tổng quan phương pháp thay khớp gối nhân tạo điều trị thoái hóa khớp gối

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
------

CHUYÊN ĐỀ: “TỔNG QUAN PHƯƠNG
PHÁP PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI
TOÀN PHẦN ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA
KHỚP GỐI”
Học viên thực hiện : Bùi Thanh Thiện
Lớp

: BSNT Ngoại K12

- Thái Nguyên, 08/2019 -


MỤC LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

THK:

Thoái hóa khớp

THKG:

Thoái hóa khớp gối

KGTP:

Khớp gối toàn phần

PG:

Proteoglycan

IL:

Interlekin

XQ:

Xquang

LS:

Lâm sàng

CLS:

Cận lâm sàng

KS:

Knee score

KFS:

Knee Functional score


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Bao hoạt dịch khớp gối
Hình 2: Khớp gối: mặt khớp và các dây chằng chéo, bên°
Hình 3: Khớp gối nhân tạo toàn phần
Hình 4: Khớp gối nhân tạo đã thay


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Thang điểm KS ( Knee Score)
Bảng 2: Thang điểm KFS ( Knee funtional score)


6

MỞ ĐẦU
Hiện nay tại Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày càng phổ biến, trong đó
tỷ lệ bệnh nhân thoái hoá khớp tiên phát, thoái hoá khớp sau chấn thương,
thấp khớp, viêm cột sống dính khớp ngày càng tăng ảnh hưởng đến sinh hoạt
của người bệnh. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh như điều trị nội khoa
kết hợp phục hồi chức năng, giảm cân, nội soi làm sạch khớp, cắt xương sửa
trục xương chày…và cuối cùng khi các phương pháp điều trị trên thất bại,
người bệnh vẫn còn đau, đến viện ở giai đoạn muộn biến dạng nhiều, co rút
khớp, lệch trục cơ học, trên XQ có hình ảnh hẹp khe khớp, khuyết xương thì
bệnh nhân có chỉ định thay khớp gối
Trên thế giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được tiến hành từ
những năm 1970 và đã đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho những bệnh nhân

thoái hóa khớp gối. Ngày nay sự phát triển của khoa học kỹ thuật cho ra đời
nhiều thế hệ khớp mới có những ưu điểm vượt trội, cùng với sự tiến bộ về vô
khuẩn, gây mê hồi sức và đặc biệt là sự tiến bộ về phẫu thuật đã qui chuẩn về
chỉ định mổ, kỹ thuật mổ...làm cho phẫu thuật thay khớp gối ngày càng phổ
biến và đạt được nhiều thành công
Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành khoảng hơn 15
năm nay và chỉ chủ yếu tập trung ở các trung tâm lớn ở Hà Nội và TP Hồ Chí
Minh như bệnh viện HN Việt Đức, BV 108, BV chấn thương chỉnh hình TP
Hồ Chí Minh… bước đầu đạt được kết quả đáng khích lệ


7
Nhằm góp phần hoàn thiện hiểu biết về thay khớp gối toàn phần, tôi
thực hiện chuyên đề : “Tổng quan phương pháp phẫu thuật thay khớp gối
toàn phần điều trị thoái hóa khớp gối” với 3 mục tiêu sau:
1. Trình bày đặc điểm lâm sàng ,chẩn đoán hình ảnh thoái hóa khớp
gối.
2. Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật thay khớp gối toàn phần điều
trị thoái hóa khớp gối.
3. Tổng hợp một số kết quả điều trị thay khớp gối toàn phần điều trị thoái
hóa khớp gối


8

NỘI DUNG
1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP GỐI
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp:
- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)
- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)

