ.
Liên quan: tĩnh mạch và nhánh thần kinh trụ đi kèm động mạch. Cung động mạch
nằm ngay dưới cân gan tay giữa, trên gân cơ gấp.
1.1.1.4.2. Cung động mạch gan tay sâu (arcus palmaris profundus):
Cấu tạo: do nhánh cùng của động mạch quay nối với nhánh trụ gan tay của động
mạch trụ tạo thành.
Đường đi: động mạch quay sau khi bắt chéo hõm lào giải phẫu thọc qua khoang
liên cốt bàn tay I, lách giữa 2 bó cơ khép ngón cái để chạy ngang gặp động mạch
trụ. Động mạch trụ từ đỉnh xương đậu rồi chui vào sâu gặp động mạch quay.
Phân nhánh: ở phía lõm tách các nhánh cổ tay. Ở phía lồi tách 4 động mạch liên
cốt, 3 nhánh đổ vào cung nông, nhánh còn lại tách 2 nhánh bên cho ngón trỏ và
ngón cái. Ở phía sau tách 3 động mạch xiên đổ vào động mạch liên cốt mu tay.

Liên quan: cung mạch gan tay sâu nằm áp sát vào cổ xương đất bàn tay II, III, IV
có 2 tĩnh mạch đi kèm, nhánh sâu của thần kinh trụ bắt chéo phía trước.[9]
1.1.1.4.3. Dây thần kinh giữa:
Dây thần kinh giữa sau khi chui dưới dây chằng vòng cổ tay vào gan tay chia 2
nhánh ngoài và trong.
* Vận động: tách nhánh ô mô cái vận động cơ ô mô cái trừ cơ khép ngón cái bó
sâu của cơ gấp ngắn ngón cái, vận động cơ giun I và II.
* Cảm giác: mặt gan tay cảm giác cho nửa ngoài gan tay trừ ô mô cái, cảm giác
cho ba ngón rưỡi tính từ ngón cái. Mặt mu tay cảm giác cho mu đốt
I, II của ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mu đốt I, II ngón nhẫn.
Ngoài ra dây thần kinh giữa còn tách nhánh nối với dây thần kinh trụ.[9]
13


1.1.1.4.4. Thần kinh trụ:
Sau khi cùng động mạch trụ đi trên dây chằng vòng cổ tay vào gan tay chia 2
nhánh, nhánh nông chi phối cảm giác cho 1 ngón rưỡi kể từ ngón út. Nhánh sâu
bắt chéo động gan tay sâu tách nhánh vận động cho các cơ ô mô út, vận động 2 cơ
giun 3, 4, cơ khép ngón cái, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái và 8 cơ liên cốt.[9]
1.1.1.4.5. Thần kinh quay:
Nhánh cảm giác của thần kinh quay luồn dưới cơ ngửa dài vòng quanh xương
quay ra sau cẳng tay rồi tách nhánh cảm giác cho ô mô cái.
1.1.2. VÙNG MU TAY (REGIO DORSALIS MANUS):[9]
Vùng mu tay gồm các phần mềm ở phía sau các xương khớp bàn tay. Cấu tạo từ
nông vào sâu vùng mu tay gồm có:
- Da mỏng di động và không có mỡ.
- Tổ chức tế bào dưới da mỏng, nhão có nhiều mạch và thần kinh nông. Tĩnh mạch
nông gồm các tĩnh mạch mu bàn tay nối tiếp với nhau tạo
thành mạng tĩnh mạch hay cung tĩnh mạch mu tay. Tận cùng ở 2 đầu cung là tĩnh
mạch quay nông ở ngoài, tĩnh mạch trụ nông ở trong.

