Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thanh thiệt cấp (VTTC) là tình trạng viêm nhiễm ở niêm mạc và
tổ chức dưới niêm mạc phủ sụn nắp thanh thiệt và vùng xung quanh, có thể đe
dọa tính mạng bởi sự tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính . Phần thượng thanh
môn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanh thiệt và nẹp phễu thanh
thiệt.
Viêm thanh thiệt có thể do nhiều nguyên nhân cấp tính như kích thích
do dị vật, bỏng, hay mạn tính như khối u, bệnh u hạt (sarcoidose, lao), phù
mạch thần kinh .
Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễm
Haemophilus influenza nhóm b (Hib). Từ khi có chương trình tiêm chủng
vaccine phòng Hib, nguyên nhân này đã giảm đi nhiều . Nguyên nhân chủ yếu là
do các loại vi khuẩn như Streptococcus nhóm A, Staphylococcus. aureus, và có
thể kèm virus phối hợp .
Triệu chứng VTTC thường có sốt, đau họng, ứ đọng xuất tiết, nuốt đau,
giọng ngậm hạt thị. Ở trẻ em và người lớn có nhiều điểm khác nhau.Chẩn
đoán xác định VTTC chủ yếu dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏ
giống như hình mõm cá mè. Để chẩn đoán nguyên nhân, nếu kiểm soát được
đường thở, nên cấy dịch vùng nắp thanh môn và cấy máu xác định tác nhân
gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Điều trị VTTC quan trọng nhất là kiểm soát đường thở (nếu cần có thể
đặt nội khí quản hoặc mở khí quản(MKQ)) kết hợp với điều trị kháng sinh và
giảm phù nề . Việc nuôi dưỡng bệnh nhân trong một số trường hợp cũng rất
quan trọng vì bệnh nhân có nuốt đau và nuốt vướng.


2

VTTC tuy ít gặp nhưng tiến triển thường rất nhanh, có nguy cơ tắc

nghẽn đường hô hấp cấp tính, đe dọa tính mạng người bệnh. Khi nghi ngờ
VTTC, cần có sự phối hợp điều trị giữa bác sỹ tai mũi họng, gây mê hồi sức
và cấp cứu .
Cho tới nay, ở Việt Nam, VTTC chưa được nghiên cứu đầy đủ và hệ
thống, VTTC chưa có tỷ lệ chung, chưa có quy trình chẩn đoán và điều trị
cũng chưa có phác đồ cụ thể. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp” với hai mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm thanh thiệt cấp.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU
Người ta chưa rõ lịch sử nghiên cứu đầu tiên của bệnh viêm thanh thiệt
cấp, có thể vì tính chất nghiêm trọng của viêm thanh quản bạch hầu che lấp
lịch sử nghiên cứu VTTC.
VTTC được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 18.
Năm 1887, Baron đã mô tả chi tiết một ca bệnh là phụ nữ 30 tuổi viêm
thanh thiệt cấp đã được điều trị khỏi bằng thuốc đắp nóng và cồn benzoin.
Năm 1900, Theisen mô tả ba ca bệnh ở Mỹ .
Năm 1936, lần đầu tiên Le Mierre đã xác định, định nghĩa chính xác và
nghiên cứu rõ ràng về VTTC .
Cho tới nay, cái chết của tổng thống Mỹ George Washington vào năm
1799 được xem là do viêm thanh thiệt cấp .
Từ năm 1985, cùng với việc tiêm phòng đại trà vaccine phòng chống
Haemophilus influenzae type b (hay Hib), vi khuẩn thường gây viêm thanh

thiệt cấp nhất, tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ em đã giảm rõ nét so với thời kỳ trước.
Ở Việt Nam, hiện nay, theo những tài liệu mà chúng tôi có được, chưa
có báo cáo nào về VTTC đầy đủ và hệ thống.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN
Thanh quản là cơ quan hình ống nối họng với khí quản . Thanh quản có
hình giống như cái ống rỗng thắt eo ở đoạn giữa và phình ra ở đoạn dưới ,
nằm ở giữa vùng cổ, ngang đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6.


4

Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau
Thanh quản được chia làm ba tầng:
 Tầng thượng thanh môn: tính từ bờ trên sụn nắp thanh thiệt tới mặt
phẳng nằm ngang nằm trên bờ tự do dây thanh.
 Tầng thanh môn: từ mặt phẳng nằm ngang trên bờ tự do dây thanh
tới dưới bờ tự do dây thanh.
 Tầng hạ thanh môn: từ mặt phẳng ngang nằm dưới bờ tự do dây
thanh tới bờ dưới sụn nhẫn.
Thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh và mạch máu.
1.2.1. Sụn
Thanh quản gồm năm sụn chính:
 Sụn nhẫn
 Sụn giáp
 Hai sụn phễu. Trên đầu các sụn phễu còn có các sụn con: Santorini,
Wrisberg
 Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh quản: có cấu trúc giống hình một
chiếc lá cây, có cuống lá nằm ở phía dưới gắn với mặt trong sụn giáp ở ngay
trên mép trước bằng dây chằng giáp thanh thiệt .
Nó nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào xương