1.1 Giải phẫu
1.1.1 Mặt khớp
- Đầu dưới xương đùi: có lồi cầu trong và lồi cầu ngoài khớp với 2 mặt
khớp lõm đầu trên xương chày. Lồi cầu trong hẹp hơn nhưng dài hơn lồi
cầu ngoài. Phía trước 2 lồi cầu dính với nhau tạo thành diện bánh chè.
Phía sau 2 lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu
- Đầu trên xương chày: loe thành 2 lồi cầu đỡ lấy xương đùi bằng 2 diện
khớp, diện ngoài rộng và nông hơn. Giữa 2 diện khớp có lồi gian lồi cầu
chia khoang gian lồi cầu thành vùng gian lồi cầu trước và sau
- Sụn chêm: 2 sụn chêm nằm trên 2 mặt khớp của xương chày làm cho
mặt khớp sâu hơn và rộng hơn, sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình
chữ C
- Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương
đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc xác định khe khớp gối
1.1.2 Nối khớp
Bao khớp
- Bao xơ:
+ Phía xương đùi: bám vào một đường viền trên diện ròng rọc,
trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu


9
+ Phía xương chày: bám dưới hai diện khớp
+ Phía trước: bám vào các bờ của xương bánh chè
+ Phần giũa xương đùi và xương chày bao xơ dính vào sụn
chêm chia khớp làm 2 tầng
- Bao hoạt dịch: Phủ mặt trong bao xơ. Phía sau phủ trước dây
chằng chéo, phía trước chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ
tứ đầu đùi

Hình 1: Bao hoạt dịch khớp gối
(Trích F.H Netter[22])
Các dây chằng: Có 5 hệ thống dây chằng
- Các dây chằng bên
+ Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới và ra
trước bám vào đầu trên xương chày
+ Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi xuống dưới và ra sau
bám vào chỏm xương mác
- Các dây chằng trước
+ Dây chằng bánh chè


10
+ Mạc giữ bánh chè trong
+ Mạc giữ bánh chè ngoài
Ngoài ra còn có gân cơ tứ đầu đùi, cơ may và cơ căng mạc đùi
tăng cường
- Các dây chằng sau
+ Dây chằng khoeo chéo là một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong
ra ngoài và lên trên, bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi
+ Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác tỏa thành 2 bó bám vào xương
chày và xương đùi, tạo thành một vành cung có cơ khoeo đi qua
- Các dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu
+ Dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước
+ Dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau
Hai dây chằng bắt chéo thành hình chữ X, rất chắc giữ cho khớp gối
không bị trật theo chiều trước sau
- Các dây chằng sụn chêm
+ Dây chằng ngang gối nối 2 sừng trước của sụn chêm với nhau
+ Dây chằng chêm đùi trước là một số sợi của dây chằng bắt chéo trước, đi từ lồi

cầu ngoài xương đùi tới bám vào sừng trước của sụn chêm trong
+ Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi từ lồi cầu
trong xương đùi tới bám vào sụn chêm ngoài


11

Hình 2: Khớp gối: mặt khớp và các dây chằng chéo, bên
(Trích F.H Netter22])
1.1.3 Thần kinh, mạch máu
Khi làm KGTP chú ý toàn bộ thần kinh, mạch máu lớn của gối đều nằm
phía sau. Gần nhất với phẫu trường là động mạch, xa hơn là tĩnh mạch và xa
nhất là thần kinh. Ngoài ra, trên và dưới là bó mạch gối. Phía ngoài có thần
kinh mác chung rất dễ bị tổn thương


12

2. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI (THKG)
2.1 Định nghĩa
Thoái hóa khớp (THK) là tổn thương thoái hóa sụn khớp, do quá trình
sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng là
quá trình mất sụn khớp và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo.
2.2 Phân loại
- THKG nguyên phát
Sự lão hóa là nguyên nhân chính, thường ở tuổi trên 50. Nguyên nhân
của sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp giảm
ảnh hưởng đến nuôi dưỡng sụn, sự phân bố chịu lực của khớp thay đổi thúc
đẩy quá trình thoái hóa.
- THKG thứ phát

