ĐẶC điểm lọc máu LIÊN tục BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG NẶNG

ĐẶC ĐIỂM LỌC MÁU LIÊN TỤC
BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG NẶNG
TẠI KHOA HSTC – CĐ, BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Ths. BS. Nguyễn Thanh Hiền Trang
Khoa HSTC – CĐ, Bệnh viện Nhi Đồng 1


ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

NỘI DUNG

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
www.themegallery.com


Suy hô hấp tuần hoàn cấp (sốc và phù
phổi cấp) là biến chứng nặng nhất
thường do Enterovirus 71 (EV71) gây
ra với tỷ lệ tử vong cao và nhanh chóng.

Bệnh lý nhiễm khuẩn nguy hiểm
có thể gây thành dịch và tử vong
cao ở các quốc gia phương Đông.

Năm 2011, cả nước có

110.890 ca mắc TCM ở 63
tỉnh thành và có 169 trường
hợp tử vong

Năm 2012, bệnh TCM có số mắc
đứng thứ 2 và số chết đứng thứ 3
trong số 10 bệnh truyền nhiễm có
số mắc và chết cao ở Việt Nam

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 2018 số trẻ mắc còn cao,
tỷ lệ trẻ nhập viện trong tình
trạng nặng độ 3, 4 còn nhiều.
Trong đó, nhiều trẻ cần được
giúp thở và lọc máu liên tục. Tỷ
lệ di chứng còn nhiều so với
dịch năm 2010-2014.

Nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Phúc, Nguyễn
Minh Tiến và các tác giả nước ngoài: LMLT cải
thiện tình trạng huyết động, giảm nồng độ
cytokines trong máu và giảm tỷ lệ tử vong.


CYTOKINE TRONG BTCM

➢ NC của Wang SM (2003)cho thấy tăng nồng
độ đáng kể (có ý nghĩa) IL-10, IL-13, IFN-g
ở BN BTCM biến chứng phù phổi (PE).

Nhiễm siêu vi EV 71 / máu

➢ Các nghiên cứu của Lin TY, Chang LY
(2002, 2003) cho thấy cytokine gây viêm IL-

 Đáp ứng viêm

6, TNF-α, IL-1) có liên quan đến viêm thân
não (BE) biến chứng phù phổi cấp (PE)
➢ NC Shih MW (2009) phù phổi cấp trong
BTCM là hậu quả của tăng tính thấm mạch

Cytokine (CƠN BÃO CYTOKINE)

máu phổi gây ra bởi hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân do phóng thích cytokine (IL-6,

IL-10, IL-13 and IFN-g) và chemokine (IP10, MCP-1, MIG, IL-8).

Phù phổi / SHH tuần hoàn

➢ …….


Kinetic changes of cytokines in one representing EV71infected patient complicated with PE
186.4

200

Cytokine level (pg/ml)

180
130.2

160

127.9

149.4

132.6

140
97.6

86.6

120

106.5

102

100
103.6

80
60
40

28.1

9.3
5.6

20
7.1

0
0

7.1

12

16.9
28.1

7.5

4.6

7.1

24

36

Time (hrs)

2.3

48

3.7

60

72

7.1

IL-13
IL-2
IL-4
IL-5
IL-10

3.2
TNF-al ph a
INF-gam m a

84

An extensive peripheral and CNS inflammatory response with abnormal IL-10, IL-13, and IFN-
cytokine production and CD4+, CD8+ T, and NK cell depletion appears to be responsible for the
pathogenesis of EV71-associated PE. (Wang SM, et al. JID 2003;188:564)

CÁC GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG TRONG TCM

- Phát hiện sớm
- Điều trị kịp thời

TCM NẶNG

TỔN THƯƠNG
TKTW

-

Thở máy
Gamaglobulin
Milrinon
Chống sốc

RỐI LOẠN
TKTV

CRRT
(CVVH)

SUY HÔ HẤP
TUẦN HOÀN

TỬ
TỬ VONG
VONG

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và
MỤC TIÊU
TỔNG QUÁT biến chứng ở trẻ tay chân miệng được lọc máu liên tục tại BVNĐ 1
từ 1/2018 đến 12/2018.
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TCM lọc máu.
2. Xác định tỷ lệ kết quả điểu trị, biến chứng của bệnh TCM lúc xuất viện
và sau xuất viện 6 tháng.
3. Xác định tỷ lệ các chỉ định, thời gian trung bình từ khi chỉ định đến
khi lọc máu, các biến chứng và kết quả lọc máu.
www.themegallery.com
4. Xác định tỷ lệ loại virus phân
lập được ở nhóm lọc máu.


PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
❖THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
Mô tả hàng loạt ca.

❖ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán bệnh

tay chân miệng (III & IV) theo phác đồ Bộ Y tế năm 2011 được lọc
máu liên tục nhập khoa HSTC - CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 năm

2018.


PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn mẫu
➢ Thở máy + hôn mê + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ
sốt tích cực 6-12 giờ.
➢ Thở máy + hôn mê + sốc không đáp biện pháp chống sốc sau 2 giờ.
➢ Nhịp tim nhanh > 180 l/p (không sốt) da nổi bông/rối loạn vận mạch dù huyết
áp bình thường hoặc tăng
Tiêu chuẩn loại trừ
➢ Bệnh nhân quá chỉ định lọc máu: hạ thân nhiệt, đồng tử dãn.

➢ Những bệnh nhi mắc một số bệnh lý kèm theo: bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi
mạn, bệnh lý thần kinh cơ,...


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
01/2018 – 12/2018
56 bệnh nhi TCM nặng
nhập khoa HSTC – CĐ

15 ca LMLT
26,8%

Tần suất
❑ JiFeng Liu (2019) 91.68 per
100/000 in 2008 to 335.64 per
100/000 in 2015
❑ Xie DS (2011- 2015): Guangdong
Province, 1902 cases of severe and
fatal cases of EV-A71 infection.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ

Kết quả

Tuổi (tháng)

28,3 (6 – 60)

12 – 36 tháng

66,7%

Nam
Nữ
Tỉnh
Tp. Hồ Chí Minh
Điều trị tuyến trước
Tự đến
Độ III
Độ IV

66,7%
33,3% (2 :1)
60%
40%
53,3%
46,7%
66,7%
33,3%

Nhóm tuổi 12 – 36 tháng
- Tăng Chí Thượng (2008): 94%
- Nguyễn Minh Tiến (2012): 91,9%
- Đinh Thị Cẩm Nhung (2017): 74,5%
Nam/Nữ
-Đinh Thị Cẩm Nhung (2017): 2/1
-Nguyễn Bạch Huệ (2013): 1,7/1
-Nguyễn Ngọc Rạng (2012): 2/1
Độ III/ Độ IV
- Hà Mạnh Tuấn (2018): 73,7%/ 26,3%
- Nguyễn Minh Tiến (2012): 54,1%/ 45,9%
- Nguyễn Bạch Huệ (2013): 73,9%/ 26,1%


ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Lý do vào viện

Số ca

Tỷ lệ

Sốt > 3 ngày
Loét miệng
Phát ban
Sốt và loét miệng
Giật mình chới
với
Tím tái
Thở nhanh

5
0
0
1
4

33,3
0
0
6,7
26,7

1
3

6,7
20

Rối loạn tri giác

1

6,7

• Lương Hà Mai Phương
• Nguyễn Thị Ngọc Diệp
• Ngô Thị Hoa
=> Sốt – Thần kinh

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Dấu hiệu khởi phát bệnh

Số ca

Sốt cao
Bỏ ăn
Phát ban
Nôn và tiêu lỏng
Sốt và nổi mụn nước
Triệu chứng sốt

7
0
3
1
4
Số ca

Tỷ lệ
(%)
46,7
0
20
6,7
26,7

Tỷ lệ (%)

<38

5

26,7

38 – 39

3

13,3

>39

7

60

Sốt ≥ 3 ngày

8

53,3


ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Vị trí phát ban

Số ca

Tỷ lệ (%)