móng bằng dây chằng móng thanh thiệt. Dây chằng này chia mặt trước sụn


5

thành hai phần: phần trên là thành sau của hố lưới thanh thiệt thuộc hạ họng
và phần dưới là thành sau của khoang giáp móng thanh thiệt.
Mặt trước sụn xoay về phía đáy lưỡi, nằm phía sau dây chằng giáp móng
và cách màng này bằng một khối mỡ.
Phía dưới của mặt sau sụn lồi lên thành củ nắp, trên mặt sau có nhiều lỗ
nhỏ .
Sụn thanh thiệt nhô lên trên sau lưỡi và thân xương móng, che phủ phần
lớn đường vào thanh quản.
Hai bên sụn nắp nối với sụn phễu ở phía sau bởi nẹp phễu thanh thiệt. Bề
mặt trên và trước tự do, được che phủ bởi lớp niêm mạc gập lại từ lưỡi họng và
thành bên họng để tạo thành nếp lưỡi thanh thiệt giữa và bên. Nếp lưỡi thanh
thiệt giữa chia khu vực giữa nền lưỡi và thanh thiệt thành hai thung lũng.
Giữa sụn nhẫn và sụn giáp có màng nhẫn giáp.
Giữa sụn giáp và xương móng có màng giáp móng.

Khẩu cái
Khoang miệng

Lưỡi
Sụn nắp
Dây thanh
Khí quản
Thực quản

Hình 1-2: Giải phẫu thanh thiệt

1.2.2. Cơ
Thanh quản có chín cơ, chia làm ba loại:


6

 Cơ căng: hai cơ nhẫn giáp.
 Cơ mở: hai cơ nhẫn phễu sau.
 Cơ khép: hai cơ nhẫn phễu bên, hai cơ giáp phễu, một cơ liên phễu.
1.2.3. Thần kinh
Thần kinh thanh quản quặt ngược: chi phối vận động hầu hết các cơ,
trừ cơ nhẫn giáp.
Thần kinh thanh quản trên: điều khiển vận động cơ nhẫn giáp, cảm giác
thanh quản, hạ họng.
1.2.4. Mạch máu
Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và
động mạch thanh quản dưới. Cả hai đều là nhánh của động mạch giáp trên.
Động mạch thanh quản sau là một nhánh nhỏ hơn xuất phát từ động
mạch giáp lưỡi.
Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh thiệt qua màng giáp móng tới các hạch
cổ trên và trước trên.
1.3. SINH LÝ THANH QUẢN
Thanh quản có bốn chức năng chính là: hô hấp, phát âm, nuốt và bảo vệ
đường hô hấp dưới .
1.3.1. Chức năng hô hấp
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản, từ khí quản lên họng.
Trong động tác hít vào, thanh môn mở ra tối đa. Trái lại, khi thở ra thanh môn
chỉ mở vừa phải. Do đó mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề niêm
mạc, hoặc u thanh quản, lòng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở.
1.3.2. Chức năng phát âm

Âm thanh được cấu thành bởi ba phần:
 Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép
lại ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rung
dây thanh và tạo ra âm.


7

 Sóng âm: Tạo ra bởi sự rung của hai dây thanh, hệ thống này cũng
sẽ bị thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn.
 Bộ phận cộng hưởng: tiếng nói từ thanh quản phát ra chưa hoàn
chỉnh, nó cần đi qua bộ phận cộng hưởng cấu thành bởi tiền đình thanh quản,
khoang miệng, lưỡi, mũi xoang để tạo nên âm sắc cho giọng nói.
1.3.3. Chức năng nuốt
Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ siết họng kéo sụn nhẫn về phía
sau và lên trên làm cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước húc vào
thanh thiệt.
Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ lại nên bị
bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ tiền đình thanh quản.
Thanh quản nâng lên phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi. Sự nâng
lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng thức ăn, làm
cho đoạn hạ họng dài thêm, miệng thực quản mở ra để đón nhận thức ăn .
Sau đó, quá trình đóng lại của thanh quản được bắt đầu từ bình diện hai
dây thanh, rồi đến hai băng thanh thất, sụn thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu
– thanh thiệt.
1.3.4. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
Chức năng bảo vệ đường hô hấp được thực hiện bởi phản xạ đóng
thanh môn và ho mỗi khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến thanh quản.
Thanh quản còn bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp khi
chúng ta ăn uống. Sự bảo vệ này thực hiện nhờ các cơ siết họng dưới kéo sụn

nhẫn về phía sau, lên trên làm thanh quản đi lên trên ra trước, thúc vào thanh
thiệt. Thanh thiệt một mặt bị sụn giáp đẩy lên trên, mặt khác bị xương móng
giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa, che đậy lỗ thanh quản.
Phản xạ bảo vệ bắt nguồn ở sự cảm giác ở niêm mạc họng. Nếu niêm
mạc họng mất cảm giác, phản xạ cũng sẽ giảm hoặc mất.
1.3.5. Chức năng của thanh thiệt