+ Sau chấn thương: Gãy trên lồi cầu-liên lồi cầu đùi, can lệch, tổn thương sụn
chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục
+ Bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng
thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget
+ Bệnh khớp vi thể: Gout mạn tính, canxi hóa sụn khớp
+ Hemophielie
+ Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp
+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố[8],[10]
2.3 Nguyên nhân
Nguyên nhân thực sự chưa được khẳng định, có thể là hậu quả của quá
trình chuyển hóa sụn trong đó quá trình thoái hóa vượt trội quá trình tổng hợp.
Các yếu tố tham gia vào quá trình này là tuổi già, béo phì, di truyền, chấn


13
thương, thể thao và nghề nghiệp. Có 2 thuyết bệnh học được đặt ra và không
thể tách rời:
- Yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi.
Khi soi dưới kính hiển vi thấy các vi gãy xương do suy yếu các đám
collagen dẫn đến hư hỏng các chất proteoglycan (PG)
- Thuyết tế bào cho rằng yếu tố cơ học tác động lên mặt khớp đồng thời
gây ra sự hoạt hóa và giải phóng các enzym trong quá trình thoái hóa
chất cơ bản dẫn đến hủy hoại sụn khớp. sự mất chức năng của sụn dẫn
đến sự tổng hợp sụn bị suy giảm. Sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và
thoái hóa sụn khớp kéo theo sự tăng hàm lượng nước từ đó làm giảm độ
cứng và độ đàn hồi của sụn. Các mảnh vỡ của sụn rơi vào ổ khớp kích
thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Các cytokin và các yếu tố
viêm bị hoạt hóa làm tăng sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái hóa
sụn khớp. Theo thuyết tế bào có nhiều yếu tố gây ra tổn thương sụn
+ Interlekin 1 (IL1) và yếu tố hoại tử u. IL1 được tiết ra từ bạch cầu

hạt ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp ra PG
+ Tế bào sụn sản xuất ra các enzym metalloprofease, collagenase,
protease phá hủy PG và mạng collagen dẫn đến thay đổi đặc tính
sinh hóa của sụn gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, mất
sụn làm trơ đầu xương dưới sụn
2.4 Lâm sàng (LS) và cận lâm sàng (CLS) của THKG
2.4.1 Các đặc điểm LS giúp chẩn đoán THKG
- Đau khớp gối 1 bên hoặc 2 bên trong tiền sử hoặc hiện tại
- Tuổi ≥ 40
- Có dấu hiệu phá gỉ khớp
- Có tiếng lạo xạo khi cử động


14
- Sờ thấy phì đại xương
- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể
Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu LS chính. Đau khớp
gối 1 bên là triệu chứng rất thường gặp, đau tăng khi vận động và đỡ khi nghỉ
ngơi.
2.4.2 Các phương pháp thăm dò hình ảnh để chẩn đoán THKG
Xquang thường
- Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn. Gai xương có hình thô và
đậm đặc, có thể rơi ra nằm trong khớp hoặc phần mềm trong khớp
- Hẹp khe khớp không đều và không hoàn toàn
- Đặc xương dưới sụn. Phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn
Dựa vào Xquang, Kellgren và Lawrence , phân loại THK như sau
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: Gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn

Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner)
Có thể phát hiện những tổn thương nhỏ của sụn khớp và phần xương
dưới sụn
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Các thương tổn THK trên MRI
- Sụn khớp mỏng
- Gai xương ở rìa
- Sụn chêm mất hoàn toàn hoặc hủy hoại rõ rệt
- Dây chằng chéo rách một phần hoặc hoàn toàn


