Đối chiếu hình ảnh viêm teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo phân loại kimura takemoto với hệ thống phân loại OLGA trên mô bệnh học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI ĐỨC TUẤN

ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH VIÊM TEO DẠ DÀY
QUA NỘI SOI VỚI HỆ THỐNG PHÂN LOẠI
OLGA TRÊN MÔ BỆNH HỌC
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số : 60 72 0140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. ĐÀO VIỆT HẰNG

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô, các
anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS. Đào Việt Hằng.
Người thầy đã tận tình hướng dẫn, dạy bảo, truyền đạt những kiến thức quý
báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn BSCKII. Trần Quốc Tiến Giám đốc trung tâm
nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ThS. Trần Ngọc Minh Trưởng khoa Giải
phẫu bệnh Bệnh viên Đại học Y Hà Nội, cùng toàn thể cán bộ, nhân viên
trung tâm nội soi và khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận
văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Ngọc Ánh Trưởng phân
môn tiêu hóa Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội. Người thầy đã
ân cần giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu, học tâp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đọc và đóng góp nhiều ý kiến
quý báu cho bản luận văn này.


Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ sự cổ vũ, động viên và giúp đỡ của gia đình,
bạn bè thân thiết và các đồng nghiệp trong những ngày tháng học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 3 tháng 10 năm 2019
Tác giả

Bùi Đức Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Đức Tuấn, học viên cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Đào Việt Hằng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 03 tháng 10 năm 2019
Tác giả

Bùi Đức Tuấn


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BCL

Bờ cong lớn

BCN

Bờ cong nhỏ

Cs

Cộng sự

DSR

Dị sản ruột

HP

Helicobacter pylori

LS

Loạn sản

MBH

Mô bệnh học

TNMNS

Hình ảnh viêm teo niêm mạc qua nôi soi

UTDD

Ung thư dạ dày

VDDM

Viêm dạ dày mạn tính

VTNMDD

Viêm teo niêm mạc dạ dày

VDD

Viêm dạ dày

(+)

Dương tính

(-)

Âm tính


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm dạ dày mạn tính là tình trạng viêm của lớp niêm mạc dạ dày với
thời gian tiến triển kéo dài.Tại Châu Âu, VDDM chiếm tỷ lệ 30 – 50% ở
người trên 60 tuổi, Nhật VDDM 79%, Mỹ 38% ở người trên 50 tuổi [2],

[25].Ở Việt Nam tỷ lệ VDDM 89,5% ở tuổi 29 - 59 [3], [4], [5].
Viêm dạ dày mạn đặc biệt là VTNMDD thường có tiến triển liên tục
vớinhững thay đổi ở lớp biểu mô, có thể dẫn tới sự xuất hiện của dị sản ruột
(DSR) và loạn sản (LS), những tổn thương tiền ung thư quan trọng [5], [7], [17].
Phân loại VDD trên nội soi theo hệ thống Sydney tuy rất phổ biến và đạt
được sự thống nhất cao khi mô tả tổn thương, nhưng chưa giúp tiên lượng nguy
cơ ung thư [1], [29]. Chẩn đoán chính xác về mức độ và nguy cơ của viêm teo
niêm mạc dạ dày là cần dựa vào mô bệnh học.
Hệ thống đánh giá teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura Takemoto đã được nghiên cứu và sử dụng phổ biến ở Nhật Bản từ lâu[6]và
mức độ teo niêm mạc trên nội soi (TNMNS) theo hệ thống này cũng đã được
chứng minh có mối liên quan với nguy cơ của ung thư dạ dày[7], [8], [9].
Cũng đã có các nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa hệ thống phân loại
này với tình trạng teo niêm mạc dạ dày dựa trên các tiêu chuẩnchẩn đoán
môbệnhhọc là tiền thân của hệ thống OLGA[6], [10].
Hệ thống phângiai đoạn viêm dạ dày OLGA (the Operative Link on
Gastritis Assessment) được hình thành trên cơ sở đánh giá mức độ teo của
niêm mạc dạ dày ở cả vùng hang vị và thân vị.Đã có nhiều nghiên cứu cho
thấy phần lớn những trường hợp ung thư dạ dày sớm và loạn sản được phát
hiện ở giai đoạn viêm dạ dày tiến triển theo phân loại OLGA (tức là giai đoạn
III - IV)[12], [13]. Điều này hứa hẹn hệ thống OLGA có thể giúp sàng lọc
nhóm có nguy cơ cao để thực hiện theo dõi nhằm phát hiện ung thư dạ dày ở
giai đoạn sớm.