8

Người ta nhận thấy thanh thiệt không có vai trò quan trọng trong phát
âm, hô hấp và nuốt . Nó có chức năng thứ phát trong các quá trình này.
Chức năng thứ phát trong hô hấp: ở những loài chạy nhanh và khứu
giác phát triển, thanh thiệt lớn và nằm nghiêng xuống kết hợp với ống thanh
quản có tác dụng để luồng không khí đi thẳng và không bị xoáy, do đó lưu
thông khí ra vào phổi được dễ dàng .
Chức năng thứ phát trong nuốt: nếp thanh quản bên rất hữu dụng trong
việc ngăn cản nước rơi vào mép trước thanh quản. Nếp phễu thanh quản thậm
chí còn có tác dụng lớn hơn. Ở khoảng cách sau hơn, phần thanh thiệt trên
mức nếp phễu thanh quản lại không quan trọng trong việc nuốt .
1.4. MÔ HỌC SỤN THANH THIỆT
Về mô học sụn, sụn thanh thiệt, sụn chêm, sụn sừng cấu tạo từ sụn đàn
hồi, trong khi sụn nhẫn, sụn giáp, sụn phễu cấu tạo bởi dạng sụn hyalin .
Sụn thanh thiệt có nhiều cửa sổ dầy tiếp nối với khoang trước thanh thiệt.
Biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa là biểu mô lát niêm mạc thanh
thiệt và dây thanh thực, hạ họng.
Ở dây thanh giả và những phần thanh quản thượng thanh môn khác, lớp
niêm mạc chuyển thành biểu mô trụ có lông chuyển lan rộng tới thanh thất
Morgani.
Ở lớp dưới niêm mạc, các tuyến tiết nhầy có mặt ở hạ họng và 2/3 dưới

thanh thiệt, ở khoảng giữa dây thanh thật và giả (hay còn gọi là thanh thất).
Lớp dưới niêm mạc sụn nắp thanh thiệt có chứa nhiều chất béo và mô liên kết
thưa, lỏng lẻo, và giàu mạch máu.
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM THANH THIỆT CẤP
1.5.1. Nguyên nhân gây bệnh viêm thanh thiệt cấp
Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn Haemophilus influenza
nhóm B. Tuy nhiên, ở người lớn, nguyên nhân thường không rõ, đa phần do


9

các vi khuẩn khác, virus hay phối hợp, kèm với một vài yếu tố không do
nhiễm khuẩn.
Vi khuẩn thường là: Streptococcus pneumonia, những loại Streptococcus
khác, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas, Candida
albicans, Klebsiella pneumoniae, Pasteurella multocida, S. aureus kháng
methicillin, và Neisseria.
Nhưng cũng có nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân vi
khuẩn. Trong nhiều báo cáo có nhắc đến nhóm vi khuẩn đa dạng trong dịch
vùng thanh thiệt như Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aureus, và
Streptococcus pneumoniae, nhưng không có mối liên quan với kết quả cấy
máu. Một nghiên cứu gần đây của Shaporo cho thấy không có vi khuẩn ở các
vị trí lấy dịch thanh thiệt khác nhau trong tám trường hợp bệnh nhân VTTC.
Nguyên nhân do virus cũng được đề cập đến nhưng chưa được chứng
minh. Virus thường là: herpes simplex, parainfluenzae, varicella-zoster,
Epstein-Barr.
Ngoài ra, cũng có nhiều yếu tố nguy cơ chưa rõ ràng như giới tính, bất
thường về giải phẫu thanh quản .
Các nguyên nhân khác không do nhiễm trùng gây tổn thương thanh
thiệt bao gồm rượu, các chất nóng gây viêm thanh thiệt do nhiệt. VTTC do

nhiệt xảy ra sau khi ăn uống các chất lỏng, thực phẩm quá nóng hoặc hít các
chất ma túy đã được đốt nóng như crack cocaine hoặc cần sa (marijuana).
VTTC do nhiệt cũng tương tự như VTTC do nhiễm trùng. VTTC còn có thể
xảy ra sau khi bị côn trùng cắn gây phản ứng dị ứng phù nề. Chấn thương do
vật tù hoặc bị vật gì chặn ở vùng hầu họng cũng có thể dẫn đến VTTC . Ngoài
ra, những rối loạn miễn dịch sau cấy ghép cũng có thể là nguyên nhân gây ra
VTTC.
Người ta thấy ở một số trẻ đã tiêm vaccine vẫn mắc VTTC do Hib.
Hib là cầu trực khuẩn ưa khí Gram (-), có thể gây ra nhiều bệnh như:
nhiễm trùng đường hô hấp, viêm màng não, viêm khớp, viêm mô tế bào,


10

nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn có độc tính cao và có thể gây ra tử vong hay di
chứng . Từ những năm 1990, vaccine chống Hib đầu tiên tiêm phòng cho trẻ
em đã được sử dụng là PRP (polyriposyl – ribitol – phosphate) .Vấn đề là cơ
thể có tạo ra được kháng thể và lượng kháng thể có được trong huyết thanh
hay không. Tác dụng của vaccine là trợ giúp nhờ tế bào T nhớ và nâng cao
miễn dịch nhóm (miễn dịch cộng đồng). Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tiêm
chủng nhắc lại sau 48 tháng làm giảm tỷ lệ thất bại của vaccine. Tuy nhiên,
những nghiên cứu khác sau đó cho thấy, sau khi tiêm chủng nhắc lại, một tỷ lệ
nhiễm bệnh vẫn xảy ra . Thất bại của vaccine được xác định khi bệnh do Hib
xảy ra sau khi đã tiêm ít nhất hai liều vaccine sau thời gian ít nhất một tuần
với trẻ dưới 12 tháng và trên hai tuần với trẻ trên 12 tháng .
Nguyên nhân làm cho tần suất VTTC ở người lớn tăng lên vẫn chưa rõ
ràng. Đa phần người lớn không tiêm chủng Hib, nhưng các nghiên cứu đã cho
thấy sự tăng lên này ở nhóm nguyên nhân không liên quan đến Hib. Một số
giả thuyết cho rằng là do kỹ năng của các bác sỹ tốt hơn kết hợp với phương
tiện nội soi mũi họng tốt hơn, nên đã tăng chẩn đoán được những ca nhẹ.