15
- Các dị vật có xu hướng tập trung thành đám ở túi cùng trên xương bánh chè
hoặc kén Baker
- Tràn dịch khớp gối
- Các kén dưới sụn hoặc các hốc dưới sụn
- Quá phát hoặc dày màng hoạt dịch
3. KHỚP GỐI TOÀN PHẦN
3.1 Cơ sinh học
Hiện nay trên thị trường ước tính có khoảng 150 mẫu khớp gối khác
nhau. Trục ngang gối có hình chữ J trong quá trình gập duỗi. Trục cơ học càng
gần 0° càng tốt. Ngoài động tác gấp duỗi, còn phải có thêm cử động dạngkhép, xoay trong-xoay ngoài. Các thế hệ KGTP mới ít phải chịu lực do vậy mà
ít bị lỏng và tuổi thọ lâu hơn, các lực này được hấp thu phần lớn bởi phần
mềm xung quang và hệ xương. Vì vậy khi phẫu thuật phải bảo vệ hệ thống
dây chằng, phần mềm và hệ xương
3.2 Phân loại
- Dựa vào mức độ chịu lực của KGTP
+ Loại chịu lực toàn phần: Đây là thế hệ cũ nhất, phần đùi và chày được cố định
vào xương bởi chuôi dài. Loại này dễ bị lỏng và tuổi thọ ngắn
+

Loại chịu lực bán phần

+

Loại chịu lực ít

- Theo số lượng ngăn
+ Một ngăn: Là chỉ thay hoặc lồi cầu -mâm chày ngoài hoặc lồi cầu- mâm chày
trong. Chỉ định cho trương hợp thoái hóa khớp khu trú, trên 60 tuổi. Do không
đem lại kết quả khả quan nên hiện nay rất ít được sử dụng
+ Hai ngăn: Là thay cả lồi cầu-mâm chày trong và ngoài
+ Ba Ngăn: Là thay mặt khớp đùi chày và bánh chè


16
- Theo dây chằng chéo sau
+ Loại hy sinh dây chằng chéo sau: Cắt hết mặt khớp kể cả nơi bám đùi-chày
của dây chằng chéo sau
+ Loại bảo tồn dây chằng chéo sau
Tuy nhiên theo các nghiên cứu thì kết quả cuối cùng của 2 nhóm này
không khác nhau nhiều
Sự cải tiến của KGTP chủ yếu là phần chày. Hiện nay, phần chày gồm
2 phần: phần khay bằng kim loại và phần mâm bằng Polyethylen, phần mâm
được gắn vào khay nhờ khóa cơ học và có thể xoay nhẹ trong quá trình gập
duỗi
3.3 Cấu tạo
- Phần đùi: được thiết kế bằng kim loại giống như mặt sụn đầu dưới xương đùi.
Trước đây thiết kế cho cả đùi phải và trái, hiện nay phần này được thiết kế
riêng cho 2 bên

- Phần chày: được thiết kế bằng Polyethylene, có chuôi gắn vào mâm chày.
Trong KGTP loại hy sinh dây chằng chéo sau thì mặt trên có một trục cam để
khớp với phần đùi. Loại KGTP mới có 2 phần: phần khay bằng kim loại gắn
vào mâm chày bởi xi măng, phần mâm trượt và cố định vào khay bởi khóa cơ
học
- Phần bánh chè: bằng Polyethylene


17

Hình 3: Khớp gối nhân tạo toàn phần
3.4 Các cỡ của KGTP
Có 6 cỡ, từ nhỏ đến lớn được đánh số
I: nhỏ nhất, dành cho người nhỏ, phụ nữ châu Á
II: cỡ trung bình, phụ nữ châu Á
III: cỡ vừa, nam giới châu Á hoặc phụ nữ châu Âu
IV: cỡ lớn, nam giới châu Âu
V: cỡ quá khổ, những ca đặc biệt
VI: ít khi dùng đến
Tại Việt Nam thường dùng 2 cỡ II và III
Lưu ý khi cắt xương mỗi cỡ KGTP có khuôn cắt riêng, không thể dùng
lẫn lộn được


