ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH

ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH
MỤC TIÊU
1.
2.

Trình bày được mục đích của việc đặt đường truyền tĩnh m ạch
Trình bày được chỉ định, chống chỉ định của đặt đường truyền tĩnh

3.

mạch trung tâm
Thực hiện được kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt catheter vào trong lòng mạch khi người bệnh nằm điều trị trong
bệnh viện, là một thao tác thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi
và điều trị. Đặc biệt đối với những bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật
thì việc đặt đường truyền tĩnh mạch đóng vai trò hết s ức quan trọng giúp
chúng ta có thể đưa một lượng dịch truyền cũng như thuốc vào trong c ơ
thể bệnh nhân trước trong và sau mổ.
Những yêu cầu đặt ra với đặt đường truyền tĩnh mạch trong gây mê
hồi sức:
1.

Cần phải có một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn ( không tuột,
không chệch vein) và thường trực đề đảm bảo việc truyền dịch, tiêm
thuốc cấp cứu cũng như để dự phòng các tai biến đột ngột có th ể x ảy

2.

ra

Yêu cầu cần phải truyền dịch hoặc truyền máu với khối lượng l ớn và
tốc độ nhanh. Ví dụ: bệnh nhân sốc chấn thương, bệnh nhân sốc nhiễm

3.

trùng
Yêu cầu phải truyền dịch dài ngày (h ơn 24 giờ). Ví dụ bệnh nhân hồi
sức cần điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, duy trì thuốc v ận mạch

4.

và trợ tim
Yêu cầu truyền một số dung dịch hoặc hỗn hợp dịch có đặc tính kích
thích nội mạc tĩnh mạch. Ví dụ: dung dịch đường ưu trương, dung dịch


có đậm độ K+ cao, dung dịch kiềm. Một số dung dịch nuôi d ưỡng ngoài
5.

cơ thể như dung dịch Lipide dưới dạng nhũ tương.
Yêu cầu kiểm tra áp lực tĩnh mạch trung tâm .Ví dụ: Trong nh ững
trường hợp sốc giảm thể tích, sốc do tim, trụy tim mạch, trong nh ồi
máu cơ tim hoặc do phù phổi cấp

I. ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN
1.Ưu và nhược điểm
1.1 Ưu điểm
•
•

Kỹ thuật đơn giản và thông dụng nên y tá thực hiện được
Ít gây tai biến hoặc tai biến nhẹ (vỡ tĩnh mạch, phù, sưng, đau t ại
chỗ).

1.2 Nhược điểm
•

Đường truyền không chắc chắn (nhất là các tr ường h ợp bệnh nhân hôn
mê, co giật, giãy giụa), không hiệu quả nếu phải sử dụng các thuốc vận

•

mạch hay trợ tim
Dễ thất bại, không chọc được ở những bệnh nhân quá mập, ph ụ n ữ

•

hoặc trường hợp trụy mạch xẹp hết tĩnh mạch
Có thể có biến chứng nguy hiểm (viêm tĩnh mạch, hoại tử tại chỗ do v ỡ
tĩnh mạch) khi truyền một số dung dịch đặc biệt: dung dịch ưu tr ương,
dung dịch có đậm độ thuốc cao: Kali, canxi

2. Lựa chọn vị trí
Ở người lớn, chọn chi trên để tiêm tĩnh mạch. Nên thay các đ ường
truyền tĩnh mạch từ chi dưới sang chi trên càng sớm càng tốt.
Đối với trẻ sơ sinh có thể đặt catheter ở vị trí chi trên, chi dưới hoặc
da đầu.
3.Các bước thực hiện
3.1. Chuẩn bị dụng cụ:

•
•
•
•
•
•
•
•
3.2.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Kim truyền, dây truyền dịch, dịch truyền, cọc truyền
Gối kê tay
Dụng cụ sát khuẩn
Găng tay, khẩu trang
Dây garo

Hộp chống sốc
Đồng hồ đếm giọt
Dụng cụ soi vein ( trong trường hợp khó)
Các bước thực hiện
Báo và giải thích cho bệnh nhân- giúp bệnh nhân ở tư thế thích hợp
Treo chai dịch lên cây truyền cách mặt giường 60 – 80 cm
Sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn
Bộc lộ vùng tiêm
Xác định vị trí tiêm ( chọn TM to, rõ, ít di động)
Đặt gối kê tay dưới vùng tiêm cách vị trí tiêm 3-5 cm
Buộc garo phía trên cách vị trí tiêm 3-5 cm
Sát khuẩn vùng tiêm rộng từ trong ra ngoài 5 cm
Sát khuẩn tay, mang găng sạch
Đâm Catheter một góc 30 độ qua da vào TM, tháo gar o
Rút nòng kim 1 ít trước khi luồn catheter, gắn 3 chia (nếu c ần), g ắn
dây dịch truyền
Tháo găng tay, rửa tay
Dán băng vùng tiêm 2 lớp: vô khuẩn (trong) và sạch (bên ngoài)
Thu dọn dụng cụ, ghi ngày đặt đường truyền

