CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO RĂNG DH Y DƯỢC TP HCM

Ï NHIỄM TRÙNG DO RĂNG
ThS. BS Võ Đắc Tuyến

MỤC TIÊU:
1. Kể tên được 4 lọai biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát thường gặp do lan
truyền trực tiếp từ nhiễm trùng nguyên phát ở răng.
2. Nêu được vai trò và tên các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng răng
miệng.
3. Đònh nghóa được viêm mô tế bào.
4. Phân lọai được các thể viêm mô tế bào.
5. Mô tả và phân tích được cơ chế và đường lan truyền nhiễm khuẫn từ một
nhiễm trùng do răng.
6. Nêu được các dấu chứng lâm sàng và chẩn đoán được viêm các khoang tế
bào vùng cổ mặt do lan truyền nhiễm khuẩn từ một nhiễm trùng do răng.
7. Nên được các nguyên tắc và phác đồ điều trò chung đối với các thể viêm mô
tế bào vùng hàm mặt có nguồn gốc từ nhiễm trùng răng.

I - ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm khuẩn Răng -Miệng thường có nguồn gốc từ những từ bệnh lý ở tủy
răng, bệnh lý vùng quanh chóp và bệnh lý ở mô nha chu... Đây là những ổ
nhiễm khuẩn nguyên phát. Từ ổ nhiễm nguyên phát này, nếu không được điều
trò kòp thời, có thể dẫn đến các biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát: Hoặc là gây
nhiễm khuẩn thứ phát các khoang mô tế bào vùng cổ mặt và các cấu trúc lân
cận hoặc là gây biến chứng nhiễm khuẩn xa.
1-Nhiễm khuẩn nguyên phát
1.1-Bệnh lý tuỷ và vùng quanh chóp
-Viêm quanh chóp cấp
-p xe quanh chóp cấp ( p xe xương ổ cấp )
-Viêm quanh chóp mãn
-U hạt
-Nang quanh chóp

-p xe quanh chóp mãn ( p xe xương ổ mãn )
-p xe tái phát
1.2-Bệnh lý mô nha chu

1


-Viêm nướu
-Viêm nha chu
1.3-Bệnh lý niêm mạc miệng
-Viêm miệng
-Viêm quanh thân răng
2-Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát
2.1-Do lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp
-Viêm mô tế bào quanh hàm và các khoang tế bào vùng cổ, mặt .
-Viêm cốt tuỷ xương hàm
-Viêm xoang hàm
-Viêm tắc tónh mạch xoang hang
2.2-Lan truyền nhiễm khuẩn gián tiếp
-Đường bạch huyết
-Đường máu : Biến chứng xa (Biến chứng hệ thống) Tim , não và thận …
II-VI KHUẨN HỌC
Vi khuẩn gây nhiễm trùng răng miệng đa số là do các tạp khuẩn sống
nội sinh trong môi trường miệng, tồn tại nhiều trong mảng bám vi khuẩn, bề
mặt răng, bề mặt niêm mạc, trong khe nướu…. Bao gồm nhiều loại như cầu
khuẩn hiếu khí gram (+), cầu khuẩn kỵ khí gram(+), và vi khuẩn hình que kỵ
khí gram(-)…
Trong điều kiện sinh lý bình thường, tạp khuẩn không có khả năng gây
bệnh nhưng khi sức đề kháng của cơ thể giảm, hoặc do yếu tố tại chổ như vệ
sinh răng miệng kém, khô miệng, tổn thương mô sẽ dẫn đến sự thay đổi về số

lượng, chất lượng tạp khuẩn trong miệng, vi khuẩn có cơ hội xâm nhập và nguy
cơ nhiễm khuẩn có thể xảy ra.
Vi khuẩn xâm nhập sâu vào trong mô qua một răng bò hoại tử tủy hoặc
qua túi nha chu… gây nhiễm trùng răng, mô quanh răng từ đó lan tràn nhiễm
khuẩn ra mô và cấu trúc lân cận. Không có loại vi khuẩn đặc hiệu gây nhiễm
trùng răng miệng, mà có thể gặp tất cả các loại tạp khuẩn trong môi trường
miệng .Trước đây, Staphylococci và Sreptococci được xem như là những tác
nhân gây bệnh nổi bật thường gặp trong nhiễm trùng răng miệng .Tuy nhiên, từ
nhiều năm nay , những tiến bộ về mặt vi khuẩn học cho thấy nhiễm trùng răng
miệng là do kết hợp nhiều loại vi khuẩn khác nhau, nhiều nghhiên cứu cho thấy
hầu hết các nhiễm trùng răng có từ 5 - 8 loại vi khuẩn kết hợp gây bệnh, nhiễm
khuẩn do một loại vi khuẩn đơn độc hiếm khi gặp.
Một yếu tố rất quan trọng nữa là sự kết hợp hiệp đồng của các vi khuẩn
hiếu khí-kỵ khí trong hầu hết các loại nhiễm trùng răng miệng. Nhiều nghiên
2


