chẩn đoán và điều trị đột quỵ

ThS BS Nguyễn Bá Thắng
Bài giảng cho SV Y5

22:16


Mục tiêu học tập
Chẩn đoán đột quỵ:
Chẩn đoán được một trường hợp đột quỵ bằng lâm sàng và hình ảnh học
Phân biệt xuất huyết dưới nhện với nhồi máu não hoặc xuất huyết não

Chẩn đoán nguyên nhân:
Phân tích được các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của đột quỵ
Biết chỉ định và mục đích của các cận lâm sàng tìm nguyên nhân

Xử trí cấp cứu
Trình bày được quy trình xử trí tại khoa cấp cứu đối với một trường hợp đột quỵ
Phân tích chỉ định điều trị tái thông mạch và phẫu thuật đối với từng loại đột quỵ
Trình bày cách xử trí tăng huyết áp trong đột quỵ cấp

Trình bày các biện pháp điều trị chung trước mắt và lâu dài
Phòng chống các biến chứng cấp: tăng ALNS, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng, loét tì đè,
teo cơ cứng khớp
Các biện pháp phục hồi chức năng

Các biện pháp cần thực hiện để phòng ngừa tái phát sớm và lâu dài
Thuốc chống tiểu cầu, kháng đông, statins
Điều chỉnh huyết áp, đường huyết, các yếu tố nguy cơ khác
Xử trí hẹp động mạch lớn (trong sọ và ngoài sọ): thuốc, phẫu thuật, nong stent

22:16

MCQ 1-1
Bệnh nhân nam, 57 tuổi, tiền căn tăng
huyết áp, nhập viện vì liệt nửa người,
các chẩn đoán nào có thể nghĩ tới:
A. Đột quỵ
B. U não
C. Chấn thương sọ não
D. Áp xe não

22:16


MCQ 1-2
Để nghĩ đến đột quỵ ở BN này, cần yếu
tố nào sau đây
A. Khởi phát đột ngột
B. Kèm nhức đầu, nôn ói
C. Triệu chứng từ từ tăng dần
D. Huyết áp tăng lúc khởi phát
E. Có sốt lúc khởi phát

22:16


MCQ 1-3
Bối cảnh khởi phát nào sau đây phù hợp
với chẩn đoán đột quỵ ở BN này?
Đang đứng làm việc ngã xuống sàn

Đang chạy xe bị xe khác đâm té
Sáng thức dậy thấy liệt nửa người
Đang đi lại thấy sượng tay chân, vào nằm
nghỉ một lúc thấy liệt nửa người

22:16


MCQ 2
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, đang đi bộ thấy
tay phải tê yếu, miệng hơi méo, giọng
nói hơi đớ, không nhức đầu, không ói,
vẫn tỉnh, vào viện sau khởi phát 2 giờ
ghi nhận dysarthria, yếu VII TW phải,
yếu tay phải 3/5, rối loạn ngôn ngữ
Wernicke

22:16


MCQ 2: Với trường hợp này,
Lâm sàng chẩn đoán là đột quỵ:
A. Đúng
B. Sai
C. Chưa đủ dữ kiện

Nếu là đột quỵ, nghĩ nhiều đến dạng nào?
A. Đột quỵ thiếu máu não
B. Cơn thoáng thiếu máu não
C. Đột quỵ xuất huyết não

D. Xuất huyết khoang dưới nhện

Có chắc không?
22:16


MCQ 3
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, không ghi nhận
tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường,
đột ngột không nói được, tê yếu nửa
người phải, nhập viện được chẩn đoán
nhồi máu não. Bệnh nhân thắc mắc tại
sao không bị tăng huyết áp mà lại bị ĐQ.
Lý giải thế nào?
A. Chắc phải có tăng huyết áp mà không biết
B. Chắc không phải đột quỵ
C. Còn nhiều nguyên nhân khác ngoài THA
D. Không lý giải được
22:16


Tiếp cận đột quỵ
Có phải là đột quỵ hay không?
Loại trừ các tình huống giống đột quỵ.

Nếu là đột quỵ, nó là thiếu máu não, xuất
huyết trong não, hay xuất huyết dưới
nhện?
Cần xử trí khẩn cấp gì?
Xử trí tiếp theo là gì?

Nguyên nhân là gì? Xử trí.
22:16


Định Nghĩa Đột Quỵ
Đột quỵ (stroke) hay Tai biến mạch máu não
(Cerebrovascular Accident):
Bệnh lý do tổn thương cục bộ của hệ thần kinh
trung ương (hơn là tổn thương toàn thể)
Xảy ra do tổn thương hệ thống tuần hoàn não
một cách tự phát (không phải do chấn thương).
Biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinh xảy
ra một cách đột ngột
Tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ, hoặc tử vong trước
24 giờ

(Theo tổ chức y tế thế giới)
22:16


ĐQ: tổn thương mạch máu não

Lấp mạch não

Chảy máu trong nhu mô não
22:16

Huyết khối XVĐM

Chảy máu khoang dưới nhện

Phân loại Đột Quỵ
Xuất huyết trong sọ (20-30%):
Xuất huyết trong não (15-25%)
Xuất huyết khoang dưới nhện (5-10%)

Thiếu máu não cục bộ (70-80%)
Thiếu máu não thực sự = Nhồi máu não
Cơn thoáng thiếu máu não?