Tăng tần suất VTTC ở người lớn cũng có thể do sử dụng kháng sinh bừa bãi,
dẫn đến tạo ra và lan tràn vi khuẩn kháng kháng sinh.Vấn đề này hiện còn
đang tranh cãi .
1.5.2. Cơ chế gây bệnh viêm thanh thiệt cấp
Nhiễm trùng đường hô hấp, tiếp xúc với môi trường xung quanh, chấn
thương, dẫn đến viêm nhiễm các tổ chức ở vùng họng. Tình trạng viêm nhiễm
này có thể lan đến thanh thiệt cũng như các cấu trúc khác ở đường hô hấp
trên. Thông thường, viêm thanh thiệt khởi phát bằng viêm và sưng ở vị trí hố
lưỡi thanh thiệt. Điều này khiến cho các tổ chức ở cổ đẩy lùi thanh thiệt về
phía sau . Theo một số nghiên cứu cho thấy u nang hố lưỡi thanh thiệt hay đáy


11

lưỡi cũng là những yếu tố nguy cơ gây VTTC. Khi những nang này bội nhiễm
rất dễ lan tràn gây nhiễm khuẩn niêm mạc vùng thanh thiệt và gây ra VTTC .
Theo cơ chế nuốt và bảo vệ đường hô hấp khi tiếp xúc với các chất kích
thích hay chất độc, sụn thanh thiệt sẽ che chắn thanh quản, do đó niêm mạc
phần sụn thanh thiệt tiếp xúc với các chất kích thích hay yếu tố gây viêm là
rất lớn. Do đó, nguy cơ kích thích phản ứng viêm ở sụn thanh thiệt rất dễ xảy
ra như trong trường hợp viêm thanh thiệt cấp do rượu, lạnh hay hóa chất.
Phần thượng thanh môn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanh
thiệt và nẹp phễu thanh thiệt. Do niêm mạc và lớp dưới niêm mạc vùng thanh
thiệt rất lỏng lẻo và giàu mạch máu nên bất kỳ sự kích thích nào cũng có thể
nhanh chóng dẫn đến phù nề và xung huyết . Tổ chức mềm, lỏng lẻo trở nên
phù nề, phồng to, mất hình dạng thông thường, có thể gây ra tắc nghẽn đường
thở. Viêm có thể xâm lấn đến rãnh lưỡi thanh thiệt, nhưng hiếm khi tới thành
sau họng. Hạ họng và xoang lê cũng có thể sưng to từ nhẹ đến trung bình.
Đường thở tương đối bình thường, mặc dù 25% ở trẻ em có hẹp hạ thanh môn
.

VTTC là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn
đường thở ở vùng thượng thanh môn .
1.6. CHẨN ĐOÁN VIÊM THANH THIỆT CẤP
1.6.1. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc bệnh của VTTC là 10 – 40 phần triệu .
Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễm Hib.
Từ năm 1985, khi có chương trình tiêm chủng vaccine, nguyên nhân này đã
giảm đi nhiều . VTTC ở trẻ <1 tuổi ít gặp và thường chỉ xảy ra trong khoảng
4% các trường hợp .
Tỷ lệ viêm thanh thiệt cấp ở người lớn trên 100000 dân tăng lên hàng
năm một cách đáng kể, từ 0.88 (năm 1986 – 1990) lên 2.1 (năm 1991 – 1995)
đến 3.1 (năm 1996 – 2000) . Nam nhiều hơn nữ .


12

1.6.2. Lâm sàng
Viêm thanh thiệt thường xảy ra cấp tính, có thể diễn tiến trong vòng từ
vài giờ đến vài ngày.
Khai thác bệnh sử: Thường là đau họng tiến triển nặng tới khó nuốt,
tăng tiết đờm dãi. Có thể có khó thở do phù nề thanh quản. Sốt cũng thường
hay gặp.
Triệu chứng toàn thân: 60-90% sốt trên 37.5 độ C. Thường sốt cao
nhưng cũng có khi chỉ ở mức 37.8°C đối với người lớn hoặc 37.2°C trong
những trường hợp VTTC do nhiệt.
Có thể có hạch vùng cổ.
Triệu chứng cơ năng: chủ yếu là đau họng và nuốt đau. 50 – 60% có
tăng tiết đờm dãi, 1/3 có thở rít và tắc nghẽn đường hô hấp. 50% số bệnh nhân
có giọng ngậm hột thị, những triệu chứng ít gặp khác là cảm giác dị vật và
đau cổ.

