Benh thuong han ng n

BỆNH THƯƠNG HÀN
Tạ Thị Diệu Ngân
Bộ môn Truyền nhiễm

1


MỤC TIÊU
1. Trình bày được một số yếu tố dịch tễ học của bệnh
thương hàn
2. Trình bày được biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
của bệnh thương hàn
3. Trình bày được chẩn đoán, biến chứng và điều trị
bệnh thương hàn

2


ĐẠI CƯƠNG
• Thương hàn là bệnh cảnh nhiễm khuẩn toàn thân do trực
khuẩn Salmonella typhi và Salmonella paratyphi A,B,C.
– Lây theo đường tiêu hoá.
– Lâm sàng: sốt kéo dài và nhiều biến chứng
– S.typhi thường nặng hơn so với S. paratyphi A,B,C.

• Đến năm 2004 đã phân lập được hơn 2400 type vi khuẩn
Salmonella:
– S. typhi và S. paratyphi A,B,C: gây thương hàn ở người.
– Những type Salmonellae khác gây bệnh trên hệ tiêu hoá của
người và động vật (không gây bệnh cảnh thương hàn).

3


TÁC NHÂN GÂY BỆNH
• Là trực khuẩn Gram (-), không vỏ, di động nhờ lông mao.
• Salmonella có 3 loại kháng nguyên:


Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân.



Kháng nguyên H: là kháng nguyên lông.



Kháng nguyên Vi: là kháng nguyên vỏ

• Salmonella có nôi độc tố.
• Có sức đề kháng ngoại cảnh
 Sống trong nước 10-15 ngày

 Trong phân hơn 1 tháng
 Trong nước đá 2-3 tháng

4


DỊCH TỄ HỌC
1. Nguồn bệnh: là con người.

• Người đang có triệu chứng:
– Thải VK theo phân, nước tiểu, chất nôn  gây nhiễm khuẩn thức
ăn, nước.
• Người bệnh ở thời kỳ hồi phục:

– 20% thải VK trong 2 tháng và 10% thải VK trong 3 tháng.
– 3% thành người lành mang trùng, đào thải VK trên 1 năm.
• Khó kiểm soát:

– Người bán thực phẩm, nhân viên y tế, giữ trẻ, cửa hàng ăn uống.

5


DỊCH TỄ HỌC
2. Đường lây truyền
• Nước: Vi khuẩn sống trong nước, ao, hồ vài tuần, cống rãnh < 1 tuần.
• Thực phẩm: sữa, thịt, không làm thay đổi tính chất mùi vị của sữa.
• Đường lây:
– Trực tiếp phân miệng: Gặp ở trẻ em, hoặc
– Gián tiếp qua ruồi nhặng, côn trùng mang vi khuẩn từ phân đến
thức ăn.

6


DỊCH TỄ HỌC
2. Tình hình bệnh thương hàn:
• Mỗi năm toàn thế giới: 16 triệu ca mắc và 600 ngàn ca tử vong.
• Ở các nước đã phát triển: hiếm gặp.

• Thành dịch ở Ấn Độ, Đông Nam Á, Trung - Nam Mỹ, Châu Phi.
• Đặc điểm:
– dân số và đô thị hoá,
– chất thải, nguồn nước,
– hệ thống chăm sóc sức khoẻ.

• Việt Nam: dịch ở Đồng bằng sông
Cửu Long, và ở một số tỉnh phía Bắc.
7


CƠ CHẾ BỆNH SINH

8


LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH
Nhiệt độ

Ngày

Ủ bệnh
Không triệu
chứng
(3-21 ngày)

Khởi phát

Toàn phát

Sốt hình bậc thang

Sốt hình cao nguyên

Mạch nhiệt phân ly

Nhiễm trùng rõ

Đau đầu, mệt mỏi,
chán ăn, đau bụng

Tiêu chảy

Tiến triển
Khỏi bệnh
Hoặc

Bụng chướng

Có biến chứng

Rối loạn tiêu hóa

Gan lách to (50%)

Mất ngủ, đau cơ

Hoặc

Đào ban (30%)

Lưỡi quay

Lưỡi bẩn, mất gai

Bụng chướng, lách to

Loét họng Duguet

Tái phát
9


ĐÀO BAN

10


BIẾN CHỨNG (1)
1. Hệ tiêu hoá:
•

Xuất huyết tiêu hoá: Xảy ra vào tuần thứ 2 - 3 của bệnh.