18

3.5 Vật liệu
- Kim loại
Là vật liệu chính làm nên KGTP. Là một hợp kim gồm sắt, titan, chrom,
carbon… Chúng được chia ra làm 3 loại: loại chủ yếu là sắt, loại chủ yếu là

titan và loại chủ yếu là cobalt. Xương cứng gấp 10 lần xi măng, hợp kim cứng
gấp 10 lần xương, trong số hợp kim thì hợp kim cobalt là cứng nhất
- Polyethylene
Là vật liệu chính làm nên phần mâm chày. Lực ma sát gần bằng sinh lý
khi tiếp súc với phần kim loại xương đùi, độ cứng chắc và khả năng chịu bào
mòn cao.
- Cement (xi măng)
Là vật liệu để gắn khớp nhân tạo vào xương, một hỗn hợp gồm phần bột
(gồm prepolymerized và barium sulfate) và dung dịch (methylmethacrylate). Chất
barium sulfate mục đích làm cản quang để đánh giá chất lượng xi măng sau này.
Khi hai phần này tiếp xúc với nhau thì tạo ra hỗn hợp sệt rồi cứng dần. Thông
thường từ lúc trộn vào nhau đến lúc cứng hẳn là 10-12 phút. Trong phức hợp
xương-xi măng-khớp nhân tạo thì xi măng là phần yếu nhất, thương bị lỏng,
vỡ sau 5-10 năm và khi mổ lấy xi măng ra thì không dễ cho nên khi đặt xi
măng phải ép chặt vào xương xốp


19

4.CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA THAY KGTP
4.1 Chỉ định
- Chỉ định đầu tiên của thay khớp gối toàn phần là để giảm đau trong những
trường hợp THK gối nặng, bệnh nhân đau nhiều, đặc biệt là vào ban đêm, làm
mất khả năng vận động
Trong trường hợp tình trạng đau tái diễn mặc dù đã được điều trị làm ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống thì chỉ định thay khớp gối cũng được đặt ra
- Sửa chữa những biến dạng là một chỉ định quan trọng nhưng ít khi được sử
dụng như là chỉ định chính của phẫu thuật
Chú ý là hình ảnh XQ phải tương ứng với lâm sàng của viêm khớp
gối và chỉ khi các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại thì mới cân nhắc

tới phẫu thuật.
- Khớp gối nhân tạo chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định (20-25 năm) nên
thường được chỉ định cho những bệnh nhân đã nhiều tuổi, hoạt động ít hoặc ở
những bệnh nhân trẻ tuổi bị hạn chế vận động do bệnh viêm khớp hệ thống
như viêm khớp dạng thấp. Những người trẻ tuổi yêu cầu thay khớp gối, đặc
biệt là những bệnh nhân bị viêm khớp sau chấn thương thì không bị hạn chế
về tuổi nhưng phải hiểu được về tuổi thọ của khớp
4.2 Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Nhiễm trùng gối
+ Có nguồn nhiễm trùng ở nơi khác
+ Rối loạn chức năng duỗi của gối
+ Bệnh lý mạch máu nặng


20
+ Tình trạng cứng gối mà chức năng còn tương đối tốt
- Chống chỉ định tương đối
+ Vảy nến
+ Tiền sử bị viêm tủy xương quanh gối
+ Béo phì
+ Bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh
5. KỸ THUẬT MỔ THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN
-Đường mổ: Có 2 đường mổ (rạch hoặc không rạch cơ tứ đầu đùi) tùy sự
lựa chọn và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Không có đường nào ưu việt
hơn. Sau khi qua ra, bộc lộ cơ tứ đầu. Mở khớp bằng rạch bao khớp phía trong
cách bờ trong xương bánh chè khoảng 1cm, từ lồi củ xương chày tới cơ thẳng
đùi. Chú ý không phạm vào gân bánh chè và đảm bảo mở khớp đủ rộng. Nếu
không rạch cơ tứ đầu, cũng mở khớp bằng rạch bao kớp phía trong nhưng sẽ
tách theo bờ trong cơ rộng trong