Thần kinh nông là các nhánh bì của dây thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinh
quay. Dây quay cảm giác cho nửa mu tay và mu 2 ngón rưỡi ở phía ngoài, dây trụ
ở nửa trong. Trừ phần mu đốt II, III ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mu đốt II, III
ngón nhẫn do thần kinh giữa cảm giác.
- Mạc mu tay mỏng, chắc. Ở trên liên tiếp với mạc hãm gân duỗi, ở dưới phủ và
hoà vào các gân duỗi, 2 bên dính vào xương đốt bàn tay I và V.
- Các gân duỗi từ cẳng tay đi xuống.
- Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay của 2 đông mạch quay và trụ nối
với nhau. Từ cung này tách ra động mạch chính ngón cái, nhánh bờ trong ngón trỏ
cùng 3 động mạch mu đốt bàn tay chạy sau các cơ gian cất mu tay II, III, IV và

nhận thêm các nhánh xiên từ cung mạch gan tay sâu đổ vào. Khi đến ngang mức
khớp bàn ngón tay thì tách ra 2 nhánh mu đốt ngón tay,
14


đây là những nhánh tận nhỏ chỉ tới lưng chừng 2 bên của các ngón tay tương ứng.
- Mạc sâu mu tay rất mỏng phủ sau các cơ gian cốt mu tay.

Hình 2.50. Vùng mu bàn tay (mạch máu và thần kinh nông)

15


1.2.Dính gân:
- Dính gân là hiện tượng gân giảm hoặc mất vận động do dính vào tổ chức xung
quanh. Đây là một bệnh lý phổ biến tại bàn tay, gây nên nhiều khó khăn cho
người bệnh trong quá trình sinh hoạt và lao động.
1.2.1.Nguyên nhân
1.2.1.1. Dính gân bệnh lý.

- Gân nằm trong một ống gân, bên trong ống gân bọc một lớp gọi là hoạt mạc có
nhiệm vụ tiết ra chất nhờn để cho gân trượt một cách dễ dàng trong ống gân. Khi
bị bệnh lý viêm gân thì hiện tượng các mô xung quanh này, tức mô hoạt mạc bị
phù nề lên làm cho gân bị kẹt trong ống gân do đó mà gân trượt rất khó khăn, để
lâu gân kẹt dính không di động được.
1.2.1.2. Dính gân sau phẩu thuật.
1.2.1.2.1. Yếu tố cơ học
- Vận động muộn chậm sau mổ làm tăng sự dính của gân vào tổ chức xung quanh,
vì nó không phá được các cột sợi xơ non đi từ tổ chức xung quanh vào tổn thương
gân.
1.2.1.2.2. Chỉ định phẩu thuật.
- Trường hợp vết thương gọn sạch,có chỉ đinh khâu nối gân thì 1. Nếu vết thương
bẩn có nguy cơ nhiễm trùng cao thì khâu gân thì 2. Việc chỉ đinh sai có thể dẫn tới
nhiễm khuẩn vết thương, đứt gân, dính gân sau mổ.
1.2.1.2.3. Kỹ thuật khâu gân.
- Khâu gân không đúng kỹ thuật làm giảm nuôi dưỡng gân, giảm độ chắc gây tập
vận động chậm, dễ gây dính gân sau mổ.
1.2.1.3. Các nguyên nhân khác
- Dị tật gân, chấn thương vết thương vùng gân xử trí muộn hoặc không xử trí …
cũng có thể là nguyên nhân gây dính gân.

16


1.3. Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy
ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu
thuật implant).
NKVM được chia ra:

- NKVM nông: biểu hiện nhiễm khuẩn ở da và mô dưới da, có các dấu hiệu
như sưng nóng đỏ đau tại chỗ, chảy mủ từ vết mổ, cấy vi khuẩn có hoặc không
phân lập được vi khuẩn.[4]
- NKVM sâu: biểu hiện nhiễm khuẩn lớp cân cơ phía dưới, mủ chảy từ lớp cơ
(không phải cơ quan hay khoang cơ thể), sốt đau tự nhiên tại vết mổ và toác vết
mổ, có thể kèm theo NKVM nông.[4]
- Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể: nhiễm khuẩn ở tạng hay khoang
giữa các tang tại nơi phẫu thuật, chảy mủ từ ống dẫn lưu, cấy dịch phân lập được
vi khuẩn, phát hiện ổ abces tồn dư.[4]
Để thuận lợi để đưa ra nhận định các biện pháp can thiệp, có thể phân loại
theo mức độ nhiễm trùng như sau:
- Nhiễm trùng nông: là nhiễm trùng liên quan đến da và mô dưới da.
- Nhiễm trùng sâu: là nhiễm trùng liên quan mô mềm sâu hơn như ở cân và
cơ
- Nhiễm trùng cơ quan: nhiễm trùng ở cơ quan hoặc khoang cơ thể được mở
ra trong quá trình làm thủ thuật.