22:16


Cơn thoáng thiếu máu não
Cơn thoáng thiếu máu não
Đột ngột khiếm khuyết thần kinh
Hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ không
để lại di chứng

Định nghĩa mới đề xuất
Đột ngột khiếm khuyết thần kinh
Hồi phục hoàn toàn trong vòng 60 phút
Không tổn thương phù hợp trên MRI

Cần thiết phân biệt triệt để không? (cơ
chế, NN, xử trí)
22:16

Các động mạch nuôi não

22:16


Các động mạch nuôi não

22:16


Các động mạch nuôi não

22:16


Tưới máu
não

22:16


Cấp máu bàng hệ cho não

Đa giác Willis

Bàng hệ vỏ não (màng mềm)
22:16

Các vòng bàng hệ khác

Đột Quỵ: Tổn
thương não bộ
Tê, mất
Yếu/liệt
nửa
người

Mất
ngôn
ngữ

22:16

cảm
giác
Bán
manh,
mù

Mất
ngôn
ngữ

Thất
điều
Hôn mê


Khiếm khuyết thần kinh đột ngột

(Biểu hiện lâm sàng)
Triệu chứng đột ngột xảy ra trên người đang sinh
hoạt, làm việc bình thường
Đau đầu đột ngột
Lơ mơ, lú lẫn đột ngột
Nói khó/không nói được
Đột ngột mờ mắt một
hoặc cả hai bên
Đột ngột xây
xẩm, choáng váng
22:16

Đột ngột tê hoặc
yếu liệt một bên


Chẩn đoán đột quỵ thế nào?
Chẩn đoán lâm sàng
Bám sát định nghĩa: đột ngột xuất hiện các khiếm khuyết
thần kinh khu trú, quan trọng nhất là:
○
○
○
○
○

Yếu liệt tay chân một bên; liệt mặt một bên
Tê mất cảm giác nửa người
Nói đớ, nói khó, không nói được, không hiểu lời
Bán manh đồng danh, mù một mắt

Lơ mơ, hôn mê

(Ít đặc hiệu: đau đầu, ói, choáng váng, xây xẩm)
Loại trừ các trạng thái giống đột quỵ

Chẩn đoán cận lâm sàng
CT não, MRI não: hỗ trợ chẩn đoán đột quỵ, phân biệt
chính xác xuất huyết não với thiếu máu não

22:16


Các trạng thái giống đột quỵ cấp
(chẩn đoán phân biệt)
Các tình huống quan trọng
Động kinh với thiếu hụt thần kinh sau cơn (liệt Todd)
Hạ đường huyết
Migraine (thể liệt nửa người, có tiền triệu)
Bệnh não do tăng huyết áp

Một số tình huống khác
Tái hoạt hóa các khiếm khuyết đã có trước
Sang thương choán chỗ
Bệnh lý tiền đình ngoại biên
Rối loạn chuyển dạng (cũ: hysteria)
22:16


Tiếp cận đột quỵ
Có phải là đột quỵ hay không?

Chú ý các tình huống giống đột quỵ.

Nếu là đột quỵ, nó là thiếu máu não, xuất
huyết trong não, hay xuất huyết dưới
nhện?
Cần xử trí khẩn cấp gì?
Điều trị tiếp theo là gì?
Nguyên nhân là gì? Xử trí?
22:16


Phân biệt XHN/NMN với XHDN
Nhồi máu / Xuất huyết não Xuất huyết dưới nhện
Đều khởi phát triệu chứng đột
ngột:
Có thể hôn mê
Có dấu định vị
Liệt/yếu nửa người, méo miệng
Mất cảm giác nửa người
Mất nửa thị trường hai mắt (bán
manh)
Bất thường các dây sọ
Mất ngôn ngữ, mất nhận thức
nửa người

Có thể kèm: nhức đầu, ói, co
giật, té...
Đôi khi có dấu màng não

22:16

Đều khởi phát triệu chứng đột
ngột
Có thể lơ mơ, mê
Thường không có dấu định vị,
ngoại trừ
Yếu nửa người từ đầu do
Giảm tưới máu sau chỗ vỡ
Huyết khối tại phình mạch
Kèm XH trong nhu mô

Yếu nửa người muộn
Do biến chứng co mạch

Nhức đầu, ói là triệu chứng
nổi bật
Dấu màng não luôn có và nổi
bật


Phân biệt NMN và XHN
Đặc điểm
Hoàn cảnh khởi
phát
Kiểu cách diễn
tiến triệu chứng
Đau đầu, nôn ói
Rối loạn ý thức

TMN cấp

Thường lúc ngủ, lúc
nghỉ ngơi.
Tăng dần trong nhiều
giờ hoặc từng nấc
Lấp mạch: đạt đỉnh
ngay tức thì
Hiếm gặp
Có ở khoảng <20%

Dấu màng não

Không có

Tiền
căn
cơn Có thể có
thoáng TMN
Tăng huyết áp
Có thể tăng

22:16

XHN
Thường lúc thức, +/gắng sức, xúc động
Tiến
triển
nặng
nhanh trong vòng 1,
2 giờ đầu
Thường gặp.

Hay gặp hơn và sớm
hơn
Có trong khoảng 3050 % trường hợp
Thường không có
Thường gặp, tăng
cao hơn