cứu cho thấy nhiễm trùng do vi khuẩn hiếu khí chiếm tỉ lệ 5%, nhiễm trùng do
vi khuẩn kỵ khí chiếm 35%, trong khi đó nhiễm trùng do kết hợp giữa vi khuẩn
hiếu khí và kỵ khí chiếm tỉ lệ rất cao 60% trong tất cả các nhiễm loại trùng răng
miệng.
Vi khuẩn hiếu khí gây nhiễm trùng răng gồm nhiều loại, thường gặp nhất
là Streptococci, chiếm tỉ lệ khoảng 70% của tất cả các loại vi khuẩn hiếu khí
gây nhiễm trùng răng miệng, Staphylococci chiếm tỉ lệ khoảng 5%. Hiếm khi
thấy các vi khuẩn thuộc nhóm D Streptococci, Neisseria spp., Corynebacterium
spp., và Haemophilus spp.
Vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng răng miệng cũng gồm rất nhiều loại,
tuy nhiên có hai nhóm chính. Cầu khuẩn kỵ khí gram (+) chiếm khoảng 1/3
nhiễm trùng do răng bao gồm Streptococcus và peptostreptococcus kỵ khí. Trực
khuẩn hình que kỵ khí gram (-) có trong ½ nhiễm trùng do răng, trong đó

Provotella, porphyromonas spp., chiếm 75% và Fusobacterium chiếm 25%.
Trong số các vi khuẩn kỵ khí , nhiều cầu khuẩn gram (+) (Streptococcus
và peptostreptococcus spp. kỵ khí) và vi khuẩn hình que khuẩn gram (-)
(Prevotella và Fusobacterium spp.) có vai trò rất quan trọng trong việc gây
bệnh. Cầu khuẩn kỵ khí gram (-) và vi khuẩn hình que kỵ khí gram (+) có rất ít
hoặc không có vai trò trong nhiễm trùng răng miệng.
Cách thức hiệp đồng gây bệnh giữa vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí xảy ra
khi có sự xâm nhập của các vi khuẩn hiếu khí ( Aerobic treptococcus spp.) vào
sâu trong mô và quá trình nhiễm khuẩn bắt đầu diễn ra dưới dạng viêm mô tế
bào. Khi nhiễm trùng chuyển sang giai đoạn thành lập áp xe, vai trò của các vi
khuẩn kỵ khí nổi trội hơn, thậm chí là tác nhân gây bệnh chính.
Nhiễm trùng giai đoạn sớm khởi đầu là viêm mô tế bào đặc trưng do
nhiễm streptococcus hiếu khí và sau đó là giai đoạn mãn tính, áp xe đặc trưng
của nhiễm trùng vi khuẩn kỵ khí.
Do tính chất đa vi khuẩn trong nhiễm trùng do răng, trong đó chiếm một
tỉ lệ rất đáng kể là vi khuẩn kỵ khí , cho nên Bác só lâm sàng phải hiểu rõ nắm
được các loại vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng răng miệng để có kế hoạch
phòng ngừa và điều trò có hiệu quả.

3


III- SINH BỆNH HỌC VÀ DIỄN TIẾN

Nhiễm trùng từ chóp chân răng xuyên qua xương ổ răng phá thủng xương vỏ
tiến triển ra mô mềm và các cấu trúc lân cận

Từ ổ nhiễm nguyên phát, đặc biệt đối với các sang thương vùng quanh chóp
theo sau một răng bò hoại tử tuỷ răng, quá trình nhiễm khuẩn có thể tiến triển
xuyên qua xương ổ răng, phá thủng lớp vỏ xương và lan tràn nhiễm khuẩn ra

mô tế bào quanh hàm, mô tế bào vùng mặt và các cấu trúc lân cận gây tình
trạng nhiễm khuẩn lan rộng vùng cổ mặt có thể đe dọa tính mạng của người
bệnh do biến chứng tại chổ cũng như do tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc
toàn thân
Khả năng, mức độ và cách thức lan truyền nhiễm khuẩn từ một ổ nhiễm nguyên
phát phụ thuộc vào 3 yếu tố chính :
1-Sức đề kháng của bệnh nhân : Một số tình trạng bệnh lý toàn thân như tiểu
đường, suy dinh dưởng, bệnh ác tính…hoặc một số thuốc sử dụng như hoá trò,
thuốc ức chế miễn dòch, sử dụng corticosteroid kéo dài… có thể làm giảm khả
năng đề kháng tự nhiên của cơ thể, ở những bệnh nhân này dễ bò nhiễm trùng,
một khi nhiễm trùng xảy ra thì tiến triển rất nhanh, lan rộng và rất trầm trọng.
2-Độc tính vi khuẩn gây bệnh
3-Giải phẩu học vùng nhiễm khuẩn:
Vò trí và hướng lan truyền nhiễm khuẩn phụ thuộc vào hai yếu tố chính:
a)Bề dày xương ổ bao quanh chân răng cũng như vò trí của chóp chân
răng so với lớp vỏ xương ngoài hoặc trong của xương hàm là yếu tố rất quan
trọng ảnh hưởng đến sự tiến triển của nhiễm khuẩn từ chóp răng hoặc là tiến
triển về phía ngoài hoặc là tiến triển vào trong.
b) Khi nhiễm trùng tiến triển xuyên qua xương ổ và phá thủng lớp vỏ
xương, tương quan giữa vò trí nơi lớp vỏ xương bò phá thủng và chổ bám cơ cũng
4


