Đánh gía hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có bằng phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc vùng rìa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thuỷ tinh thể đã được xác định là nguyên nhân hàng đầu gây mù
lòa trên toàn thế giới. Phẫu thuật đục thuỷ tinh thể nhằm phục hồi thị lực cho
bệnh nhân là một phẫu thuật phổ biến trong ngành mắt. Từ khi ra đời đến nay,
phẫu thuật đục thuỷ tinh thể đã trải qua nhiều giai đoạn với các bước cải tiến
quan trọng về kỹ thuật và công nghệ bao gồm sự ra đời và không ngừng cải
tiến của kính nội nhãn, kỹ thuật nhũ tương hóa với việc xây dựng cấu trúc vết
mổ, kích thước vết mổ ngày càng nhỏ không ngoài mục đích mang lại sự an
toàn cho bệnh nhân và sự hoàn chỉnh về khúc xạ.
Trong những năm gần đây, phẫu thuật đục thuỷ tinh thể không chỉ
nhằm mục đích đơn giản là lấy thuỷ tinh thể đục mà mang lại cho bệnh nhân
thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ. Đó là lý do tại sao phẫu thuật đục
thuỷ tinh thể ngày nay đuợc gọi là phẫu thuật đục thuỷ tinh thể khúc xạ. Để
đạt được điều này, chúng ta cần chọn lựa kính nội nhãn thích hợp để giải
quyết yếu tố cầu của tật khúc xạ, đồng thời xử lý tình trạng loạn thị giác mạc
của bệnh nhân, bao gồm loạn thị sẵn có của giác mạc và loạn thị gây ra do
phẫu thuật (SIA).
Phẫu thuật Phaco với vết mổ nhỏ đã chứng tỏ là phẫu thuật ít gây loạn
thị hơn so với các phương pháp phẫu thuật đục thuỷ tinh thể trước đây, điều
đó có nghĩa là chúng ta đã khắc phục đáng kể tình trạng loạn thị do phẫu
thuật. Một vết mổ giác mạc trong 3.0mm phía thái dương có khả năng làm dẹt
giác mạc phía thái dương từ 0,28 đến 0,53 diopter mà không ảnh hưởng đến
giác mạc phía mũi [38]. Như vậy, với sự phát triển phẫu thuật Phaco, đặt kính
nội nhãn mềm, kích thước vết mổ ngày càng nhỏ nhờ sự phổ biến các dụng cụ


2

đặt kính, vấn đề tật khúc xạ còn lại ở bệnh nhân đục thuỷ tinh thể chủ yếu là

tình trạng loạn thị giác mạc sẵn có và đó là lý do làm hạn chế kết quả thị lực
và chất lượng thị giác của bệnh nhân sau mổ. Việc xử lý loạn thị giác mạc sẵn
có ở bệnh nhân đục thuỷ tinh thể sẽ giúp phục hồi thị lực tốt hơn và mang lại
sự hài lòng hơn nữa cho bệnh nhân.
Trên thực tế, nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 15 – 20% bệnh nhân
đục thuỷ tinh thể có kèm theo loạn thị giác mạc lớn hơn 1.5 diopter [31].
Loạn thị giác mạc sẵn có ở bệnh nhân đục thuỷ tinh thể có thể được giải
quyết trong lúc phẫu thuật đục thuỷ tinh thể hoặc một thời gian sau đó như
một phẫu thuật riêng biệt. Đa số phẫu thuật viên ưa thích kết hợp cùng lúc
phẫu thuật đục thuỷ tinh thể và các phương pháp xử lý loạn thị giác mạc sẵn
có vì như vậy sẽ giúp bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật, làm giảm
thời gian và chi phí cho lần phẫu thuật thứ hai, đồng thời cũng rút ngắn thời
gian phục hồi của các vết mổ ở giác mạc và sự ổn định khúc xạ sau mổ. Hiện
nay, các phẫu thuật viên sử dụng một trong 3 phương pháp cơ bản sau nhằm
làm giảm loạn thị giác mạc sẵn có cùng lúc phẫu thuật phaco: (1) Chọn vị trí
đường mổ Phaco đặt trên kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất
để giảm loạn thị giác mạc; (2) Dùng kỹ thuật rạch giác mạc điều chỉnh loạn
thị bao gồm rạch dãn giác mạc (CRI) hoặc rạch giác mạc rìa (LRI); (3) Đặt
kính nội nhãn loạn thị (toric IOL).
So với các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có trong phẫu
thuật Phaco thì kỹ thuật rạch giác mạc rìa là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện,
chi phí thấp, đạt hiệu quả đối với loạn thị giác mạc nhẹ và trung bình là mức
loạn thị có tỉ lệ cao và thường gặp, ít gây biến chứng.[17, 20, 22, 27] .


