chẩn đoán và điều trị migraine

Chẩn đoán và điều trị Migraine
Bs Lê văn Nam


Đại cương
• Migraine là bệnh nhức nửa đầu từng cơn theo nhịp
mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ.
• Tỉ lệ 18% nữ và 6% nam /dân sô
• Tuổi khởi phát : thiếu niên, trưởng thành ( 30-45t )
• Bệnh diễn tiến từng đợt và kéo dài suôt đời
• Bệnh có tính gia đình
• Tuy không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng tới đời sông
bệnh nhân


Phân loại
• Phân loại theo International Headache Society (IHS )
– Nhức đầu thứ phát: do một bệnh lý cụ thể như viêm màng
não, tăng áp lực nội sọ
– Nhức đầu nguyên phát: bệnh nhân chỉ bị nhức đầu mà
không có tổn thương thực thể, có hai loại thường gặp
• Nhức đầu migraine
• Nhức đầu căng cơ

• Migraine gồm hai loại chính
– Migraine có tiền triệu (aura)
– Migraine không có tiền triệu

• Các loại ít gặp
– Migraine có biến chứng
– Tương đương migraine

Migraine có tiền triệu
• Gặp trong 10% các trường hợp migraine
• Có giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút
xảy ra trước cơn đau với các triệu chứng về mắt
– Ám điểm chói sáng
– Bán manh đồng danh

• Các tiền triệu ít gặp hơn
– Tê tay và mặt một bên
– Mất ngôn ngữ thoáng qua

• Khi các triệu chứng trên biến mất thì cơn đau xuất
hiện với các đặc tính điển hình


Đặc tính cơn đau migraine
• Khởi phát thường một bên đầu, sau đó có thể lan hai bên
• Đau theo nhịp mạch và bệnh nhân có cảm giác động
mạch thái dương đập mạnh
• Cường độ tăng dần và dữ dội
• Thời gian cơn đau từ 4-72 giờ
• Các triệu chứng đi kèm, rất gợi ý cho chẩn đoán:
–
–
–
–

Sợ ánh sáng

Sợ tiếng động
Buồn nôn
Ói

• Bệnh nhân thường vào nơi tôi và yên tĩnh để bớt đau


Tiền triệu (aura) : ám điểm chói sáng


Triệu chứng của cơn nhức đầu migraine


Migraine không có tiền triệu
• Các cơn đau có đặc tính giông như migraine có tiền
triệu nhưng cường độ đau thường ít hơn
• Tuy không có tiền triệu nhưng bệnh nhân có thể có một
sô triệu chứng báo trước
– Chán ăn
– Trầm cảm …

• Trong cơn đau thường có hiện tượng tăng cảm giác
đau vùng da đầu
• Trên cùng một bệnh nhân có thể có cả hai loại cơn có
và không có tiền triệu


Chẩn đoán migraine không tiền triệu
• Bệnh nhân có ít nhất 5 cơn đau kéo dài từ 4-72
giờ với các đặc tính

– Có tôi thiểu 2 trong 4 triệu chứng sau
•
•
•
•

Đau một bên
Đau theo nhịp mạch
Cường độ vừa hay dữ dội
Tăng đau khi gắng sức (lên xuông cầu thang)

– Có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng đi kèm sau
• Buồn nôn, ói, sợ ánh sáng, sợ tiếng động


Chẩn đoán migraine có tiền triệu
• Có ít nhất hai cơn đau có cùng đặc tính như
migraine không tiền triệu kèm theo ít nhất 3 trong
4 tính chất sau:
– Có các tiền triệu xuất hiện và biến mất hoàn toàn
– Tiền triệu kéo dài trên 4 phút và dưới 60 phút
– Xuất hiện cơn nhức đầu sau khi có tiền triệu trong
vòng 60 phút


Sinh lý bệnh của migraine
• Có 3 cơ chế xảy ra tương ứng với 3 vùng giải phẩu
được cho là nguyên nhân gây cơn đau:
– Hiện tượng co mạch và dãn mạch của các mạch máu trong
và ngoài não

– Sự kích hoạt các neurones dẩn truyền serotonin ở thân não
– Sự hoạt hóa hệ thông thần kinh tam thoa-mạch máu gây
phóng thích các chất vận mạch và gây đau do viêm vô trùng

• Tuy nhiên cho tới nay chưa rõ cơ chế chính xác của
bệnh
• Có thể có hoạt động bất thường vùng hypothalamus
gây kích hoạt các hiện tượng trên


Chẩn đoán migraine
• Dựa vào bệnh sử:
– Đặc tính cơn đau: cơn đau có đủ đặc tính theo tiêu chuẩn
của IHS

• Lâm sàng:
– Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về thần kinh

• Chẩn đoán phân biệt
– Tất cả các loại nhức đầu thứ phát khác

• Cận lâm sàng
– Không có cận lâm sàng để chẩn đoán migraine, các cận lâm
sàng như CT Scan, MRI … chủ yếu để chẩn đoán phân biệt
các trường hợp nhức đầu thứ phát


Điều trị migraine
• Gồm có điều trị cắt cơn đau và điều trị ngừa cơn đau
• Điều trị cắt cơn (điều trị cấp tính)

– Làm giảm ngay cơn đau
– Được áp dụng trong mọi trường hợp migraine

• Điều trị ngừa cơn (điều trị mãn tính), bệnh nhân được
dùng thuôc lâu dài làm cơn đau không xuất hiện
– Khi sô cơn nhiều : trên 3 cơn mổi tháng
– Các trường hợp sô cơn tuy ít nhưng khó cắt cơn

