viêm khớp dạng thấp thiếu niên

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
THIẾU NIÊN

PGS.TS NGUYỄN THỊ
THANH LAN
BỘ MÔN NHI - ĐH Y DƯC
TP. HCM


 DỊCH TỄ HỌC CHUNG CỦA

NHÓM BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG
KHỚP TRẺ EM
1978 - 1979 Hiệp Hội Giám Sát Sức
khoẻ Canada (Canada Health Survey): 1,3%
trẻ < 15 tuổi có triệu chứng của
bệnh cơ xương khớp.
 1986 Hiệp Hội Giám Sát Sức Khoẻ
toàn quốc về bệnh lý mạn tính ở
Mỹ: tần suất viêm khớp mạn và than
phiền về bệnh khớp 132 / 100.000 dân
số.
 Tuổi: mỗi bệnh khớp TE khác nhau
về tuổi phát bệnh.
 Giới: bệnh lý cơ xương khớp thường




2. BỆNH KHỚP KHÔNG DO VIÊM : Hư
khớp (thoái khớp);

Bệnh khớp sau

chấn thương; Dò dạng; Khối u, loạn
sản.
3. BỆNH KHỚP TRIỆU CHỨNG :
3.1 Bệnh hệ thống : Lupút đỏ; Xơ
cứng bì …
3.2 Bệnh chuyển hoá
3.3 Bệnh máu : Hemophilia; Schonlein
Henoch…
3.4 Bệnh tiêu hóa : viêm ĐT chảy
máu; bệnh Crohn…


4. THẤP NGOÀI KHỚP : viêm gân và
bao gân; viêm dây chằng và bao
khớp; viêm lồi cầu, đầu xương; viêm
cân cơ, tổ chức dưới da …
5. NGUYÊN NHÂN CƠ NĂNG :
5.1 Đau cơ (Fibromyalgia) : thiếu niên
có vấn đề tâm lý. Đau lan tỏa, đau
ở điểm chèn vào gân cơ. XN sinh
hoá,
X quang bình thường.
5.2 Đau xương khớp do tăng trưởng :
trẻ 4 - 8 tuổi. Đau đột ngột, ban đêm,
liên quan đến mào xương chày, từ

NHỮNG CHI TIẾT TRONG BỆNH SỬ GIÚP
ĐỊNH HƯỚNG VẤN ĐỀ
Hệ
thống
Da

Đầu và
cổ

Ngực

Triệu chứng /
Than phiền

Chẩn đoán gợi ý

Đốm ở móng
Nốt cục
Tophi
Nhậy cảm với ánh
sáng
Ban

Viêm khớp vẩy nến
Viêm khớp dạng thấp
Gout
Lupus ban đỏ hệ thống
Viêm mạch máu; viêm da cơ:
bệnh Lyme; viêm khớp
vẩy nến

Rụng tóc
Nuốt khó
Khô mắt / miệng
Đau cách hồi của
hàm
Loét mũi

SLE; Xơ cứng bì
Xơ cứng bì; Viêm đa cơ
HC SjoŠgren
Viêm động mạch thái dương
U hạt Wegener; SLE

Ho
Đau ngực

Viêm phổi kẻ
Viêm màng ngoài tim; Viêm
màng phổi; Viêm sụn
sườn


Hệ
thống

Triệu chứng / Than
phiền

Chẩn đoán gợi ý

Bụng

Đau bụng

Viêm mạch máu mạc treo;
Viêm loét dạ dày

Niệu - sinh
dục

Loét quy đầu
Tiết dòch quy đầu / âm
đạo
Tiểu máu vi thể

Bệnh BehÇet; HC Reiter
HC Reiter
Lupus nephritis

Thần kinh
Dò cảm
Seizure
Nhức đầu
Biểu hiện
khác

Sốt
Mệt mõi
Yếu cơ

HC đường hầm
Lupus cerebritis
Viêm động mạch thái dương
Viêm khớp thiếu niên hệ
thống; Viêm khớp nhiễm
trùng; Viêm mạch máu;
Viêm khớp dạng thấp;
Lupus ban đỏ hệ thống;
viêm đa cơ; Đau u xơ cơ
(fibromyalgia)


MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN ĐAU KHỚP
THƯỜNG GẶP THEO TUỔI
Trước 3 tuổi
Viêm khớp
nhiễm
trùng
Viêm khớp
mạn
thiếu niên

Từ 3 đến 7
tuổi
Viêm bao hoạt
dòch
Khớp háng
thoáng qua
Viêm khớp

mạn
thiếu niên

Viêm bao hoạt
dòch
khớp háng
thoáng qua

Viêm khớp
nhiễm trùng

Viêm khớp
virút

- Ban dạng thấp
(Schonlein
Henoch)
- Bệnh khớp

Từ 7 đến 12
tuổi

Viêm bao hoạt
dòch
khớp háng
thoáng qua
Viêm khớp
mạn
thiếu niên
Thấp khớp

cấp

- Viêm khớp
virút
- Viêm khớp
nhiễm trùng


VIÊM KHỚP THIẾU
NIÊN
 Nhóm bệnh lý khớp mạn
không thuần nhất, có
nhiều biểu hiện lâm sàng
khác nhau ở trẻ em.
 Danh pháp và cách phân
loại bệnh còn nhiều chỗ
chưa thống nhất.


