Phồng dạng túi quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực: bệnh lý ngoại khoa phức tạp

1

Phồng dạng túi quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực:
bệnh lý ngoại khoa phức tạp
Đoàn Quốc Hưng*, Hoàng Văn Công**
Vũ Ngọc Tú*, Nguyễn Hữu Ước*
Tóm tắt: Phồng dạng túi quai ĐMC và ĐMC ngực hiếm nhưng rất nặng. Báo cáo phân
tích 11 BN đã điều trị vì bệnh này tại Bv Việt Đức từ 8-2008 tới 11-2009, gồm 8 nam, 3
nữ, tuổi trung bình 60 (38-72t). 3 BN điều trị nội và 8BN mổ. Lý do vào viện: đau ngực
(9BN), ho, khó nuốt, khó nói, khó thở, sốt kéo dài (3BN). Scanner, MRI cho kết quả
phồng nhiều túi 5BN. Thương tổn tại quai 5BN, sau ĐM dưới đòn 4BN và đoạn cuối
ĐMC ngực 2BN. Hội chứng nhiễm trùng chỉ gặp ở 2BN. Tăng huyết áp 5 BN, hẹp mạch
vành đã nong 1BN, PĐMCB 1BN và ung thư thận 1BN. 2BN từ chối mổ, 1BN tử vong
đêm ngay trước mổ. 4BN mổ với tim phổi máy thay quai ĐMC, 4BN cầu nối tạm thời
nách đùi thay đoạn (2BN) và vá mạch (2BN) ĐMC xuống. Tử vong 4BN: 1 BN lóc ĐMC
tại chỗ đặt Clamps, 1BN bục miệng nối sau mổ 4 tuần, 2BN suy đa tạng. 1BN liệt hai
chân hồi phục.1BN kết quả cấy VK tụ cầu vàng. Phồng ĐMCN dạng túi tỷ lệ tử vong
cao, nguyên nhân nhiễm trùng luôn được đặt lên hàng đầu tuy nhiên để chứng minh lại
không dễ. Các vấn đề cần giải quyết: cần làm những xét nghiệm vi khuẩn nào, chiến lược
điều trị ra sao: có hay không tim phổi máy, tưới máu não chọn lọc hay hạ thận nhiệt sâungừng tuần hoàn, vai trò của cầu nối nách-đùi, vị trí của nội mạch máu trong tương lai?
Abtract: True saccular aneurysm of the aortic arch and descending thoracic aorta: a
rare and complicated pathology
Objective: A true saccular aneurysm of the thoracic aorta is extremely rare but
particulary grave. This study present our experiences through a series of 11 patients
treated at our institute from 8/2008 to 11/2009.Patients and Methods: There were 8 men
and 3 women with ages ranging from 38-72 (mean 60 years old). 8 patients were operated
and 3 medically treated. Chief complains: chest pain 9 patients, coughing 5 patients,
dysphagia 6 patients, dysphonia 7 patients, shortness of breath 3 patients, long-lasting
temperature 3 patients. Exploration preoperation (TDM,MRI) showed a multiple saccular
aneurysm of the thoracic aorta in 5 patients and single saccular aneurysm in 6 patients.
The lesion located at the aortic arch in 5 patients, at the aorta under the left subclavian

artery in 4 patients and at the last portion of the descending thoracic aorta in 2 patients.
Laboratory data found a infectious syndrom with hyperleucocytosis in only 2 patients and
renal faillure in 2 patients. The serology (HIV, HbsAg, HCV, VDRL) was negative. Risk
factors: arterial hypertension 5 cases, coronary angiography-stenting 1 patient, abdominal
aortic aneurysm 1 case and renal carcinoma 1 case.Result: 2 patients refused to be
operated, 1 patient died at night just before the operation (aneurysm ruptured). 8 patients
operated: 4 cases with cardiopulmonary bypass (CPB) to replace the aortic arch, the
temporary axillo-femoral shunt was used in 4 patients (thoracic graft 2 patients and
lateral patch 2 cases). Operative mortality: 4 patients (50%) caused by aortic arch
dissection 1 case, anastomotic rupture resulting from local-recidive infectious process at
4th week after operation, 2 patients with multi-organ-faillure. 1 patient presented a
paraplegia which completely regained. Only 1 patient showed positive with
staphylococcus aureus on hemoculture. Conclusion: Saccular aneurysm of the thoracic
----------------------------------------------------------------------------------------------------------*Khoa PT Tim Mạch Bv Việt Đức
**Khoa Ngoại Ung bướu-Lồng ngực BV Đa khoa Bình Định