là yếu tố quan trọng quyết đònh nhiễm khẩn sẽ tiến triển về phiá đáy hành lang
(vestibular) hoặc tiến tiển ra mô mềm quanh hàm và các khoang tế bào (fascial
spaces ) lân cận gây tình trạng viêm tấy ở mô tế bào.
Nhiễm trùng các răng trên thường tiến triển ra ngoài gây thủng lớp vỏ
xương dưới chổ bám của các cơ nên đa số nhiễm trùng các răng trên thường
khởi đầu là một áp xe ở đáy hành lang. Nhiễm trùng răng cửa bên hàm trên và
chân trong răng cối lớn thứ nhất có thể tiến triển về phiá trong gây áp xe ở khẩu

cái. Thỉnh thoảng, nhiễm trùng chóp của một răng nanh quá dài có thể gây
thủng lớp vỏ xương phiá trên chổ bám của cơ nâng góc mép gây nhiễm trùng
khoang nanh (canine space infection). Nhiễm trùng các răng cối lớn hàm trên
thường gây thủng lớp vỏ xương trên chổ bám của cơ mút và gây nhiễm trùng
khoang má (buccal space infection)
Ở hàm dưới, nhiễm trùng các răng cửa, răng nanh, răng cối nhỏ thường
tiến triển gây thủng vỏ xương phía ngoài trên chổ bám của cơ nên nhiễm trùng
thường khởi đầu là áp xe ở đáy hành lang, các răng cối lớn thường tiến triển về
phiá trong hơn các răng trước. Răng cối lớn thứ nhất có thể tiến triển về phiá
ngoài hoặc trong, răng cối lớn thứ hai cũng giống như răng cối lớn thứ nhất
nhưng thường tiến triển vào trong nhiều hơn. Răng cối lớn thứ ba đa số thường
tiến triển vào trong. Nhiễm trùng tiến triển vào trong trên hoặc dưới cơ hàm
móng sẽ gây nhiễm khuẩn khoang dưới lưỡi (Sublingual space) hoặc khoang
dưới hàm (submandibular space).
Răng
nhân

nguyên Hướngtiến triển Tương
quan với
chổ bám
cơ
Rcửa giữa HT
-Về phía ngoài -Dưới
R cửa bên HT
-Vềphía ngoài, -Dưới
cóthể vào trong Răng nanh
-Về phía ngoài -Dưới
-Về phía ngoài

-Trên

Răng cối nhỏ HT -Về phía ngoài
Răng cối lớn HT -Về phía ngoài
-Về phía ngoài
-Vào trong

-Dưới
-Dưới
-Trên
-

Cơ liên quan

Vò trí
trùng

nhiễm

-Cơ vòng môi
-Cơ vòng môi

-Đáy hành lang
-Đáy hành lang
-Khẩu cái
-Cơ nâng góc -Đáy hành lang
mép
-Cơ nâng góc -khoang nanh
mép
-Cơ mút
-Đáy hành lang

-Cơ mút
-Đáy hành lang
-Cơ mút
-Khoang má
-Khẩu cái

5


Răng cửa HD
Răng nanh HD
Răng cối nhỏHD
Răng cối lớn thứ
nhất HD

- Về phía ngoài
- Về phía ngoài
- Về phía ngoài
-Về phía ngoài
-Về phía ngoài
- Vào trong

-Trên
-Trên
-Trên
-Trên
-dưới
-Trên

-Cơ cằm

-Cơ hạ góc mép
-Cơ mút
-Cơ mút
-Cơ mút
-Cơ hàm móng

Răng cối lớn thứ -Về phía ngoài
hai HD
-Về phía ngoài
-Vào trong

-Trên
-Dưới
-Trên

-Cơ mút
-Cơ mút
-Cơ hàm móng

-Vào trong

-Dưới

-Cơ hàm móng

Răng cối lớn thứ -Vào trong
ba HD

-Dưới

-Cơ hàm móng

-Đáy hành lang
-Đáy hành lang
-Đáy hành lang
-Đáy hành lang
-Khoang má
-Khoang dưới
lưỡi
-Đáy hành lang
-Khoang má
-Khoang dưới
lưỡi
-Khoang dưới
hàm
-Khoang dưới
hàm

