HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP potx

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU
LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG
SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP
Bs Phan Hữu Phúc cùng tập thể khoa HSCC
Bệnh viện Nhi Trung ương
Đặt vấn đề
 Suy hô hấp tuần hoàn cấp với biểu hiện sốc và phù phổi cấp
là biến chứng nặng nhất của bệnh tay chân miệng (HFMD),
thường do Enterovirus 71 (EV71) gây ra với tỷ lệ tử vong
cao và nhanh chóng.
 Điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp do HFMD chủ yếu là hồi
sức tích cực, một số nghiên cứu ứng dụng tuần hoàn ngoài
cơ thể (ECMO) (Jan et al, 2010), thiết bị hỗ trợ thất trái với kết
quả còn hạn chế (Fu et al, 2003).
 Lọc máu liên tục đã được áp dụng trong điều trị shock
nhiễm trùng và suy đa cơ quan do shock nhiễm trùng cho
thấy có vai trò ổn định huyết động (Heering et al, 1997) và làm
giảm các cytokines(Peng et al, 2010).
Mục tiêu
Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu tĩnh mạch- tĩnh
mạch liên tục sớm trong điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp
do HFMD
Giả thuyết: CVVH sớm có thể
 Cải thiện tình trạng huyết động
 Làm giảm tỷ lệ tử vong
 Thay đổi nồng độ Cytokines trong máu.
Phương pháp nghiên cứu
 Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có so sánh với nhóm
chứng lịch sử.
 Đối tượng nghiên cứu: 16 bệnh nhân được chẩn đoán

lâm sàng HFMD có biến chứng sốc và phù phổi cấp điều trị
tai khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Nhi Trung ương.
 Bệnh nhân được chia thành hai nhóm:
Nhóm lọc máu: 8 bệnh nhân được điều trị bằng phương
pháp lọc máu liên tục kết hợp với các biện pháp hồi sức
thường quy từ 11/10/2011 tới 22/11/2011.
Nhóm chứng: 8 bệnh nhân nhập viện từ 10/09/2011 tới
10/10 /2011 chỉ điều trị bằng các biện pháp hồi sức
thường quy.
Phương pháp nghiên cứu
Các biện pháp hồi sức thường quy:
 Thở máy áp lực dương với PEEP 8-10 cm H2O,
 Sử dụng các thuốc vận mạch và Milrinone.
 Điều chỉnh dịch truyền theo tình trạng cân bằng dịch và áp
lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
 Điều chỉnh các rối loạn điện giải và toan kiềm,
 Truyền Human Immunoglobuline tĩnh mạch liều
1gam/kg/ngày trong 1-2 ngày
 Kháng sinh.
Phương pháp nghiên cứu
Lọc máu liên tục:
 Sử dụng máy lọc máu liên tục Prisma (Gambro, Germany),
quả lọc M60 hoặc M100 với màng polyacrylonitrile (AN69)
 Dùng catheter hai nòng Gambro với kich thước 8F hoặc
11F tùy theo cân nặng bệnh nhân vào tĩnh mạch đùi theo
kỹ thuật Seldinger.
 Chống đông: Sử dụng Heparin truyền liên tục, điều chỉnh
liều để duy trì ACT từ 140-160 giây, hoặc APTT bằng
khoảng hai lần so với chứng.
 Dịch thay thế: HEMOSOL BO (Na 140, Ca 1.75, Mg 0.5, Cl 109, HCO3 32,

Lactat 3 mmol/l)
Phương pháp nghiên cứu
Lọc máu liên tục:
 Phương thức lọc: lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
(CVVH)
 Tốc độ máu: Bắt đầu với 3ml/kg/phút, tăng dần tới trung
bình 5ml/kg/phút
 Tốc độ dịch thay thế, trước quả lọc: bắt đầu với
36ml/kg/giờ, tăng dần tới trung bình 60 ml/kg/giờ
 Tốc độ dịch rút ra: ban đầu 0 ml, điều chỉnh tùy theo tình
trạng cân bằng dịch và CVP
 Thời gian lọc máu trung bình 48 giờ.
 Thời gian trung bình từ khi vào hồi sức tới khi bắt đầu lọc:
3.7 giờ
Phương pháp nghiên cứu
 Theo dõi liên tục và ghi lại mỗi giờ các chỉ số huyết động như
nhịp tim, huyết áp động mạch, CVP, SpO2, nhiệt độ.
 Siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái được tiến hành
trước lọc máu, 48-72 giờ sau lọc máu.
 Xét nghiệm Cytokine: mẫu máu được lấy vào thời điểm trước
lọc máu, sau 12h, 24h, và 48h sau lọc. Mẫu dịch thải được lấy
sau 12h và 24h sau lọc. Mẫu bệnh phẩm được chuyển ngay tới
phòng xét nghiệm và bảo quản trong môi trường nhiệt độ -70
độ. Định lượng các cytokines theo kỹ thuật ELISA.
 Xét nghiệm căn nguyên: EV và EV 71 theo kỹ thuật PCR từ các
mẫu bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch hút khí quản, dịch não
tủy, hoặc phân. Tất cả bệnh nhân đều được cấy máu ngay sau
khi vào viện, trước khi dùng kháng sinh.
Xử lý số liệu
 Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch

chuẩn, trung vị, tỷ lệ phần trăm.
 So sánh hai trung bình bằng Student’s t test cho các biến
liên tục, Man Whitney – Wilcoxon test cho các biến không
theo phân phối chuẩn, so sánh tỷ lệ bằng Fisher’s exact
test. Sử dụng phương pháp Kaplan-Meier và log-rank test
để so sánh sống sót giữa hai nhóm.
 Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 11.0, (College Station,
TX, USA).
Kết quả
Đặc điểm chung khi vào HSCC
Chỉ số Nhóm chứng
N= 8
Nhóm lọc máu
N=8
p
Tuổi (tháng) 25.8 ± 11.1 26.3 ± 9.7 0.92
Trẻ trai 3 (37.5 %) 5 (62.5%) 0.62
Thời gian sốt (ngày) 2.3 ± 1.3 3.1 ± 0.4 0.08
Ban/loét miệng không
điển hình
5 3 0.32
Cân nặng (kg) 11.6 ± 1.5 11.3 ± 2.0 0.78
Nhiệt độ (
o
C) 39.2 ± 0.5 39.2 ± 2.0 0.75
Điểm PRISM-III 14.6 ± 5.5 14.0 ± 6.3 0.91
SpO2 (%) 85.3 ± 9.7 85.3 ± 9.7 0.37
PaO2/FiO2 87.3 ± 32.3 166.6 ± 139.4 0.14
Kết quả
Tình trạng tim mạch khi vào HSCC

Chỉ số Nhóm chứng
N= 8
Nhóm lọc máu
N=8
p
Nhịp tim (bpm) 215.6 ± 12.9 214.1 ± 18.5 0.85
HA tâm thu (mmHg) 71.6 ± 14.6 73.1 ± 33.4 0.91
HA tâm trương (mmHg) 38.3 ± 10.0 49.6 ± 15.7 0.11
HA trung bình (mmHg) 51.4 ± 10.0 56.1 ± 15.5 0.48
CVP (cmH2O) 6.3 ± 3.1 6.1 ± 4.3 0.95
Lactat (mmol/l) 6.9 ± 3.0 5.0 ± 2.7 0.19
CK (UI/l) 710 ± 316.1 350 ± 257 0.03
CK MB (UI/l) 72.7 ± 25.4 43 ± 7.9 0.02
Troponin T( mg/ml) 1.2 ± 0.8 0.6 ± 0.4 0.09
Tỷ lệ tim ngực (%) 49.5 ± 0.9 48.1 ± 3.8 0.34
EF (%) 39.4 ± 9.5 40.4 ± 6.7 0.81
Kết quả
Các xét nghiệm khác khi vào HSCC
Chỉ số Nhóm chứng
N=8
Nhóm lọc máu
N=8
p
Tổng số lượng bạch cầu
(G/l)
24.4 ± 6.0 20.4 ± 6.6 0.22
Bạch cầu trung tính (G/l) 16.1 ± 5.3 12.2 ± 4.8 0.15
Tiểu cầu (G/l) 408.9 ± 87.1 369.8 ± 95.4 0.41
CRP (mg/l) 4.5 ± 3.9 1.6 ± 0.6 0.04
Glucose máu (mmol/l) 12.8 ± 8.1 18.6 ± 7.7 0.16

pH 7.3 ± 0.1 7.3 ± 0.1 0.41
EV 4/8 4/8 NS
EV71 1/8 1/8 NS
Cấy máu âm tính 8/8 8/8 NS
Kết quả
Điều trị và kết quả điều trị
Chỉ số
Nhóm chứng
N=8
Nhóm lọc máu
N=8
p
Truyền IVIG
6
8
0.46
≥ 2 thuốc vận mạch
8
8
NS
Varopressine
2
2
Tử vong
7 (87.5%)
1 (12.5%)
0.01
Tử vong trước 24 giờ
3
1

0.62
Thời gian thở máy
(ngày, median)
1
3.5
0.13
Thời gian nằm viện
(ngày, median)
2
11
0.02
Kết quả
Tỷ lệ sống của hai nhóm
0.00
0.25 0.50
0.75
1.00
0 10 20 30 40
thoi gian tu khi vao PICU (ngay)
Nhom chung nhom cvvh
Ty le song cua hai nhom
Kaplan-Meier survival estimates
Log-rank
test
p=0.02
Kết quả
Thay đổi các chỉ số lâm sàng sau 6h vào HSCC
Chỉ số Nhóm không lọc máu Nhóm lọc máu
Thời điểm
vào HS