Miệng

3

20

Lòng bàn tay

9

60

Lòng bàn chân

11

73,3

Mông

1

6,7

Gối

1

6,7

Toàn thân

1

6,7


BIẾN CHỨNG HÔ HẤP
Ngày bệnh xuất hiện biến chứng hô hấp: ngày thứ 3 (82,3%)
Triệu chứng

Số ca

Tỷ lệ (%)

Thở nhanh

6

40

Co lõm ngực

40

Thở bụng

6

0

Thở khò khè

2

13,3

Thở rít

2

13,3

Ngưng thở, thở nấc

1

6,7

Tím tái

1

6,7

0

➢ Hồ Thụy Kim Nguyên
(2012): 88,2% trẻ thở máy

vào N3.
=> Cơn ngưng thở 25,3%, thở
nhanh nông 18,6%, thở không
đều 16%, thở nấc 16%, thở rít
thanh quản 16%, thở co kéo
14,6%, thở bụng 8%, thở khò
khè 1,5%.
➢ Nguyễn Minh Tiến (2011):
85% N1 – N5.


BIẾN CHỨNG THẦN KINH
Triệu chứng
Co giật
Giật mình chới với
Run chi/ Gồng chi
Yếu liệt chi
Ngủ gà
Lơ mơ/ hôn mê
Da nổi bông/ rối
loạn vận mạch

Ngày xuất hiện biến chứng thần kinh: N3
Số
Tỷ lệ - Zang Q (2104) : 40,5%
ca
(%) - Tăng Chí Thượng (2008)
2
7
4

3
4
7
2

13,3
46,7
26,7
20
26,7
46,7
13,3

=> Viêm màng não vô trùng (36,8%), viêm não
(9,1%), liệt mềm cấp (8,4%), co giật (6%), liệt
thần kinh sọ (0,7%).
- Nguyễn Ngọc Rạng (2014):
- Đòan Thị Ngọc Diệp (2008): ngày thứ 3 - 5
của bệnh,
=> Giật mình (95,7%) và run chi (61%), đi
loạng choạng (13,1%), yếu chi (6,7%), rung giật
nhãn cầu (1,8%), liệt dây thần kinh sọ (0,6%),
co giật (4,6%), dấu màng não (1,8%) và rối loạn
tri giác (2,7%).


BIẾN CHỨNG TUẦN HOÀN
Triệu chứng

Số ca

Tỷ lệ (%)

❖ Tăng Chí Thượng (2008):
sốc (2,1%), phù phổi cấp (2,1%),

Sốc
Ngày bệnh lúc vào sốc (ngày)

3
2,5 (1-4)

20

OAP

4

26,7

Tăng huyết áp

+ mạch nhanh (51,2%), tăng

5

33,3

Nhịp tim nhanh không do sốt

huyết áp (26,8%)

8

53,3

Nhịp nhanh thất/ rung thất

2

13,3

viêm cơ tim (0,2%).
❖ Nguyễn Ngọc Rạng (2014):

Ngày bệnh xuất hiện biến chứng tuần hoàn: N3 – N5

❖ Trần Quốc Quang (2012):

Ngày thứ 3 – 5 của bệnh, sốc
(4,6%) và phù phổi (3,7%)


ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Phân lập EV71/ TCM nặng
Phân lập virus

Số ca

Tỷ lệ (%)

Nhiễm EV 71

8/15

53,3

Nhiễm EV

4/15

26,7

Không phân lập

3/15

20

➢ Tăng Chí Thượng (2011): 38,9%
➢ Nguyễn Bạch Huệ (2013): 45,2%
➢ Đinh Thị Cẩm Nhung (2017):
PCR EV +/ máu: 45,3% , 76,2%/ 24h
PCR EV +/nước tiểu: 30,2%
PCR EV71+/phết họng/trực tràng: 15,1%
➢ JiFeng Liu (2019): 50%
➢ Zhang Q (2014) : 29,2%


ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

Đặc điểm

Số ca

Tỷ lệ
(%)

Đường huyết >180 mg%

5/15

33,3

Bạch cầu > 16K/mm3

4/15

26,7

Tiểu cầu > 400K/mm3

3/15

20

Troponin I (+)

