bệnh án sv tâm thần

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN TÂM THẦN

BỆNH ÁN GIẢNG
Giảng viên: BSNT Đoàn Thị Huệ


I. Hành chính
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ H
2. Tuổi: 36

Giới: Nữ

3. Nghề nghiệp: Giáo viên
4. Dân tộc: Kinh

Tôn giáo: Không

5. Địa chỉ: Thị Trấn Lộc Bình, Huyện Lộc Bình, Tỉnh Lạng Sơn
6. Người cung cấp thông tin: Bệnh nhân và mẹ.
7. Độ tin cậy:
- Bệnh nhân: độ tin cậy cao vì hợp tác kể bệnh
- Mẹ bệnh nhân: độ tin cậy cao vì sống cùng bệnh nhân, quan tâm chăm sóc bệnh nhân.
8. Ngày vào viện: 05/02/2020
9. Ngày làm bệnh án: 19/02/2020

10. Địa chỉ liên hệ: Mẹ

.

SĐT: 098xxxxxxxxx

II. Lý do vào viện

Nghe thấy tiếng nói trong đầu


III. Bệnh sử
Theo lời kể của bệnh nhân và mẹ:

•

BN là con thứ 1/3 trong gia đình. Quá trình mẹ mang thai khỏe, đẻ thường, đủ tháng, quá trình phát triển
tâm thần vận động từ nhỏ bình thường như bao bạn bè cùng lứa tuổi. Bệnh nhân được đi học đúng theo tuổi,
học hết lớp 12/12, lực học xếp loại các năm học luôn đạt học sinh tiên tiến, thi đỗ vào trường trung cấp mầm
non, sau ra trường xin vào dậy học tại một trường mầm non thị trấn. Hiện chưa lập gia đình, đã xin nghỉ
việc dậy học do điều kiện sức khỏe, đang sống cùng bố mẹ. Bệnh nhân là người có tính cách hiền lành, sống
hướng nội.


Bệnh sử

•

Từ khi còn nhỏ (khoảng thời gian từ 03 tháng đến năm 02 tuổi) bệnh nhân hay bị sốt cao nhưng không có co
giật, không mắc các bệnh lý nội khoa thần kinh mạn tính, không có tiền sử dung chất tác động tâm thần.

•

Bệnh biểu hiện lần đầu vào năm 2005 khi bệnh nhân mới xin việc được trong một trường mầm non thị trấn.

Ban đầu bệnh nhân không muốn đi làm, thể hiện sự sợ hãi mỗi khi sang thức dậy để chuẩn bị đến trường.
Thời gian đầu bố mẹ nghĩ con mới vào làm nên lo lắng là chuyện bình thường nên chỉ động viên con, sau
càng ngày các biểu hiện trên càng rõ, bệnh nhân không dám đến trường, bố mẹ hỏi thì bệnh nhân nói mọi
người trong trường cứ xì xào bán tán về bệnh nhân, mọi suy nghĩ của bệnh nhân mọi người đều biết trước
làm bệnh nhân rất sợ. Bố mẹ khuyên bảo nhưng bệnh nhân không nghe, gia đình đã đến tận trường hỏi
nhưng tất cả đều nói không có chuyện đó


III. Bệnh sử
.Bố mẹ xin cho bệnh ở nhà nghỉ ngơi, thấy bệnh nhân hay lẩm bẩm nói chuyện một mình, bố mẹ hỏi thì bệnh
nhân nói nghe thấy nhiều tiếng nói trong đầu, lúc người này lúc người kia bàn tán về con, rối nói chuyện với
con. Có những lúc bệnh nhân viết ra giấy nói bố mẹ nói nhỏ thôi, có người đang dùng máy ghi âm, quay lén
bệnh nhân. Bố mẹ giải thích là không có nhưng bệnh nhân không tin, cả tuần bệnh nhân không tắm, không
thay quần áo, những nhu cầu tối thiều phải vào nhà vệ sinh thì bệnh nhân không dám bật điện. Tất cả những
khe hở trong gia đình bệnh nhân bịt hết bằng giấy, ri đô. Lú nào cũng trong tình trạng rất căng thẳng, hoảng
hốt, có lúc trốn trong phòng hàng giờ mới dám ra, dặn bố mẹ cẩn thận, ai đến gõ cửa thì không mở. Tình
trạng ngày càng tăng, bố mẹ cho bệnh nhân đi khám và điều trị nội trú tại viện sức khoẻ tâm thần bạch mai
3 tuần, được chẩn đoán tâm thần phân liệt, sau khi ổn định được xuất viện điều trị ngoại trú bằng Risperdal
6mg/ngày, bệnh nhân uống thuốc đều và tái khám định kỳ,