3

Ở Việt Nam, cho đến nay, chúng tôi nhận thấy chưa có nghiên cứu nào
về phẫu thuật phaco có kết hợp đồng thời với phẫu thuật rạch giác mạc rìa để
điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có ở bệnh nhân đục thuỷ tinh thể. Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh gía hiệu quả điều chỉnh

loạn thị giác mạc sẵn có bằng phẫu thuật phaco kết hợp rạch
giác mạc vùng rìa” với mục tiêu sau đây:
 Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật
phaco kết hợp rạch giác mạc rìa.
 Mục tiêu chuyên biệt:
- Khảo sát đặc điểm loạn thị giác mạc sẵn có trước phẫu thuật.
- Đánh giá hiệu quả giảm độ loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật
phaco kết hợp rạch giác mạc rìa.
- So sánh hiệu quả giảm loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật Phaco
kết hợp rạch giác mạc rìa và phẫu thuật Phaco với vết mổ đặt trên kinh
tuyến giác mạc có công suất cao nhất.


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý giác mạc:
Giác mạc là một tổ chức trong suốt, vô mạch, nối với củng mạc đục ở
vùng chuyển tiếp gọi là vùng rìa củng giác mạc.
Giác mạc có đường kính chiều ngang 11-12 mm và chiều đứng 10-11
mm, độ dày ở trung tâm là 0,5mm và ở chu biên là 0,74-1mm. Bán kính cong
trung bình của giác mạc trung tâm ở mặt trước là 7,8 mm (6,7 – 9,4mm), mặt
sau là 6,6mm. Bán kính độ cong giác mạc thay đổi 0,2mm tương ứng với 1D.
Công suất khúc xạ trung bình của giác mạc là 42 – 44 diop, chiếm 2/3
công suất khúc xạ của nhãn cầu, với công suất mặt trước giác mạc xấp xỉ +48
diop, và mặt sau là -5,8 diop. Giác mạc cũng là nguồn loạn thị chính của hệ
thống quang học. Công suất giác mạc thực sự phụ thuộc vào bán kính cong

mặt trước, mặt sau, độ dày giác mạc và chỉ số khúc xạ của các bề mặt phân
cách khác nhau (lớp không khí – phim nước mắt, lớp phim nước mắt – giác
mạc, lớp giác mạc – thủy dịch).
- Bề mặt trước giác mạc: bình thường giác mạc không cầu mà kinh
tuyến ngang có bán kính cong là 7,8mm và kinh tuyến dọc là 7,7mm. Sự khác
biệt này tạo độ loạn thị sinh lý khoảng 0,5D và được bù trừ bằng độ loạn thị
ngược lại của thủy tinh thể nên vẫn bảo đảm cân bằng khúc xạ của mắt, không
cần điều chỉnh. Sự khác biệt này giảm dần theo tuổi và đến tuổi 70 thì công
suất khúc xạ của 2 kinh tuyến là bằng nhau. Tuy nhiên, sự thay đổi ở thủy tinh
thể do tuổi già cũng góp phần làm gia tăng loạn thị nghịch ở người lớn tuổi.
[4, 8].
- Bề mặt sau giác mạc: có độ cong không đều gây loạn thị cận nghịch,
trục 90o, công suất thay đổi tùy theo từng người và tùy theo tuổi:


5

* 20 tuổi (- 0,25D x 90o)
* 40 tuổi (- 0,5D x 90o)
* 50 tuổi (- 0,75D x 90o)
Về mặt thực hành, giác mạc chia 2 phần: phần trung tâm và phần ngoại
biên. Phần trung tâm cong hơn, có đường kính khoảng 3-4 mm, đóng vai trò
quan trọng về khúc xạ của mắt. Theo kinh điển, giác mạc chia làm 4 phần:
trung tâm, cạnh trung tâm, ngoại vi và vùng rìa. Vùng trung tâm ở ngay trên
đồng tử, có đường kính khoảng 4mm, đây là vùng quang học quan trọng nhất
và nó cũng là vùng đối xứng và khơng cầu nhất. Vùng cạnh trung tâm có
đường kính 4-7mm, ít cong hơn vùng trung tâm và cũng có dạng khơng cầu.
Vùng ngoại vi có đường kính 11mm. Vùng rìa là vùng giác mạc khoảng
0,5mm, được phủ bởi mạch máu.

Hình 1.1: Giải phẫu và sinh lý quang học của giác
mạc


6

Các thiết bị đo Topography giác mạc và giác mạc kế chỉ đo bán kính
cong của mặt trước giác mạc.
Giác mạc có dạng vô cầu, giúp làm giảm cầu sai, và qua đó cũng giảm
thiểu sự dao động khúc xạ khi đồng tử thay đổi kích thước.
Những thay đổi nhỏ về hình dạng giác mạc cũng gây các biến đổi lớn về
khúc xạ. Bằng cách thay đổi hình dạng giác mạc, các phẫu thuật khúc xạ giác
mạc tạo ra những thay đổi về tình trạng khúc xạ của mắt. Sự thay đổi tình
trạng khúc xạ của mắt khoảng 2 diop đòi hỏi giác mạc thay đổi ít hơn 30 µm
[4, 8].
1.2. Loạn thị:
1.2.1. Khái niệm về loạn thị:

Hình 1.2. Sơ đổ cắt ngang của mắt loạn thị
(Nguồn: Google - Astigmatism)
Một hệ thống quang học loạn thị được xem như một hệ thống gồm hai
kính trụ có công suất khác nhau chồng ghép lên nhau. Do đó ảnh của một
điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nằm trên


7

hai mặt phẳng khác nhau gọi là hai tiêu tuyến. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh
tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công
suất thấp nhất. Mỗi tiêu tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến chính. Chóp ánh

sáng tạo bởi hai tiêu tuyến này gọi là chóp Sturm. Khoảng giữa hai tiêu tuyến
biểu hiện mức độ loạn thị [1, 7].

