4 thầy PGS TS NGUYÊN

Sử dụng kháng sinh trong
nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em
PGS. TS. BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên


Nội dung
1. Nguyên tắc dùng KS
2. Hướng dẫn điều trị KS trong một số bệnh
Nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em
3. Liều kháng sinh ở trẻ em
4. Tài liệu tham khảo


Nhiễm khuẩn nặng?

Nhiễm khuẩn nặng
 Tử vong cao
 Đe doạ tính mạng BN
 Tổn thương cơ quan
 Nhiễm khuẩn ở các Cơ quan
quan trọng
 Di chứng cao

Có yếu tố nguy cơ nặng
 Giảm BC hạt
 Đang hoá trị
 SGMD
 Suy dinh dưỡng


Nguyên tắc chọn kháng sinh

1. Ban đầu theo kinh nghiệm:
– Theo tác nhân nghi ngờ: sách, kinh nghiệm, ..
– Theo độ nặng của bệnh
– Tính kháng dựa trên:
• Nhiễm khuẩn công đồng hay BV của đơn vị điều trị

2. KS đồ


Kinh nghiệm dựa trên các nguyên tắc
1. Chỉ dùng KS khi có nhiễm khuẩn
– Nhiễm khuẩn rõ ràng
– Bệnh nặng nhiễm khuẩn không rõ
– Bệnh nặng can thiệp thủ thuật
• SXHD
• TCM


2. Đạt mẫu bệnh phẩm xác định tác nhân trước
khi cho KS
– Máu
– Mũ
– Chất tiết hô hấp, nước tiểu
– Dịch não tuỷ, màng bụng, màng phổi, khớp
– Sang thương da
Cấy nhằm xác định tác nhân trươc khi dùng KS
nhưng… tỷ lệ cấy dương? 10%)


3. Lựa chọn KS thích hợp

– Chọn KS phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
– Chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
– Chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân


Nhắc lại về VK


Tác nhân theo cơ địa
Cơ địa

Tác nhân

Cắt lách

S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, N.
meningitidis

Giảm BCĐNTT

Gr (-), Gr (+) và nấm nhất là Candida spp

Giảm

S. pneumoniae, E . Coli

Gammaglobulin
Bỏng

S. aureus, P. aeruginosa, Gr (-) đa kháng

HIV

S. aureus, P. aeruginosa, Pneumocystis carinii.

Dụng cụ nội mạch

S. aureus, S. epidermidis

NTBV

S. aureus, Enteroccocus spp, E. coli, Gr (-) đa kháng,
Candida spp


Tác nhân theo vị trí
Vị trí

Tác nhân mắc phải ở cộng đồng

Tác nhân mắc phải ở BV

Phổi

S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Legionella spp, Chlamydia pneumoniae

Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí

Bụng

E. coli, Bacteroides Fragilis.

Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, vi
khuẩn kỵ khí, candida spp

Da, mô mềm

S. pneumoniae, S. aureus, Clostridium spp, đa
vi trùng, trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, P.
aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, Staphylococcus
spp.

Staphylococcus aureus, trực
khuẩn Gr (-) hiếu khí

Đường tiểu

E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp,
proteus spp.

Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí,
Enterococcus spp.

Hệ TKTU

S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria
monocytogenes, E. coli, H. influenzae

Pseudomonas spp, E. coli,

Klebsiella spp, Staphylococcus


4. Nguyên tắc 4D

2005Volume 16, Issue 4, Pages 221–230


5. KS chiến lược xuống thang
– Phổ rộng ban đầu
– Phổ hẹp hay ngưng khi có kết quả vi sinh và cải
thiện lâm sàng
– Phổ hẹp nhất có thể


6. Phối hợp kháng sinh phải hợp lý
 Có tác dụng hiệp đồng
 Giảm tính kháng thuốc
 Tăng phổ tác dụng của VK (phối hợp KS cho VK kỵ
khí)
Phổ hẹp KS là tốt nhất vì giá thành, an toàn, và tính
kháng thuốc


• Phối hợp kháng sinh:
– Tại sao phải phối hợp:
•
•
•
•

•

Bao phủ hết
Khả năng đúng
tác lợi
nhân
cao
hơnhợp:
- Bất
của
phối
Nguy cơ kháng thấp
Tạođồng
thuận lợi cho kháng thuốc
Có thể có tác dụng •hiệp
Có thể giảm độc tố • Tăng độc tính
• Tăng chi phí
• Tăng nguy cơ nhiễm nấm…


• Phối hợp khi nào:
– Sốc
– SGMD
– Giảm BC ĐNTT
– Nhiễm tác nhân đa kháng:
acinetobater, Pseudomonas


7. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui
định






7 ngày cho VP?
7-10 ngày cho NKH
14-21 ngày cho VMN?
4-8 tuần tràn mũ màng phổi, màng tim, VNTM


Những lỗi thường gặp
•
•
•
•
•
•
•

Chậm cho KS trong sepsis
Cho KS trước cấy
Dùng quá lâu
Liều không đủ
Phối hợp không đúng
Không phổ hẹp
KS không vào được vị trí nhiễm trùng


