điều trị hen người lớn

ĐIỀU TRỊ HEN

Bs ThS Lê Thượng Vũ
Giảng Viên BM Nội Đại Học Y Dược TP HCM

Phó Trưởng Khoa Hô Hấp BV Chợ rẫy
Tổng thư ký Hội Hô hấp Tp Hồ Chí Minh


Tần suất hen và hen nặng trẻ 13-14 tuổi
ở Việt Nam theo ISAAC pha 3



Hen: sao đỏ > 20%



Hen nặng: sao đỏ > 7,5%

Lai, C.K. Thorax, 2009. 64(6): p. 476-83


Hen: tần suất và tử suất

 Thế giới: 300 triệu - 200 000 tử vong/năm
 Việt nam: # 4 triệu - # 3 000 tử vong/năm

Tân suất hen trong dân số %

Tử suất cho 100 000 ca hen %

Masoli, Allergy 2004


Hậu quả cơn hen
 Trong tháng qua:

 51% triệu chứng ban ngày
 44% thức giấc ban đêm

 Trong năm qua: 347bn VN


44% BN hen phải khám đột xuất hoặc vô phòng cấp
cứu
 16% BN hen nằm viện
 27 % BN hen phải nghỉ làm
 37% trẻ em hen phải nghỉ học
CK Lai. AIRIAP. J Allergy Clin Immunol, February 1, 2003;
111(2): 263-8.


ĐỊNH NGHĨA

 Hen là viêm mãn tính khí đạo trong đó có sự



tham gia của nhiều tế bào và thành tố của tế
bào.

Tình trạng viêm mãn tính khí đạo làm khí đạo
tăng đáp ứng với các kích thích dẫn đến các
cơn khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đặc
biệt ban đêm hoặc sáng sớm.
Các cơn này thường đi kèm với các mức độ
nghẽn tắc phế quản lan tỏa khác nhau mà
thường hồi phục tự nhiên hoặc với điều trị.


Sự tạo thành cơn hen
Yếu tố khởi phát cơn hen

BÌNH THƯỜNG

CO THẮT

HEN: VIÊM

HẸP: TẮC NGHẼN
CƠN HEN CẤP TÍNH


Yếu tố khởi phát hen


Dị ứng nguyên



Chất ô nhiễm không khí



Nhiễm trùng hô hấp



Gắng sức và tăng thông
khí



Thay đổi thời tiết



Sulfur dioxide (SO 2)



Thức ăn, gia vị và chất bảo
quản, thuốc


HEN


CƠ CHẾ VIÊM VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC
NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN
Màng Phospholipid tế bào

Phospholipase A2

Corticosteroids

Arachidonic Acid
Cyclooxygenase

PGE2
PGD2
PGF2
PGI2

5-LO FLAP

Prostaglandins
LTC4
Synthase

Thromboxane
Synthase

Thromboxanes

LTC4
LTD4
LTE4

LTA4
LTA4 Hydrolase

LTB4
CysLT1 receptor
antagonists

5-LO=5 lipoxygenase; FLAP=5-lipoxygenase-activating protein; PG=prostaglandin; LT=leukotriene
Adapted from Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98:1–13; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci
1995;16:304–309; Chung KF Eur
Respir J 1995;8:1203–1213; Spector SL Ann Allergy 1995;75:463–474.


Component 4: Asthma Management and Prevention Program

Thuốc kiểm soát


Corticoid hít



Thuốc kháng leukotrien



Đồng vận beta 2 tác dụng dài hít



Corticoid toàn thân (uống, chích)



Theophylline



Cromones



Đồng vận β2 tác dụng dài, uống



Anti-IgE


Đường kính phế quản =
viêm + co thắt phế quản

Hiệu quả của việc sử dụng thuốc
kiểm sóat
Người hen có
điều trị kháng viêm

Yếu tố khởi phát cơn hen
Người hen


Thuốc kiểm soát hen

 Kháng viêm

 Fluticasone (Flixotide)
 Budesonide (Pulmicort)
 Beclomethasone
(Becotid)

•

Phối hợp (kháng viêm và dãn phế
quản)

•Fluticasone +
Salmeterol (Seretide)
•Budesonide +
Formoterol (Symbicort)


THAO TÁC DÙNG THUỐC ỐNG HÍT

5


CÁC BƯỚC SỬ DỤNG THUỐC XỊT
5.
6.

7.

8.

1.
2.
3.

4.

Mở nắp bình xịt
Giữ bình xịt thẳng đứng, lắc kĩ
Thở ra chậm
Đưa bình xịt vào miệng
Để bình xịt vào giữa 2 hàm răng
nhưng không cắn
Khép môi xung quanh miệng bình
Hơi ngữa đầu ra sau
Hít vào chậm và sâu đồng thời ấn
bình xịt

Nhịn thở 10 giây
Nếu cần lặp lại liều xịt thứ hai, đợi
khoảng 1 phút
Sau đó lặp lại các động tác trên
Súc miệng ngay sau khi xịt thuốc
ngậm một ngụm nước. Ngửa cổ cho
tới khi thấy trần nhà. Khò kĩ cổ
họng, nhổ ra. Lặp lại 3 lần
Vệ sinh vỏ bình xịt hàng tuần
tháo bình thuốc kim loại ra khỏi vỏ
bình xịt (ống nhựa).
mở nắp ống nhựa, rửa ống nhựa
bằng nước ấm, lau khô, rồi gắn bình

xịt kim loại vào ống nhựa, đậy nắp
lại


Hướng dẫn sử dụng HandiHaler


Thuốc kiểm soát hen

 Kháng leukotrien (kháng viêm)

 Montelukast (Singulair, Montiget)