17


Hoặc phân loại nhiễm trùng dựa trên mức độ nhiễm khuẩn được đề ra bởi
nhóm thuộc hội đồng nghiên cứu quốc gia Hoa Kỳ (US National Research Council
group) như sau:
- Độ 1(A): nhiễm trùng da và chân chỉ đỏ.
- Độ 2(B): nhiễm trùng mô dưới da.
- Độ 3(C): nhiễm trùng cân và cơ.
- Độ 4: ap xe tồn dư

Để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn cần thăm khám hàng ngày, xem xét biểu
hiện tại chỗ vết mổ và biểu hiện toàn thân, dẫn lưu, khám lâm sàng, cận lâm sàng.

1.3.1.Các yếu tố liên quan đến NK
1.3.1.1. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại
vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên
da.
- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi
khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu
dưỡng tại chỗ.
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch.

18


- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng: yếu tố miễn dịch kém làm tăng
nguy cơ nhiễm trủng.
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật
định cư trên người bệnh.
- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh phẫu thuật có điểm ASA
(American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao
nhất.

Điểm ASA

Thể trạng bệnh nhân

1 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm
4 điểm
5 điểm

Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình
thường
Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng
Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao
cho dù được phẫu thuật

1.3.1.2. Yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM
càng cao.
- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các
loại phẫu thuật khác .
- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ
chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng
nguy cơ mắc NKVM.

19


Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên
quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật

bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.
- Bảng phân loại phẫu thuật theo mức độ nhiễm trùng: (Theo ALTEMEIER)
Tỉ lệ NK
Không

Có

KSDP

KSDP

1 - 5%

<1%

- Phẫu thuật có mở bộ phận tiết niệu - sinh dục (nhưng

5-

< 7%

Loại II

cấy nước tiểu vô khuẩn), mở đường hô hấp, mở ống tiêu

15%

(Sạch

hoá (trong điều kiện tốt và không gây nhiễm), mở xoang

nhiễm)

miệng, mở ống mật (nhưng không có nhiễm khuẩn mật).

Loại PT

Phẫu thuật
- Vết mổ khâu kín không dẫn lưu, không chấn thương,

Loại I
(PT Sạch)

không viêm.
- Mổ trong điều kiện vô khuẩn, không mở thông với các
xoang miệng, ống tiêu hoá, bộ phận tiết niệu - sinh dục,
đường hô hấp.

- Vết mổ có dẫn lưu.
- Vết thương do chấn thương mới, mở ống mật hay
Loại III
(PT
nhiễm)

> 15%

<15%

>30%

Giảm

đường tiết niệu - sinh dục khi có nhiễm khuẩn mật và
nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn do dịch của ống
tiêu hoá.
- Lỗi vô khuẩn nặng, mổ trong vùng viêm cấp chưa tụ
mủ.

Loại IV

- Vết thương bẩn hay đến muộn, có nhiều mô chết,

(PT bẩn)

nhiễm khuẩn có mủ, bị phân hay có vật lạ thủng nội
tạng

1.3.1.3. Yếu tố liên quan môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
20


- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc
không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da
không đúng quy trình.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm
khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho

vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô
nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử
khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật
không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân
không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng
chạm vào bề mặt môi trường,...
1.3.1.4. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy
ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc
NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu
thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm
tăng nguy cơ mắc NKVM.

21


1.4.