2

aorta is a lethal pathology and very difficult to be resolved in Viet Nam. The infectious
cause is always suspicious (in multiple saccular form especially) but quite not easilly to
be proved. The precocity of the diagnosis and treatment contribute an important role for
the prognosis. This complex disease propose, for us- the Vietnamese surgeons, a lot of
questions: which kind of bacteriologic exam have to be done to detail the microbe?
Which therapeutic strategy will be suitable and safe, with or without CPB, temporary
axillo-femoral shunt or not, hypothermia-circulatory arrest or selective cerebral
perfusion? And which is the position of endovascular intervention for this lesion in the
future.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phồng động mạch chủ ngực dạng túi (PĐMCNDT) là bệnh lý không thường gặp.
Nguyên nhân được nói đến nhiều nhất là do chấn thương, nhiễm trùng hay phối
hợp với còn tồn tại ống động mạch hay hẹp eo ĐMC. Mặc dù điều trị PĐMCNDT
được đề cập từ rất lâu, tuy nhiên với những trường hợp túi phồng lớn, túi phồng
gây tổn thương quai ĐMC thì việc chẩn đoán và điều trị vẫn là một thách thức đối
với phẫu thuật viên tim mạch. Báo cáo này trình bày 11 trường hợp phồng dạng túi
(một hay nhiều túi) quai ĐMC và hoặc ĐMC xuống đã điều trị tại khoa phẫu thuật
tim mạch bệnh viện Việt Đức nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, phương pháp
chẩn đoán và khó khăn trong can thiệp ngoại khoa loại bệnh lý này, điểm lại y văn
nhằm cải thiện kết quả điều trị bệnh lý phồng ĐMC ngực.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu, tập hợp bệnh án các bệnh nhân (BN) phồng quai ĐMC và
ĐMC xuống dạng túi được chẩn đoán và điều trị tại khoa phẫu thuật tim mạch
bệnh viện Việt Đức từ 8/2008 tới 11/2009, phân tích nguyên nhân (nhiễm trùng,
vữa xơ, hẹp eo ĐMC, còn ống động mạch), chẩn đoán lâm sàng (sốt, đau ngực,
khó thở, nói khàn, cắt lớp vi tính CT, cộng hưởng từ MRI) và kết quả điều trị (điều
trị nội, mổ có dùng hay không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), từ đó rút ra nhận xét
ban đầu về đặc điểm bệnh lý và phương hướng điều trị loại hình thương tổn này
trong điều kiện Việt Nam hiện nay.
KẾT QUẢ
1. Phân bố 11 BN gồm: 8 nam (72,7%), tuổi từ 38 đến 72 (trung bình 60). Chỉ có
2 trường hợp làm ruộng, còn lại là công chức nghỉ hưu, 10 BN sống tại thành phố.


3

Bảng 1: Lý do vào viện
Lý do vào viện
Số BN
Tỷ lệ %

Đau tức ngực*
9
81,8
Đau dưới sườn trái
1
9,1
Khó thở
3
27,3
Nói khó, nói khàn
7
63,7
Khó nuốt
6
54,6
Ho kéo dài
5
45,5
Sốt kéo dài
3
27,3
*điển hình đau vùng trước tim hoặc đau cả hai bên ngực, đau sau lưng.
Bảng 2: Tiền sử bệnh
Tiền sử bệnh
Số BN
Bệnh nhiễm trùng:
2 BN điều trị nhiễm trùng phổi
Chấn thương
0
Tăng huyết áp

6
Bệnh mạch não
1 nhồi máu não
Hẹp động mạch cảnh
1
Bệnh mạch vành:
1BN đã nong và đặt Stent
Bệnh mạch máu ngoại vi
0
Phồng ĐMC bụng
1
Hẹp động mạch thận
1
Rối loạn chuyển hóa mỡ
4
Rối loạn chuyển hóa đường
1
Bệnh ác tính:
1 (cắt thận trái do ung thư)
U phì đại tuyến tiền liệt
2
2.Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện

Tỷ lệ%
54,6

36,3

*Dấu hiệu nhiễm trùng gồm: Sốt (3 BN); Bạch cầu tăng (6BN); Máu lắng tăng:
(4BN); CRP tăng: 4 trường hợp CRP tăng cao/ 9BN có thử CRP

*Tràn dịch màng phổi trái: 1BN
*Suy thận (urê máu, creatinin máu tăng): 0 BN
*Xét nghiệm vi khuẩn đều âm tính: HIV (11/11BN); VDRL (9/9 BN); HBsAg
(11/11BN) ngoại trừ 1 trường hợp HCV dương tính (/10 BN có thử)
3.Chẩn đoán hình ảnh:
Hình ảnh khối bất thường trên XQ ngực: 11BN
Scanner: 11BN; Cắt lớp vi tính đa dãy MSCT: 9BN; Cộng hưởng từ (MRI): 3BN
Chụp mạch máu (Aortography): 1BN; Siêu âm tim: 11BN


4

4.Vị trí và hình thái thương tổn
Bảng 3: Vị trí –tính chất thương tổn (N=11)
Vị trí-Tính chât
Quai ĐMC
ĐMC xuống
Thương tổn nhiều túi
5.Xử trí