III. Bệnh sử
•

. Sau 1 năm thấy ổn định bệnh nhân tự bỏ thuốc. Bệnh lần 2 cách đây 5 năm, ban đầu thấy bệnh nhân mất ngủ, ăn uống thất thường, tính tình
thay đổi, hay ngồi 1 chỗ, thỉnh thoảng lại tủm tỉm cười, gia đình thấy bất thường cho bệnh quay lại bv bạch mai khám lại, bệnh nhân được cho
về điều trị ngoại trú bằng Risperdal 4mg/ ngày. Bệnh nhân uống thuốc 1 tuần các triệu chứng giảm dần và bệnh nhân không đi làm nữa, ở nhà
giúp bố mẹ những việc trong gia đình. Bệnh nhân uống thuốc dều, hiện tại duy trì Risperdal 1mg/ngày. Cách đây 1 tháng, gia đình có nhiều biến
cố, căng thẳng, bệnh nhân ngủ ít hơn, xuất hiện tiếng nói trong đầu, nội dung như lần đầu, sợ hãi bảo có người đến hại gia đình. Bệnh nhân được
nhập viện điều trị nội trú lần 2 tại VSKTT.

IV. Tiền sử
a, Bản thân:

-

Quá trình phát triển về sản nhi, tâm thần vận động bình thường
Không có Viêm não, CTSN
Không mắc bệnh nội - ngoại khoa mạn tính.
Không có tiền sử lạm dụng chất gây nghiện
Tính cách tiền bệnh lý: Hiền lành, hướng nội.
Stress nhẹ

b, gia đình

-

Họ hàng hai bên nội ngoại 03 đời không ai mắc bệnh tâm thần - động kinh.


IV. Khám bệnh
a, khám tâm thần

-

Biểu hiện chung
+ Thể trạng trung bình
+ Quần áo đầu tóc gọn
+ Tỉnh, tiếp xúc được, hợp tác kể bệnh.

-

Ý thức: Không rối loạn các năng lực đinh hướng
Cảm giác, tri giác: ảo thanh giả

, không có ảo tưởng, tri giác sai thực tại, giải thể nhân cách

-

Tư duy:
+ Hình thức: nói một mình
+ Nội dung: hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng bị hại


IV. Khám bệnh

-

Cảm xúc: khí sắc không ổn định, dễ cáu gắt.
Hoạt động:
+ Có ý chí: Có lúc rối loạn hành vi chửi bới, kích động, đánh người, đập phá đồ đạc.
+ Bản năng: ăn uống kém, ngủ kém

-

Chú ý: khả năng duy trì, tập trung và phân phối chú ý còn duy trì
Trí nhớ: trí nhớ xa gần còn duy trì
Trí tuệ: không có sa sút trí tuệ.

IV. Khám bệnh
b, Khám toàn thân

-

Bn tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình
Da, niêm mạc hồng, lông tóc móng bình thường
Không phù, không XHDD, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
M: 82ck/p

HA: 110/60mmHg

t:37,2 C


IV. Khám bệnh
c, Khám các cơ quan:
* Khám thần kinh:
- Phản xạ: gân, xương, da bình thường
Không có phản xạ bệnh lý
- Cảm giác: Nông, sâu đều hai bên

-

Trương lực cơ: bình thường

- 12 đôi dây TK sọ não: Chưa phát hiện gì bất thường
- Các H/C thần kinhkhông có H/C màng não, không có H/C tăng áp lực nội sọ, không có dấu hiệu liệt TK khu trú
* Khám bộ phận:

- Tuần hoàn: nghe tim nhịp đều, tiếng T1-T2 rõ, không tiếng thổi
- Hô hấp: RRFN rõ, không rale
- Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy, không có điểm đau khu trú
- Thận - tiết niệu: bình thường
- Cơ quan khác: Chưa có phát hiện bất thường


V.Tóm tắt BA
Bệnh nhân nữ, 36 tuổi, vv lần thứ 2 vì nghe thấy tiếng nói trong đầu. Bệnh hơn 15 năm nay, đợt này 01
tháng nay, qua thăm khám, hỏi bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án thấy:
- Hội chúng paranoid: ảo thanh, hoang tưởng bị hại, bị theo dõi

- Nhân cách tiền bệnh lý: vui vẻ, hòa đồng.
- Bệnh lần 3, đã được chẩn đoán và điều trị TTPL
- TS bản thân và gia đình khoẻ mạnh


VI. Chẩn đoán

1.

Chẩn đoán sơ bộ

Tâm thần phân liệt thể paranoid
2. Chẩn đoán phân biệt


VII. Cận lâm sàng

•

•
•
•

CTM, Hóa sinh: không có bất thường
ĐTĐ: nhịp xoang, tần số 93ck/p, trục trung gian
ĐNĐ: bình thường
LHN: Giảm qua hệ động mạch cảnh trong 2 bên và sống nền phải


VIII. Điều trị

•

Nguyên tắc điều trị:
Điều trị cụ thể