Kháng sinh dự phòng

KSDP là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm trùng nhằm ngăn
ngừa hiện tượng này. Khi sử dụng KSDP trong phẫu thuật, KS phải hiện diện tại
nơi có nguy cơ nhiễm khuẩn ngay khi can thiệp, do đó KS phải được dùng trước
thời điểm cuộc mổ. Ngoài ra KS phải nhắm đến mục tiêu vi khuẩn xác định tức là
một hay nhiều loại vi khuẩn thường liên quan đến nhiễm trùng tại nơi làm phẫu
thuật.
1.4.1. Chỉ định dùng KSDP

Theo phân loại của Altermeier, những phẫu thuật loại II là loại có chỉ định
dùng kháng sinh dự phòng.
Loại III, IV thuộc về điều trị kháng sinh sớm ở đây có tính dự phòng, không
phải để tránh nhiễm khuẩn, mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm.
Loại I không nhất thiết phải dùng kháng sinh dự phòng, nếu phẫu thuật
ngắn, được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, ít gây nguy cơ cho
người bệnh trong thời kỳ hậu phẫu. Tuy nhiên các điều kiện này không phải lúc
nào cũng thực hiện được cho nên một số trường hợp phẫu thuật loại I vẫn có chỉ
định dùng kháng sinh dự phòng.
Ngoài tính chất phẫu thuật còn phải dựa vào tình trạng bệnh nhân có các yếu
tố nguy cơ cao hay không.
Sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải theo dõi diễn biến lâm sàng của người
bệnh, nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn cần chuyển ngay sang kháng sinh điều trị.
Theo PGS.TS Mai Phương Mai ĐH Y Dược: Kháng sinh dự phòng
( antibiotic prophylaxis ) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm trùng
nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. Khi thực hiện kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật ( surgical antibiotic prophylaxis ), kháng sinh phải hiện diện ở nơi
có nguy cơ bị nhiễm trùng ngay khi can thiệp giải phẫu, do đó kháng sinh cần
được cho dùng trước lúc phẫu thuật. Trái lại, việc kéo dài kháng sinh dự phòng sau
khi giải phẫu thường là vô ích. Sau cùng, kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

22


nhắm tới mục tiêu vi khuẩn xác định đó là một hay nhiều vi khuẩn thường liên
quan đến sự nhiễm trùng tại nơi làm phẫu thuật .
1.4.2. Nguyên tắc sử dụng KSDP
- Thời điểm dùng KSDP
Thời điểm dùng KSDP là vấn đề mấu chốt, phải đảm bảo kháng sinh hiện
diện đủ nồng độ cần thiết tại mô có khả năng nhiễm trùng. Hiệu lực kháng sinh đạt

được là do kháng sinh được đưa vào trước mổ. Thông thường một liều KS qua
đường tĩnh mạch lúc dẫn mê hay tối đa 30-45 phút trước mổ cho phép đạt nồng độ
thuốc cần thiết tại mô trong lúc phẫu thuật. Nếu thời gian mổ kéo dài (quá 3 giờ)
hoặc mất máu nhiều thì liều thứ 2 cần thêm lúc đang mổ. Việc dùng thuốc
quá sớm không đảm bảo nồng độ thuốc cần thiết tại mô trong cuộc mổ. Thời điểm
dùng KSDP cũng phụ thuộc vào đường đưa kháng sinh.[6]
Tiêm tĩnh mạch: tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê, đặc biệt trong phẫu thuật
tim – mạch; tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng 1/2 giờ đến 1
giờ

nếu

là

loại

kháng

sinh

phải

truyền

tĩnh

mạch

quãng

ngắn

(metronidazol,aminozid,...) tức là vào lúc khởi mê. Theo C.Martin, nếu cho thuốc
sớm hơn (vào lúc tiền mê) có thể nồng độ thuốc
trong mô tế bào sẽ quá thấp vào lúc kết thúc phẫu thuật (nếu không tiêm thêm
trong lúc mổ). Điều này được chứng minh trên một loạt 2.800 bệnh nhân rằng, nếu
cho thuốc kháng sinh ngay trước khi phẫu thuật thì sẽ đạt được hiệu quả dự phòng,
với tỷ lệ nhiễm khuẩn là 0,59% còn nếu tiêm thuốc kháng sinh trong lúc mổ hoặc
sau mổ hoặc tiêm sớm quá (trước phẫu thuật 2 giờ) thì hiệu quả dự phòng nhiễm
khuẩn lại kém hơn với tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,8%.[6][7]
Tiêm bắp: Dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là mức
thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với tiêm tĩnh
mạch và thời điểm thuốc có tác dụng chậm hơn. Nếu đưa bằng đường này, nên
tiêm trước khi phẫu thuật từ 1/2 giờ đến 1 giờ.[6][7]
Đường trực tràng: Nếu đặt trực tràng, thời điểm đưa thuốc phải trước lúc mổ
2 giờ.
23