Hình 1.3a. Hai kính trụ
không cùng công suất

Hình 1.3b. Ảnh một điểm là hai
tiêu tuyến vuông góc nhau

1.2.2. Loạn thị giác mạc:
Đa số loạn thị ở mắt là do giác mạc
 Định nghĩa: Loạn thị giác mạc xảy ra khi hai kinh tuyến chính với độ
cong khác nhau tạo ra hai tiêu tuyến chính khác nhau, giới hạn một vùng ở
giữa gọi là nón Sturm. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một
điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nhưng không cùng một mặt
phẳng.
 Phân loại: có hai loại loạn thị: loạn thị đều và không đều
+ Loạn thị đều: xảy ra khi các kinh tuyến thay đổi dần từ kinh tuyến có
công suất khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất.


8

Loạn thị đều được phân loại tuỳ thuộc sự tương quan giữa hai kinh tuyến hoặc
vị trí tiêu tuyến so với võng mạc.
* Dựa vào sự tương quan giữa hai kinh tuyến:
- Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc của giác mạc có công suất khúc xạ cao
hơn kinh tuyến ngang.
- Loạn thị nghịch: : kinh tuyến ngang của giác mạc có công suất khúc xạ
cao hơn kinh tuyến dọc

- Loạn thị chéo: khi hai kinh tuyến chính không ở vị trí dọc và ngang.
* Dựa vào vị trí tiêu tuyến đối với võng mạc:
- Loạn thị viễn kép: hai tiêu tuyến nằm
sau võng mạc
- Loạn thị viễn đơn: một tiêu tuyến trên
võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc
- Loạn thị hỗn hợp: một tiêu tuyến trước
võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc
- Loạn thị cận đơn: một tiêu tuyến trên
võng mạc,một tiêu tuyến trước võng mạc
- Loạn thị cận kép: hai tiêu tuyến trước
võng mạc [1].
(Nguồn: BJO Online)
+ Loạn thị không đều: thường do dị dạng giác mạc như giác mạc hình
chóp, sẹo giác mạc. Những trường hợp này rất khó điều chỉnh bằng kính cầu
trụ thông thường.
Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại loạn thị theo Nigel Morlet [31]
- Loạn thị thuận: khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong
giới hạn từ 60o – 120o


9

- Loạn thị nghịch: khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm
trong giới hạn từ 0o – 30o và 150o – 180o
- Loạn thị chéo: : khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm
trong giới hạn từ 30 – 59o và 120 – 149o
Phạm vi thay đổi trong giới hạn < ± 22,5 o thì được xem là không thay
đổi kiểu loạn thị.
Loạn thị không được chỉnh kính sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh

do sự phóng đại khác nhau của hai kinh tuyến chính. Theo Nigel Morlet, sự
biến dạng hình ảnh là 0,3% cho mỗi diop loạn thị [31].
Tuỳ theo loại loạn thị mà mức độ ảnh hưởng đến thị lực có khác nhau,
tuy nhiên, loạn thị lớn hơn 0,75 diop thường gây giảm thị và cần được điều
chỉnh (bảng 1.1)
Loạn thị nghịch sẽ cho thị lực không chỉnh kính kém hơn và đòi hỏi
kính gọng trụ điều chỉnh có công suất cao hơn loạn thị thuận cùng biên độ. Sự
điều chỉnh loạn thị bằng kính gọng khác với mức loạn thị dựa trên công suất
giác mạc [31].
Bảng1.1: Sự tương quan của thị lực và công suất kính điều chỉnh đòi hỏi của
Eggers [31]
Thị lực

20/30 20/40 20/50 20/70 20/100 20/150 20/200 20/250 20/300

Loạn thị trục 1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

4.00

4.50

5.50

6.25

1.25

1.50

2.00

2.50

3.25

4.00

4.25

5.50

1.00

1.50

1.75

2.25

2.75

3.50

4.25

5.00

ngang
Loạn thị trục 0.75
đứng
Loạn thị trục 0.75
chéo


10

1.3. Các nguyên lý máy đo bản đồ giác mạc:
1.3.1. Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido:
Máy chiếu nhiều vòng đồng tâm lên bề mặt giác mạc, các hình ảnh
phản chiếu được ghi nhận, số hóa và phân tích. Quan sát ảnh ảo từ giác mạc,
người ta có thể khảo sát được tính chất mặt cầu lồi giác mạc. Một số loại máy
đo giác mạc tự động (autokeratometer), và giác mạc đồ (Corneal topography)
dựa vào nguyên lý này. Hoạt động dựa theo nguyên lý này là các loại máy:
Humphrey, Atlas, Alcon EyeMap, Tomey TMS, Oculus…