5/15

33,3

CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU LIÊN TỤC
Chỉ định

Kết quả

Thở máy + Sốc không đáp ứng điều trị
sau 2h
Thở máy + Sốt cao không đáp ứng hạ sốt
trong 6 -12h.
Thở máy + Rối loạn thần kinh thực vật
Thở máy + Tổn thương tim

3/15 (20%)

Nguyễn Minh
Tiến
76,7%

7/15 (46,7%)

11,7%

3/15 (20%)

8,3%

2/15 (13,3%)

3,3%

Hà Mạnh Tuấn (2018): TCM độ 4 26,3%, TCM độ 3 73,7%


LỌC MÁU LIÊN TỤC
Đặc điểm lọc máu liên tục

Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày)
Thời gian khi có chỉ định đến lúc lọc máu (giờ)
Thời gian lọc máu trung bình (giờ)

Kết quả

4,2 ±1,6 (2 -7)
3,1 ± 1,1
23,9 ± 12,9

Nguyễn Minh Tiến (2011):
+ Thời gian từ lúc CĐ – lọc máu: 2,6 ± 1,3 giờ (1-6)
+ Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày): 4 (3-4: 78,3%)
+ Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc máu (giờ): 2,6 ± 1,3 (1-6)
Hà Mạnh Tuấn (2018): Thời gian lọc máu trung bình là 2,4 ± 0,7 ngày


Đặc điểm lọc máu liên tục
Phương pháp lọc CVVH
Tốc độ bơm máu trung bình (ml/kg/ph)
Tốc độ dịch thay thế (ml/kg/h)
Thể tích dịch lấy ra (ml/kg/h)

Số đợt lọc máu (lần)
Thời gian lưu catheter (ngày)
Vị trí đặt catheter
TM cảnh
TM dưới đòn
TM đùi

Kết quả
15 (100%)
5,3 ± 0,9
41,8 ± 5,5
0
1
3,6 ± 1,2

7
4
4


THAY ĐỔI LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU LỌC
(T0)
Nhiệt độ
(C)

Nhịp tim
(l/p)

T6

T12

39,1 ± 1,5 37,6 ± 1,1 37,3 ± 0,9

187,6 ±
18,3

167,9 ±
19,1

156,5 ±
18,3

Huyết áp 82,3 ± 11,4 90,2 ± 6,1 92,9 ± 16,3
(mmHg)
- Nguyễn Minh Tiến
- Hà Mạnh Tuấn
- Phan Hữu Phúc

T24

T48

p

36,3 ± 0,7

36,1 ± 0,5

<0,05

142,5 ±
13,2

127,1 ± 19,1

<0,05

102,5 ±
10,6

112,3 ± 11,4

0,75

Nhiệt độ, Nhịp tim


THAY ĐỔI CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU LỌC
(T0)
BC
TC
CRP (mg/L)
AaDO2
Lactate
(mmol/L)
BE

T6

T48

p

10,3 ±1,5
140,3 ± 24,6
3,9 ± 2,1
352,8 ± 7,8
1.4 ± 0,7

446,8 ± 10,3
1,2 ± 1,1

0,56
<0,05
0,55
<0,05
<0,05

-4,3 ± 3,1

-2,1 ± 1,6

-0,9 ± 1,9

<0,05

153,8 ±
66,5

138,2 ± 30,2

115,4 ± 15,1

<0,05

T12

15,9 ± 8,5
469.8 ± 35,6
7,7 ± 2,3
167,8 ± 10,2 279,8 ± 12,1 326,4 ± 9,5
5,3 ± 1,8
3,4 ± 0,9
2,3 ± 1,8

-10,5 ± 3,8

-5,9 ± 3,5

Glucose
(mg%)

219 ± 60,1 170,8 ± 30,2

EF (%)

42,7 ± 2,5

T24

56,5 ± 8,1

0,76


BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN LỌC MÁU
Biến chứng

Kết quả

Tụt huyết áp

1/15

Đông màng

4/15

Tắc catheter

1/15

Nhiễm trùng catheter

1/15

Chảy máu catheter

3/15