Dưới đây tôi mô tả kỹ thuật mổ thay KGTP qua đường giữa gối
5.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Tư vấn cho bệnh nhân biết rằng KGTP kể cả khi thành công hoàn toàn
cũng chỉ đạt 70-80% so với khớp gối bình thường. Sau đó giải thích về
tất cả tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ. Cuối cùng là
bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ một số qui định trong sinh hoạt hàng
ngày sau mổ và phải theo dõi gần như suốt đời
- Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc đặt nội khí quản nếu
không thể gây tê
- Kháng sinh trước mổ 30 phút
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ


21
- Sát khuẩn, chải vải mổ đúng quy cách
- Garo chân bên mổ sát bẹn, áp lực 400-500 mmHg
5.2 Tư thế phẫu thuật viên
- Phẫu thuật viên đứng bên chân mổ
- Phụ một đứng đối diện, phụ hai đứng bên trái phẫu thuật viên
5.3 Kỹ thuật mổ

Hình 4: Khớp gối nhân tạo đã thay
Rạch da
- Đường giữa gối
- Đường rạch dài từ 10-15cm
Bộc lộ khớp
- Rạch bao khớp trong cách bờ trong xương bánh chè 1cm từ mào
chày tới co thẳng đùi
- Đường mở khớp có thể theo cơ thẳng đùi, xẻ qua cơ rộng trong hay
cạnh cơ rộng trong

22
- Bộc lộ và trật gối ra trước
+ Bóc tách màng xương, tách rộng bao khớp khỏi mâm chày từ
trước vòng ra sau, xuống dưới
+ Cắt dây chằng đùi-chè ngoài, lưu ý tránh gân bánh chè và dây
chằng bên chày
+ Dùng Hohmann luồn phía sau mâm chày qua nơi bóc tách, xoay
ngoài bàn chân, lật xương bánh chè ra ngoài, gối gập 90°, mâm
chày trật ra trước và toàn bộ gối được bộc lộ
+ Cần giải phóng thêm các cấu trúc nêu trên để mở rộng trường
mổ. Cắt bỏ sụn chêm trong và ngoài, lấy bỏ khối mỡ dưới gân
bánh chè. Cắt bỏ dây chằng chéo trước . Bộc lộ mặt trước xương
đùi bằng cách lấy bỏ bao khớp, khối mỡ ở đây.
Cắt phía đùi
- Đặt nòng nội tủy:
+ Dùng khoan để khoan. Điểm khoan là giữa khuyết đùi, trước
điểm bám dây chằng chéo sau 3mm. Đưa mũi khoan sang trái,
sang phải và ra trước, ra sau để khoan ống tủy
+ Lấy khoan ra, đặt nòng nội tủy đến eo ống tủy
- Lồng giá đỡ vào nòng, rồi đặt lại nòng trong ống tủy. Giá đỡ phải
được chuẩn bị trước phải hoặc trái; 5°, 7° hay 9°. Giá đỡ được đặt
hơi xoay ngoài, nghĩa là nếu nhìn từ trước thì lồi cầu ngoài cao hơn
lồi cầu trong. Sau đó đóng giá đỡ vào xương đùi
- Gắn khuôn cắt vào giá đỡ, tại vị trí muốn cắt 8, 10 hoặc 12mm. Cắt
8mm nếu gối bị biến dạng ít, 12mm nếu gối bị biến dạng nhiều, đa
số dùng 10mm. Cố định khuôn cắt bằng 2 đinh Steinmann nhỏ
- Lấy hết nòng, giá đỡ chỉ để lại khuôn cắt