Bệnh nhân thường ít khi ho, đây là điểm để phân biệt với bệnh bạch
hầu thanh quản trẻ em, viêm thanh khí phế quản (hay bệnh “croup”) .
Bảng 1-1: Các triệu chứng cơ năng VTTC
Triệu chứng
Đau họng
Nuốt vướng
Khàn tiếng hay giọng
ngậm hột thị
Đau vùng cổ trước
Viêm họng
Hạch cổ
Cảm giác khó thở
Thay đổi giọng nói
Thở rít
Tiền sử có sốt

Người lớn (%)
91
82
79

Trẻ em (%)
50
26
79

79
71
55
37

33
27
26

38
73
50
80
20
80
57


13

Tăng tiết đờm dãi
Ho
Đau tai

22
15
6

38
30
6


14

Tổn thương thực thể dưới nội soi:
Thăm khám quan trọng nhất là soi thanh quản, thường dùng gương hay
ống soi mềm. Hiện nay, phương tiện thăm khám tốt và an toàn nhất khi nghi
ngờ VTTC là sử dụng bộ nội soi thanh quản ống mềm. Khi thăm khám cần
chú ý vùng hạ họng và thượng thanh môn. Khám thấy viêm nhiễm, phù nề
vùng sụn nắp, nẹp phễu thanh thiệt và sụn phễu. Sụn nắp có thể viêm nề nhiều
tạo hình ảnh như “mõm cá mè”.
Có thể có viêm loét hay viêm mủ thanh thiệt. Ap – xe thanh thiệt cũng
có thể gặp .
Một số trường hợp có liên quan đến cả dây thanh và băng thanh thất.
Miệng và họng miệng thường bình thường .

Hình 1-3: Viêm thanh thiệt cấp. Soi thanh quản thấy viêm phù nề sụn
nắp thanh thiệt (mũi tên dầy), rãnh lưỡi thanh thiệt (v), xoang lê (ps), nếp
phễu thanh thiệt (mũi tên dài mảnh), gò phễu (mũi tên ngắn mảnh), và thanh
môn (dấu hoa thị).


15

Hình 1-4:Viêm thanh thiệt cấp do Hib

Hình 1-5: Viêm thanh thiệt cấp phù nề
Ở trẻ em, triệu chứng cũng tương tự, từ mức độ nhẹ đến nặng. Trẻ em
thường có tiền sử sốt ngắn, thở rít, khó thở, tăng tiết đờm dãi, ngồi rướn
người ra phía trước để thở tạo ra tư thế "hít ngửi" đặc thù, với thân mình
nghiêng về phía trước, đầu và mũi cúi về trước và hướng lên trên như thể
đang hít ngửi.

16

Hình 1-6: tư thế “hít ngửi” đặc thù: trẻ muốn ngồi hơn, lo lắng và
muốn rướn người ra trước .
Trẻ có thể có suy hô hấp thứ phát do tắc nghẽn thanh quản và đường
hô hấp dưới, vì chỉ hẹp một chút khẩu kính thanh quản cũng có thể gây ra
tăng trở kháng dòng khí, theo định luật Poiseuille, sự viêm nhiễm ít cũng gây
ra tắc nghẽn nghiêm trọng. Ở trẻ em bị VTTC, những dấu hiệu tắc nghẽn
đường thở nghiêm trọng thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn. Kilham và
cộng sự thấy rằng những triệu chứng định lượng được như mạch, nhịp thở,
các hệ thống tính điểm và xét nghiệm làm được (khí máu động mạch, chụp cổ
nghiêng) đều không đáng tin cậy khi đánh giá độ nặng .
Người lớn do cấu trúc đường thở lớn và cứng hơn, phản ứng của hệ
bạch huyết cũng tương đối nhẹ hơn, nên thường bệnh ít trầm trọng và nguy cơ
tắc nghẽn đường thở cũng ít gặp hơn so với trẻ em, tuy nhiên tình trạng tắc
nghẽn đường thở đôi khi cũng có thể xảy ra .
Phân chia mức độ của VTTC, hiện nay có phân loại của Friedman.


17

Bảng 1-2: Phân loại Friedman về VTTC ở người lớn
Giai đoạn 1
Không

có

Giai đoạn 2

Giai đoạn 3

Giai đoạn 4

dấu Khó chịu về hô Khó thở nhẹ và Khó thở nặng

hiệu khó chịu về hấp có tính chủ trung bình
hô hấp

quan

Nhịp thở ≤ 20l/p

Nhịp thở > 20 l/p

Thở rít, co kéo, Thở rít nặng, co
tím quanh môi, kéo, tím tái, mê
pCO2
45mmHg,

> sảng, giảm O2,
nhịp ngừng thở

thở > 30l/p
Khi nghi ngờ VTTC, cần đặc biệt cẩn trọng khi thăm khám. Với người
lớn, nên soi thanh quản khi thăm khám. Đối với trẻ em, nên giữ trẻ thật yên,
đưa vào phòng mổ có bác sỹ gây mê và phẫu thuật viên có kinh nghiệm để soi
đánh giá thanh khí phế quản trực tiếp. Việc thăm khám không cẩn thận, dù là
dùng đè lưỡi cũng có thể gây ra phù nề thanh thiệt phản ứng, co thắt thanh
thiệt, dẫn tới ngạt thở cấp .
Các biến chứng của VTTC: bao gồm ap – xe thành sau họng, viêm tấy

vùng cổ, nhiễm độc, phù phổi áp lực âm và tắc nghẽn đường thở cấp. Tỷ lệ tử
vong từ 6 đến 7% .
1.6.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng cao, đồng
thời tăng protein C phản ứng .
Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: từ bệnh phẩm máu có kết quả dương
tính 0 – 17%, trong dịch họng 10 – 33%, trong dịch lấy trực tiếp từ sụn thanh
thiệt là 75% .


