BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CHĂM SÓC SỨC KHỎE DÀNH CHO NGƯỜI CAO TUỔI

BỘ CÂU HỎI
ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CHĂM SÓC SỨC KHỎE DÀNH CHO
NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Đây là bộ câu hỏi thu thập thông tin dùng trong nghiên cứu đánh
giá nhu cầu chăm sóc sức khỏe dành cho người cao tuổi tại bệnh viện
Nguyễn Tri Phương. Tất cả thông tin đều được giữ bí mật và chỉ phục
vụ cho mục đích nghiên cứu. Bạn không cần cung cấp tên trong bộ
câu hỏi này.
Mã số phiếu:..............................
Ngày điều tra:............................
I. THÔNG TIN CHUNG
1

Ngày tháng năm sinh

.............................................................

(Điền vào phần gạch chấm)
2

3

4

Giới tính

Tình trạng hôn nhân

Tình trạng sống

Nam

1

Nữ

2

Đã kết hôn

1

Ly dị/chia tay

2

Góa

3

Sống một mình

1

Sống với người thân (CHUYỂN CÂU 6)

2


5

6

7

NẾU SỐNG CHUNG, gia đình

2 người

ông/bà có bao nhiêu người? (bao

3 người

gồm cả người được phỏng vấn)

> 3 người

Ông/bà có thu nhập riêng hay

Có

1

không?

Không (CHUYỂN CÂU 8)

2

NẾU CÓ, thu nhập riêng của ông bà .............................................................
khoảng bao nhiêu/tháng?

8

Nghề nghiệp trước đây của ông/bà là Công nhân
Nhân viên văn phòng

2

Kinh doanh

3

Nội trợ/thất nghiệp

4

Khác………..

5

Ông/bà mắc bệnh nào sau đây?

Bệnh hô hấp (suyễn, dị ứng…)

1

(Câu hỏi nhiều lựa chọn)

Tiểu đường

2

Đục thủy tinh thể

3

Cao huyết áp

4

Tim mạch (đau tim, đột quỵ…)

5

Thấp khớp

6

Loãng xương

7

Bệnh tiêu hóa

8

Ung thư

9

Khác……………………..

10

Đã từng hút thuốc lá

1

Hiện đang hút thuốc lá

2

Không bao giờ hút thuốc lá

3

gì?

9

10

1

Ông/bà có hút thuốc lá hay không


18

Ông/bà tự đánh giá sức khỏe của

Rất tốt

1

mình như thế nào?

Tốt

2

Trung bình

3

Kém

4

Rất kém

5


II. ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HẰNG NGÀY
Điểm hoạt động

ĐỘC LẬP: (1 ĐIỂM)

PHỤ THUỘC: (0 ĐIỂM)

(1 hoặc 0 điểm)

KHÔNG cần người giám sát,

CẦN người giám sát, chỉ dẫn,

chỉ dẫn hoặc hỗ trợ

hoặc hỗ trợ hoặc chăm sóc

Cần sự giúp đỡ từ người khác

hoàn toàn
9

TẮM RỬA
ĐIỂM:

(1 Đ) Tự tắm hoàn toàn hoặc chỉ

(0 Đ) Cần sự trợ giúp tắm rửa

nhờ giúp đỡ tắm một bộ phận

nhiều bộ phận trên cơ thể, giúp

duy nhất trên cơ thể chẳng hạn

đi vào hoặc đi ra khỏi bồn tắm

lưng, khu vực sinh dục, hoặc

hoặc vòi sen. Cần phải được

những vị trí xa không với tới

tắm toàn bộ.

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần


10

MẶC QUẦN ÁO
ĐIỂM:

(1 Đ) Lấy quần áo ra khỏi tủ và

(0 Đ) Cần người phụ mặc quần

ngăn kéo và mặc áo trong, áo

áo hoặc nhờ người khác mặc

ngoài có cài nút một cách tự túc.

áo hộ

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi

Có thể nhờ người cột giầy giùm

□ Không chắc
11

VỆ SINH
ĐIỂM:

(1 Đ) Tự đi vệ sinh, tự cởi và

(0 Đ) Cần người giúp đi vào

mặc quần áo, có thể xếp đồ, rửa

nhà vệ sinh, lau chùi hoặc phải

vùng sinh dục mà không cần

sử dụng bô hoặc ghế đi đại

giúp đỡ

tiện.