Số BN
5
6
5

Tỷ lệ %
45,5
54,6
45,5

Bảng 4: Các phương pháp phẫu thuật (n*= 8)

Loại hình can thiệp
Số BN
Loại phẫu thuật
Cấp cứu
0
Có chuẩn bị
8
Đường mổ
Dọc xương ức
3
Ngực trái sau bên
5
Tuần hoàn ngoài Có
Chạy toàn bộ
3
Không liệt tim
1
cơ thể
Không dùng
4
Cầu nối nách-đùi tạm thời
4
Thay quai ĐMC
4
Thay đoạn ĐMC xuống
2
Cách thức sửa chữa
Mở phồng- Vá bên ĐMC

2
*Đã phẫu thuật: 8BN; 2 BN từ chối mổ xin điều trị nội; 1 BN có chỉ định mổ
nhưng tử vong ngay đêm trước mổ
6.Biến chứng:
*Mổ lại 2 BN: 1BN sau mổ thay đoạn ĐMC 8 ngày, hôn mê. CT kiểm tra phát
hiện lóc quai và lóc động mạch cảnh, mổ lại thay quai ĐMC. BN tử vong sau
24giờ trong bệnh cảnh suy đa tạng. 1BN sau mổ thay đoạn ĐMC ngực 4 tuần, sốt
và khó thở, CT kiểm tra thấy khối giả phồng miệng nối ĐMC ngực có thoát thuốc
cản quang ra khoang màng phổi trái. Mổ lại vào khối phồng chảy máu không cầm
được. BN tử vong ngay trên bàn.
*Liệt chi dưới: 1BN
*Suy thận phải thẩm phân phúc mạc: 2BN
*Xẹp phổi (phải soi hút phế quản): 1BN
*Mở khí quản: 2BN
*Cấy máu dương tính (Staphylococus): 1BN


5

7.Tử vong: 4BN trong đó 3 BN do suy đa tạng, 1 BN do chảy máu trong mổ
8.Giải phẫu bệnh (7/8BN): 4BN thương tổn thoái hoá, vữa xơ thành mạch, 2BN
tổn thương viêm không đặc hiệu, 1BN bệnh phẩm chỉ gồm tổ chức máu cục xâm
nhập bạch cầu đa nhân
BÀN LUẬN
1.Tính thường gặp và bệnh căn
Phồng động mạch chủ ngực (PĐMCN) chỉ chiếm khoảng 15-20% PĐMC nói
chung. Cần nhắc lại phồng thật (true aneurysm) nghĩa là khi thành túi phồng được
cấu tạo bởi đủ cả 3 lớp áo thành động mạch, còn giả phồng (false aneurysm hay
pseudoaneurysm) là khi thành túi phồng không còn đủ 3 lớp áo thành mạch. Về
đại thể chia làm hai loại phồng dạng thoi (fusiform) khi túi phồng phát triển đều

theo toàn bộ chu vi thành mạch, và phồng dạng túi (sacciform) khi túi phồng phát
triển ưu thế về một phía thành mạch. Đa phần phồng ĐMC dù ở vị trí nào (ĐMC
lên, ĐMC xuống, ĐMC bụng) chủ yếu vẫn là phồng dạng thoi, với nguyên nhân
cơ bản là vữa xơ động mạch hay bệnh thoái hoá lớp áo giữa (hội chứng Marfan),
hoại tử tế bào áo giữa (cystic medial necrosis, thường phối hợp với tổn thương cả
ĐMC lên và quai ĐMC). Tỷ lệ phồng dạng túi của ĐMCN không nhiều, mặc dù
đã được đề cập đến từ rất sớm: Kampmeier thông báo loạt 633 BN PĐMCN dạng
túi đăng trên tạp chí nội khoa từ những năm 1938 [11]. Tại khoa phẫu thuật tim
mạch bệnh viện Việt Đức, trung bình mỗi năm chúng tôi gặp khoảng 50 trường
hợp phồng ĐMC, trong đó có khoảng ..PĐMCN. Tuy nhiên chỉ trong thời gian 15
tháng (8/2008 tới 11/2009) chúng tôi đã găp tới 11 BN phồng dạng túi của quai
ĐMC và ĐMC xuống (trên tổng số PĐMCN)Không kể các trường hợp giả phồng
dạng túi ĐMCN sau chấn thương hoặc sau mổ ghép mạch nhân tạo (giả phồng
miệng nối), nguyên nhân phồng thật dạng túi ĐMCN vẫn thường được nhắc đến
trong y văn là hẹp eo ĐMC, nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể là nguyên phát, có
thể là thứ phát trên một túi phồng đã tồn tại từ trước. Để chẩn đoán chính xác
nguyên nhân nhiễm trùng không phải lúc nào cũng thuận lợi. Y văn đề cập tới
nguyên nhân thương hàn (Salmonella), giang mai, phế cầu (Streptococcus