IV-VIÊM M Ô TẾ BÀ O
1- Đònh nghóa
Viêm mô tế bào là tình trạng viêm lan tỏa xảy ra ở mô mềm, quá trình
nhiễm khuẩn không chỉ khu trú ở một vùng giải phẩu nhất đònh mà đôi khi có
thể tiến triển đến các khoang tế bào lân cận (fascial spaces) gây bệnh cảnh
nhiễm khuẩn lan rộng vùng cổ mặt. Khoang tế bào (fascial spaces) được đònh
nghiã là một vùng giải phẩu được giới hạn bởi các cân mạc, có thể là khoang
thực chứa các cấu trúc giải phẩu khác nhau nhưng cũng có thể là một khoang ảo
không tồn tại ở người khoẻ mạnh, nó hiện diện và được lấp đầy khi quá trình
nhiễm khuẩn xảy ra.
Viêm mô tế bào vùng cổ mặt thường là do lan truyền nhiễm khuẩn trực
tiếp từ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát ở tủy răng - vùng quanh chóp và ở mô nha

chu ... Cũng có thể do viêm quanh thân răng, nhiễm khuẩn sau nhổ răng, chấn
thương gãy xương hàm ...
2-Phân loại và dấu chứng lâm sàng
Viêm mô tế bào thường có hai loại chính :
-Viêm mô tế bào khu trú hay Viêm mô tế bào tụ cấp, bán cấp hoặc mãn tính

6


-Viêm mô tế bào lan toả : Trong viêm mô tế bào lan toả , có thể biểu hiện dưới
dạng lan tỏa ngay từ đầu, nhưng đôi khi cũng có thể là lan toả thứ phát sau một
viêm mô tế bào tụ .
Thường các triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ thuộc chủ yếu vào thể lâm
sàng và giai đoạn tiến triển của quá trình nhiễm khuẩn. Ngoài ra, biểu hiện các
dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cũng còn tùy thuộc vào vò trí nhiễm khuẩn,
mức độ và cách thức lan truyền nhiễm khuẩn, độc tính của vi khuẩn và cuối
cùng là phụ thuộc vào cơ chế đề kháng của cơ thể.
2.1-Viêm mô tế bào tụ
-Tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của quá trình viêm nhiễm : Giai đoạn
viêm mô tế bào thanh dòch (viêm mô tế bào mọng) hoặc giai đoạn viêm mô tế
bào tấy ( viêm có mủ ở mô tế bào) mà các dấu chứng, triệu chứng lâm sàng có
thể sẽ biểu hiện ở các mức độ khác nhau. Nhưng nói chung một viêm mô tế
bào tụ thường khởi đầu có triệu chứng ở răng nguyên nhân như đau tự phát, đau
khi gỏ dọc, răng lung lay...Sau đó là sưng, đỏ, phù nề ở đáy hành lang tương ứng
vùng chóp của răng nguyên nhân và sưng đau phần mềm quanh hàm, vò trí khối
sưng tùy thuộc vào răng nguyên nhân. Khối sưng lấp đầy các rãnh, lõm ở mặt,
da phủ bên ngoài căng bóng màu hồng hay đỏ, nóng, sờ mật độ chắc và đau.
Bệnh nhân có thể có sốt, nhức đầu, mệt mỏi , cứng khít hàm và nổi hạch vùng
hoặc có biểu hiện toàn thân trầm trọng hơn. Sưng có thể khỏi hẵn sau vài ngày
điều trò, hoặc có thể tụ mủ trong các khoang mô tế bào quanh hàm hình thành ổ

áp xe khu trú hoặc trong trường hợp trầm trọng hơn, viêm mô tế bào có thể lan
đến các cấu trúc giải phẩu lân cận gây tình trạng nhiễm khuẩn lan tỏa thứ phát
ở các khoang mô tế bào vùng cổ mặt. Viêm mô tế bào bán cấp và mãn tính
thường gặp trong trường hợp viêm mô tế bào tấy được điều trò không đúng, biểu
hiện lâm sàng là một khối sưng khu trú, không đau, hơi di động. Có thể có
những đợt viêm cấp tính do chấn thương tại chổ, do bùng phát cấp của ổ nhiễm
nguyên phát chưa được loại bỏ (răng nguyên nhân).
2.2-Viêm mô tế bào lan tỏa
Là một dạng viêm lan tỏa không giới hạn ở mô tế bào đưa đến sự hoại tử
rộng lớn. Thường gặp ở bệnh nhân có sức đề kháng kém hoặc đang bò bệnh
mãn tính như đái tháo đường, suy gan, suy thận … và do vi khuẩn có độc tính
cao. Thường bắt đầu với triệu chứng toàn thân trầm trọng như sốt cao, rét run ,
mệt nhọc, buồn nôn, mất ngũ … Tại chỗ, sưng lan tỏa vùng cổ mặt, da phủ bên
ngoài trắng nhạt hay hồng, đau, căng bóng sờ cứng như gỗ. Nếu không điều trò
kòp thời dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân, bệnh nhân có thể
tử vong trong vòng 24-48 giờ. Hoặc thường gặp hơn, bệnh tiến triển đến giai
7