□□ Không

Rất cầncần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần


12

ĐI LẠI
ĐIỂM:

(1 Đ) Lên và xuống giường mà

(0 Đ) Cần giúp đỡ đi từ giường

không cần giúp đỡ. Có thể dùng

sang ghế ngồi hoặc cần người hỗ

dụng cụ hỗ trợ đi lại

trợ hoàn toàn

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc

13

ĐẠI TIỂU TIỆN TỰ

(1 Đ) Có thể tự chủ hoàn toàn

(0 Đ) Không thể tự chủ một phần

CHỦ

trong việc đại tiểu tiện

hoàn toàn trong việc điều khiển

ĐIỂM:

cơ hoàng và bọng đái.

□□ Không
Rất cầncần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi
□ Không chắc
□ Không cần


14

ĂN UỐNG

(1 Đ) Có thể gắp hoặc đưa thức

ĐIỂM:

ăn từ đĩa đến miệng mà không
cần giúp đỡ. Việc chế biến thức
ăn có thể nhờ người khác làm

(0 Đ) Cần người giúp đỡ một
phần hoặc hoàn toàn trong ăn
huống hoặc cần có người giám sát

TỔNG ĐIỂM

□ Cần nhưng có thể chờ đợi

việc ăn uống

□ Không chắc

giùm
15

□ Rất cần

6 Đ: BN có khả năng
tự lập cao
0 Đ: BN phụ thuộc

□ Không cần


III. ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG CÔNG CỤ HẰNG NGÀY
Hoạt động

A. Khả năng sử dụng điện thoại
1. Tự bật điện thoại, bấm số và gọi .......................................................1
2. Chỉ gọi một số số điện thoại quen................................1

Cần sự giúp đỡ từ người khác

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi

3. Chỉ nhận cuộc gọi, không biết gọi lại .........................1
4. Hoàn toàn không biết dung điện thoại......................................0

□ Không chắc
□ Không cần

B. Đi mua sắm
1. Có thể tự mua sắm một mình........1
2.Chỉ tự đi mua sắm các món đồ lặt vặt..................0

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi

3. Cần có người đi cùng khi mua sắm ........0
4. Hoàn toàn không thể đi mua sắm .........................................0

□ Không chắc
□ Không cần


C. Chế biến thực phẩm

1. Có thể lên danh sách, chế biến và tự phục vụ bữa ăn cho bản thân ...................1
2. Chỉ có thể chế biến thức ăn khi có người cho danh sách thành phần thực phẩm ......0

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi

3. Chỉ biết hâm đồ ăn và ăn đồ ăn nấu sẵn, nhưng không duy trì đủ bữa ăn trong ngày…0
4. Cần có người chế biến và phục vụ bữa ăn..................0

□ Không chắc
□ Không cần

D. Dọn dẹp nhà cửa
1. Tự dọn dẹp nhà cửa, chỉ đôi khi nhờ người làm các công việc nặng ......................1
2. Tự làm các công việc nhà nhẹ nhàng hư lau chén dĩa, dọn giường..........................1

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi

3. Tự làm các công việc nhà nhẹ nhàng, nhưng không đảm bảo mức độ sạch sẽ cần thiết….1
4. Cần sự giúp đỡ trong tất cả các công việc nhà cửa ............1

□ Không chắc

5. Không làm bất kỳ công việc dọn dẹp nhà cửa nào........0

□ Không cần


E. Giặt ủi đồ

1.Hoàn toàn tự giặt ủi đồ .............................1
2. Chỉ giặt các đồ nhỏ, nhẹ như vớ chân, tất .v.v.........1

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi

3. Tất cả các công việc giặt giũ đều nhờ người khác làm...........................0

□ Không chắc
□ Không cần
F. Cách thức đi lại
1. Tự đi lại bằng phương tiện giao thông công cộng hoặc tự lái xe......................1
2. Tự đi lại bằng taxi nhưng không sử dụng phương tiện giao thông công cộng .........1

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi

3. Chỉ đi lại bằng phương tiện giao thông công cộng khi có sự trợ giúp từ người khác hoặc có người
khác đi kèm........................................1