6

pneumoniae), tụ cầu (Staphylococcus aureus), lao, thậm chí cả E.Choli
[7,12,15,16]. Trong 11 BN của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp có thể khẳng định
nguyên nhân phồng là do nhiễm trùng (với các dấu hiệu nhiễm trùng rõ và kéo dài
trên lâm sàng, tuy nhiên cũng chỉ 1BN cấy máu tìm thấy vi khuẩn,
Staphylococcus, phải chăng do bệnh nhân trước khi đến với chúng tôi đã được
điều trị nhiều loại kháng sinh mạnh kéo dài 1-2 tháng??). Các nhiễm trùng đặc
hiệu như lao, giang mai cũng đã được chúng tôi thực hiện hệ thống, tuy nhiên
không lần nào phát hiện được. Vấn đề cần thảo luận ở đây là đứng trước trường

hợp phồng dạng túi ĐMCN, các xét nghiệm vi khuẩn nào cần phải được thực hiện
một cách hệ thống, hay là chỉ thực hiện lựa chọn trên cơ sở lâm sàng có dấu hiệu
nghi ngờ? Các xét nghiệm thông thường như Mantoux, BW, VDRL, Widal liệu có
đủ hiệu lực để phát hiện bệnh hay không? Hay phải thực hiện các phản ứng đặc
hiệu như TPI (Treponema Pallidum Immobilisation: phản ứng bất động xoắn
khuẩn), FTA (Fluorescent Treponema Antibody: phản ứng kháng thể xoắn khuẩn
huỳnh quang), TPHA. Theo Yokoyama, Wen Chu, hay Rafael Marques da Silva,
để tìm thấy được vi khuẩn trong các trường hợp nghi ngờ phải dùng các phương
pháp nhuộm đặc biệt (polymerase chain reaction PCR) và soi dưới kính hiển vi
điện tử, và bằng các biện pháp này có thể tìm thấy được 72% nguồn nhiễm khuẩn
[8,29,31]. Hiện nay tại Bệnh viện Việt Đức chúng tôi chưa thực hiện được các
thăm dò này.
*/Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng: bạch cầu tăng (6/11BN), máu
lắng tăng 4BN, CRP tăng 4/9BN có thử. Cấy máu trước mổ thực hiện cho 2 BN
trong đó 1 trường hợp dương tính tụ cầu vàng, cấy máu sau mổ 3 BN đều cho kết
quả âm tính. Malouf nhận xét rất khó tìm thấy vi khuẩn trong máu ở những trường
hợp PĐMCN nhiễm trùng [15].
2.Chẩn đoán
2.1.Lâm sàng: Các dấu hiệu lâm sàng khiến bệnh nhân vào viện rất khác nhau
[Bảng 1], tuy nhiên vì túi phình nằm ở vị trí quai ĐMC và ĐMC xuống nên có các
dấu hiệu tương đối đặc hiệu như đau tức ngực (9BN), nói khàn (7 BN), khó nuốt


7

(6BN), khó thở (3BN), ho kéo dài (5BN), đặc biệt khi có nhiều túi phình và các túi
phình nằm ở vị trí bờ cong lõm của quai gây chèn ép thần kinh quặt ngược, chèn
ép khí phế quản và chèn ép thực quản. Khó nuốt do nguyên nhân mạch máu
(dysphagia lusoria) kinh điển là do bất thường động mạch dưới đòn chạy phía sau
thực quản. 6 trường hợp khó nuốt của chúng tôi có 4 BN đã được soi dạ dày-thực

quản phát hiện thực quản bị đè ép từ bên ngoài, thường ở mức 22-25 cm từ cung
răng trên, không có trường hợp nào phải chụp uống Baryte. Irfan thông báo 1 BN
khó nuốt do chèn ép thực quản bởi khối phình dạng túi ĐMC xuống [10]. Thậm
chí có BN vào viện vì ngạt thở cấp- tử vong (acute fatal asphyxia) do phồng nhiều
túi quai ĐMC chèn ép vào khí quản và phế quản gốc trái [9]. Chúng tôi có 1 BN
cảm giác nặng tức đáy ngực trái, XQ và CT ngực phát hiện khối phình ĐMC chèn
ép gây liệt thần kinh hoành trái. Các trường hợp khối phồng phát triển lâu năm có
thể dính vào nhu mô phổi hay phế quản gây ho khạc máu, nhất là khi khối phồng
nhiễm trùng [7]. Đây là các yếu tố gây khó khăn và nguy hiểm trong quá trình
phẫu thuật. Cũng có trường hợp BN không biểu hiện dấu hiệu cơ năng rõ ràng, chỉ
cảm giác nặng tức vùng đáy ngực túi phình được phát hiện tình cờ trên XQ hay
CT ngực (chụp vì lý do khác) hoặc khi trong mổ (mạch vành, van tim). Vì vậy đối
với BN có dấu hiệu bất thường về đường hô hấp, nói, nuốt.. cần nghĩ tới nguyên
nhân bệnh lý phình mạch.
2.2.Chẩn đoán hình ảnh
*/100% BN trong nghiên cứu đều phát hiện hình ảnh cản quang bất thường trên
XQ ngực thẳng (trung thất trên giãn rộng, đè đẩy khí quản, tràn dịch màng phổi,
liệt cơ hoành trái). Có thể thấy hình ảnh vôi hoá thành túi phình. Điều ghi nhận ở
đây là tất cả BN của chúng tôi khi vào viện đều có các khối phình kích thước lớn,
nghĩa là đã qua một thời gian phát triển tương đối lâu. Vì vậy chỉ cần kiểm tra định
kỳ XQ ngực, nhất là với nhóm BN nguy cơ là cũng có thể phát hiện được sớm các
trường hợp PĐMCN