đọan hoại tử mô và đïc thải trừ tự nhiên hay thải trừ qua đường rạch dẫn lưu,
triệu chứng tại chổ và toàn thân ổn đònh dần.
3- Nhiễm khuẩn các khoang tế bào vùng hàm mặt ( Fascial spaces
infections)
3.1 Hàm trên
Nhiễm trùng răng nanh và các răng cối lớn hàm trên hàm trên thường phá thủng
vỏ xương trên chổ bám của cơ mút tiến triển trực tiếp ra mô mềm và các
khoang tế bào vùng mặt.
3.1.1 Nhiễm trùng khoang nanh (canine space infection )
Khoang nanh là một khoang ảo nằm giữa cơ nâng góc mép và cơ nâng môi
trên. Nhiễm trùng từ răng nanh hàm trên tiến triền phá vở lớp vỏ xương mặt

ngoài giữa chổ bám của cơ nâng góc mép phía dưới và cơ nâng môi trên phía
trên lan tràn nhiễm khuẩn trực tiếp vào khoang nanh. Khi khoang nanh bò
nhiễm khuẩn gây sưng phù phần trước mặt, vùng dưới ổ mắt, lấp đầy rãnh môi
má mũi. Tiến triển có thể tạo áp xe và dò mủ ở góc trong dưới ổ mắt.
3.1.2 Nhiễm trùng khoang má (buccal space infection)
Khoang má được giới hạn phiá ngoài là da, tổ chức dưới da, phiá trong là cơ
mút, phiá trên là bờ dưới cung tiếp, phiá dưới là bờ dưới xương hàm dưới.
Nhiễm trùng khoang má thường là do nhiễm trùng các răng cối lớn hàm trên và
hàm dưới, nhưng thường là do các răng cối lớn hàm trên. Đôi khi cũng có thể do
nhiễm trùng ở các răng cối nhỏ. Nhiễm trùng khoang má gây sưng phù vùng má
giữa cung gò má và bờ dưới xương hàm dưới.
3.1.3 Nhiễm trùng khoang dưới thái dương (infratemporal space infection)
Khoang dưới thái dương nằm phía sau xương hàm trên được giới hạn phiá trên
bởi nền sọ, phía trong bởi cánh ngoài mấu chân bướm, phía ngoài khoang dưới
thái dương liên tục với khoang thái dương sâu, phiá trước bởi lồi củ xương hàm
trên, phiá sau bởi cơ chân bướm ngoài, lồi cầu và cơ thái dương. Nhiễm trùng ở
khoang dưới thái dương thường là do nhiễm trùng răng cối lớn thứ ba hàm trên
nhưng hiếm gặp.
Nhiễm trùng các răng hàm trên đôi khi có thể tiến triển lên trên gây viêm
mô tế bào quanh ổ mắt, trong ổ mắt hoặc viêm tắc tónh mạch xoang hang. Viêm
mô tế bào quanh ổ mắt, trong ổ mắt ít gặp, triệu chứng điển hình bao gồm viêm
sưng đỏ, phù nề mi mắt, tổn thương mạch máu, thần kinh trong ổ mắt, đây là
một nhiễm trùng nghiêm trọng cần phải xử trí cấp cứu kòp thời và phối hợp
nhiều chuyên khoa. Viêm tắc tónh mạch xoang hang là sự thành lập cục huyết
khối trong xoang tónh mạch hang. Nhiễm khuẩn lan truyền theo đường tónh
mạch qua hai hệ