11

Ở Việt Nam cũng đã có những dữ liệu nghiên cứu về mối liên quan giữa
hình ảnh teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo phân loại Kimura - Takemoto
với hệ thống phân giai đoạn viêm dạ dày OLGA [3].Tuy nhiên vẫn cần thêm
nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu vấn đề này.

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài :"Đối chiếu hình ảnh viêm teo dạ
dày trên nội soi với hệ thống phân loại OLGA".
Nhằm hai mục tiêu :
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học theo phân loại OLGA.

2.

Đối chiếu về mức độ viêm teo dạ dày qua nội soi theo phân loại
Kimura - Takemoto và tỷ lệ nhiễm H.pylori với tổn thương mô bệnh
học theo phân loại OLGA.


12

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Nét cơ bản về giải phẫu dạ dày.
Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và ruột
non, nằm ở các vùng thượng vị, rốn, hạ sườn trái của bụng. Dung tích dạ dày
khoảng 1000ml ở tuổi dậy thì, 1500ml ở người trưởng thành. Dạ dày rỗng
hình chữ J với 2 thành trước và sau, hai bờ cong bé và lớn, và 2 đầu là tâm vị
ở trên và môn vị ở dưới.
Các phần của dạ dày từ trên xuống dưới: tâm vị, đáy vị, thân vị, phần
môn vị:
1.1.1. Tâm vị:
Là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị, đoạn bụng của thực quản như một

hình nón cụt, nền của hình nón cụt liên tiếp với lỗ tâm vị. Bờ phải của thực
quản liên tiếp với bờ cong nhỏ,bờ trái liên tiếp với bờ cong lớn tại một góc
nhọn gọi là khuyết tâm vị.
1.1.2. Đáy vị (hay còn gọi là phình vị): là phần dạ dày nằm ở trên bên trái lỗ
tâm vị và cách thực quản bởi khuyết tâm vị.
1.1.3. Thân vị: nằm dưới đáy vị, ngăn cách với đáy vị bởi một mặt phẳng
nằm ngang qua lỗ tâm vị, ở dưới thân vị ngăn cách với môn vị bởi một mặt
phẳng nằm ngang đi qua khuyết góc của bờ cong nhỏ và giới hạn trái của chỗ
phình hang môn vị của bờ cong lớn.
1.1.4. Phần môn vị: từ trên xuống gồm:
Hang môn vị: tiếp dưới thân vị.
Ống môn vị: phần dưới hang vị thu nhỏ lại như cái phễu đổ vào môn vị.


13

Môn vị: là vùng dạ dày vây quanh lỗ môn vị, một lỗ thông từ dạ dày
sang tá tràng.
1.2. Cấu tạo của niêm mạc dạ dày.
Niêm mạc dạ dày là lớp trong cùng của thành dạ dày có độ dày từ
670µm - 829µm,chia thành 3 phần theo cấu tạo của các tuyến: Tâm vị, thân vị
và hang vị. Niêm mạc dạ dày được cấu tạo 3 lớp: Lớp biểu mô phủ, lớp mô
đệm và lớp cơ niêm.
-Lớp biểu môphủ:
Phủ toàn bộ dạ dày từ tâm vị tới môn vị, gồm các tế bào chế nhầy hình
trụ, nhân nhỏ lệch về đáy có chứa một số lượng lớn muxin trung tính dễ dàng
phát hiện bằng phản ứng acid Periodie. Dưới kính hiển vi điện tử, các tế bào
hình trụ này có viền nhung mao ngắn. Ở những vùng ranh giới, niêm mạc dạ
dày chuyển sang dạng biểu mô Malpighi (Biểu mô lát tầng) của thực quản (ở
tâm vị) và biểu mô trụ đơn niêm mạc ruột của tá tràng (Ở môn vị). Bề mặt