•

Thủng ruột:
– Xảy ra vào tuần thứ 3 -4 của bệnh.
– Đau đột ngột, dữ dội hố chậu phải, hoặc lan toả toàn ổ bụng, mạch nhanh,
huyết áp hạ

– Khám có dấu hiệu phản ứng thành bụng, gõ mất vùng đuc trước gan.
– Chụp X-quang bụng tư thế đứng thấy có liềm hơi dưới cơ hoành,
– Bạch cầu máu tăng.

•

Biến chứng gan mật: viêm túi mật và viêm gan.

•

Biến chứng khác: như viêm đại tràng, viêm ruột thừa, liệt ruột, và viêm tuỵ xuất
huyết. viêm lưỡi….
11


BIẾN CHỨNG (2)
2. Tim mạch:

• Truỵ tim mạch
• Viêm cơ tim
• Viêm màng ngoài tim

• Viêm nội tâm mạc
• Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch
• Đông máu nội quản rải rác.

12


BIẾN CHỨNG (3)

3. Hệ thần kinh
•

Viêm não: rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, tổn thương bó tháp, ngoại

tháp hoặc tiểu não.
•

Viêm màng não: HCMN (+), dịch não tuỷ trong, tế bào bình thường, protein tăng
nhẹ, có thể phát hiện được VK thương hàn.

•

Các biến chứng khác: viêm não tuỷ, viêm tuỷ cắt ngang, dây thần kinh sọ, hội
chứng Guillain-Barré.

4. Hệ tiết niệu: Viêm cầu thận, viêm ống thận.
5. Nhiễm trùng khu trú cơ quan. Áp xe phổi, viêm màng phổi, viêm họng, viêm đài
bể thận, viêm bàng quang….

13


CẬN LÂM SÀNG (1)
1. Công thức máu:
•

Bạch cầu thường giảm hoặc không tăng, trung bình 4000 – 5000
BC/mm3

•

Tốc độ lắng máu tăng

•

Hồng cầu có thể giảm do nhiễm khuẩn kéo dài hoặc do mất máu.

2. Xét nghiệm khác:
•

Men gan tăng, thường ở tuần thứ hai

•

Hay gặp hạ natri và hạ kali máu nhưng thường không nặng.

•

Chức năng thận nói chung bình thường.

•

Nước tiểu có thể có protein và bạch cầu

14


CẬN LÂM SÀNG (2)
3. Xét nghiệm phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn:

•

Cấy máu

•

Cấy tuỷ xương

•

Cấy phân

•

Cấy nước tiểu

•

Cấy hồng ban

•

Cấy dịch mật

15


CẬN LÂM SÀNG (3)
3. Huyết thanh chẩn đoán:

•

Widal cần làm hai lần:
– Lần 1: tuần đầu của bệnh;
– Lần 2: vào cuối tuần thứ 2.

•

Phát hiện kháng thể kháng lại kháng nguyên O và H. Có giá trị chẩn
đoán khi hiệu giá KT lần thứ hai tăng gấp bốn lần thứ nhất.

•

Nếu bệnh nhân đến muộn, hiệu giá kháng thể O > 1/100 có thể chẩn
đoán bệnh

•

Nhược điểm: tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao.

16


Giá trị của các xét nghiệm trong bệnh thương hàn
Xét nghiệm

Tuần 1

Tuần 2

Tuần 3

1

Cấy hồng ban

2

Cấy nước tiểu

25%

3

Cấy phân

75%

4

Widal

5

Bạch cầu giảm

6

Cấy máu

7

Cấy dịch tá
tràng

8

Cấy tủy xương
Biến chứng

Tuần 4

63%

pppppppppppp
mmmmmmmm
90%
ppppppppppppp

mmmmmmmm
80%
ppppppppppppp

50%
ppppppppppppp

ppppppppppppp

95 %
Xuất huyết TH

Biến chứng khác

17


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chẩn đoán xác định dựa vào ba yếu tố

• Dịch tễ học: Cư ngụ, vào vùng dịch, tiếp xúc với người bệnh
thương hàn.
• Lâm sàng:
– Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý như sốt > 1 tuần
– Rối loạn tiêu hoá thường là táo bón, sau đó tiêu chảy;
– Gan, lách to.
• Cận lâm sàng:
– Bạch cầu máu không tăng,
– Xét nghiệm nuôi cấy dương tính (máu, tủy xương, phân...)
– Phản ứng Widal có hiệu giá kháng thể O > 1/100