Hình 1: Trung thất trên giãn rộng, khí quản và phế quản gốc trái bị
đẩy bẹp và lệch sang phải (mũi tên), liệt cơ hoành trái (ảnh trái)


8

*/Siêu âm qua thành ngực là cần thiết, mục đích đánh giá chức năng tim, thương

tổn phối hợp (cơ tim, van tim, ĐMC lên, dịch màng tim) và có thể phần nào đánh
giá thương tổn đoạn gần của quai ĐMC. Với đoạn xa quai ĐMC và ĐMC xuống
thăm dò siêu âm qua thành ngực hạn chế, có thể thay thế bằng siêu âm qua thực
quản. Doppler động mạch cảnh, mạch dưới đòn và chi dưới cần thực hiện hệ thống
nhằm đánh giá mức độ lan toả thương tổn và dự kiến phẫu thuật (đường mổ,
phương thức thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể CPB: Cardio Pulmonary Bypass)
*/CT Scanner, đặc biệt là cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT: Multi Detector CT) được
các tác giả thống nhất là thăm dò quan trọng và hữu ích do tính ít xâm lấn, đánh
giá chính xác vị trí, mức độ thương tổn trên toàn bộ cây ĐMC và các nhánh
(chúng tôi phát hiện 1 BN có phồng ĐMC bụng, 1BN lóc động mạch cảnh chung
trái), liên quan với tạng lân cận (khí phế quản, thực quản, phổi). Ngoài ra còn để
kiểm tra sau mổ và theo dõi lâu dài [13, 22, 23].

Hình 2: MDCT trước mổ: phình nhiều túi quai ĐMC


9

Hình 3: MDCT sau mổ: cắt túi phình ghép đoạn ĐMCN sau ĐM cảnh chung trái

Cả 11BN trong nghiên cứu chúng tôi đều được chụp CT thường, và 3BN chụp
MRI (đều ở tuyến trước), sau đó 9/11BN đã được chụp lại MDCT xác định chẩn
đoán. Như vậy nếu trên XQ có hình ảnh bất thường nghi ngờ phình ĐMC thì nên
chụp MDCT ngay tránh lãng phí tiền bạc và thời gian.
*/Chụp ĐMC (Aortography) chỉ được thực hiện ở 1BN, khi cần thiết phải đánh giá
thương tổn phối hợp ở mạch nhỏ (mạch vành, mạch tạng). Hiện nay với kỹ thuật
tái lập hình ảnh bằng AngioScan và MDCT hiếm khi phải thực
hiện chụp mạch máu (là thăm dò chảy máu)
2.3.Chẩn đoán bệnh phối hợp và yếu tố nguy cơ [Bảng 2]
*Vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hoá mỡ xác định trên 4BN, tăng huyết áp

6BN và 1 BN đã có tai biến nhồi máu não, hẹp mạch cảnh 1BN, hẹp động mạch
thận 1BN và 1 BN đã nong-Stent mạch vành. Như vậy rõ ràng một số lượng BN
không nhỏ tuy có phình hình túi của ĐMCN, có các yếu tố nguy cơ vữa xơ và
không chứng minh được nguồn gốc nhiễm trùng. Mặc dù nhiều tác giả đồng nghĩa
thương tổn phình dạng túi ĐMC là do nhiễm trùng: 93% theo Thanila, 60% theo
Dylan [8,33], nhưng thực tế nghiên cứu chúng tôi không hoàn toàn như vậy.