8

• Hệ trước hay Hệ mặt –mắt –xoang hang : Tónh mạch mặt – tónh mạch góc –
tónh mạch mắt rồi đến xoang tónh mạch hang
• Hệ sau hay Hệ chân bướm –xoang hang : Tónh mạch sau hàm -đám rối chân
bướm rồi đến xoang tónh mạch hang
3.2 Hàm dưới
Mặc dù đa số nhiễm trùng các răng hàm dưới tiến triển về phiá đáy hành lang,
nhưng một số trường hợp nhiễm khuẩn cũng tiến triển trực tiếp vàp mô mềm và
khoang tế bào quanh hàm.
3.2.1 Nhiễm trùng khoang dưới cằm (submental space infection)
Khoang dưới cằm nằm giữa bụng trước của cơ nhò thân và giữa cơ hàm móng và
da bên ngoài. Nhiễm trùng khoang dưới cằm thường là do nhiễm trùng các răng
cửa hàm dưới, hay gặp trong trường hợp răng cửa hàm dưới dài, nhiễm trùng ở
chóp thường tiến triển ra ngoài bên dưới chổ bám của cơ cằm và lan truyền
nhiễm khuẩn trực tiếp vào khoang dưới cằm.
3.2.2 Nhiễm trùng khoang dưới lưỡi và khoang dưới hàm ( sublingual and
submandibular spaces infection)
Nhiễm trùng ở các răng răng cối nhỏ, răng cối lớn, khi tiến triển vào trong sẽ
gây nhiễm trùng ở khoang dưới lưỡi và khoang dưới hàm. Nhiễm trùng răng cối
nhỏ và răng cối lớn thứ nhất thường trên chổ bám của cơ hàm móng nên gây
nhiễm trùng khoang dưới lưỡi. Nhiễm trùng răng cối lớn thứ ba thường tiến triển
dưới cơ hàm móng nên gây nhiễm trùng khoang dưới hàm. Nhiễm trùng răng
cối lớn thứ hai có thể gây nhiễm trùng khoang dưới lưỡi hoặc khoang dưới hàm
tùy theo chiều dài của chân răng, đôi khi có thể đồng thời gây nhiễm cả khoang
dưới lưỡi và khoang dưới hàm.
-Khoang dưới lưỡi nằm giữa niêm mạc sàn miệng và cơ hàm móng, thông
thương với khoang dưới hàm về phía sau. Nhiễm trùng khoang dưới lưỡi thường
ít hoặc không thấy sưng ngoài mặt nhưng sưng phù sàn miệng một bên. Tiến
triển có thể gây sưng phù hai bên sàn miệng, đẩy lưỡi lên trên.
-Khoang dưới hàm nằm giữa cơ hàm móng và da phủ bên ngoài. Nhiễm trùng
khoang dưới hàm khởi đầu gây sưng ở bờ dưới xương hàm dưới, tiến triển vào

trong đến cơ nhò thân, tiến triển ra sau đến xương móng.
-Khi nhiễm khuẩn đồng thời khoang dưới cằm, khoang dưới lưỡi và khoang dưới
hàm sẽ tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng rất đặc biệt gọi là Lugwig’s angina (
angine de Lugwig). Đây là một thể viêm mô tế bào lan toả sàn miệng, tiến triển
rất nhanh. Vùng sàn miệng sưng nhanh, không giới hạn, sưng to hai bên vùng
dưới lưỡi, nếp dưới lưỡi bò đẩy lên như mào gà, lưỡi bò đẩy lên trên gây nuốt
khó, thở khó, nói khó, nhai không được, cứng hàm, nước bọt chảy ra ngoài
miệng, sàn miệng sờ cứng như gỗ. Ngoài mặt sưng vùng dưới cằm, dưới hàm hai
9


bên lan xuống vùng cổ, vùng trên đòn, đau và giới hạn vận động cổ, da căng sờ
cứng như gỗ. Liên quan đến khoang bên và sau hầu có thể gây tắc nhgẽn đường
hô hấp do phù thanh quản. Triệu chứng toàn thân rõ rệt : Sốt cao, thở nhanh, thở
khó, mạch nhanh, rét run, suy nhược, kiệt sức, mất ngũ, mê sảng … Nếu không
được điều trò kòp thời bệnh nhân có thể tử vong do tình trạng nhiễm độc, nhiễm
khuẫn huyết, nghạt thở do phù nề thanh môn.
3.2.3 Nhiễm trùng khoang cơ cắn ( masseteric space infection)
Khoang cơ cắn nằm giữa cơ cắn phiá ngoài và mặt ngoài xương hàm dưới phiá
trong. Nhiễm trùng khoang cơ cắn thường là do lan truyền nhiễm khuần thứ
phát từ khoang má hoặc là do lan truyền nhiễm khuẩn từ bệnh lý viêm nhiễm
quanh răng cối lớn thứ ba hàm dưới. Khi nhiễm trùng khoang cơ cắn thấy sưng
phù vùng góc hàm cành lên xương hàm dưới, bệnh nhân bò khít hàm nhiều.
3.2.4 Nhiễm trùng khoang chân bướm hàm(pterygomandibular space infection)
Khoang khoang chân bướm hàm nằm giữa xương hàm dưới và cơ chân bướm
trong. Nhiễm trùng khoang chân bướm hàm thường là do lan truyền nhiễm
khuẩn thứ phát từ khoang dưới lưỡi và khoang dưới hàm. Khi chỉ có nhiễm trùng
ở khoang chân bướm hàm thì ít hoặc không thấy sưng ngoài mặt nhưng triệu
chứng thường thấy là khít hàm. Vì vậy khít hàm không có sưng ngoài mặt là một
dấu chứng có giá trò chẩn đoán nhiễm trùng khoang chân bướm hàm.Nguyên