Kháng sinh trong một số bệnh lý nặng

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Vi sinh
Chỉ định
Xét nghiệm trước khi dùng: vi sinh,..
Kháng sinh kinh nghiệm
Thời gian dùng
Kháng sinh khi không đáp ứng


ng

o

Viêm màng não
Sốt kèm dấu màng
não và
- DNT (đục, mờ, tế
bào tăng đa nhân)
hay
- DNT tăng đơn
nhân + bằng chứng
nhiễm khuẩn (BC
tăng, CRP > 20
mg/L) hay

- DNT tăng BC đơn
nhân và BN đã
điều trị tuyến trước

Trẻ≤ 3 tháng
Cefotaxime +
Ampicilline*

Trẻ>3 tháng
Cefotaxime hay
Ceftriaxone

- Cefotaxim hay
Ceftriaxon +


Lưu đồ 5: VIÊM MÀNG NÃO MỦ
V iê m m à n g n ã o m ủ

L â m s à n g n g h i v iê m m à n g n ã o m ủ

C e fo ta x im h o ặ c C e ftr ia x o n T M

K ết quả D N T

C h ố n g c h ỉ đ ịn h c h ọ c d ò D N T

D N T đục, m ờ
S in h h ó a , tế b à o p h ù h ợ p V M N M
L a te x v à k ế t q u ả c ấ y â m tín h

H a e m o p h ilu s in flu e n z a e

C e f o t a x i m h o ặ c C e f tr i a x o n T M

N e is s e r ia m e n in g itid is

S tr e p to c o c c u s p n e u m o n ia e

C e f o ta x i m l i ề u c a o v à V a n c o m y c i n


Đ á n h g iá lạ i s a u 2 -3 n g à y
L â m s à n g / B ila n n h iễ m k h u ẩ n /
D N T lầ n 2

C ả i th iệ n L S v à B ila n n h iễ m k h u ẩ n

(-)

(+ )
(+ )

T iế p tụ c K S b a n đ ầ u

Đ ổ i K S th e o K S Đ

K ế t q u ả v i s in h

(-)

Đ ổ i h a y p h ố i h ợ p K S th e o k in h n g h iệ m
L ậ p lạ i x é t n g h iệ m v i s in h

Meropenem +/- vancomycin


màng

não

trùng
y-

Viêm màng não
Trẻ≤ 3 tháng
Cefotaxime +
Ampicilline*

Sốt kèm dấu màng
não và
- DNT (đục, mờ, tế
bào tăng đa nhân)
hay
- DNT tăng đơn
nhân + bằng chứng
nhiễm khuẩn (BC
tăng, CRP > 20
mg/L) hay
- DNT tăng BC đơn

nhân và BN đã
điều trị tuyến trước

Trẻ>3 tháng
Cefotaxime hay
Ceftriaxone

- Cefotaxim hay
Ceftriaxon +
Metronidazol ±
Vancomycin

Nếu MR
Vancom
Rifampi

- Vancomycin +
Ceftriaxon

Thêm
Genami
Rifampi
Nếu Trự

Thời gian điều trị: 10-14 ngày
- Tụ cầu
- S epidermidis
- Trực trùng gram
âm

-Phế cầu
liều cefo
Vancom
-HI thêm
Pefloxac
Cipro
-E.coli h
gram (-)
thuốc:
Meropen


Liều kháng sinh ở trẻ em
Tên thuốc
 

Đường
dùng

Liều thường dùng

I. NHÓM KHÁNG SINH
Amikacin
TTM,TB 15–22.5 mg/kg/ngày
Amoxycilin
Uống Liều chuẩn: 40–45 mg/kg/ngày
 
Liều cao: 80–90mg/kg/ngày
Viêm tai giữa do S. pneumoniae
kháng penicilin:150mg/kg/ngày

Amoxycilin –
Uống Tính liều theo amoxycilin
acid clavulanic
Liều chuẩn: 20–45 mg/kg/ngày
 
Liều cao: 80–90 mg/kg/ngày
Ampicilin
TM, 50-200 mg/kg/ngày
 
TTM, TB Viêm nội tâm mạc/viêm màng
não mủ: 300–400 mg/kg/ngày
Ampicilin –
TM, 200 mg ampicilin/kg/ngày
sulbactam
TTM, TB  
 

Khoảng
cách

Liều tối đa
 

8-24 giờ
 
8-12 giờ
 
12 giờ
4 g/ngày
 

8 giờ
 
 
8 giờ 1500 mg/ngày
8 giờ 1750 mg/ngày
6 giờ
12 g/ngày*
4-6 giờ
6 giờ

8g
ampicillin/ngà
y*


Liều kháng sinh ở trẻ béo phì

EBW (kg) BMI 50th percentile for age actual
height (m)2


TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu Tiếng Việt:
1. Phác đồ điều trị nhi khoa: Phần ngoại trú Bệnh
viện Nhi đồng 1 Nhà xuất bản Y học, 2017.
2. Sổ tay điều trị Nhi khoa Nhà xuất bản Y học, 2017.
3. Kháng sinh dùng trong hồi sức tích cực Nhà xuất
bản Y học, 2017.
4. Bộ Y Tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, 2015.
5. Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh viện Nhi đồng 1,

Nhà xuất bản Y học, 2013.