10

* 1BN đã cắt ung thư thận trái (là lý do khiến BN từ chối can thiệp phẫu thuật
PĐMCN), 1BN u phì đại tuyến tiền liệt. 1BN tiểu đường.
3. Điều trị
3.1.Chỉ định: cần thống nhất rằng khi đã chẩn đoán phình dạng túi ĐMCN dù do
nguyên nhân nào thì cũng phải can thiệp càng sớm càng tốt, tránh biến chứng vỡ,
lóc thành, tắc mạch, chèn ép hay dò vào tạng lân cận. Tuy nhiên trong 11BN của
chúng tôi có 2 trường hợp BN từ chối mổ và 1 trường hợp tử vong ngay đêm trước
mổ (do vỡ túi phình)
3.2.Mổ mở, phẫu thuật nội soi hay can thiệp nội mạch?
Một số tác giả chủ trương sử dụng kỹ thuật nội mạch máu đối với phồng nhiễm
trùng ĐMC (nhất là ĐMC xuống và ĐMC bụng) với kết quả ngắn hạn-trung hạn
tốt [5,6,32], tuy nhiên số lượng BN trong các báo cáo này không nhiều. Hơn nữa
phương pháp nội mạch máu có các hạn chế sau
+Không áp dụng được với một số vị trí phình ở ĐMC lên, quai ĐMC hay phình
sát với các mạch tạng
+Không giải quyết được các biến chứng của túi phình (túi phình to gây đau, chèn
ép hay dò vào tạng lân cận)
+Không lấy được bệnh phẩm từ vỏ hay huyết khối túi phình xét nghiệm phục vụ
chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn
+Không phải lúc nào và ở đâu cũng áp dụng được phương pháp này do hạn chế về

trang thiết bị, phương tiện, người làm, chi phí (gấp nhiều lần mổ kinh điển).
*Phẫu thuật nội soi (Coelioscopic Surgery): chưa thấy có báo cáp đề cập tới vấn
đề này, nếu có chắc cũng chỉ phù hợp với phồng ĐMC xuống, vì ngoài ưu thế
thẩm mỹ thì phẫu thuật nội soi với thương tổn phình quai và ĐMC xuống chưa
thật thích hợp, chưa kể đến các hạn chế như: dụng cụ chuyên dung, thời gian phẫu
thuật kéo dài Đấy là lý do vì sao cho đến hiện nay, phương pháp này chưa được áp
dụng tại BV Việt Đức. Hy vọng trong tương lai chúng tôi có thể áp dụng các kỹ
thuật tiên tiến như trên
3.3.Kỹ thuật mổ và kết quả [Bảng 4]


11

*/Chúng tôi lựa chọn mổ với tim phổi nhân tạo (CPB) khi túi phình tại quai, kích
thước lớn, nguy hiểm nếu phẫu tích túi phồng trên tim còn đập. Cách thực thiết lập
CPB tùy thuộc kinh nghiệm từng phẫu thuật viên. Trong 8BN phẫu thuật có 4BN
mổ với CPB ngay từ đầu: 3BN mở xương ức, CPB tưới máu chọn lọc mạch nuôi
não, hạ nhiệt độ 28°C, ngừng tuần hoàn khi làm miệng nối xa và thay quai ĐMC,
1BN CPB đùi-đùi, mở ngực, hạ thân nhiệt 20°C, ngừng tuần hoàn (không kẹp
ĐMC, không liệt tim), thay đoạn ĐMC xuống. 2BN thay quai tốt, còn lại 2BN tử
vong (1 do suy đa tạng, một do nhiễm trùng phổi suy hô hấp thở máy kéo dài)
*/4BN còn lại được mổ tim kín qua đường mở ngực khoang liên sườn 3-4 sau bên
trái, trong đó 3 BN được làm cầu nối tạm thời nách-đùi phải, phẫu tích khống chế
đầu trung tâm, thay đoạn ĐMC xuống 2BN, cắt túi phình vá bên ĐMC 2 BN. 1
BN duy nhất không làm cầu nối nách-đùi, sau mổ thay đoạn ĐMC, hôn mê kéo
dài, ngày thứ 8 sau mổ CT kiểm tra thấy lóc quai và động mạch cảnh trái, mổ lại
với CPB thay quai, tử vong sau mổ 24 giờ do suy đa tạng. Phải chăng thương tổn
lóc quai ĐMC là do BN không có shunt nách-đùi, nên phẫu thuật viên bị thúc bách
về thời gian kẹp ĐMC, nên trong lúc vội vàng kẹp ĐMC đã gây nên thương tổn
lóc ĐMC dưới clamps. 3 BN có đặt shunt nách-đùi không trường hợp nào có biến