nhân gây nhiễm trùng thường gặp là do gây tê gai Spix phong bế thần kinh
răng dưới.
3.2.5 Nhiễm trùng khoang thái dương ( Temporal space infection)
Khoang thái dương nằm ở phía sau trên của khoang cơ cắn và khoang chân
bướm hàm, được chia thành khoang thái dương nông và khoang thái dương sâu.
Khoang thái dương sâu liên tục với khoang dưới thái dương. Nhiễm trùng
khoang thái dương ít gặp, có thể do lan truyền nhiễm khuẩn thứ phát từ khoang
dưới thái dương. Triệu chứng bao gồm sưng phù vùng thái dương trên cung gò
má, sau bờ ngoài ổ mắt.
Thường khoang cơ cắn, khoang chân bướm hàm, khoang thái dương được gọi là
khoang nhai ( Masticator space) bởi vì cả ba khoang này được giới hạn bởi các
cân cơ nhai. Tuy nhiên thuật ngữ này ít được sử dụng trên lâm sàng.
3.3 Nhiễm trùng các khoang sâu vùng cổ mặt
3.3.1 Nhiễm trùng khoang bên hầu ( lateral pharyngeal space infection)
Khoang bên hầu đi từ nền sọ xương bướm xuống dưới xương móng, phía ngoài
là cơ chân bướm trong và phiá trong là thành bên hầu (cơ khít hầu trên), phiá
trước là dây chằng chân bướm hàm, rộng về phiá sau và trong đến cân trước cột
sống. Mấu trâm và các cân cơ liên hệ chia khoang bên hầu thành hai buồng:

10


Buồng trước chứa chủ yếu cơ và buồng sau chứa bao cảnh và nhiều dây thần
kinh sọ.
Nhiễm trùng khoang bên hầu gồm các triệu chứng như khít hàm trầm trọng do
liên quan đến cơ chân bùm trong, sưng một bên cổ, đặc biệt vùng dưới góc
hàm, sưng thành bên hầu, khó nuốt, sốt cao… Một trong những biến chứng
nghiêm trọng là khả năng gây tổn thương các cấu trúc trong khoang đặc biệt là
ở buồng sau bao gồm huyết khối tónh mạch cảnh trong, soi mòn vở động mạch
cảnh và các nhánh của nó, tổn thương các dây thần kinh sọ IX, XII. Ngoài ra,

nhiễm khuẩn có thể tiến triển đến khoang sau hầu, trung thất đe doạ đến tính
mạng bệnh nhân.
3.3.2 Nhiễm trùng khoang sau hầu (retropharyngeal space infection)
Khoang sau hầu nằm phiá sau mô mềm của thành sau hầu giới hạn trước bởi cơ
khít hầu trên và phiá sau bởi lá cánh của cân trước cột sống. Nhiễm trùng
khoang sau hầu thường lan truyền nhiễm khuẩn đến trung thất. Một biến chứng
nguy hiễm nữa là sự lan truyền nhiễm khuẩn đến khoang trước cột sống, Khi lá
cánh của cân trước cột sống bò thủng nhiễm trùng lan trực tiếp đến khoang trước
sống gây nhiễm trùng trung thất và ngực.
V-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Tùy theo vò trí của khối sưng có thể chẩn đoán phân biệt viêm mô tế bào
với các bệnh lý sau
1-Phù thần kinh - mạch
Vi trí thường xảy ở ra quanh môi, cằm, mắt ,lưỡi, tuyến mang tai. Sưng phù,
căng bóng. Trước khi sưng có cảm giác căng ngứa, da màu bình thường hay
hồng. Loại di truyền có kèm theo triệu chứng toàn thân.
2-Viêm tuyến nước bọt
-Viêm tuyến nước bọt dưới hàm cấp: Thường viêm do sỏi, bệnh nhân có tiền sử
cơn đau tuyến nước bọt liên quan đến bửa ăn . Khám không thấy răng nguyên
nhân, khối sưng giới hạn rõ, tách rời da và bề mặt xương ở mặt trong xương hàm
dướ, lỗ ống Wharton đỏ, phù nề, đè nén tuyến có thể thấy mủ thoát ra đầu ống.
-Viêm tuyến nước bọt mang tai
3-Viêm tấy hạch dưới hàm
Khám không thấy răng nguyên nhân (không liên quan đến răng ), đáy hành
lang, sàn miệng, bề mặt xương bình thường, không gây cứng hàm.
4-Viêm cốt tuỷ xương hàm cấp kèm viêm mô tế bào
Triệu chứng trầm trọng hơn .Khám thấy răng nguyên nhân và các răng bên
cạnh lung lay và có triệu chứng viêm khớp. Xảy ra hàm dưới có dấu hiệu tê môi
cằm (Dấu hiệu Vincent )
5-U phần mềm : U máu , u bạch mạch…