T6 p Thời điểm vào
HS
T6 p
Nhịp tim
215.6 ± 12.9 206.3 ± 14.3 0.22 214.1 ± 18.5 177.1 ± 19.2 0.001
HA tâm thu
71.6 ± 14.6 79.2 ± 6.1 0.25 73.1 ± 33.4 97.3 ± 22.0 0.15
HA trung
bình
51.4 ± 10.0 52.4 ± 9.4 0.89 56.1 ± 15.5 69.6 ± 18.8 0.18
Nhiệt độ 39.3 ± 0.9 39.3 ± 0.9 0.62 39.2 ± 0.5 37.3 ± 1.0
<0.001
Kết quả
Thay đổi nhịp tim sau lọc máu
100 150 200 250
heart rate on picu admission: heart rate at start cvvh:
heart rate at 6h cvvh: heart rate at 12h cvvh:
heart rate at 24 cvvh: heart rate at 36 cvvh:
heart rate at 48 cvvh: heart rate at 72 cvvh:
Kết quả
Thay đổi các chỉ số lâm sàng sau lọc máu
Kết quả
Thay đổi xét nghiệm sau lọc máu
Trước lọc máu Sau lọc máu
(24-36 giờ)
p
Bạch cầu (G/l) 20.4 ± 6.6 12.1 ± 2.6 0.004
Bạch cầu trung tính
(G/L)
12.2 ± 4.8 6.2 ± 2.5 0.008

Tiểu cầu (G/L) 369.8 ± 95.4 150.7 ± 32.3 <0.001
Glucose máu
(mmol/l)
18.6 ± 7.7 5.5 ± 1.3 0.007
EF (%)* 40.4 ± 6.7 55.9 ± 3.6 0.01
* Sau 48-72 giờ lọc máu
Kết quả
Thay đổi X-quang phổi sau lọc máu
Trước lọc máu
36 h sau lọc máu
Kết quả
Thay đổi nồng độ cytokines máu sau CVVH
* p<0.05, Wilcoxon rank sum test
Cytokines
(pg/ml)
Trước lọc máu
(T0)
T12 T24 T48
TNF- α 2.1 ± 5.8 0 0 0
IL -1β 64.7 ± 144.5 0 0 0
IFN-g 86.3 ±52.3 53.6 ±80.5 34.5 ±56.2 79.7±110.6
IL-6 248.5 ±872.1 115.4 ±107.4 65.6 ± 83.1 114.6 ±91
IL-6R 8890.3 ±2012.9 5973.3 ±3612.3 8454 ±2244.2 7629.2±2838.5
IL-8 * 291.6 ±544.1 55.8 ±54.6 40.9 ±39.1 20.9±29.1
TNF-R2 4550.5 ±1121.4 4558.1±1074.7 3535.2 ±1332.2 4176.7±952.7
Kết quả
Thay đổi nồng độ Cytokines máu sau CVVH.
2.1
64.7
86.3

248.5
291.6
0
0
53.6
115.4
55.8
0
0
34.5
65.6
40.9
0
0
79.7
114.6
20.9
0
50
100
150
200
250
300
350
TNF-a
IL-1b
IFN-g
IL-6
IL-8

T0
T12
T24
T48
Kết quả
Nồng độ cytokines trong dịch thải
Cytokines (pg/ml) T 12 T24
TNF- α 0 0
IL -1β 0 0
IFN-ᵧ 1.9 ±4.2 8.2 ± 18.2
IL-6 32.2 ± 39 11.2 ± 22.6
IL-6R 8.6 ±7.9 6.2 ± 8.5
IL-8 3.3 ± 4.6 4.6 ± 4.3
TNF-R2 85.3 ± 77.9 56.0 ± 76.6
Bàn luận
Đặc điểm lâm sàng
 Thời gian từ khi khởi phát tới khi vào HSCC là 2-3 ngày.
 Các biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Sốt
cao, bạch cầu tăng, nhịp tim nhanh, suy hô hấp.
 Các biểu hiện của shock: huyết áp hạ, mạch nhanh nhỏ,
nổi vân tím, chi lạnh.
 Các biểu hiện của suy hô hấp và phù phổi cấp điển hình
 Ban ngoài da, loét miệng của hội chứng tay chân miệng
không điển hình hay gặp.
 Không có các dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu để tiên đoán
tình trạng nặng.
Bàn luận
Đặc điểm lâm sàng
 Trong vụ dịch HFMD tại Sarawak, Malaysia từ tháng 4 tới
tháng 7/1997: 29 trẻ tử vong với bệnh cảnh cấp tính,

24/29 trẻ có biểu hiện suy tuần hoàn-rối loạn chức năng
thất trái, 17/29 trẻ có phù phổi cấp. 10/10 mẫu bệnh
phẩm cho thấy tế bào cơ tim bình thường.
 Chỉ 6/29 trường hợp phát hiện được EV71 (Chan et al, 2000).
Bàn luận
Chỉ định lọc máu
Có biểu hiện 2 trong các tiêu chuẩn sau:
 Suy hô hấp nặng: Cần thở máy FiO2 > 60%, IP > 25
cmH2O, PEEP > 10 cm H2O
 Huyết động không ổn định sau 3 giờ hồi sức
 Rối loạn động máu (PT, aPTT > 1,5 chứng)
 Suy gan: ALT, AST > 100 U/L
 Suy thận cấp: Creatinine máu > 1,4 mg%
 Hôn mê sâu: GCS < 10