của dạ dày có những chỗ lõm xuống được gọi là các khe (Crypte). Những
khe này rất sâu ở hang vị và nông ở các phần còn lại của dạ dày. Các tế bào
biểu mô phủ tới tận đáy các khe, nơi các tuyến đổ vào.
-Lớp mô đệm:
Cấu tạo từ các mô liên kết giầu mạch máu và các dây thần kinh.Có các
liên bào sợi lympho, tương bào. Các nang lympho hay gặp ở hang vị. Mô liên
kết gồm các tế bào sợi, các sợi tạo keo, những sợi cơ trơn và các mạch máu,
các mạch bạch huyết nhỏ. Mô liên kết trong đó có chứa nhiềutuyến:
+ Tuyến tâm vị: Là các tuyến hình ống đổ vào các khe ngắn, chỉ có ở
một vùng rất hẹp vài mm giữa niêm mạc thực quản và thân vị, gồm các tế bào
hình trụ có chứa các muxin trung tính và tiết ra các chất nhày.
+ Tuyến thân vị: Các tuyến hình ống chạy thẳng từ bề mặt tới lớp cơ
niêm thường có từ 3 - 4 ống đổ vào cùng một khe. Các tuyến này có lòng hẹp
và được cấu tạo từ 4 loại tế bào đặc biệt:


14

• Tế bào chế nhày: Tập trung nhiều ở phần nông nhất của cổ tuyến hình thái
giống các tế bào của hang vị chứa các muxin trung tính và muxin axit.
•

Tế bào thành: Tập trung ở giữa tuyến là những tế bào hình đa diện ưa axit, có
nhiều nhung mao ngắn lồi vào lòng ống, làm tăng bề mặt tiết dịch của tế bào.
Các tế bào thành tiết axit Chlohydic và phần lớn nước, các chất điện giải của
dạdày.

•

Tế bào chính: Số lượng ít hơn tế bào thành, là những tế bào hình trụ ưa kiềm

và thường tập chung nhiều ở đáy các tuyến có kích thước nhỏ hơn tế bào
thành. Các tế bào chính tiết các men thuỷ phân pepsinogen thành pepsin.

•

Tế bào nội tiết: Tiếtserotonin.
+ Tuyến hang vị: Các tuyến hình ống ngắn, chia nhánh, cong có các tế
bào tiết muxin trung tính và pepsinogen, xen lẫn có các tế bào nội tiết - tế bào
G tiết ragastrin.
-Lớp cơ niêm
Lớp cơ trơn mỏng đan chéo với các mạch máu, bạch mạch và dây
thần kinh.
1.3. Viêm teo niêm mạc dạ dày.
1.3.1. Dịch tễ học.
Viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) là một tình trạng viêm của niêm mạc
dạ dày đặc trưng bởi những tổn thương cơ bản, mức độ và phân loại của bệnh
có liên quan với nguyên nhân và cơ địa của người bệnh.Nhiễm trùng
Helicobacter pylori (H.pylori) cho đến nay được coi là nguyên nhân phổ biến
nhất (90%) của viêm dạ dày hoạt động mãn tính trên toàn thế giới. Ngoài ra
nguyên nhân tự miễn, các tác nhân hóa học, vật lý... chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ
[61].
Tỷ lệ mắc VDDMT ở người có nhiễm H.pylori tại các nước Tây Âu là
60%, Nhật Bản khoảng 80% [22]. Cho dù là ở vùng nào thì tỷ lệ mắc
VDDMT ở người nhiễm HP cũng cao hơn người không nhiễm H.pylori [22].


15

Ở Việt Nam tỷ lệ VDDMT khoảng 89,5% ở tuổi 29 – 59 [3], [5].
1.3.2. Nguyên nhân.

VDDMT là một bệnh có nhiều yếu tố nguyên nhân phối hợp, trong đó
H.pylori là nguyên nhân chủ yếu.
H.pylori: Năm 1982 Marshall và Warren tìm ra vi khuẩn H.pylori đã
làm sáng tỏ vấn đề nguyên nhân của VDDMT, vi khuẩn này có mặt ở gần
90% bệnh nhân bị viêm dạ dày mạn tính. Khi điều trị diệt khuẩn H.pylori trên
những bệnh nhân này thì lâm sàng và mô bệnh học (MBH) đều được cải thiện
tốt tương ứng. Do vậy có thể kết luận H.pylori là nguyên nhân chủ yếu của
VDDMT.
• Tự miễn: chiếm tỷ lệ nhỏ.
• Các yếu tố nguy cơ khác :
o Rượu , thuốc lá, một số loại thuốc (aspirin, corticoid, NSAID,....)
o Bệnh hệ thống: Hay gặp trong một số bệnh hệ thống: Viêm khớp dạng thấp,
xơ cứng bì,....
o Chế độ ăn thiếu đạm, hoặc thiếu mỡ, thiếu các nguyên tố vi lượng và các
vitamin,...
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1.3.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng thường gặp: đau thượng vị âm ỉ là triệu chứng hay gặp nhất,
có thể có cảm giác nóng rát thượng vị, hoặc đầy chướng hơi, khó tiêu, ợ hơi,
ợ chua,...
Lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán VDDMT.
VDDM thường không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. Không tương
xứng với tổn thương trên nội soi và MBH.Nhiều bệnh nhân không có triệu
trứng gì cả mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe.
1.3.3.2. Cận lâm sàng