11


VI-ĐIỀU TRỊ
Để việc điều trò có hiệu quả cần phải kết hợp đồng thời điều trò tại chổ và điều
trò toàn thân
1-Điều trò tại chổ
a) Xử lý răng nguyên nhân: Tuỳ từng trường hợp mà ta quyết đònh nhổ hoặc giữ
lại răng nguyên nhân
-Giữ l răng: Thường kết hợp mở tủy trống để giảm áp lực viêm vùng quanh
chóp đồng thời dẫn lưu mũ qua đường ống tủy chân răng.
-Nhổ răng: Có thể nhổ răng nóng hay nhổ răng sau khi đã điều trò thuốc. Nhổ
nóng là nhổ ngay răng nguyên nhân để loại trừ nguyên nhân gây viêm mô tế
bào, đồng thời để dẫn lưu mủ qua ổ răng. Tuy nhiên nhổ nóng có nguy cơ dễ
gây lan tràn nhiễm khuẩn, một số trường hợp khác do bệnh nhân cứng khít hàm
không há miệng được nên không thực hiện được . Thường nhổ răng sau khi
dùng kháng sinh 1-2 ngày.
b ) Rạch dẫn lưu mủ nếu có : Đường rạch có thể trong miệng hay ngoài mặt tuỳ
theo vò trí của ổ áp xe. Trong trường hợp viêm mô tế bào cấp tính lan tỏa cần
phải rạch dẫn lưu sớm mỡ rộng các ổ nhiễm khuẩn đễ làm thoáng khí và loại bỏ
mô hoại tử, đồng thời có thể bơm rữa bằng các dung dòch sát khuẩn.
c ) Một số xử û trí đặc biệt như đặt ống nội khí quản , mở khí quản trong trường
hợp viêm mô tế bào lan tỏa sàn miệng gây tắc nghẽn đường hô hấp …
2-Điều trò toàn thân: Dùng thuốc kháng sinh , kháng viêm , nâng cao thể trạng
...
VII-NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Để điều trò nhiễm trùng răng miệng có hiệu quả cần phải chú ý đến các nguyên
tắc sau :
1) Xác đònh mức độ trầm trọng của nhiễm trùng
Đa số nhiễm trùng răng miệng thường xảy ra ở mức độ nhẹ và việc điều trò

tương đối đơn giản. Khi điều trò cho một bệnh nhân bò nhiễm trùng răng miệng
vấn đề quan trọng là phải xác đònh được mức độ trầm trọng của nhiễm trùng
hiện tại thông qua việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng.
2) Đánh giá tổng trạng, bệnh toàn thân và khả năng đề kháng của cơ thể bệnh
nhân.
3) Xác đònh bệnh nhân điều trò ngoại trú hoặc cần phải nhập viện.
Một số tiêu chuẩn cần xem xét để chuyển bệnh nhân điều trò nội trú :
-Nhiễm trùng tiến triển nhanh
-Khó thở
-Khó nuốt
-Nhiễm trùng lan rộng các khoang tế bào vùng mặt
12


-Gia tăng nhiệt độ
-Khít hàm trầm trọng (<10mm)
-Dấu hiệu nhiễm độc
-Bệnh toàn thân ảnh hưởng sức đề kháng của cơ thể
4) Xác đònh nguyên nhân nhiễm trùng, loại bỏ nguyên nhân, dẫn lưu
5) Điều trò hổ trợ nâng cao tổng trạng
6) Chọn lựa và chỉ đònh kháng sinh thích hợp
1-Có cần thiết phải sử dụng kháng sinh hoặc không?
Một số trường hợp nhiễm trùng nhẹ khu trú đôi khi không cần chỉ đònh kháng
sinh như: p xe khu trú mãn tính, áp xe nhỏ ở đáy hành lang, viêm lợi trùm
nhẹ… Tuy nhiên đa số nhiễm trùng răng miệng chỉ đònh sử dụng kháng sinh là
cần thiết, đặc biệt trong các trường hợp sau:
-Sưng tiến triển nhanh
-Sưng lan tỏa
-Nhiễm trùng các khoang tế bào vùng mặt.
-Bệnh toàn thân ảnh hưởng sức đề kháng của cơ thể…

2-Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và kiến thức đã biết
Bởi vì vi khuẩn học và độ nhậy của kháng sinh đã được biết nên trong những
trường hợp nhiễm trùng răng mặt thường gặp cho phép chỉ đònh khánh sinh theo
kinh nghiệm và kiến thức mà không cần thiết phải thực hiện kháng sinh đồ.
3-Sử dụng kháng sinh phổ hẹp
Sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết vì có khả năng gây rối loạn tạp
khuẩn miệng và gia tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn.
4- Nếu có thể được nên sử dụng kháng sinh diệt khuẩn ( bactericidal
antibiotic)
5-Liều lượng, thời gian sử dụng kháng sinh thích hợp
6- Phải lưu ý đến giá cả khi chỉ đònh loại kháng sinh điều trò
Nguyên tắc 7:Theo dõi bệnh nhân để đánh giá hiệu quả điều trò để có hướng xử
trí
tiếp theo
VIII- DỰ PHÒNG
-Vệ sinh răng miệng tốt
-Khám răng đònh kỳ để phát hiện và điều trò sớm bệnh lý răng miệng thường
gặp như bệnh sâu răng và bệnh nha chu

13


14