Theophilline (kháng viêm và dãn phế quản)


Corticoid không hít

 Uống:

 Đơn: Dexa, Predni, Methylprednisolone
(Medexa, Medrol)
 Phối hợp: Asmacort, Asmin

 Chích


2.5 Phân loại mức độ nặng của bệnh hen
TRIỆU CHỨNG
TRIỆU

NGÀY/CƠN HEN/VẬN
CHỨNG ĐÊM
ĐỘNG
BẬC 4
. Mỗi ngày
Thường xuyên
Mãn
tính . Cơn hen thường xuyên
nặng
. Giới hạn vận động
BẬC 3
. Mỗi ngày.
> 1 lần / tuần
Mãn
tính . Dùng  agonist mỗi ngày.
vừa
. Cơn hen làm giới hạn vận
động
BẬC 2
. ≥ 1 1 lần / tuần
> 2 lần / tháng
Mãn
tính
nhẹ
. Cơn hen làm giới hạn vận
động
BẬC 1
. < 1 lần / tuần
 2 lần / tháng
Hen

từng . Cơn hen ngắn
cơn

PEF

 60% bt
Biến thiên > 30%
> 60% - <80% bt
Biến thiên > 30%

≥80% bt
Biến thiên 20 –
30%
≥ 80% bt
Biến thiên 20%


So sánh bậc suyễn có và không có sử dụng
Chức năng hô hấp
Bậc Hen
dựa vào
lâm sàng

Bậc Hen theo GINA

Tỷ lệ đúng

Bậc 1-2

Bậc 3

Bậc 4

Bậc 1-2

83

34

14

63%

Bậc 3

1

18

13

56%

Bậc 4

0

1

14

93%


2.7 Các mức kiểm soát hen suyễn
Đặc điểm
Triệu chứng ban
ngày
Giới hạn hoạt động
Triệu chứng ban
đêm/ thức giấc
Sử dụng thuốc cắt
cơn/ điều trị cấp
cứu
Chức năng phổi
(PEF hoặc FEV1)

Kiểm soát hoàn toàn
(Tất cả các tiêu
chuẩn)
Không ( 2 lần/tuần)

Kiểm soóat 1 phần
(Khi có bất kỳ một
tiêu chuẩn nào)
>2 lần/tuần

Không
Không

Có (bất kỳ)
Có (bất kỳ)

Không ( 2 lần/tuần)

2 lần/tuần

Bình thường

Không được kiểm
soát

ACT: …………
≥ 3 tiêu chuẩn của
suyễn kiểm sóat
một phần trong bất
kỳ tuần nào

< 80% trị số dự đoán
hoặc tốt nhất của bản
thân
Đánh giá nguy cơ trong tương lai ( nguy cơ vào đợt cấp, bất ổn định, giảm nhanh chức
năng phổi, tác dụng phụ)
Có 
Không 


TIẾP CẬN QUẢN LÝ DỰA VÀO SỰ KIỂM SOÁT
CHO TRẺ EM TRÊN 5 TUỔI, THANH THIẾU
NIÊN VÀ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Bậc 1

Bậc 2
Bậc 3
Bậc 4
Bậc 5
Giáo dục về hen suyễn, kiểm soát môi trường
Nếu dự định tăng liều điều trị, trước tiên kiểm tra kỹ thuật hít, sự tuân thủ và các triệu chứng do
hen
Đồng vận β2 tác
dụng nhanh khi
Đồng vận β2 tác dụng nhanh khi cần
cần
Từ điều trị bậc 3,
Từ điều trị bậc 4,,
Chọn một
Chọn một
chọn 1 hoặc hơn
thêm cả 2
ICS liều trung bình
ICS liều thấp +
Glucocorticoid
hoặc cao + đồng
ICS liều thấp*
đồng vận β2 tác
dạng uống (liều
vận β2 tác dụng
dụng dài
thấp nhất)
dài

Các chọn lựa
Leukotriene
ICS liều trung bình
Leukotriene
Anti-IgE
kiểm soát***
modifier**
hoặc cao
modifier
ICS liều thấp +
Theophylline
Leukotriene
phóng thích chậm
modifier
ICS liều thấp +
Theophylline phóng
thích chậm


Chương III: Các thuốc cụ thể trong điều trị hen
phế quản

 Tất cả bệnh nhân phải có thuốc cấp cứu
 Đồng vận beta 2 tác dụng nhanh
- Salbutamol/ Ventolin
- Formoterol/ Symbicort

 2 nhát mỗi 20 phút
 Sau 6 nhát không bớt  cấp cứu

Bậc 5

 Glucocorticoid dạng uống
Methyl Prednisolone 16mgr, người lớn 2 viên/
ngày
8 giờ sáng, ăn no, kèm Omeprazol 20mgr 30 phút
trước ăn
trẻ em 1 viên
 Nếu dùng dài ngày nên giảm liều, cách ngày
 Anti IgE: Omalizumab – Xolair
chích dưới da


Bậc 4

 Glucocorticosteroid dạng hít liều cao (ICS:
Inhaled Corticosteroid): Fluticasone, Budesonide
 Đồng vận β2 tác dụng dài (LABA: Long – acting
β2 agonist): Salmeterol, Formoterol
 Seretide 25/250: Salmeterol (25mcg), Fluticasone
(250mcg): 2 nhát x 2 (liều cao)
 Symbicort 160/4,5: Formoterol 4,5 mcg,
Budesonide (160mcg): 2 nhát x 2 (liều cao)


Bậc 4
ICS liều trung bình + LABA
Seretide 25/125: 2x2
Seretide 25/250: 2 nhát sáng

Symbicort 160/4,5: 1x2