18

Chụp phim XQ cổ nghiêng: cũng là phương pháp cận lâm sàng có giá
trị chẩn đoán, đặc biệt trong các trường hợp nếu không soi được thanh quản.
Các nghiên cứu cho thấy rằng có mối tương quan giữa hình ảnh XQ với tổn
thương lâm sàng khi soi thanh quản .
Do nguy cơ tiến triển nhanh tới tắc nghẽn hoàn toàn đường thở, chụp
XQ nên nhanh chóng với sự cử động tối thiểu của cổ. Bệnh nhân nghi ngờ
VTTC khi đi chụp phim cần có nhân viên y tế đi kèm.
Hình ảnh XQ cổ nghiêng cho thấy các mức độ dày lên của cả sụn nắp
và nẹp phễu thanh thiệt, tạo thành dấu ấn “ngón tay” . Đa phần dây thanh và
khí quản bình thường, chỉ một số ít trường hợp tổn thương viêm lan tới cả
thanh môn và hạ thanh môn, tạo nên hình phễu trên phim XQ thẳng.

Hình 1-7: Hình ảnh VTTC trên XQ cổ nghiêng. Dấu ấn “ngón tay”
Ở một số bệnh nhân, gò của nẹp bên thanh thiệt làm nó to lên trên phim
nghiêng (thanh thiệt omega). Tuy nhiên, trong những trường hợp đó, nẹp phễu
thanh thiệt duy trì hình dạng mỏng, và thành sau thanh thiệt thường thấy rất

19

rõ. Cần cẩn thận để tránh nhầm lẫn giữa hình gò tam giác của sụn phễu ở nền
nẹp phễu thanh thiệt với viêm dày nẹp .
Tuy nhiên, nếu trên phim XQ âm tính cũng chưa loại trừ được VTTC.
Tỷ lệ âm tính giả có khi lên tới 56% .
Siêu âm: Một phương pháp chẩn đoán VTTC khác được nhắc đến
trong y văn là siêu âm. Trên siêu âm, VTTC có hình ảnh “dấu hiệu Alphabet
P” khi siêu âm xuyên qua màng giáp móng, biểu hiện bóng âm của xương
móng và sụn nắp phù nề ở mức màng giáp móng theo bình diện đứng dọc rất
dễ nhận ra .

Hình 1-8: Hình ảnh siêu âm thanh thiệt bình thường (hình bên trái) và
viêm thanh thiệt cấp (hình bên phải)
1.6.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định: dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏ.
Đối với những trường hợp không soi được thanh quản, phim XQ cổ nghiêng
cũng có giá trị trong chẩn đoán .
Tuy nhiên, ngay cả với những phương tiện tiên tiến hiện nay, việc chẩn
đoán VTTC không phải lúc nào cũng dễ dàng. Một nghiên cứu cho thấy
VTTC lúc đầu đã bị chẩn đoán nhầm ở 36 – 50% trường hợp.
Chẩn đoán phân biệt: VTTC cần chẩn đoán phân biệt với viêm họng
do Streptococcus, bạch hầu, ap – xe quanh amidan, và bệnh bạch cầu đơn
nhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis), và đặc biệt dễ nhầm với viêm


20

thanh quản cấp do virus (croup). VTTC về lâm sàng khác với croup ở diễn
tiến ngày càng xấu đi, không có tiếng ho ông ổng đặc trưng của croup, và tình

trạng viêm sưng đỏ của thanh thiệt (trong trường hợp croup, thanh thiệt chỉ đỏ
nhưng không sưng) . Ngoài ra, trong VTTC, triệu chứng tăng tiết và ứ đọng
đờm dãi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Những dấu hiệu đáng tin cậy khác
trong chẩn đoán VTTC là thích ngồi, khó nuốt và nuốt đau .
Chẩn đoán nguyên nhân: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng dễ
bị nhầm với VTTC bao gồm: phù mạch thần kinh ở đường thở (angioneurotic
edema), viêm hoặc co thắt thanh quản, chấn thương thanh quản, tân sinh ung
thư, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng tuyến giáp, tụ máu thanh thiệt, u máu, tổn
thương do hít hóa chất độc.
1.7.
ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH THIỆT CẤP
Phác đồ điều trị: trước hết là kiểm soát đường thở, có thể MKQ hoặc
đặt NKQ nếu cần. Sau đó làm xét nghiệm dịch thanh thiệt và điều trị kháng
sinh tĩnh mạch như Cefuroxime hay các loại diệt được Haemophilus
influenzae có sản xuất men beta-lactamase. Corticoid tĩnh mạch cũng được sử
dụng để chống phù nề đường thở. Việc làm ẩm không khí cũng có tác dụng.
Bệnh nhân được theo dõi sát tại phòng điều trị tích cực cho đến khi mọi nguy
cơ về đường thở được giải quyết .
Cấp cứu: Diễn biến VTTC thường tiến triển thay đổi rất rõ ràng. Có
hai xu hướng: (1) tiến triển nhanh tới tắc nghẽn đường thở gây tử vong nếu
không được xử trí can thiệp kiểm soát đường thở, (2) tiến triển nhẹ dần đi nếu
không có tắc nghẽn đường thở và các triệu chứng sẽ mất dần sau vài ngày. Có
một số nghiên cứu hồi cứu tìm kiếm những yếu tố nguy cơ liên quan đến
những thể nặng của bệnh. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ tắc nghẽn
đường thở trong VTTC đã được nhắc đến trong y văn là: tuổi cao, đái tháo