Hình 1.4. Máy đo bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido
(Nguồn: Google)
Có hai cách biểu diễn bản đồ: bản đồ độ cong theo trục (axial
curvature) và bản đồ độ cong tiếp tuyến (tangential power or curvature).
 Bản đồ độ cong theo trục:
Là bản đồ thể hiện bán kính cong của một hình cầu tiếp tuyến với điểm
cần khảo sát. Hình cầu này có tâm nằm trên trục quang học nhãn cầu. Như

11

vậy, bán kính cong r được giả định là khoảng cách từ bề mặt giác mạc đến nơi
giao với trục quang học nhãn cầu. Điều này tương tự máy đo công suất giác
mạc (keratometer) và giả định rằng tâm xoay của hình cầu nằm trên trục
quang học. Các giá trị độ cong theo trục là tương đương với độ cong và công
suất giác mạc trung tâm 1- 2mm. Các giá trị này không phản ánh hình dạng và
công suất thực sự của giác mạc chu biên. Thông thường, giác mạc bình
thường cho thấy giảm công suất về phía chu biên, như được mô tả bởi đĩa
Placido [4, 8, 30].
Bản đồ theo trục là phổ biến nhất, thường dùng để đánh giá về hình
dạng chung của giác mạc với biểu hiện ít màu sắc.
 Bản đồ độ cong tiếp tuyến:
Ở bản đồ độ cong tiếp tuyến, r là bán kính cong thực sự tại mỗi điểm của
giác mạc. Nó là r thực sự, không phụ thuộc vào trục trung tâm, và vì vậy nó
đo lường độ cong chính xác hơn (hình 1.5). Bản đồ độ cong tiếp tuyến có thể
đo độ cong ở vùng ngoại vi chính xác hơn nhạy cảm tốt hơn với các thay đổi
ở chu biên so với bản đồ độ cong theo trục. Bản đồ tiếp tuyến có nhiều màu
sắc hơn vì nó nhạy cảm hơn với những thay đổi khu trú và làm nổi bật những
bất thường khu trú như giác mạc hình chóp chưa biểu hiện rõ và những thay
đổi đột ngột vể độ cong như rìa vùng bắn laser (trong phẫu thuật khúc xạ).
Đây là phương pháp hữu ích để đánh giá hình dạng giác mạc và tìm các bất
thường bề mặt [4, 8, 30].
Hệ thống đo bản đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido có nhược
điểm là ít chính xác khi đo các bề mặt không cầu, hoặc những bề mặt phức
tạp. Bản đồ biểu diễn độ cong được mã hóa màu không cho ta hình ảnh bản
đồ thực sự.

12

Bán kính cong theo trục

Bán kính cong tiếp tuyến

Hình 1.5. Bán kính cong r ở bản đồ độ cong theo trục (phải)
và độ cong tiếp tuyến (trái)
(Nguồn: Google)
Để biểu thị các độ cong giác mạc, người ta dùng các mã màu khác nhau
để biểu thị độ cong giác mạc khác nhau với quy ước:
- Màu lục để chỉ những vùng có độ cong trung bình.
- Các màu nóng (vàng, cam, đỏ) để chỉ những vùng có độ cong nhiều
(lồi)
- Các màu lạnh (xanh dương, xanh lục) để chỉ những vùng có độ cong ít
(bẹt)
1.3.2. Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào lưới quét:
Hệ thống máy này giúp xác định hình dạng của giác mạc bằng cách
chiếu hệ thống lưới lên bề mặt giác mạc, rồi dùng phép quang trắc lưới (raster
photogrammetry), còn gọi là đạc tam giác (triangulation) để xác định bề mặt
không gian của điểm khảo sát, từ đó tính được độ chênh của bề mặt so với
một bề mặt quy chiếu. Fluorescein được dùng để nhuộm phim nước mắt, và
ánh sáng xanh cobalt được dùng để chiếu sáng hệ thống lưới.


13

1.3.3. Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào khe quét: (hình 1.6)
Nguyên tắc hoạt động như đèn khe. Hệ thống này lấy được hình dạng giác

mạc bằng cách chiếu một khe sáng lên một điểm giác mạc, rồi xác định công
suất từ xử lý tia phản chiếu và tia khúc xạ. Ưu điểm của các hệ thống này là có
thể cho hình ảnh bề mặt trước và sau của giác mạc, cũng như có thể đo các cấu
trúc khác như độ sâu tiền phòng và chiều dày giác mạc. Nhược điểm là chất
lượng khe sáng phụ thuộc chất lượng quang học của giác mạc và việc đo mặt sau
giác mạc sẽ không còn chính xác khi giác mạc mờ, không trong suốt hoặc mắt
mới phẫu thuật khúc xạ.