16

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng:Rất phổ biến để phục vụ chẩn đoán

nhưng kết quả phụ thuộc vào người làm nội soi. Qua nội soi ống mềm các bác
sỹ có thể quan sát kỹ tổn thương bằng mắt, trong trường hợp nghi ngờ có thể
sinh thiết làm MBH.
Sinh thiết dạ dày làm xét nghiệm MBH: MBH là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán VDDMT.
Hút dịch vị làm xét nghiệm: Để đánh giá tình trạng bài tiết dịch vị qua
khối lượng dịch, màu sắc, độ trong. Hút dịch vị lúc đói, định lượng HCl tự do
và toàn phần, đo hoạt lực của pepsin. Trong viêm dạ dày nhẹ: Nồng độ HCl
giảm nhưng khối lượng dịch tiết bình thường hoặc hơi tăng. Trong viêm teo
dạ dày: Lượng dịch tiết và nồng độ HCl giảm nhiều dần dần tiến tới vô toan.
Xét nghiệm huyết thanh:Xác định nồng độ PG và Gastrin huyết thanh có
giá trị trong chẩn đoán VDDMT, đánh giá được tình trạng viêm teo của hang vị,
thân vị và nguy cơ phát triển thành ung thư. Đây là xét nghiệm sàng lọc có ý
nghĩa định hướng trong chẩn đoán VDDMT trong cộng đồng, tuy nhiên xét
nghiệm này chưa được phổ biến ở nước ta.
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh.
• Hàng rào bảo vệ: lớp chất nhày và Bicacbonat → lớp tế bào biểu mô bề mặt
• Các yếu tố tấn công: acid HCL, pepsin; các yếu tố bên ngoài: thuốc
(NSAID...), rượu, HP, các yếu tố bên trong:dịch mật, lysolecithin...
• Dòng máu tưới cho lớp niêm mạc dạ dày.
Khi các yếu tố tấn công tăng lên, hoặc các yếu tố bảo vệ giảm đi sẽ hình thành
tổn thương cấp tính. Sau đó nếu kéo dài, lặp đi lặp lại sẽ dẫn tới VDDMT.
1.4.Phân loại VDDM
Dựa trên các kết quả nghiên cứu nội soi và MBH, nhiều phân loại VDDM
đã được giới thiệu và áp dụng, trong số đó có một số phân loại được phổ biến
hơn đó là:


17

1.4.1.Phân loại Sydney.
1.4.1.1. Phân loại Sydney (1990)
Phần nội soi.
+ Viêm dạ dày phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và các
nếp niêm mạc nổi to, không xẹp như bơm căng hơi (Dày > 5mm) trên có
các giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày do trào ngược : Niêm mạc phù nề xung huyết ,các nếp
niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
Phần mô bệnh học.
Dựa trên các nguyên tắc và các tiêu chuẩn đánh giá của các phân loại
trước, nhất là dựa trên phân loại của Whitehead và cộng sự. Chẩn đoán mô
bệnh học gồm 3 phần:
+ Phần nguyên nhân.
+ Phần trung tâm.
+ Phần mức độ: Đánh giá 5 tổn thương : Viêm - mức độ hoạt động - mức
độ teo - dị sản ruột - mức độ nhiễm H.pylori theo các mức độ : Không cóNhẹ - Trung bình - Nặng.
+ Cách đánh giá các thay đổi mô bệnh học vẫn dựa chủ yếu vào phân
loại của Whitehead.
- Viêm: Viêm mạn tính khi có tế bào Lympho và tương bào xâm nhập
vào mô đệm.
- Hoạt động : Sự có mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân
trung tính trong mô đệm, trong các khe, trong các biểu mô phủ bề mặt (đặt
biệt là ở vùng cổ tuyến).
Nhẹ: Khi bạch cầu đa nhân chỉ có ở 1/3 trên của khe và biểu mô phủ.
Trung bình: Khi bạch cầu đa nhân có ở 1/3 đến 2/3 độ sâu của khe.