chứng liệt chi dưới, tuy nhiên 1BN biến chứng dò miệng nối sau mổ 4 tuần do
nhiễm trùng, mổ lại tử vong do chảy máu ngay trên bàn mổ
*Liệt hai chân 1BN (thay quai, CPB toàn bộ, tưới máu chọn lọc não và chi dưới),
nguyên nhân có lẽ do thời gian ngừng tuần hoàn nửa dưới cơ thể trong khi làm
miệng nối ngoại vi kéo dài (47 phút), nên mặc dù đã hạ nhiệt độ 28°C, tủy vẫn bị
thiếu máu. Tuy nhiên tình trạng liệt này đã hồi phụchoàn toàn sau 2 tháng. Như
vậy rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu tạng (chạy máy, ngừng tuần hoàn, kẹp
ĐMC) là cần thiết, vì thực sự khó tiên lượng hậu quả của việc thiếu máu lên các
tạng như tuỷ, thận, gan, ruột
* Suy thận phải thẩm phân phúc mạc: là biến chứng nặng, nguyên nhân do bệnh
thận từ trước, hoặc ngừng tuần hoàn, kẹp ĐMC trên thận, chạy máy kéo dài. Cần
chú ý tư thế BN nằm nghiêng không gây đè ép vào shunt nách đùi trong mổ.


12

*Các biến chứng hô hấp: 1BN xẹp phổi phải soi hút phế quản, 1BN viêm phổi
điều trị nội, 2BN mở khí quản (tử vong): đều do BN tuổi cao chạy máy kéo dài.
Như vậy việc rút ngắn thời gian chạy máy, săn sóc sau mổ có vai trò quan trọng
trong hạn chế các biến chứng này.
KẾT LUẬN
Phồng dạng túi quai ĐMC và ĐMC ngực là bệnh nặng và khó điều trị tại Việt
Nam. Nguyên nhân nhiễm trùng vẫn là mối nghi ngờ hàng đầu, tuy nhiên việc xác
định chính xác lại hoàn toàn không đơn giản. Chẩn đoán sớm ngay từ khi khối
phình có kích thước còn nhỏ, chưa có hiện tượng xâm lấn tạng lân cận sẽ làm cho
phẫu thuật đơn giản hơn nhiều. Một số khó khăn chúng tôi vẫn chưa có giải đáp
thấu đáo: để tìm được vi khuẩn gây bệnh cần làm những xét nghiệm đặc biệt gì;
lựa chọn phẫu thuật có hay không dùng CPB, tưới máu não chọn lọc hay hạ thân
nhiệt ngừng tuần hoàn, cầu nối tạm thời nách đùi có thực sự làm giảm biến chứng
tuỷ, gan, thận hay không?? Trong tương lai, kỹ thuật nội mạch máu hay nội mạch

có thể sẽ có vị trí với một số thương tổn nhất định, đặc biệt là đoạn ĐMC xuống.

Tài liệu tham khảo
1. Azmi Ozler, Ibrahim Arif Tarhan (2009). True saccular Aneurysm of the
ascending aorta. The internet Journal of Thoracic and CardioVascular Surgery,
11,2: 1-3.
2. Bickford B.J, Glennie J.S (1960). Excision of saccular aneurysms of the thoracic
aorta: a report of five cases. Thorax, 15: 309-316.
3. Biglioli Paolo, MD, Rita Spirito, MD, Maurizio Roberto, MD, Alessandro
Parolari, MD, Marco Agrifoglio, MD, Giulio Pompilio, MD (1995). False
Hydatic Aneurysm of the Thoracic Aorta Ann Thorac Surg; 59:524-525
4. Bilgehan Savas Oz, Mehmet Yokusoglu (2009). Operation of coarctation with
saccular aneurysm of descending aorta under support of low flow
cardiopulmonary bypass. Anadolu kardiol Derg, 9: 248-252.
5. Brendan Stanley, Michael MD Lawrence Brown (2003). Endoluminal repair of
mycotic thoracic aneurysms. J EndoVasc Ther 10,3: 511-5.
6. Carmi D, Pellerin O, Labrousse L, Sapoval M (2009). Traitement des anevrysmes
infectieux: chirurgie classique ou traitement endovasculaire? Les syndromes
aortiques aigus, Springer Paris, 3: 227-234.
7. Clayton Davie.J (1963). Paraplegia from Compression Caused by Saccular
Aortic Aneurysm with Recovery. Journal of Neurosurgery, 20, 11 ,


13
8. Dylan Miller (2004). Surgical pathology of infected aneurysms of the descending
thoracic and abdominal aorta: clinicopathologic correlations in 29 cases (19761999). Hum Pathol 35,9: 1112-20.
9. Elkettani C, R.Badaoui, P.Montravers (2003). Fistule aortobronchique a partir
d’un anévrisme infectieux de l’aorte thoracique. Ann francaises d’Anesthesie et
de reanimation, 22,2: 130-132.
10. Frikha I, Masmoudi S (2000). Anévrisme de l’aorte thoracique compliquant une