21

đường, khởi bệnh nhanh (trong 16h), thay đổi giọng nói, ứ đọng xuất tiết,

mạch nhanh, bạch cầu trong máu tăng cao, có ổ ap – xe .
Hai nghiên cứu lớn chỉ ra rằng những bệnh nhân có khởi triệu nhanh
có nguy cơ cao phải can thiệp đường thở. Nghiên cứu của Mayo chỉ ra những
bệnh nhân nhiễm Haemophilus influenzae cũng dễ phải can thiệp đường thở,
nhưng số lượng bệnh nhân ít (5/56 ca) nên chưa đủ để khẳng định kết luận
này. Do diễn biến có khả năng đe dọa tính mạng của bệnh, nên không có các
nghiên cứu tiến cứu về vấn đề điều trị.
Đây là vấn đề còn tranh cãi khi một số cho rằng nên cho thông khí nhân
tạo với tất cả bệnh nhân nhi VTTC, một số còn đề nghị áp dụng với cả người
lớn. Tuy nhiên, đa phần cho rằng đối với người lớn, nên lựa chọn dựa vào
đánh giá trực tiếp tình trạng của bệnh nhân. Madhotra và cộng sự thấy rằng, ở
những bệnh nhân có thời gian từ lúc khởi phát trong vòng 24h và có thở rít
(Friedman III) thường bệnh diễn biến nhanh và nặng, và cần kiểm soát đường
thở tích cực. Những bệnh nhân cũng giai đoạn III nhưng thời gian khởi phát
triệu chứng kéo dài có đáp ứng tốt với kháng sinh tĩnh mạch và thở Oxy.
Để kiểm soát đường thở, có hai phương pháp vẫn được áp dụng song
song hiện nay là đặt nội khí quản và mở khí quản. Thông khí qua mask hay
đặt nội khí quản được ưu tiên trong các biện pháp kiểm soát đường thở . Tuy
nhiên, đây vẫn là thách thức lớn đối với các bác sỹ gây mê hồi sức vì nguy cơ
đặt ống khó. Và nếu thất bại khi đặt ống có thể có nguy cơ tử vong do co thắt .
Khi đó, bệnh nhân cần mở màng nhẫn giáp hay mở khí quản cấp cứu . Nhìn
chung, lựa chọn phương pháp nào cần dựa vào từng trường hợp bệnh nhân cụ
thể, điều kiện trang thiết bị cũng như kinh nghiệm và sự phối hợp giữa bác sỹ
tai mũi họng và bác sỹ gây mê.
Lựa chọn kháng sinh: Cefotaxime là kháng sinh đầu tay để điều trị.
Ward đề nghị dùng phối hợp penicillin kháng penicillinase và cephalosporin
thế hệ III. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy từ năm 1980 đến 1992, tỷ lệ dùng


22

kháng sinh cephalosporin ngày càng tăng. Từ năm 1992 đến năm 2002, Shah
và cộng sự thấy rằng, liệu pháp đơn kháng sinh, ampicillin/sulbactam hoặc
ceftriaxone được sử dụng phổ biến và hiệu quả. Hiện nay, Cephalosporin thế
hệ III hoặc Amoxicillin phối hợp acid clavulinic là những kháng sinh đầu tay
trong điều trị VTTC .
Không có nghiên cứu nào cho thấy có vi khuẩn kỵ khí trong máu hay
dịch họng, do đó không cần thiết dùng metronidazole.
Vai trò của corticoid: cũng chưa thống nhất. Một số cho rằng corticoid
giúp giảm viêm nhiễm đường thở, dẫn đến cải thiện độ rộng của đường thở,
có thể làm giảm thời gian điều trị tích cực, thời gian nằm viện, cũng như khả
năng phải đặt nội khí quản. Hiện nay, bằng chứng trợ giúp việc sử dụng
corticoid trong VTTC còn hạn chế. Tỷ lệ bệnh nhân VTTC điều trị bằng
corticoid vào khoảng 20 – 83%. Đa phần tác giả không nhận thấy hiệu quả có
lợi của corticoid đối với thời gian nằm viện, thời gian đặt NKQ, cũng như thời
gian nằm điều trị tích cực. Tuy nhiên, đây đều là hồi cứu,và bệnh nhân lựa
chọn để dùng corticoid là những trường hợp nặng.
Tắc nghẽn đường thở muộn vài ngày sau nhập viện cũng đã được báo
cáo, cho thấy cần theo dõi bệnh nhân hàng ngày .
Nếu có trường hợp nhiễm Hib, nên dự phòng bằng rifampin cho người
nhà nếu có ít nhất một trẻ trong nhà < 4tuổi, hoặc trẻ <12 tháng chưa tiêm
vaccine, hoặc trẻ chưa đạt được miễn dịch cần thiết .