3. Bảng kiểm dạy học kỹ thuật đặt đường truy ền tĩnh mạch ngoại biên
TT

Các bước thực hiện

Ý nghĩa

1
2

Chuẩn bị phương tiện dụng
cụ
Giải thích cho bệnh nhân

3

Bộc lộ vùng tiêm

4

Garo phía trên vùng tiêm

5

Sát trùng vùng tiêm

Đảm bảo thực hiện
tốt thủ thuật
Giúp bệnh nhân hiểu
và hợp tác
Giúp thủ thuật dễ
dàng
Giúp tĩnh mạch nổi
rõ
Tránh nhiễm khuẩn

6

Đặt catheter

Truyền dịch, máu

Tiêu chuẩn
phải đạt
Đầy đủ
Rõ ràng
Rộng rãi
Đủ chặt
Đủ rộng, đúng
thứ tự từ trong
ra ngoài
Đặt vào đúng


thuốc
Tránh tuột

tĩnh mạch
7
Cố định
Đủ chắc chắn
và kín
4.Bảng kiểm lượng giá kỹ năng đặt đường truy ền tĩnh mạch ngoại biên
TT

Các bước thực hiện

Thang điểm
0
1 2

3

1
Chuẩn bị phương tiện dụng cụ
2
Giải thích cho bệnh nhân
3
Bộc lộ vùng tiêm
4
Garo phía trên vùng tiêm
5
Sát trùng vùng tiêm
6
Đặt catheter
7
Cố định
Tổng điểm tối đa: 21
Quy định
Không làm =0 điểm
Làm sai, làm không đầy đủ = 1 điểm
Làm được nhưng chưa thành thạo = 2 điểm
Làm tốt và thành thạo = 3 điểm
Quy đổi sang thang điểm 10
0-1điểm=1

2-3điểm=2

4-6điểm=3

14161815điểm=6
17điểm=7
19điểm=8
Điểm kỹ năng của sinh viên : /10

7-9điểm=4
20điểm=9

1013điểm=5
21điểm=10

II. ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
1. Chỉ định và chống chỉ định
1.1 Chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm:
•
•
•

Tất cả các trường hợp suy tuần hoàn cấp
Tất cả các trường hợp cần truyền dịch lâu dài
Các trường hợp cần chuẩn bị cho phẫu thuật đặc biệt trên nh ững
bệnh nhân có nguycơ cao.


1.2 Chống chỉ định
•
•
•
•
•

•
•
•

Không có chống chỉ định tuyệt đối
Trường hợp dùng tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong
Bệnh nhân có bướu cổ lan tỏa
Bệnh nhân có dị dạng xương đòn, lồng ngực
Đã có phẫu thuật vùng cổ, ngực
Bệnh nhân khí phế thủng
Bệnh nhân có cơ địa xuất huyết: vàng da, bệnh lý đông máu ch ảy
máu
Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông

2. Đường vào- các vị trí chọc
2.1 Tĩnh mạch nông ở cánh tay



Tĩnh mạch nền (vena basilica)
Tĩnh mạch đầu (vena cephalica)

Đặc điểm



Dễ chọc, dễ bộc lộ vì nằm ngay dưới da và tương đối cố định.
Nhưng khó đẩy sonde tới tĩnh mạch chủ vì:
 Đường đi khá xa.
 Hiện tượng co thắt tĩnh mạch (venospasm) hoặc các van tĩnh

mạch
 Có những chỗ gấp khúc (nhất là vena cephalica)

2.2 Tĩnh mạch cảnh ngoài
Đặc điểm:




Đoạn đường từ điểm chọc tới tĩnh mạch chủ trên ngắn.
Nhưng tĩnh mạch rất khó chọc vì di động và dễ vỡ tĩnh mạch khi
dùng kim quá lớn
Khó đẩy sonde vì tĩnh mạch có nhiều chỗ chia, gấp khúc

2.3 Tĩnh mạch cảnh trong
Đặc điểm



Đường đi gần và rất thuận lợi để đẩy sonde tới tĩnh mạch ch ủ trên
Liên quan giải phẫu chặt chẽ với động mạch cảnh nên dễ chọc vào
động mạch gây tụ máu


2.4 Tĩnh mạch dưới đòn
Đặc điểm:


Đường đi và hướng đi rất thuận tiện cho việc đẩy sonde vào tĩnh mạch



chủ trên.
Tĩnh mạch có đường kính khá lớn và không hề bị xẹp kể c ả khi tr ụy



mạch, do đó tỷ lệ chọc thành công rất cao.
Tĩnh mạch nằm sâu trong cơ ngực và tổ chức dưới da nên kh ả năng



nhiễm trùng ít, nhất là khi cần lưu sonde nhiều ngày.
Áp lực máu ở đây thấp (≈ +8 - +10 cmH2O) nên th ường không gây t ụ



máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút sonde.
Vị trí chọc rất thuận lợi cho việc chăm sóc, sát trùng và trường h ợp c ần
lưu sonde nhiều ngày rất tiện lợi cho sinh hoạt của bệnh nhân, bệnh
nhân có thể ngồi dậy và hai tay được giải phóng, thoải mái.