pseudo-coarctation. Archives des maladies du Coeur et des vaisseaux, 93,2:195-8
11. Garfield S.Barnet (1949). Acute fatal Asphyxia due to Aortic Aneurysm in Patient
with four saccular aneurysms of Thoracic Aorta: case report. Chest, 16: 177-183.
12. Hisato Takagi (2005). Chronic contained rupture of the descending thoracic aorta
due to infection by Escherichia coli. Heart Vessel 20: 186-9.
13. Irfan M, Khairi and A Baharudin (2007). Dysphagia Lusoria From Saccular
Aneurysm :A Cause Of: A Case Report Int. Med J Vol. 6 No 1
14. Kampmeier R.H.(1938) Saccular aneurysm of the thoracic aorta: a clinical study
of 633 cases. Annal of internal medicine, 12,5:624-651
15. Kawahira T, Tsukube T, Ogawa K (2008). Successful management of ruptured
aortic arch aneurysm infected with Methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
Kyobu Geka, 61,10: 861-5.
16. Kerleau K, Muller E, Lévesque H (2004). Des anévrysmes aortiques multiples:
streptococcus pneumoniae mycotic thoraco-abdominal aortic aneurysm. La revue
de Medecine interne, 25,3: 242-243.
17. Koji Takahashi, William Stanford (2005). Multidetector CT of the thoracic aorta.
The International Journal of CardioVasc Imaging, 21: 141-153.
18. Konstantinos T. Delis, Peter Gloviczki, Haraldur Bjarnason, Timothy M. Sullivan,
Michael A. McKusick, Thomas C. Bower (2006) Endovascular Repair of
Ruptured Saccular Aneurysms of the Descending Thoracic Aorta. J of Vascular
and Interventional Radiology 19 ,6: 32-36.
19. Malouf Joseph F., Krishnaswamy Chandrasekaran, Thomas A. Orszulak (2003)
Mycotic aneurysms of the thoracic aorta: a diagnostic challenge. The American
Journal of Medicine, 115, 6
20. Mechchat A, Idrissi R (2008). Multiple tuberculous aortic aneurysms in a child. J
Mal Vasc, 33: 218-20.
21. Melliere D, Cervantes F, Becquemin JP, Fitoussi M, Le Chevillier (1994).
Anévrisme aortique sacciforme: la syphilis tertiaire existe-t-elle encore? La
semaine des hopitaux de Paris, 70, 25: 760-764.
22. Michael W.Frank, David J.Mehlman, Axel W (1999). Syphilitic Aortitis.

Circulation, 100: 1582-83.
23. Murakami Takashi, Kuinose Masahiko (2004). Long-term result of patch repair
for saccular aneurysms of the thoracic aorta. Journal of Japan Surgical
Association 65;9: 2291-93.
24. Nezihi, Kucukarslan, Ertugrul Ozal, Veysel Temizkan, Harun Tatar (2007).
Diagnostic and Surgical Approach to a Descending Thoracic Aorta Saccular
Aneurysm Case. Cardiac Surgery, 22,2: 142-144


14
25. Ogawa K, Koike A, Yano Y, Hayase S, Kidokoro H, Hattori T, Umeda T, Sugito
T, Ito H (1990). Case report of a saccular aneurysm of the thoracic aorta in
childhood. Kyobu Geka. 43, 7 :559-61
26. C W Pattison, N J Dorricott, H R Matthews (1984) Oesophageal obstruction due
to saccular aneurysm of the distal thoracic aorta; 18,3:279-82.
27. Peter J.Pugh, Ever D.Grech (2002). Syphilitic Aortitis. The new England journal
of Medecine, 346,9:676
28. Prachi P. Agarwal, Ella A.Kazerooni (2009). Multidetector CT of Thoracic Aortic
Aneurysms. Radiographics J,29,2:537-39
29. Rafael Marques da
Silva (2005).
Detection of Actinobacillus
actinomycetemcomitants but not bacteria of the red complex in aortic aneurysm
by multiplex polymerase chain reaction. J Periodontol 76,4: 590-4.
30. Rafael Marques da Silva (2003). Multiple bacteria in aortic aneurysm. J Vasc
Surg, 38: 1384-9.
31. Seiji Matsukuma, Makoto yanatori (2005). Saccular aneurysm of the Aortic cups
associated with discrete subaortic stenosis. The annals of thoracic surgery,
80,6:2364-65.
32. Sekine Y, Matsuda K (2005). Impending rupture of aneurysm of Salmonellainfected aortic arch. Kyobu Geka. 59,7: 556-9.

33. Song Howard K, Matthew S.Slater, John Kaufman (2008). Endovascular repair
of a descending thoracic aortic pseudoaneurysm using a tapered endoprothesis.
Ann Thorac Surg, 116: 1792-96., 231,1: 250-7.
34. Thanila Macedo, Anthony W Stanson (2004). Infected aortic aneurysms: imaging
findings. Radiology
35. Ting CW Albert (2005). Surgical treatment of infected aneurysms and
pseudoaneurysms of the thoracic and abdominal aorta. Am J Surg, 189,2: 250-4