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 36 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thanh thiệt cấp
tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương trong thời gian từ tháng 1/2009 đến
10/2012, trong đó:
 Nhóm hồi cứu: những bệnh nhân từ tháng 1/2009 đến 12/2011, gồm 21
bệnh nhân.
 Nhóm tiến cứu: những bệnh nhân từ tháng 1/2012 đến 10/2012, gồm
15 bệnh nhân.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Các triệu chứng trên lâm sàng và cận lâm sàng:
+ Toàn thân: có sốt hoặc không, có khó thở hoặc không.
+ Cơ năng: đau họng, nuốt đau, nuốt vướng, ứ đọng xuất tiết hoặc
giọng ngậm hạt thị.
+ Thực thể: soi thanh quản thấy thanh thiệt xung huyết, phù nề (có
hình mõm cá mè). Đây là tiêu chuẩn chính, quan trọng nhất.
Bệnh nhân có ảnh nội soi thanh quản.
+ Chụp phim XQ cổ nghiêng: dày sụn nắp thanh thiệt.
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng hoặc không.
 Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các thông tin
trong bệnh án.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân được chẩn đoán VTTC do các bệnh đặc hiệu như lao, phù
mạch thần kinh,...


24

 Bệnh nhân không có đủ các thông tin, số liệu cần thiết trong nghiên
cứu, thất lạc hồ sơ.
 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp.
2.2.2. Các nội dung thông số nghiên cứu
2.2.2.1. Các đặc điểm lâm sàng
 Các yếu tố hành chính, dịch tễ học: tuổi, giới, địa chỉ, dân tộc, nghề
nghiệp, thời gian nhập viện.
 Lý do vào viện.
 Các yếu tố nguy cơ có thể gặp như: tiếp xúc với lạnh, nóng, hóa chất,
uống rượu, chấn thương, viêm nhiễm vùng răng miệng, viêm nhiễm tai
mũi họng, hóc dị vật.
 Tiền sử bản thân: bệnh toàn thân có liên quan như tiểu đường, bệnh hệ
thống, suy giảm miễn dịch, dị ứng, tiêm phòng Hib, viêm gan.
 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám.
 Các dấu hiệu toàn thân:
+ Sốt.
+ Khó thở: thở rít, co kéo cơ hô hấp phụ.
 Các triệu chứng cơ năng: đau họng, nuốt vướng, nuốt đau, ho, khó thở,
thay đổi giọng nói (khàn tiếng, giọng ngậm hạt thị).
 Các triệu chứng thực thể qua thăm khám và nội soi:
+ Mức độ khó thở (nếu có):
 Độ I: khó thở khi gắng sức.
 Độ II: khó thở cả khi nghỉ ngơi, kích thích, có các dấu hiệu co
kéo cơ hô hấp phụ.
 Độ III: khó thở nặng, mệt mỏi, lờ đờ, tím, có thể có rối loạn
ngừng thở.


25

+ Xác định tình trạng bệnh lý tai mũi họng (nếu có): viêm mũi xoang,
viêm VA, viêm Amidan, viêm họng.
+ Xác định hình thái tổn thương vùng thượng thanh môn bao gồm
thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, khe liên phễu, băng
thanh thất: xung huyết, phù nề, viêm mủ, loét, ap – xe.
+ Xác định hình thái tổn thương các cơ quan lân cận bao gồm thanh
môn, hạ thanh môn, họng, hạ họng: phù nề, viêm đỏ, tăng xuất tiết,
loét, giả mạc, có mủ, ap – xe.
+ Các tổn thương khác (nếu có).
2.2.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
 Công thức máu: xác định tình trạng viêm nhiễm thông qua số lượng và
thành phần bạch cầu.
 Xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản: xác định đái tháo đường, chức năng
gan thận.
 Chụp XQ cổ nghiêng:
+ Đánh giá tình trạng phù nề họng, hạ họng, sụn nắp, nẹp phễu
thanh thiệt, thanh môn, hạ thanh môn.
+ Đo độ dày sụn thanh thiệt trên film làm cơ sở chẩn đoán VTTC trên
chẩn đoán hình ảnh. Phương pháp đo là đo ở vị trí rộng nhất theo
chiều trước – sau của sụn nắp thanh thiệt phần trên xương móng.
 Chụp XQ phổi thẳng đánh giá các tổn thương đường hô hấp dưới kèm
theo (nếu có).
 Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ qua lấy dịch vùng thanh thiệt
nếu điều kiện bệnh nhân cho phép.
2.2.2.3. Chẩn đoán
 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và hình ảnh nội soi có hình ảnh
viêm phù nề sụn thanh thiệt.
 Chẩn đoán nguyên nhân.