18

Nặng: Khi bạch cầu đa nhân thâm nhiễm > 2/3 độ sâu của khe. Đánh giá

mức độ hoạt động rất có lợi khi cần đánh giá đáp ứng của điều trị nhất là
trong viêm dạ dày có H.pylori (+)
- Không hoạt động: Viêm dạ dày mạn không hoạt là viêm dạ dày mạn
không đi kèm với tổn thương viêm cấp tính tức là không có bạch cầu đa nhân
trung tính
- Viêm mạn nông: Không có giảm số lượng tuyến.
- Viêm teo mạn: Giảm số lượng tuyến
+ Nhẹ: Khi số lượng tuyến giảm ít
+ Vừa: Số lượng tuyến giảm vừa, có dị sản ruột xuất hiện
+ Nặng: Số lượng tuyến giảm nhiều hoặc mất hẳn. Dị sản ruột lan rộng.
Để chẩn đoán VDDM theo phân loại Sydney người ta cần phải tiến hành
lấy ít nhất 4 mẫu sinh thiết từ các vị trí:
+ 2 mảnh hang vị (một mảnh ở thành trước và một mảnh ở thành sau)
+ 2 mảnh thân vị (một mảnh ở thành trước và một mảnh ở thành sau của
vùng giữa thân vị)
1.4.1.2. Phân loại Sydney cải tiến.
Xác định các tổn thương và xếp loại các viêm dạ dày mạn tính theo phân
loại của Sydney cải tiến:
Phần nội soi.
Gồm 7 loại viêm dạ dày theo hình ảnh nội soi
+ Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính chất nhẵn bóng,
hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn.
+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc có nhiều trợt nông trên có giả
mạc bám hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.


19

+ Viêm dạ dày trợt nổi: Khi có các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ
dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có

trợt (mức độ nặng nhẹ tính theo số lượng trợt nổi)
+ Viêm dạ dày teo: Nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm
hơi căng và nhìn thấy các mạch máu. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dưới
dạng những mảng trắng.
+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám
bầm tím do chảy máu trong cơ hoặc có thể có chảy máu vào lòng dạ dày.
+ Viêm dạ dày phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và các
nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (dày > 5 mm). Trên có các
đám giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày do trào ngược: Niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp
niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
Phần mô bệnh học
Đánh giá viêm niêm mạc dạ dày theo phân loại của Sydney trên cơ sở
nòng cốt của phân loại Whitehead 1985.
Xác định mức độ viêm teo
Viêm mạn tính nông.
Viêm teo mạn tính.
+ Viêm teo mạn tính nhẹ.
+ Viêm mạn tính teo vừa.
+ Viêm mạn tính teo nặng.
Xác định mức độ hoạt động :
- Theo sự có mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân trung
tính trong mô đệm, trong các khe, trong biểu mô phủ bề mặt (đặc biệt ở vùng
cổ tuyến).


20

+ Không hoạt động: Có ít bạch cầu đa nhân, chỉ có ở mô đệm, không có
ở trong tuyến, phù nề xung huyết nhẹ.

+ Nhẹ: Khi bạch cầu đa nhân chỉ có biểu mô phủ và ở 1/3 trên của khe.
Xung huyết phù nề mức độ nhẹ.
+ Trung bình: Khi bạch cầu đa nhân xâm nhiễm ở mô đệm, khe tuyến và
các tuyến, sâu tới 1/3 đến 2/3 khe.
+ Nặng: Khi có rất nhiều bạch cầu đa nhân thâm nhiễm > 2/3 chiều
sâu của khe.
Xác định dị sản ruột :
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xác định có DSR hoặc không có
DSR
Xác định loạn sản :Trên MBH thấy hình ảnh quá sản tế bào, thay đổi cấu
trúc nhân, chất nhiễm sắc thể, thay đổi tỷ lệ nhân/bào tương. Tuỳ theo mức độ
loạn sản chia ra nhẹ - trung bình - nặng.
1.4.2.Phân loại Kimura - Takemoto viêm teo niêm mạc nội soi
1.4.2.1. Khái niệm bờ teo niêm mạc trên nội soi