Tuy nhiên đường tĩnh mạch dưới đòn cũng có nhiều điểm c ần l ưu ý:
•

Liên quan giải phẫu chặt chẽ giữa tĩnh mạch dưới đòn với động mạch
dưới đòn và đỉnh màng phổi, do đó dễ có biến chứng ch ọc vào động
mạch dưới đòn hoặc rách màng phổi gây tràn khí dưới da, gây tràn khí
màng phổi, hoặc tai biến luồn sonde, truyền dịch vào khoang màng

•

phổi…
Áp lực tĩnh mạch tại tĩnh mạch dưới đòn thấp , tuy là ưu đi ểm không
gây tụ máu khi chọc và động tác rút sonde cũng đơn giản không c ần
băng ép; nhưng áp lực thấp đặc biệt trong trường hợp mất máu, m ất
nước, trụy mạch, lại là nguyên nhân gây ra luồng khí đi t ừ bên ngoài
qua lòng kim chọc vào trong lòng tĩnh mạch tại thời điểm người làm
thủ thuật rút bơm tiêm ra khỏi kim chọc để chuẩn bị luồn ống thông
qua kim vào lòng tĩnh mạch. Lượng khí lùa vào tĩnh mạch nhiều có th ể
gây ra biến chứng nguy hiểm là thuyên tắc mạch do khí (gas embolie).


Để tránh biến chứng, người làm thủ thuật phải thao tác rất thành
thạo, nhanh chóng khi luồn ống thông vào lòng kim ch ọc hoặc kết hợp v ới
các biện pháp làm tăng tạm thời áp lực tĩnh mạch dưới đòn, ví d ụ nh ư bảo
bệnh nhân nín thở, hoặc kê giường phía chân bệnh nhân cao h ơn (tư th ế
Trendelenbourg).
2.5.Tĩnh mạch chi dưới
2.5.1. Tĩnh mạch bẹn (vena femoralis): th ường dùng trong các thủ thuật
thông tim, can thiệp, hay dùng để chạy thận nhân tạo.
Tĩnh mạch bẹn chỉ dùng làm đường vào cho sonde tĩnh mạch trung
tâm khi cácđường tĩnh mạch khác không thể dùng được, hoặc ở một số trẻ
em quá nhỏ .
Vị trí chọc bất tiện cho sinh hoạt của bệnh nhân, việc chăm sóc và
khả năng nhiễm trùng cao khi cần phải lưu sonde lâu dài.
2.5.2. Tĩnh mạch hiển ở mắt cá chân (vena saphena magna)
Thường phải bộc lộ tĩnh mạch
Hiện nay không có khuyến cáo sử dụng vì biến chứng nhiễm trùng
rất cao.

Tóm lại: tùy theo từng trường hợp cụ thể để chọc tĩnh mạch, nh ưng
thường áp dụng trên lâm sàng là:
1) Tĩnh mạch dưới đòn
2) Tĩnh mạch cảnh trong
3) Các tĩnh mạch nông ở cánh tay
Ưu tiên đường tĩnh mạch nào mà thầy thuốc được huấn luyện
thành thạo nhất và có nhiều kinh nghiệm nhất.
3.Các bước thực hiện (đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc cảnh trong)


3.1.Chuẩn bị dụng cụ
•
•
•
•
•
•

Toan, quần áo vô trùng, gạc vô trùng
Găng tay phẫu thuật
Bộ dụng cụ vô trùng : pince sát khuẩn, kìm kẹp kim, kẹp ph ẫu tích,
kéo cắt
Chỉ phẫu thuật
Bộ catheter tĩnh mạch trung tâm: một nòng, hai nòng, ba nòng
Thuốc gây tê, dịch truyền, dây nối truyền dịch

3.2. Bộc lộ vùng tiêm
•
•
•

•
•

Kê gối dưới vai
Bộc lộ vị trí tiêm
Rửa tay ngoại khoa, mặc áo vô trùng và đi găng phẫu thuật
Sát trùng vùng tiêm rộng rãi từ trong ra ngoài
Trải toan vô trùng

