Bệnh án thủy đậu

THỦY ĐẬU
Hà Nội ngày 03/03/2020
Nhóm 2-Tổ 1- Y5A


I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên BN: PHẠM BẢO THIÊN PHÚ
2. Sinh ngày: 07-09-2017

Tuổi: 29 tháng

3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Hồng Minh - Phú Xuyên _ Hà Nội
5. Liên hệ: Bố Phạm Văn Tài ( 0366547899)
6. Ngày vào viện: 29/02/2020
7. Ngày làm bệnh án: 02/03/2020


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: sốt, nổi nốt phỏng nước toàn thân
2. Tiền sử:

-

Bản thân:

 Con đầu, đẻ mổ, thai 40 tuần
CĐ Động kinh tại khoa Nhi –BV Bạch Mai cách 1 năm,hiện dùng Depakin 200mg/ngày 01 năm nay
-TS tiêm chủng: Lao, VGB

-

Dịch tễ: Mẹ bị thủy đậu, khỏi cách 15 ngày thì BN nổi mụn nước

-

Dị ứng: chưa ghi nhận

-

Gia đình: chưa phát hiện bất thường


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

3. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt nhẹ 37.5-38 *C kèm nổi 4-5 nốt nhỏ màu hồng ở bụng. Ngày sau, trở thành bọng nước
dich trong, xung quanh có diềm da đỏ, lan ra toàn thân kèm ngứa nhiều, sốt liên tục, có đáp ứng thuốc hạ sốt, max 38,7 độ C,kèm
ho khan, không hắt hơi sổ mũi, không co giật, đại tiểu tiện bình thường -> đi khám ở khoa Nhi BV Bạch Mai-> chuyển khoa Nhi
BVNĐTƯ


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

• 4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân:

-

BN tỉnh, tiếp xúc được
Sốt 38,2 độ C, không có cơn co giật

Da, niêm mạc hồng,
Bọng nước trong kt 1-3mm rải rác toàn thân, đa lứa tuổi, nhiều ban vỡ để lại vết loét trợt
nông, đã bôi Xanh methylene

- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Chiều cao: 90cm, Cân nặng: 15,5 kg BMI: 19
- Nhiệt độ: 38,2 độ C
M: 110 lần/phút

Nhịp thở 30ck/phút
HA: 85/50 mmHg

SpO2 98%


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

4.2. Khám Bộ phận:
1. Tim mạch:
-Nhịp tim đều, tần số 110 ck/ph
-T1,T2 rõ
-Không có tiếng tim bất thường


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

• 4.2. Khám Bộ phận:
2. Hô hấp
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
-NT 30 l/phút, không rút lõm lồng ngực

-Ho khan, Amydal 2 bên to, không có mủ
-Phổi RRPN rõ
-Không có rales

3. Tiêu hóa
-Bụng mềm, không chướng
-Gan, lách không sờ thấy
-Không có điểm đau khu trú


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

• 4.2. Khám Bộ phận:
4. Thần kinh
- BN tỉnh, AVPU: A

-

Vân động và cam giác: BT
HCMN(-)
HC TALNS (-)

5. Các cơ quan bộ phân khác:
Chưa phát hiện bất thường


II. Phần chuyên môn:

•

5. Tóm tắt BA:

Bệnh nhi nam 29 tháng, vào viện vì sốt, nổi phỏng nước toàn thân. Bệnh diễn biến 4 ngày nay. Tiền sử: Động kinh đang điều
trị ổn định Depakin 01 năm nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau :

 Sốt nhẹ, Tmax 38.8 *C có đáp ứng thuốc hạ sốt
 Bọng nước trong, rải rác toàn thân, đa lứa tuổi, kèm ngứa
 Ho khan,2 amydal sưng to, không có mủ
 Phổi RRPN rõ, không ran
 HCMN (-)
 HCNT (-)
 Dịch tễ: Mẹ bị thủy đâu, khỏi cách 15 ngày trước khi BN mọc ban.BN chưa được tiêm phòng Thủy đâu
• 6. Chẩn đoán sơ bộ : Thủy đâu / Động kinh


Cân Lâm Sàng (29/02)
1, Công thức máu
HC: 4,9 T/L
BC: 7,8 G/L

Hb 134 g/L

HCT: 0,39 L/L

BC ĐNTT: 34,7 %

TC: 192 G/L

2, Sinh hóa máu:
CRP 1,6 mg/dL

GGT 14,55 U/l

Ure 3,52 mmol/L
AST 32,71 U/L

Cre 45,07 umol/L
ALT 13 U/L

3. Điện giải đồ

•

Na 127 mmol/l

K 3,6 mmol/l

Cl 94 mmol/l


Cân Lâm Sàng

Click to edit Master text styles

TD Viêm phổi kẽ???

Fourth level
Fifh level

Third level

Second level

4, XQ ngực thẳng


Chẩn đoán xác định

• Thủy đậu ngày thứ 7 – TD Viêm phổi kẽ / Động kinh


Hướng điều trị+ Chăm sóc

• 1. Cách ly
• 2. Bôi phu nươc và điện giai: NaCl 0.9%
• 2. Giam ngứa: Desloratadin
• 3. Vệ sinh da: Ngâm tăm hàng ngày băng nươc sạch, giư da sạch sẽ
• 4. Acyclovir


Điều Trị:

• NaCl 0,9% 250ml x 01 chai
• Acyclovir 800mg: uống ½ viên / lần x 3l/ngày
• Desloratadin 0,5mg/ml: uống 2ml 9h