Hình 1.1.Bờ teo niêm mạc dạ dày điển hình [6].
Năm 1966, Takemoto lần đầu tiên phát hiện trên mẫu bệnh phẩm dạ dày ở
một bệnh nhân nữ 24 tuổi có đường ranh giới giữa hai vùng dạ dày có đặc


21

điểm niêm mạc hoàn toàn khác biệt: Một bên đường ranh giới có niêm mạc
màu đỏ đồng nhất và trơn láng. Trong khi niêm mạc phía bên kia đường ranh
giới thấp hơn, nhạt màu hơn, dễ quan sát được mạng lưới mạch máu nằm phía
dưới và đặt tên cho đường ranh giới này là bờ teo niêm mạc dạ dày [6].
1.4.2.2. Bờ teo niêm mạc
•

Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa vùng niêm mạc dạ dày bị teo và

vùng niêm mạc dạ dày bình thường.
Kimura và cộng sự [2] thực hiện một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân viêm

dạ dày do H.pylori: Mỗi bệnh nhân được sinh thiết nhiều mẫu mô theo trục
vuông góc với BTNM bao gồm các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vị trí
BTNM, cách BTNM 2cm về phía thân vị và về phía hang vị. Kết quả giải
phẫu bệnh cho thấy có sự khác biệt đáng kể về loại tế bào, tình trạng viêm
hoạt động và H.pylori ở hai phía của BTNM: Phần niêm mạc nằm về phía
thân vị thâm nhập rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân
trong khi phần niêm mạc nằm về phía hang vị của BTNM có hiện tượng teo
niêm mạc và dị sản ruột. Khi dựa trên thang điểm đánh giá mức độ teo niêm
mạc từ 0 đến 3, kết quả cho thấy điểm teo niêm mạc trung bình của các mẫu
mô sinh thiết ở phần niêm mạc phía thân vị của BTNM, phần niêm mạc nằm
ngay trên BTNM và nằm về phía hang vị của BTNM lần lượt là 0; 0,6 và 1,7
(p < 0,001).
•

Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc dạ dày có cấu
trúc tuyến môn vị và tuyến thân vị.
Kimura và Takemoto [6] tiến hành nghiên cứu kiểm chứng bằng giải

phẫu bệnh trên 65 bệnh nhân viêm dạ dày liên tiếp. Mỗi bệnh nhân cũng được
sinh thiết nhiều mẫu ở các vị trí nằm trên trục vuông góc với BTNM, bao
gồm: các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vị trí BTNM, cách BTNM 12cm về phía thân vị và về phía hang vị. Người đọc giải phẫu bệnh không được
cung cấp thông tin về vị trí lấy mẫu sinh thiết. Kết quả cho thấy các mẫu sinh


22

thiết phía hang vị của BTNM có 82,2% là tuyến môn vị, 5,5% là tuyến dạng

chuyển tiếp và 12,3% là tuyến thân vị. Trong khi đó tất cả các mẫu sinh thiết
lấy ở phía thân vị của BTNM đều là tuyến thân vị.
Như vậy, chỉ trong khoảng cách 2 - 4cm tỉ lệ tuyến thân vị đã giảm từ
100% xuống còn 12,3% trong khi tỉ lệ tuyến môn vị tăng từ 0 đến 82,2%.
Kết quả nghiên cứu này khẳng định BTNM là ranh giới giữa hai vùng có cấu
trúc tuyến niêm mạc dạ dày khác nhau và tương ứng với vùng niêm mạc
chuyển tiếp trên giải phẫu bệnh.
Như vậy quan sát được BTNM trên nội soi không phải luôn luôn đồng
nghĩa là bệnh nhân có tình trạng teo niêm mạc dạ dày. Ở người không có teo
niêm mạc dạ dày vẫn có thể quan sát được BTNM. Trong trường hợp này thì
BTNM là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc có cấu trúc tuyến môn vị và cấu
trúc tuyến thân vị (hay nói cách khác là giữa vùng hang vị và vùng thân
vị).Còn ở người có viêm dạ dày mạn teo thì BTNM mới thực sự là ranh giới
giữa vùng niêm mạc bị teo và vùng niêm mạc bình thường.
Thuật ngữ “ bờ teo niêm mạc ” tuy không chính xác và có thể gây nhầm
lẫm cho người đọc nhưng do yếu tố lịch sử nên vẫn được sử dụng một cách
phổ biến trong y văn cho đến hiện nay.
1.4.2.3. Đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại Kimura – Takemoto.
•

Các dạng bờ teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura - Takemoto.