□ Không chắc

4. Đi lại hạn chế bằng xe taxi hoặc xe máy với sự giúp đỡ của người khác................0
5. Không bao giờ đi lại ...................................................0

□ Không cần


G. Sử dụng thuốc
1. Tự uống thuốc đúng liều lượng vào đúng thời gian quy định.........................1

2. Chỉ uống thuốc khi thuốc đã được người khác phân thành từng liều.....................0

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi

3. Tự bản thân không thể phân chia liều thuốc............0

□ Không chắc
□ Không cần
H. Khả năng quản lý tài chính
1. Tự quản lý tiền bạc (chi trả hóa đơn, đi đến ngăn hàng), lưu giữa và theo dõi thu nhập bản
thân .............................1

□ Rất cần
□ Cần nhưng có thể chờ đợi

2. Có thể quản lý tiền bạc từng ngày nhưng cần người giúp để đi đến ngân hàng, giao dịch tiền bạc số
lượng lớn v.v...........................1

□ Không chắc

3. Không có khả năng quản lý tiền bạc..........................0

□ Không cần


IV. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU TÂM LÝ
Người được phỏng vấn trả lời “Có” hoặc “Không” cho những câu hỏi sau:
Câu hỏi liên quan tình cảm tích cực:
Trong vòng một vài tuần qua, ông/bà có cảm thấy:

1. Đặc biệt phấn khích hoặc quan tâm đến một việc gì đó không?
□

Có □

Không

2. Tự hào vì được người khác khen ngượi một việc ông/bà đã làm hay không?
□

Có □

Không

3. Vui vì đã hoàn thành một việc nào đó?
□

Có □

Không

4. Trên đỉnh vinh quang?
□

Có □

Không

5. Mọi việc đang đi theo đúng hướng đã vạch ra?
□

Có □

Không

Câu hỏi liên quan đến tình cảm tiêu cực:
Trong vòng một vài tuần qua, ông/bà có cảm thấy:
1. Cảm thấy mệt mỏi đến nổi không thể ngồi lâu trên ghế?
□

Có □

Không

2. Cảm thấy cơ đơn hoặc bị cô lập với người khác?
□

Có □

Không

3. Cảm thấy chán nản?
□

Có □

Không

4. Trầm uất hoặc không hạnh phúc?
□

Có □

Không

5. Buồn vì bị chỉ trích?
□

Có □

Không

V. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CHĂM SÓC SỨC KHỎE TẠI NHÀ


1

Ông/bà muốn được nhân viên y tế

Có

1

(điều dưỡng, bác sĩ) chăm sóc tại

Không

2

nhà hay không?

6

NẾU KHÔNG, lý do tại sao không

……………………………………………

có nhu cầu?

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

7

NẾU CÓ, ông/bà muốn được cung

Bác
sĩ khám và điều trị tại nhà
……………………………………………

1

cấp các dịch vụ nào?

Khám chuyên khoa

2

Chăm sóc hậu phẫu vùng hậu môn/sinh dục

3

Tiêm thuốc/truyền dịch

4

Theo dõi uống thuốc

5

Theo dõi sức khoẻ định kỳ

6

Kiểm soát cơn đau

7

Đánh giá chế độ ăn

8

Hướng dẫn chế độ ăn

9

Lấy mẫu máu làm xét nghiệm

10

Lấy mẫu nước tiểu

11

Vận chuyển ông/bà từ nhà đến bệnh viện

12

Châm cứu

13

Khác. Ghi rõ………………………..

14


VI. ĐÁNH GIÁ NHU CẦU THÔNG TIN SỨC KHỎE
8

Ông/bà có nhu cầu được tư vấn về

Có

1

thông tin y tế/sức khỏe/bệnh tật hay

Không

2

không?

9

NẾU KHÔNG, lý do tại sao không

……………………………………………

có nhu cầu?

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

10

NẾU CÓ, Ông/bà có thể cho biết

Thông tin về các bệnh mạn tính

1

loại thông tin nào ông/bà có nhu

Thông tin về cách sử dụng thuốc

2

cầu được tư vấn?

Thông tin về cách phòng ngừa bệnh tật

3

Thông tin về cách kiểm soát cơn đau

4

Khác. Ghi rõ

5

……………………………………………
……………………………………….........

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THAM GIA CỦA ÔNG/BÀ