Đường uống: Chỉ nên dùng kháng sinh đường uống trong các trường hợp
mổ phiên để sát khuẩn ruột chuẩn bị cho phẫu thuật đường tiêu hóa. Kháng sinh
được uống vào ngày hôm trước.[6][7][11]
- Thời gian dùng KSDP
Không kéo dài quá 24 giờ sau mổ. Việc kéo dài không làm tăng hiệu quả mà
còn tăng nguy cơ xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc, tác dụng phụ, kinh phí
điều trị.
Một liều kháng sinh duy nhất trước mổ cũng có thể thành công trong phần
lớn các cuộc mổ cần dùng KSDP. Trong những phẫu thuật nguy cơ nhiễm trùng
cao hay thời gian mổ kéo dài, thời gian dùng KSDP có thể kéo dài 48h (PT tim
mạch, chỉnh hình).

-Chọn lựa kháng sinh
Phổ kháng sinh là yếu tố đầu tiên được xem xét khi lựa chọn kháng sinh.
Thuốc phải có phổ tác dụng phù hợp với những loại vi khuẩn chính thường gây
nên nhiễm khuẩn. KSDP không cần thiết phải bao phủ tất cả các loại vi khuẩn có
thể gặp mà tốt hơn
là có thể làm giảm số lượng vi khuẩn thường gặp nhất xuống dưới mức có thể gây
nhiễm trùng. Nếu biết trước bệnh nhân mang một loại vi khuẩn nào đó hay nếu
cuộc phẫu thuật trước bị nhiễm khuẩn bởi một loại vi khuẩn đặc biệt thì kháng
sinh cần hướng tới loại vi khuẩn này.[6][11]
Kháng sinh được chọn chỉ gây ít hoặc không gây tác dụng không mong
muốn.
Kháng sinh được chọn ít có khả năng gây chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc, nếu
có thể, chọn kháng sinh chưa được dùng ở bệnh viện với mục đích điều trị.
Chi phí thuốc thấp, có giá trị kinh tế.
=> Cephalosporin là nhóm kháng sinh đáp ứng hầu hết các tiên chuẩn trên.
Ngoài ra phải xét đén các yêu tố như:
Sự phân bố vào mô của kháng sinh, thuốc chỉ có tác dụng khi đạt nồng độ
luôn cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu trong suốt cuộc mổ.
24


Thời gian bán thải của kháng sinh: những thuốc có thời gian bán thải ngắn
phải cho thêm thuốc 2-3 lần nếu thời gian mổ kéo dài.
Trong phẫu thuật sạch, các cầu khuẩn gram dương thường chiếm ưu thế,
trong khi với phẫu thuật sạch nhiễm là vi khuẩn gram âm (thường vi khuẩn đường
ruột) và vi khuẩn kị khí (đặc biệt là Bacteroides fragilis hay gặp trong một số ca
nhất là phẫu thuật đại trực tràng).
- Liều dùng
Liều dùng ban đầu phải cao, thường tương đương với liều dùng điều trị mạnh
nhất. Số lần và khoảng cách đưa thuốc phụ thuộc vào thời gian bán thải T1/2. Liều

dùng các lần sau có thể = ½ liều đầu (nếu liều ban đầu cao).[7]
Nếu thời gian mổ kéo dài (>2h) hoặc thời gian bán thải thuốc ngắn, tiêm nhắc
lại liều kháng sinh trong quá trình mổ.
…, việc triển khai sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẩu thuật sạch đang
được nghiên cứu để thực hiện, vì vậy chưa có đề tài nào nghiên cứu việc sử dụng
kháng sinh dự phòng trong mổ gỡ dính gân bàn tay.

25