Hình 1.6. Nguyên tắc hoạt động của máy đo bản đồ giác mạc
dựa vào khe quét (Nguồn: Google)


14

 Máy đo bản đồ giác mạc ORBSCAN II:
Hệ thống đo bản đồ giác mạc Orbscan II (hình 1.7) dùng thiết kế quét khe
quang học, hệ thống này khác cơ bản với các hệ thống phân tích các hình ảnh
phản chiếu từ bề mặt trước của giác mạc theo nguyên lý Placido. Camera độ
phân giải cao bắt giữ 40 khe sáng với góc chiếu vào giác mạc 45o tương tự như
việc khám đèn khe. Phần mềm của máy phân tích 240 điểm dữ liệu mỗi khe quét
và tính bề dày giác mạc và mặt sau của toàn bộ giác mạc. Mặt trước giác mạc lúc
đầu được tính theo cách này, tuy nhiên, vì việc tính toán từ hình ảnh phản chiếu
được dùng bởi chụp bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido là chính xác hơn,
nên phiên bản hiện nay của Orbscan đang kết hợp thiết kế khe quét và chụp bản
đồ giác mạc phản chiếu Placido [30].

Hình 1.7. Máy đo bản đồ giác mạc
ORBSCAN II của hãng Bausch & Lomb

15

Máy Orbscan được đưa vào sử dụng vào năm 1995 và được cải tiến vào
năm 1999 với tên gọi Orbscan II. Hiện nay, Orbscan II là thiết bị phổ biến nhất
trên thực hành lâm sàng cho phép phân tích chiều dày giác mạc và bề mặt sau
của toàn bộ giác mạc và có khả năng phát hiện các bất thường tại các vùng này

Hình 1.8. Hình nơ cân xứng điển hình cho loạn thị đều
(Nguồn: eMedicine)

Các thông số chủ yếu về giác mạc trên máy ORBSCAN II:
+ Bản đồ địa hình về độ cao (Elevation Topographie Map): biết vị trí
giác mạc có độ cao nhất so với tâm của giác mạc.
+ Công suất giác mạc lớn nhất, nhỏ nhất và độ loạn mô phỏng (Chỉ số
SimK’astig, K max, K min)
+ Công suất khúc xạ trung bình (Mean power) và công suất loạn
(astigmatism power) của mặt trước giác mạc ở trung tâm 3 – 5mm.
+ Kích thước, đường kính giác mạc.


16

+ Độ dày giác mạc.
+ Độ sâu tiền phòng.

1.4. Lịch sử các đường rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị:
Rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị dường như là phẫu thuật khúc xạ
giác mạc đầu tiên được thực hiện bởi các nhà nhãn khoa. Nhà nhãn khoa
người Đức Snellen, trong luận án của ông vào năm 1885 về việc điều chỉnh
loạn thị bằng phẫu thuật, đã đề nghị rằng các đường rạch trong kinh tuyến

giác mạc sâu gây ảnh hưởng đến độ loạn thị.
Vào năm 1885, Schiotz, một bác sĩ nhãn khoa Na uy, đã báo cáo một
mức độ làm dẹt giác mạc ở bệnh nhân đục thủy tinh thể sau khi đặt đường
rạch giác mạc tiếp tuyến với kinh tuyến dốc. Gần một thập kỷ sau, vào năm
1894, Bates đã tình cờ quan sát thấy rằng ở bệnh nhân có sẹo giác mạc, bề
mặt giác mạc dẹt ra dọc theo kinh tuyến của sẹo.
Sau đó, năm 1896, nhà nhãn khoa người Đức, ông Lans đã hướng dẫn
các nghiên cứu ở thỏ và cho thấy rằng các đường rạch bề mặt trước giác mạc
sẽ làm dẹt giác mạc ở kinh tuyến có đường rạch vuông góc. Các đường rạch
dài hơn và sâu hơn sẽ làm dẹt nhiều hơn và sẽ làm dốc hơn kinh tuyến vuông
góc 90o.
Công việc của các nhà nhãn khoa tiên phong này đã không được chú ý
đến cho đến năm 1930, ông Sato, người Nhật đã lưu ý rằng bệnh nhân giác
mạc hình nón có rách màng Descemet sẽ làm dẹt giác mạc đáng kể. Vào năm
1953, Sato và cộng sự, lúc này họ đã nhận biết được vai trò của nội mô giác
mạc chỉ là một phần, đã báo cáo nghiên cứu các xu hướng phẫu thuật làm dẹt
giác mạc bằng cách dùng nhiều đường rạch nan hoa trên cả biểu mô và nội
mô giác mạc.


17

Gần hai thập niên sau, vào năm 1972, các nhà nhãn khoa Nga Beliaev
và Ilynia đã cho thấy rằng các đường rạch nan hoa giới hạn trong nhu mô
trước của giác mạc cũng làm dẹt giác mạc. Các đồng nghiệp của họ, bác sĩ
Fyodorov và Durnev đã báo cáo các dạng vùng giác mạc trung tâm với kích
thước khác nhau sẽ cho các dạng phẫu thuật xác định hiệu quả của đường rạch
[9].
1.5. Tác dụng của đường rạch đối với giác mạc:
Các đường rạch vuông góc với giác mạc có tác dụng làm dẹt giác mạc, với