TIÊU CHUẨN CHẨN
ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn
đoán bệnh viêm
khớp mạn thiếu niên
(JCA) theo Hiệp hội chống thấp
u Châu
(EULAR : European League Against
Rheumatism):
tuổi khởi phát < 16 tuổi ; viêm  1
khớp; thời gian bệnh kéo dài > 3

tháng.
•- Thể đa khớp: viêm > 4 khớp với
yếu tố thấp (-)
• - Thể ít khớp: viêm  4 khớp
•- Thể hệ thống: viêm khớp với


TIÊU CHUẨN CHẨN
ĐOÁN (tt)

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp
dạng thấp thiếu niên
(JRA) theo Hiệp hội Thấp khớp
học Mỹ

(ACR: American College of
Rheumatology):
Viêm khớp mạn ở trẻ dưới 16
tuổi; thời gian đau khớp kéo dài > 6
tuần
Có 3 thể lâm sàng chính :
•
- Thể hệ thống (Bệnh Still -


PHÂN LOẠI VIÊM KHỚP THIẾU
NIÊN VÔ CĂN
(JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS:
JIA)

1. Thể hệ thống: 50% đơn giản; 50% phức
THEO ILAR: TIÊU CHUẨN
tạp
DURBAN
2. Thể ít khớp: giới hạn; lan rộng
3. Thể đa khớp với RF (+)
4. Thể đa khớp với RF (-)
5. Viêm khớp vẩy nến thiếu niên
6. Nhóm viêm khớp có biểu hiện viêm
gân bám
7. Nhóm khác :
@ Không hội đủ tiêu chuẩn nào của JIA
@ Hội đủ 1 tiêu chuẩn của ≥ 1 thể LS
của JIA


VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
THIẾU NIÊN
°Thể lâm sàng thường gặp
của bệnh viêm khớp mạn
thiếu niên: viêm bao hoạt dòch
khớp mạn tính, ăn mòn sụn
khớp và huỷ xương dưới sụn.
°Tàn phế: mất chức năng vận
động, mù mắt (viêm màng bồ
đào), điếc (tổn thương chuỗi
xương con trong tai).


DỊCH TỄ HỌC

1. Tỷ lệ mắc chung của bệnh
(Prevalence):
Thay đổi theo từng quốc gia. Mỹ,
tỷ lệ VKDTTN (JRA) 0,16 – 0,43 %o.
Pháp, tỷ lệ viêm khớp mạn
thiếu niên (JCA) 0,77 – 1 %o. (Việt
Nam chưa có số liệu chính thức).
2. Tỷ lệ mới mắc (Incidence):
Khác nhau ở từng nước, từng khu
vực, thay đổi theo tuổi, giới, thể
lâm sàng. Mỹ 0,139 %o; Phần lan
0,14 %o; Thụy Điển 0,12 %o; Pháp


NGUYÊN NHÂN
Chưa rõ. Giả thuyết : nhiễm
khuẩn; yếu tố tâm lý, chấn
thương, dinh dưỡng, rối loạn nội
tiết; rối loạn hệ thống miễn dòch.
Rossen: gen đặc trưng cho phức hợp
phù hợp tổ chức chính (MHC: Major
Histocompatibility Complex) nằm trên
NST 6 liên quan đến bệnh lý khớp.
Nghiên cứu gần đây : bệnh do
nhiều yếu tố hướng khớp cùng
tác động vào một cá thể mang


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
ĐĐ LS

PLLS

Tỷ
lệ
thường gặp
Số
viêm

khớp

Tuổi
phát

khởi

THỂ ĐA
THỂ ÍT
THỂ HỆ
KHỚP
KHỚP
THỐNG

30 - 40%
 5

Mọi lứa
tuổi
(đỉnh cao 1
-3tuổi)

Tỷ lệ Nữ /
Nam

50%
 4

Lứa tuổi
nhỏ

(đỉnh cao 1
-2tuổi)

3:1

Biểu
Thường
hiện
nhẹ
có
ngoài
khớp
Viêm màng
bồ
đào
mạn tính

5%

5:1

Không

20%

10 - 20%

đổi

Thay

Thời kỳ
trẻ em
(không
đỉnh cao)

1:1
Nặng

Hiếm


CẬN LÂM SÀNG
1.1 Phản ứng viêm & miễn dòch:
- Công thức máu; tiểu cầu đếm; tốc
độ lắng máu; C-RP.
- Điện di protein huyết tương; ANA; RF;
ASO.