3.3 Đặt catheter tĩnh mạch
•
•


Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1%
Vị trí chọc kim và hướng đi:
Khi dùng tĩnh mạch dưới đòn: điểm chọc là khoảng giữa x ương đòn
hoặc điểm giữa 2/3 trong và 1/3 ngoài. Sau khi chọc qua da, h ướng
kim tới đầu mỏm cùng vai phía bên kia. Cần đẩy kim luôn đi sát m ặt
sau của xương đòn. Khi kim vào sâu chừng 2,5-4,5cm, tùy theo đi ểm
chọc và người mập ốm, sẽ gặp tĩnh mạch dưới đòn. Dấu hiệu là cảm
giác đầu kim đi vào khoảng lòng mạch, đồng thời với dòng máu tràn



•
•
•
•
•

•

vào bơm tiêm (nguyên tắc vừa chọc vừa hút bơm tiêm)
Khi dùng tĩnh mạch cảnh trong: điểm chọc ngay góc trên của tam
giác (tạo bởi 2 bó của cơ ức đòn chũm), hướng đẩy kim vào núm vú
cùng bên hay khoảng liên sườn 5 trên đường trung đòn. Kim đi sâu
chừng 2-3,5cm sẽ gặp tĩnh
Luồn guide
Nong đường vào bằng dụng cụ
Luồn catheter
Cố định catheter bằng chỉ
Sát trùng lại
Dán băng vô trùng


•
•

Ghi ngày thực hiện
Thu dọn dụng cụ, ghi chép hồ sơ

4.Bảng kiểm dạy học kỹ thuật đặt đường truy ền tĩnh mạch trung tâm
TT Các bước thực hiện

Ý nghĩa

1

Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện

2

Giải thích cho bệnh nhân

3

Bộc lộ vùng tiêm

4

Rửa tay, mắc áo đi găng, trải
toan
Sát trùng vùng tiêm

Đảm bảo thực
hiện tốt thủ
thuật
Giúp bệnh nhân
hiểu và hợp tác
Giúp thủ thuật
dễ dàng
Tránh nhiễm
khuẩn
Tránh nhiễm
khuẩn

Tiêu chuẩn phải
đ ạt
Đầy đủ
Rõ ràng

Rộng rãi

Đúng, đảm bảo vô
trùng
5
Đủ rộng, đúng thứ
tự từ trong ra
ngoài
6 Đặt catheter
Truyền dịch,
Đặt đúng vào tĩnh
máu, thuốc
mạch
7 Cố đinh
Tránh tuột
Chắc chắn
5. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm
TT

Các bước thực hiện

1
Chuẩn bị phương tiện dụng cụ
2
Giải thích cho bệnh nhân
3
Bộc lộ vùng tiêm
4
Rửa tay, mắc áo đi găng, trải toan
5

Sát trùng vùng tiêm
6
Đặt catheter
7
Cố định
Tổng điểm tối đa: 21
Quy định
Không làm =0 điểm
Làm sai, làm không đầy đủ = 1 điểm
Làm được nhưng chưa thành thạo = 2 điểm

Thang điểm
0
1 2

3


Làm tốt và thành thạo = 3 điểm
Quy đổi sang thang điểm 10
0-1điểm=1

2-3điểm=2

4-6điểm=3

14161815điểm=6
17điểm=7
19điểm=8
Điểm kỹ năng của sinh viên : /10

7-9điểm=4
20điểm=9

1013điểm=5
21điểm=10

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Geneva, WHO, The best practices for injections and related procedures
toolkit, March 2010
2. Bộ Y tế-Hội Điều dưỡng Việt Nam Tài liệu Đào tạo Phòng ngừa
chuẩn, 2010.
3. WHO, SIGN, Tài liệu Tiêm an toàn (Injection Safety), 9/2003,
/>4. Geneva, WHO, Aide-memoire for a national strategy for the safe and
appropriate use of injections. 200
/>5. Wilburn S, Eijkemans G. Protecting health workers from occupational
exposure to HIV, hepatitis, and other bloodborne pathogens: from research
to
practice. Asian-Pacific Newsletter on Occupational Health and Safety, 2007,
13:8–12.
6. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for
central venous cannuation: meta-analysis. BMJ. 2003;327:361
Meta-analy.sis examining the utility and benefit of two dimensional
ultrasound and doppler guidance for central venous catheter placement
7. Lim TL, Mohart JM, Sakurai KA. The Washington Manual Internship
Survival Guide, 2e. Philadenphia: Llppmcott WIllIams & Wilkins; 2001:157164.


Concise Instructions on the indications, complications, and placement
ofcentral venous catheters

8. McGee DdC, Gould MK. Preventing complications of central venous
catheterization N Engl JMe .2003;348:1123-1133. .
Review of central venous catheter placement, and the various intervention
and practice techniques avaIlable to reduce and/or prevent complications
ofcentral venous catheterization.