Bệnh án thân kinh

Bệnh án giao ban SV


I. HÀNH CHÍNH

1. Họ Tên: ĐỖ THỊ VÓC
2. Tuổi: 79 Giới:Nữ
3.Địa chỉ:
4. Nghề Nghiệp:
5. Ngày vào viện: 11-3-2020
6. Ngày làm bệnh án:16-3-2020


II.Chuyên môn
1.LDVV: méo miệng, nói khó
2.Tiền sử:
a. Bản thân:
Tăng huyết áp 2 năm không điều trị
Không mắc thủy dậu hay zona trước đây
Không sử dụng chất kích thích
b. Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường


II. Chuyên môn
3. Bệnh sử:
Cách vào viện 1h, bệnh nhân được người nhà phát hiện méo miệng(sang T),
kèm nói khó, không rối loạn ý thức, không đau đầu không buồn nôn ,nôn,
không khó thở đại tiểu tiện tự chủ, yếu nửa người P ->> vào viện
4. Khám vv: BN tỉnh G15, liệt mặt (p), nói khó , không đau đầu ,yếu nửa
người p cơ lực chi trên 3/5 chi dưới 4/5,nửa người t binh thường đại tiểu
tiện tự chủ

M:120l/p HA 190/80mmhg


II. Chuyên môn
6.Khám hiện tại
6.1,. Toàn thân:
BN tỉnh G15
Da niêm mạc hồng
Không phù không xhdd
M 74l/p
HA 150/80mmhg


Khám
6.2. Bộ phận

a.

Thần kinh

Bệnh nhân tỉnh G15đ pxas+đồng tử 2 bên 2mm
Liệt VII TW (p)
HC Liệt nửa người(p): cơ lực chi trên chi dưới P 4/5,bên đối diện bình
thường, không có rối loạn cảm giác
Trương lực cơ giảm 2 bên
Thất ngôn BROCA
Babinski(-)
HC TALNS(-) HCMN (-)
HC mất chú ý nửa thân (-)

Khám bộ phận
b. Tim mạch: tim đều t1 t2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
c. Hô hấp: lồng ngực cân đối di dộng theo nhịp thở, RRPN rõ 2 bên, không
ran
d.Cac cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường


7. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 79 tuổi tiền sử THA 2 năm không điều trị, vào viện vì méo
miệng kèm nói khó, bệnh diễn biến 5 ngày, hiện qua thăm khám và hỏi bệnh
phát hiện TC và HC sau:

BN tỉnh G15đ pxas+
Thất ngôn broca
HC liệt nửa người P đồng đều, toàn bộ, thuần túy vận động, cơ lực chi
trên chi dưới 4/5

Liệt dây 7 TW P
Babinski (-)
Không có rối loạn cơ tròn
HC TALNS (-), HCMN (-)


8. Chẩn đoán sơ bộ
Liệt nửa người P TD do nhồi máu não tổn thương bao trong