1.2 Xét nghiệm đánh giá tổn
thương xương:







X quang xương khớp quy
Siêu âm khớp
Chọc dòch khớp
Sinh thiết màng hoạt dòch
Nội soi khớp

1.3 XN cần thiết cho chẩn đoán loại


DiỄN TiẾN ASO TRONG BỆNH TKC VÀ VKDTTN

Nhận xét: ASO giảm nhanh sau 4 tuần ở cả 2 nhóm bệnh khớp.
VKDTTN: ASO thường (+) kéo dài trong nhiều tháng, không
tương ứng với phản ứng viêm cấp trên LS/CLS


CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác đònh bệnh VKDTTN
dựa trên cơ sở loại trừ các bệnh
lý khớp khác ở trẻ em :
@ Nhiễm trùng (virus, vi trùng)
@ Hậu nhiễm trùng (HC Reiter, thấp
khớp cấp…)
@ Loạn sản máu (bạch huyết cấp,

hémophilie…)
@ Neoplasm
@ Không viêm (đau chi lành tính, còi
xương…)
@ Bệnh mô liên kết (Lupus đỏ,


ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trò:
 Điều trò phù hợp với cơ chế

bệnh sinh
 Bảo tồn chức năng khớp &
điều trò TC ngoài khớp
 Tâm lý trò liệu
 Phối hợp nhiều chuyên ngành:
khớp nhi, chỉnh
hình nhi, phục hồi chức năng, mắt,
tai mũi họng,
dinh dưỡng học đường, xã hội…
 Chọn lựa thuốc điều trò:


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA
BỆNH VKDTTN

 MD di truyền: cụm gen liên quan
đến đáp ứng MD
(Ir: Immune response), gen HLA :
+ MCH I: trình diện KN nội bào cho

CD8
+ MCH II: trình diện KN ngoại bào cho
CD4
Thể LS / JIA liên quan với MCH (I,II):
tuỳ yếu tố
khởi phát bệnh.
 Nhiều loại đáp ứng MD diễn ra
khác nhau tùy thể
LS; giai đoạn tiến triển của phản


Vai trò của đáp ứng MD bẩm sinh
(innate immune system)

 

trong bệnh viêm khớp thiếu
Đáp
ứng
niên
vô viêm
căn
• Chuỗi các yếu tố đông
cấp:
máu bò họat hóa do sự
phân chia của yếu tố XI

Neutrophils;
monocytes;
MAST CELLS: IL-1; IL-12; • Prekallikrein  kallikrein  sản

Chấn
IL-6;
xuất Bradykinin (tăng tính
thương
thấm mạch máu + đau)
IL8; TNF

HF
• Kallikrein phân cắt C5 thấm
ra từ dòng máu dưới tác
động của Bradykinin Họat
hóa dòng thác bổ thể
theo đường tắt.

ương khớp làm phóng thích collagen và gây tổn
các mạch máu, họat hóa yếu tố Hageman (HF).


ĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG VIÊM
CẤP

Thuốc điều trò
triệu chứng:
 KHÁNG VIÊM KHÔNG CORTICOID
(NSAIDs) :

- Aspirine: 75 – 100mg /kg / ngày,
chia 4 lần
- Naproxen: 15 – 20 mg /kg / ngày,
chia 2 lần

- Ibuprofen: 35 mg / kg / ngày, chia
3 – 4 lần
- Tolmetin: 25 mg / kg / ngày, chia 4
lần


Kích thích
Phospholipid

Methylprednis
màng olone
(- Prednisone
(+
)

Arachidonic

)

Phospholipas
acide A2

(+
)
Lipocor
tin

Dual 5-LOX/COX inhibitor
(đang nghiên cứu)

Lipoxins

NSAIDs (Aspirin)
COX 2
Selective inhibitor

Leukotrienes

COX 1

COX 2

Gây co mạch
Bảo vệ
Gây viêm
Họat hóa BCĐNTT, BC đơn nhân
dạ dày


Vai trò của đáp ứng MD thích nghi
(adaptive immune system)
ĐÁP ỨNG
VIÊM
MẠN
(LT; LB;
HLA;
trong bệnh viêm khớp thiếu
niên
vô
Sốt

High
dose
IL2; IL4; 
căn:
CORTICOSREROID
 CYCLOSPORIN
(-)

IL-6
(-)

Humanized
anti-IL6
receptor
antibody
(MRA)

Thiếu máu
INF…)
Đáp ứng viêm cấp
Tăng tiểu cầu

 IGF- 1
 IGFBP- 3

Giảm phát triển
thể chất

Hội chứng thực bào
Suy yếu chức năng

tế bào máu (HLH)
tế bào giết (NK)
Tăng gamma-globulin/máu
Kích thích tăng
Lách lớn
trưởng tế bào B
Hạch lớn
Bệnh lý khớp IL6  THỂ HỆ THỐNG
Thoái hóa tinh(SoJIA
bột = IL- 6 mediated disease)