Dựa vào vị trí của bờ teo niêm mạc (atrophic border) trên nội soi Kimura Takemoto [6] đề xuất một phân loại các dạng bờ teo niêm mạc dạ dày gồm
hai dạng chính là dạng đóng (dạng C - Close type) và dạng mở (dạng O Open type). Khi bờ teo niêm mạc (BTNM) còn nằm trên bờ cong nhỏ thì gọi
là dạng C, khi BTNM không còn nằm trên bờ cong nhỏ mà đã lan rộng ra
thành trước và thành sau thì gọi là dạng O. Dạng C và dạng O được phân chia
chi tiết hơn thành các dạng như sau.


23

Hình 1.2. Vị trí bờ teo niêm mạc trong phân loại Kimura [6]
C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ. Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ở
vùng hang vị.
C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn của hang vị, BTNMNS tiến đến phía
mặt trước dạ dày và băng ngang qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kín
gần như đối xứng. Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo hình parabôn
phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới của thân vị.
C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá
½ dưới của thân vị.
O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song với
trục dọc của dạ dày trên bờ cong nhỏ
O2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày.
O3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn


24

Hình 1.3: Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura [6]
Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura bao gồm:
Mức độ nhẹ (C1, C2)
Mức độ vừa (C3, O1)
Mức độ nặng (O2, O3).
• Các mức độ lan rộng của teo niêm mạc dạ dày trên nội soi
Do hình thái và vị trí của BTNM liên quan đến ranh giới giữa hai phần
niêm mạc có cấu trúc tuyến môn vị và tuyến thân vị, cách phân loại teo
niêm mạc trên nội soi của Kimura - Takemoto cũng có liên quan đến khả
năng bài tiết acid dịch vị của phần niêm mạc ở vùng môn vị. Nghiên cứu
cho thấy khi phân tích dịch vị ở 90 bệnh nhân sau khi tiêm 50mg Histalog
(chất đồng vận của histamin H2) nhằm kích thích sự bài tiết axít dịch vị,

khả năng bài tiết dịch vị giảm dần ở các dạng teo niêm mạc dạ dày từ C-1
đến O-3 (bảng sau) [6].


25

Bảng 1.1. Dạng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi với nồng độ acid dịch vị
DẠNG TEO NIÊM MẠC TRÊN NỘI SOI NỒNG ĐỘ ACID DỊCH VỊ
(mEq/L)
TRUNG BÌNH

ĐỘ LỆCH CHUẨN

C-1
C- 2

125
101,7

±8
± 3,6

C- 3

71,9

± 5,6

O- 1

61,4

± 4,3

O- 2

44,9

± 3,4

O- 3

16,5

± 5,2

Như vậy, phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura –
Takemoto có ý nghĩa cả về phương diện sinh lý học và hình thái học. Độ
lan rộng của tình trạng teo niêm mạc trên nội soi (TNMNS) được chia
thành theo 3 mức độ như sau: [7], [8], [9].
TNMNS mức độ nhẹ ( tương ứng dạng C-1 và C-2)
TNMNS mức độ vừa (tương ứng dạng C-3 và O-1)
TNMNS mức độ nặng (tương ứng dạng O-2 và O-3)
1.4.3. Phân loại viêm teo niêm mạc dạ dày theo hệ thống OLGA (Operative
Link for Gastritis Assessment).
Viêm teo niêm mạc dạ dày (nguyên nhân phổ biến do nhiễm HP trong
một thời gian dài) là một yếu tố nguy cơ chính làm tiến triển UTDD tuýp ruột,
vị trí và mức độ của sự thay đổi teo có liên quan chặt chẽ với nguy cơ ung
thư. Một nhóm các nhà lâm sàng tiêu hóa và giải phẫu bệnh trên thế giới đã
đề nghị một hệ thống phân loại viêm dạ dày mới: OLGA (Operative Link for

Gastritis Assessment). Phân loại này dựa trên các tuýp MBH của viêm dạ dày
từ mức độ có nguy cơ UTDD thấp nhất (giai đoạn 0) đến mức độ có nguy cơ