mức độ tuỳ thuộc vào độ sâu, kích thước, vị trí, hướng và số lượng. Các
đường rạch giác mạc nan hoa làm dẹt giác mạc ở cả hai kinh tuyến đường
rạch và kinh tuyến vuông góc. Các đường rạch tiếp tuyến (thẳng hoặc cong)
sẽ làm dẹt giác mạc tại kinh tuyến đường rạch, đồng thời làm cong thêm kinh
tuyến vuông góc 90o với mức độ tương đương hoặc nhỏ hơn. Hiện tượng này
được gọi là tác dụng kép (coupling).
Các đường rạch nan hoa gần trục thị giác hơn sẽ cho hiệu quả làm dẹt giác
mạc lớn hơn. Tương tự, các đường rạch tiếp tuyến được đặt càng gần trục thị
giác hơn thì hiệu quả càng lớn hơn.
Một đường rạch giác mạc muốn có hiệu quả nên đạt độ sâu 85-90% để lớp
phiến sau còn nguyên vẹn. Các phác đồ về số đường rạch và kích thước vùng
quang học có thể được tính toán dựa vào sự phân tích yếu tố giới hạn, nhưng
thường chúng được tạo ra theo kinh nghiệm. Các biến số quan trọng đối với
phẫu thuật loạn thị hoặc nan hoa bao gồm tuổi bệnh nhân, kích thước vùng
quang học, số lượng đường rạch và chiều dài đường rạch đối với phẫu thuật
loạn thị. Nhãn áp và độ cong giác mạc trước mổ không phải là yếu tố dự đoán
kết quả đáng kể [8, 9].


18

1.6. Các phương pháp xử lý loạn thị giác mạc sẵn có cùng lúc phẫu thuật
đục thuỷ tinh thể:
Điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có cùng lúc phẫu thuật đục thuỷ tinh
thể có thể thực hiện hoặc bằng các kỹ thuật đường rạch ở giác mạc hoặc bằng
cách đặt kính nội nhãn loạn thị. Cả hai phương pháp có thể giảm loạn thị mức
độ nhẹ và trung bình. Đối với mức độ loạn thị lớn hơn, có thể phối hợp các kỹ
thuật để hiệu quả điều chỉnh loạn thị cao hơn.
Đối với phẫu thuật đục thuỷ tinh thể có vết mổ kích thước lớn, việc xử lý loạn
thị giác mạc chủ yếu là tránh gây ra loạn thị do phẫu thuật. Khi phẫu thuật đục

thuỷ tinh thể bằng phương pháp Phaco với vết mổ nhỏ trung tính loạn thị, thì
điều quan trọng là điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có.
Có 3 phương pháp cơ bản điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có: chọn vị trí vết
mổ phaco theo kinh tuyến giác mạc; sử dụng kính nội nhãn loạn thị; thực hiện
đường rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị (astigmatic keratotomy).
1.6.1. Chọn vị trí đường mổ phaco theo kinh tuyến giác mạc:
Hiệu quả giảm loạn thị của phẫu thuật phaco một đường rạch đã được
báo cáo. Trong kỹ thuật này, đường mổ phaco được đặt tại kinh tuyến giác
mạc có công suất khúc xạ cao nhất, có tác dụng làm dãn giác mạc trên kinh
tuyến này. Hiệu quả thay đổi tùy theo kích thước đường rạch. Một đường rạch
phaco 3,0mm sẽ làm giảm từ 0,28D – 0,53D phía thái dương [38, 32]. Kỹ
thuật này thường chỉ ảnh hưởng đến nửa bên giác mạc có đường rạch và
không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng tối thiểu đến nửa giác mạc bên kia. Và các
vị trí đường rạch khác nhau sẽ có ảnh hưởng khác nhau trên giác mạc [32].
Tuy nhiên, một số vị trí gây bất tiện cho việc thao tác của phẫu thuật viên.
Gần đây, hiệu quả giảm loạn thị giác mạc của kỹ thuật này được gia
tăng bằng cách đặt thêm một đường rạch xuyên giác mạc đối xứng 180 o với


19

đường mổ phaco và cùng nằm trên kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ
cao nhất. Phương pháp này được đề nghị lần đầu bởi tác giả Lever và Dahan
[24] vào năm 2000 có tác dụng giảm loạn thị giác mạc 2,06D với kích thước
đường rạch từ 2,8mm đến 3,5mm. Cũng với kỹ thuật này, nghiên cứu của tác
giả Guy J. Ben Simon và Howard Desatnik đã cho kết quả giảm độ loạn thị
giác mạc trên Topography là 1,3D ± 0,9 D [13]. Nghiên cứu của bác sĩ
Nguyễn Thị Tịnh Anh tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh cho kết quả giảm
loạn thị giác mạc trung bình 1,07 D [1]. Kỹ thuật này có ưu điểm là đơn giản,
dễ thực hiện, không cần dụng cụ hỗ trợ, không đòi hỏi cao về kỹ năng. Hiệu