• Bệnh nhân có thể được điều trị đồng thời vừa cắt cơn
và ngừa cơn


Điều trị cắt cơn
• Bệnh nhân được sử dụng bôn nhóm thuôc chính lúc
có cơn đau
–
–
–
–

Các thuôc giảm đau
Các thuôc kháng viêm không corticoid
Các thuôc chông nôn ói
Các thuôc đặc hiệu của migraine


Thuôc giảm đau
• Các thuôc giảm đau thông thường với liều phù hợp
có thể hiệu quả trong đa sô các trường hợp
–

–
–
–

Acetaminophen 600-1000 mg
Ibuprofen 1200mg
Aspirine 1000mg
Naproxen 500-750mg

• Nếu không hiệu quả có thể lập lại sau 2 giờ và sử
dụng liều tôi đa cho phép


Thuôc chông nôn
• Được sử dụng nếu có bệnh nhân có triệu chứng nôn
ói nhiều trong cơn đau đầu migraine
– Domperidone uông 10mg/20 phút trước khi dùng các thuôc
khác
– Metoclopramide có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp nên ít
được sử dụng

• Thuôc chông nôn còn có tác dụng làm các thuôc giảm
đau hấp thu nhanh do làm điều hòa nhu động dạ dày
• Do đó có thể được sử dụng ngay cả khi không có
triệu chứng nôn


Thuôc đặc hiệu của migraine
•
•

•

Đây là các thuôc có tác dụng co mạch
Chỉ sử dụng khi cơn đau không đáp ứng với thuôc giảm đau
hay kháng viêm không corticoid
Chông chỉ định
– Cao huyết áp
– Thiểu năng vành
– Viêm động mạch

•
•
•
•

Thuôc gồm hai nhóm là Ergotamine và Triptan
Ergotamine tartrate 2-4mg/uông
Zomitriptan 2.5mg-5mg/uông
Nhóm thuôc này có thể ngộ độc nếu dùng quá liều (co mạch
gây thiếu máu chi, cơ tim …)


Các thuôc điều trị ngừa cơn
• Phải sử dụng tôi thiểu 3-6 tháng, một sô các thuôc
không rõ cơ chế tác dụng
–
–
–
–
–

–

Ức chế beta
Chông trầm cảm ba vòng
Ức chế calci
Kháng viêm không corticoides
Kháng serotonin và kháng histamin
Thuôc chông động kinh


Ức chế beta
• Các thuôc ức chế beta được sử dụng là:
– Propranolol
– Timolol

• Thường được sử dụng nhất là propranolol
• Liều sử dụng 20-60mg/ngày hoặc cao hơn tùy trường
hợp
• Cần tôn trọng chông chỉ định
– Suy tim, block nhánh, nhịp tim chậm, HA thấp, hen

• Thường xuyên khám lại bệnh nhân để phát hiện tác
dụng phụ


Chông trầm cảm ba vòng
• Amitriptyline là thuôc được đánh giá là hiệu quả nhất
• Liều 10-25 mg/ngày hoặc cao hơn uông vào buổi tôi
• Thích hợp cho điều trị ngừa cơn khi bệnh nhân có thêm
triệu chứng lo lắng hay trầm cảm vì bệnh kéo dài

• Tác dụng phụ
– Ngầy ngật, khô miệng

• Chông chỉ định
– U xơ tiền liệt tuyến
– Tăng nhãn áp


Thuôc ức chế calci
• Có tác dụng ngăn ngừa hiện tượng co mạch não
• Flunarizine với liều 10mg/ngày vào buổi tôi
• Chông chỉ định
– Trầm cảm
– Bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson

• Tác dụng phụ
– Ngầy ngật

• Hiệu quả điều trị tương đương propranolol và chông
trầm cảm ba vòng


Kháng serotonin và histamin
• Cyproheptadine 4-8 mg/ngày
• Tác dụng phụ
– Làm lên cân, buồn ngủ

• Chông chỉ định
– U xơ tiền liệt tuyến, tăng nhãn áp

• Thuôc rẻ tiền và dễ sử dụng
• Pizotifen là thuôc cùng nhóm và có cùng tác dụng và
tác dụng phụ


Thuôc chông động kinh
• Thường được sử dụng trong trường hợp migraine ở
trẻ em
• Valproate Na với liều 400-600 mg/ngày
• Tác dụng phụ
– Run tay, rụng tóc, tăng cân

• Chú ý theo dõi chức năng gan khi sử dụng lâu dài


Tránh các yếu tô khởi phát cơn

• Tránh các thuôc dãn mạch, thuôc ngừa thai có
estrogen
• Sinh hoạt, ăn uông, nghỉ ngơi điều độ
• Tránh các căng thẳng tâm lý
• Tránh các thức ăn gây tăng cơn
– Rượu, bia
– Monosodium glutamate (bột ngọt)


Tâm lý liệu pháp
• Một sô các trường hợp migraine giảm cơn khi điều trị
do tác dụng placebo
• Phải giải thích rõ cho bệnh nhân về khả năng điều trị

– Điều trị lâu dài khi dùng thuôc ngừa cơn
– Độc tính của một sô thuôc cắt cơn

• Nếu có chỉ định điều trị phòng ngừa thì bệnh nhân cần
kiên nhẩn để tuân thủ điều trị
• Migraine là bệnh không nguy hiểm