23
- Cắt phần xương đùi. Tỳ lưỡi cưa sát vào khuôn, đường cắt phải gọn,
phẳng
- Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo
- Dùng giá đo của cỡ khớp đã chọn, giữ 2 chân ôm sát 2 lồi cầu và đầu
xa xương đùi, đóng 2 đinh Steinmann đánh dấu, lưu ý phía ngoài
đóng lỗ dưới và phía trog đóng lỗ trên. Với tư thế này đầu dưới
xương đùi được cắt trước sau với xoay ngoài 3°
Cắt phía chày
- Đục lỗ ở mâm chày để đặt nòng, vị trí là bờ trong mâm chày ngoài,
tại điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 sau. Qua nòng nội tủy đặt khuôn cắt
chày. Có thể đặt khuôn cắt chày ôm sát mặt trước mâm chày. Điểm
giữa khuôn cắt nằm trên đường bờ trong mâm chày ngoài.Bình
thường mâm chày trong thấp hơn mâm chày ngoài 3°, và bờ sau thấp
hơn bờ trước 20°. Vì vầy nếu đặt khuôn cắt thẳng góc với trục chày
thì sẽ cắt mâm chày ngoài nhiều hơn mâm chày trong và bờ trước
nhiều hơn bờ sau
- Định mức cắt: cố dịnh khuôn cắt rồi dùng kim đo tính mức độ cắt,
đặt mũi kim đo tại mâm chày ít bị tổn thương hơn, vì nếu không sẽ
lấy đi nhiều xương, cắt mâm chày không quá 2cm, thông thường là
10mm
- Đặt khuôn cắt chày không qua nòng nội tủy
+ Khối trên được đặt tương tự như khối cắt chày đã mô tả. Khuôn
cắt chày có từng cặp lỗ để có thể tăng hay giảm 1mm mà không
phải đặt lại khung Steinmann
+ Khối dưới đặt giữa khớp cổ chân, mốc quan trọng là bờ ngoài
xương chày cơ thể sờ ngay dưới da. Khối này có thể chỉnh trước-

24
sau theo mặt phẳng đứng dọc để chỉnh đọ nghiêng sau của mâm
chày, độ nghiêng này 5° là tốt, khối đo dưới chỉnh ra trước 5mm
thì mâm chày nghiêng sau 1°. Sau khi đặt đúng vị trí dùng đinh
Steinmann cố định
- Căt mâm chày cần dứt khoát, thật phẳng
- Chuẩn bị mâm chày
+ Đặt khay thử đúng hướng, cố định bằng 2 đinh
+ Đặt khối dẫn khoan
+ Khoan sâu 10-15mm, dùng xương xốp bít lại không để xi măng
vào ống tủy xương chày
+ Lấy khối dẫn khoan ra, dùng đục nện tạo một đường khuyết cho
phần chày
Thử
Đặt thử đùi, khay thử và mâm thử rồi nắn nhẹ đánh giá xem có đạt được
- Duỗi hoàn toàn
- Vững trong-ngoài
- Trục cơ học, trục giải phẫu cả 2 bình diện đứng dọc và trán có gầm
với sinh lý không
- Chú ý: mâm chày có nhiều độ dày 8mm; 12,5mm; 17,5mm…và thay
mâm thử để chọn độ dày tối ưu
Để đạt được những điều này thì điều kiện cần và đủ là khoảng gập bằng
khoảng duỗi và là một hình chữ nhật đối xứng
Đặt khớp nhân tạo
- Sau khi thử đạt yêu cầu sẽ đặt khớp nhân tạo, phần thử chày được
đánh dấu để đặt đúng hướng không bị xoay
- Rửa sạch trường mổ trước khi đặt khớp


25

- Khi đặt khớp lưu ý mâm chày xoay ngoài, phần đùi xoay ngoài.
Thường đặt phần chày trước sau đó đặt phần đùi, phần mâm được
trượt vào khay và cố định
- Xi măng được đặt vào xương, nhưng một phần đặt vào khớp nhân
tạo, điều này đảm bảo xi măng được trải đều
- Gối được nắn và giữ ở tư thế duỗi hoàn toàntrong khi chờ xi măng
cứng hẳn, với tư thế này khớp nhân tạo được ép chặt vào xương
- Dọn sạch xi măng thừa
Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu
- Có thể cầm máu cẩn thận trước khi thả garo hoặc tháo garo kiểm ta
cầm máu
- Thường đặt 1 hoặc 2 dẫn lưu, một ở ổ khớp nhân tạo và một ở ngoài
lớp cân