18


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Bệnh nhiễm trùng
• Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram Âm khác
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
• Bệnh nung mủ sâu: Áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành
• Bênh sốt rét

• Bệnh lao
• Sốt xuất huyết
• Sốt mò
2. Bệnh không nhiễm trùng
• Bệnh ác tính: bệnh về máu
• Các bệnh chuyển hoá: lupus ban đỏ, các bệnh tạo keo.
19


ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc

- Kháng sinh thích hợp
- Chăm sóc điều dưỡng tốt và dinh dưỡng đầy đủ
- Phát hiện các biến chứng kịp thời

20


Thuốc uống ưu tiên

Thuốc uống thay thế

Độ nhạy
cảm
Kháng sinh

Hoàn toàn
nhạy cảm

Fluoroquinolone
(như ofloxacin)

Kháng đa
thuốc

Fluoroquinolone

Kháng
Quinolone

Azithromycin hoặc
Fluoroquinolone

Liều mỗi ngày
(mg/kg)

Số ngày

Kháng sinh

Liều mỗi ngày
(mg/kg)

Số ngày

5-7

Chloramphenicol
Amoxicillin

Cotrimoxazole

50-75
75-100
8/40

14-21
14
14

15

5-7

Azithromycin
Cephalosporin III
(như cefixime)

8-10
20

7
7-14

8-10

7

Cephalosporin III
(như cefixime)

20

7-14

15

20

10-14

21


ĐIỀU TRỊ (1)
a/ Nhóm Fluoroquinolone:
• Được ưu tiên điều trị thương hàn,

• Đặc biệt ở những nơi đã kháng Chloramphenicol, Ampicillin,
Cotrimoxazon.
• Thời gian dùng từ 5 – 7 ngày.
b/ Nhóm Cephalosporins thế hệ III: khuyến cáo sử dụng đối với
• Trẻ em và phụ nữ có thai
• Điều trị thất bại với Ciprofloxacin.
• Thời gian điều trị từ 10 - 14 ngày.

c/ Azithromycin
• Liều dùng 20mg/kg/ngày, người lớn 1g/ngày uống trong 5 - 7 ngày.

22

ĐIỀU TRỊ (2)
d/ Các loại kháng sinh khác
• Trimethoprim - Sulfamethoxazole: 48mg/kg/ng, chia 2 lần.
• Chloramphenicol: liều 30 - 50mg/kg/ngày
• Ampicillin hoặc Amoxicillin: 80mg/kg/ngày
• Thời gian điều trị kéo dài 10 - 14 ngày.

Vấn đề kháng thuốc
•
•
•
•

1970 xuất hiện chủng kháng Chloramphenicol: ở Mixico, Ấn Độ
Năm 1989, xuất hiện chủng đa kháng.
Năm 1998 các chủng kháng Cephalosporin thế hệ III và carbapenem.
Gần đây, xuất hiện chủng kháng Ciprofloxacin trên Plasmid và nhiễm
sắc thể.

Việt Nam: năm 1964 kháng Chloramphenicol, đến năm 1973 kháng 90%.
23


ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
Glucocorticoides
•

Chỉ định: rối loạn tri giác, sốc nhiễm khuẩn.

•

Dexamethasone liều đầu 3mg/kg truyền TM 30 phút, sau đó 1mg/kg/6 giờ x 8
lần.

Chế độ ăn - cân bằng nước điện giải
•

Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, đủ calori. Không hạn chế ăn uống.

•

Theo dõi điện giải đồ và bồi hoàn lượng nước mất bằng cách truyền dịch

Chăm sóc điều dưỡng
•

Hạ sốt

•

Xoay trở chống loét, vệ sinh da, vệ sinh răng miệng mỗi ngày, nuôi ăn qua
đường miệng hoặc đường tĩnh mạch.

•

Không thụt tháo, dùng thuốc nhuận tràng vì có thể gây thủng ruột hoặc xuất
huyết tiêu hoá.
24

ĐIỀU TRỊ (3)
Điều trị biến chứng
• Xuất huyết tiêu hoá

• Thủng ruột
Điều trị người lành mang trùng
1. Không có sỏi túi mật
- Ciprofloxacin 500 mg - 750mg x 2 lần/ngày x 4 tuần.
- Hoặc Amoxicillin 3g-6g/ngày x 6 tuần
- Hoặc TMP-SMX 480mg x 2 lần/ngày x 6 tuần.

2. Có sỏi túi mật
• Cần điều trị bằng kháng sinh như trên, nếu thất bại chỉ định cắt túi
mật.
25