quả giảm loạn thị tùy thuộc kích thước vết mổ, có thể tăng hiệu quả giảm loạn
thị bằng cách tăng chiều dài đường mổ, tuy nhiên nhiều tác giả khuyên không
nên mở rộng vết mổ quá 4mm, và nếu đường rạch lớn hơn 4mm thì cần phải
khâu, sau đó có thể cắt chỉ [30]. Nhược điểm của kỹ thuật này là thêm một
đường rạch xuyên giác mạc làm tăng nguy cơ rò rỉ vết mổ cũng như nguy cơ
nhiễm trùng. Hơn nữa hiện tại chưa thấy phác đồ rõ ràng về cấu trúc đường
rạch như độ rộng, chiều dài và khoảng cách từ rìa giác mạc cho các mức loạn
thị giác mạc khác nhau và lứa tuổi khác nhau.
1.6.2. Kính nội nhãn loạn thị: (Toric intraocular lens)
Các loại kính nội nhãn loạn thị (toric IOL) của một số hãng sản xuất
như Staar, Alcon, Rayner đã được sử dụng để điều chỉnh loạn thị giác mạc
trước mổ. Phương pháp này có ưu điểm là không cần những đường rạch giác
mạc bổ sung ngoài vết mổ phaco và giảm các nguy cơ biến chứng liên quan
đường rạch. Tuy nhiên, kính nội nhãn loạn thị có nguy cơ xoay kính làm giảm
hiệu quả điều chỉnh loạn thị và có thể phải mổ chỉnh lại kính nội nhãn nếu
xoay hơn 30o. Về lý thuyết, cứ xoay IOL 1 o thì giảm hiệu quả loạn thị 3,3%.
Như vậy nếu xoay kính 10o thì mất hiệu quả loạn thị 1/3, xoay 20 o sẽ mất hiệu


20

quả 2/3, và xoay 30o thì sẽ mất hiệu quả hoàn toàn, xoay hơn 30o sẽ gây tăng
loạn thị. Một số nghiên cứu của các tác giả Ruhswurm I [35], Sun X [36] và
cộng sự cho thấy 18 – 25 % số trường hợp có xoay kính hơn 20 o, trong đó 7%
xoay hơn 40o, và 9,2% phải phẫu thuật lần thứ hai để tái định vị kính, thường
chỉ định khi xoay hơn 30o . Hơn nữa, hiện nay các kính nội nhãn loạn thị chỉ
có sẵn ở một số công suất giúp có thể điều chỉnh loạn thị giác mạc dưới 4,00
D, chưa điều chỉnh được các công suất loạn thị trên 4,0 D.

Hình 1.9a. Kính nội nhãn

loạn thị Staar

Hình 1.9b. Kính nội nhãn
loạn thị Alcon

1.6.3. Rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị: (Astigmatism Keratotomy) gồm:
+ Rạch giác mạc (CRI: Corneal Relaxing Incision)
+ Rạch giác mạc rìa (LRI: Limbal Relaxing Incision).
1.6.3.1. Rạch giác mạc (CRI): được sử dụng từ năm 1970 để điều chỉnh loạn
thị cao ở bệnh nhân đục thuỷ tinh thể. Thực hiện một hoặc hai đường rạch
hình cung đồng tâm trục thị giác với độ sâu 95% chiều dày giác mạc ở vùng
giác mạc cạnh trung tâm trên kinh tuyến có công suất cao nhất (hình 1.10) [9,
19, 39]. Hiệu quả của đường CRI tùy thuộc vào nhiều yếu tố như chiều dài,


21

độ sâu của đường rạch, sự đồng tâm của đường rạch với trục thị giác, cũng
như kích thước vùng quang học đặt đường rạch và tuổi bệnh nhân. Cùng một
đường rạch, cứ thêm một tuổi sẽ tăng hiệu quả 2% [24, 39]. Một nghiên cứu
của nhóm tác giả từ Nhật Bản kết hợp đường rạch CRI và phẫu thuật lấy thủy
tinh thể, cho kết quả giảm loạn thị từ 2,97 ± 1,01D trước mổ xuống còn 1,02
± 0,45 D với toán đồ như bảng 1.2 [20].
Đường rạch CRI có thể điều chỉnh loạn thị cao, tuy nhiên đây là các
đường rạch gần trung tâm giác mạc nên có nhược điểm là khả năng dự đoán
thấp, thường gây thặng chỉnh (overcorrection), chuyển trục loạn thị hoặc loá
sáng.
Bảng 1.2. Toán đồ cho CRI dùng cặp đường rạch 90 o với vùng quang học
7,5mm cho bệnh nhân hơn 50 tuổi.
Điều chỉnh loạn thị

5,0 D

Độ sâu đường rạch (%)
80%

4,0 D

70%

3,0 D

60%

2,0 D

50%

1,0 D

40%


22

Toán đồ cho đường rạch giác mạc dạng cung (CRI) 7mm:

1. Vùng quang học: 7mm
2. Chiều sâu của dao: 100% chiều dày giác mạc mỏng nhất ở vùng
quang học 7mm
3. Trên/ dưới 30 tuổi: tăng / giảm hiệu quả 2% mỗi tuổi:

Tuổi 20 = 80% tuổi 30
Tuổi 55 = 100% tuổi 30
Tuổi 80 = 200% tuổi 30
Hình 1.10. Kỹ thuật rạch giác mạc loạn thị CRI ở vùng quang học 7mm [39]
1.6.3.2. Rạch giác mạc rìa (LRI):
Rạch giác mạc rìa là đường rạch vuông góc với bề mặt giác mạc, độ sâu
đạt trên 90% chiều dày giác mạc chu biên, thường là 550- 600 µm, được đặt
tại vùng rìa giác mạc, tâm đường rạch nằm ở kinh tuyến giác mạc có công
suất khúc xạ cao nhất. Rạch giác mạc rìa thường được thực hiện cùng lúc hai
đường rạch đối xứng hai bên kinh tuyến giác mạc nhằm làm dẹt giác mạc một
cách cân xứng.
Kỹ thuật này được giới thiệu lần đầu tiên bởi Gills JP và Miller K tại
Hội nghị phẫu thuật đục thủy tinh thể và khúc xạ Mỹ năm 1997, có tác dụng


23

làm dẹt giác mạc yếu hơn nhưng an toàn hơn kỹ thuật rạch dãn giác mạc
(CRI). Tuy nhiên, sự kết hợp LRI và phẫu thuật Phaco được thực hiện đầu
tiên bởi tác giả Budak năm 1998 với 11 bệnh nhân và không có nhóm chứng
[22].
+ Ưu điểm của đường rạch giác mạc rìa:
So với kỹ thuật rạch giác mạc (CRI), đường rạch giác mạc rìa có nhiều
ưu điểm hơn. Vì được đặt tại vùng rìa của giác mạc, đường rạch giác mạc rìa
phục hồi nhanh hợn, tạo hiệu quả về khúc xạ ổn định sớm hơn, ít ảnh hưởng
đến trục thị giác, ít gây thặng chỉnh, chuyển trục loạn thị, ít gây lóa sáng và
cảm giác dị vật cho bệnh nhân, và quan trọng hơn, đường rạch này ít có xu
hướng làm dãn giác mạc không đều gây loạn thị không đều như thường xảy ra
đối với đường rạch giác mạc ở gần trung tâm hơn [18].
Một đặc điểm quan trọng nữa của đường rạch giác mạc rìa là tác động

kép (coupling) có tỉ lệ 1:1, có nghĩa là số diop được giảm ở kinh tuyến giác
mạc có đường rạch tương ứng với số diop gia tăng ở kinh tuyến vuông góc
90o. Thuận lợi của tác động kép 1:1 là độ cầu tương đương (spherical
equivalent) của giác mạc không đổi sau khi rạch, và do đó, phẫu thuật viên
không cần điều chỉnh công suất kính nội nhãn.
+ Toán đồ của đường rạch LRI:
Có nhiều Toán đồ của LRI từ nhiều tác giả:
* Toán đồ của James P.Gills (1998) [15]: dùng dao kim cương với độ sâu 600
µm, với chiều dài đường rạch được tính theo chiều dài dây cung (chord) tính
bằng đơn vị centimeter như sau:
- Một đường rạch dài 6.0mm cho 1.00 D loạn thị
- Hai đường rạch dài 6,0mm cho 2.00 D loạn thị
- Hai đường rạch dài 8,0mm cho 3.00 D loạn thị


24

Hai đường rạch dài 10,0mm cho 3 – 4,00 D loạn thị
Nhược điểm của toán đồ này là chiều dài đường rạch LRI tính theo
chiều dài cung bằng centimetre, do đó sẽ cho các kết quả khác nhau với các
nhãn cầu có đường kính giác mạc khác nhau.

Hình1.11. Toán đồ LRI của James P.Gills đối với loạn thị 1-4 D
(Nguồn Google: StLukesEye.com)

* Toán đồ của tác giả Eric Donnenfeld điều chỉnh loạn thị giác mạc bằng
đường rạch LRI theo các cung giờ trên giác mạc với độ sâu 600 µm (hình
1.12) [37]

25

Hình1.12. Toán đồ dùng cho LRI của tác giả Eric Donnefeld
Nguồn: Google – Ophthalmology Management – April 2008)
* Toán đồ của tác giả Nichamin: Đây là toán đồ được sử dụng phổ biến vì
chiều dài đường rạch được tính dựa vào các biến số như tuổi, độ loạn thị giác
mạc và kiểu loạn thị thuận hay nghịch (bảng 1.3) [27].
Tác giả Nichamin sử dụng chiều dài đường rạch bằng “độ cung” sẽ cho
sự chính xác cao hơn, và sẽ tránh được các trường hợp thặng chỉnh hoặc thiểu
chỉnh đối với giác mạc nhỏ hoặc lớn bất thường. Về độ sâu đường rạch, lúc
đầu tác giả dùng độ sâu 600 µm cho mọi đường rạch. Về sau ông đã điều
chỉnh độ sâu đường rạch hơn 90% chiều dày giác mạc chu biên mỏng nhất
nhằm mang lại sự chính xác và giảm nguy cơ thủng giác mạc đối với trường
hợp giác mạc chu biên mỏng.

Bảng 1.3. Toán đồ LRI của Nichamin dùng cho phẫu thuật phaco [27]
ĐƯỜNG RẠCH GIÁC MẠC RÌA
Toán đồ cho phẫu thuật phaco