Tối ưu phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng dựa trên dược động học dược lực học (PK PD)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

TỐI ƯU PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN TAI MŨI HỌNG DỰA TRÊN
DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD)
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
-

Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

-

Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Hội nghị Khoa học Kỷ niệm 50 năm thành lập bệnh viện Việt nam - Cu ba,
Hà nội, tháng 6/2019


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng
(1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh

Gia tăng tỷ lệ VK kháng amoxicillin trong viêm tai giữa: dữ liệu từ Legacy
Pediatrics, Rochester, NewYork, 2011-2012


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng
(1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh

Phân bố MIC của kháng sinh với S. pneumoniae (289 chủng) và H.
influenzae (195 chủng) trong NKHH cộng đồng tại Việt nam, nghiên cứu
SOAR 2009-2011

Van PH et al. J. Antimicrob. Chemother 2016; 71 (Suppl 1): i93-i102


Ảnh hưởng của MIC tăng
với penicillin và macrolid
đến hiệu quả vi sinh khi
sử dụng amoxicillin/acid
clavulanic (trắng) và
azithromycin (đen) trong

điều trị viêm tai giữa

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng
(1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh

Musher DM et al. NEJM 2002; 346: 680-681.


P. aeruginosa tạo biofilm trên niêm mạc mũi xoang (trên), H. influenzae
tại biofilm trong viêm tai giữa (dưới)
 Né tránh tác dụng của kháng sinh
 Điều biến miễn dịch, kích hoạt phản ứng viêm
 Gây chết tế bào: hoại tử, apoptosis

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng
(1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh

Palmer J. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2010; 43: 521-530


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng
(2): khả năng thấm vào mơ kém và có sự biến thiên giữa
các cá thể

Nồng độ amoxicillin trong dịch tai trong ở trẻ 3 tháng-5 tuổi có viêm tai giữa cấp sử dụng
liều 13 hoặc 30 mg/kg. Tình trạng NK cấp làm tăng tưới máu, tăng khả năng thấm. Mủ,
thiếu máu hoạt tử ở 1 số vùng tổn thương giảm khả năng thấm của KS.
Harrison CJ and Welch DF. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998; 17:657-658.


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Khó khăn của vi sinh thường quy trong phân lập căn nguyên
gây bệnh

So sánh kết quả giữa real-time PCR và nuôi cấy phát hiện tác nhân vi sinh
trong mẫu đờm từ 157 bệnh nhân NKHH dưới cấp tính khơng cần nhập viện:
nghiên cứu EACRI
Phạm Hùng Vân, Nguyễn Văn Thành, Trần Văn Ngọc và cộng sự.

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Mục tiêu của điều trị NK TMH: làm sạch khuẩn để tránh chọn
lọc đề kháng thích nghi và mắc phải


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Chọn lọc đề kháng trong quá trình điều trị: viêm tai giữa

Mối liên quan giữa hiệu quả lâm sàng và thất bại vi khuẩn học sau 3-5
ngày điều trị viêm tai giữa bằng kháng sinh: quan sát trên 66 bệnh nhi
Garau J. Int. J. Infect. Dis 2000; 7: S5-S12


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Mục tiêu của điều trị NK TMH: làm sạch khuẩn để đảm bảo
hiệu quả lâm sàng

Rosenfeld RM, Bluestone CD (editors).
Evidence-based Otitis Media. 2nd
edition. BC Dekker Inc. 2003


Tiêu chí cân nhắc trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh
Vi khuẩn
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

- Độ nhạy cảm với kháng sinh
- Tần suất đề kháng
Kháng sinh

- PK: xâm nhập của KS vào vị trí nhiễm
khuẩn
- Liên quan PK/PD

- Độc tính, tương tác thuốc
- Giá thành

Người bệnh
- Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai, cho con bú
- Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng…
- Tình trạng nhiễm khuẩn

Pea F, Viale P. Crit. Care 2009; 13: 214


Lựa chọn kháng sinh hợp lý:
phổ tác dụng, vị trí nhiễm khuẩn

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

"HIT HARD & HIT FAST ?"

Chế độ liều kháng sinh hợp lý
theo Dược động học/Dược lực
học (PK/PD)

Phối hợp kháng sinh hợp lý


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

"HIT HARD & HIT FAST”: tối ưu hóa sử dụng
kháng sinh dựa trên PK/PD

Jager NG et al. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016; 9: 961-979


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA KHÁNG SINH THEO
DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD)


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

"HIT HARD & HIT FAST ?"

"Inadequate dosing of antibiotics is probably an
important reason for misuse and subsequent risk
of resistance.
A recommendation on proper dosing regimens
for different infections would be an important
part of a comprehensive strategy.

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

β-LACTAM: DIỆT KHUẨN PHỤ THUỘC THỜI GIAN

Craig WA, Ebert SC.. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 74:63–70.


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Dữ liệu PK/PD của -lactam: tương quan giữa T>MIC
và tỷ lệ khỏi vi sinh ở bệnh nhi viêm tai giữa

Andes & Craig Pediatr. Infect. Dis. J 1996


MIC
Liều = 1

Thời gian (h)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Nồng độ

Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?

1. Tăng liều dùng 1 lần?


Nồng độ

1. Tăng liều dùng 1 lần?

Nhưng tạo ra peak
cao không cần
thiết !!
Liều = 2

MIC
Liều = 1
Thời gian (h)

Thêm được T> MIC

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?


Có vẻ logic hơn …

MIC

Thời gian (h)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Nồng độ

Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?

2. Tăng số lần đưa thuốc?


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Chế độ liều cao của amoxicillin/acid clavulanic trong
viêm tai giữa dựa trên PK/PD

Điểm gãy PK/PD của phác đồ
amoxcillin/acid clavulanic
(45 mg/kg q 12h)

So sánh thất bại vi khuẩn học
giữa 2 chế độ liều 45 mg/kg/ngày
và 90 mg/kg/ngày của amoxiclav
trong điều trị viêm tai giữa

Dagan R. Pediatr. Drugs 2010; 12 (Suppl 1): 3-9


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Chế độ liều cao của amoxicillin/acid clavulanic trong
viêm tai giữa dựa trên PK/PD

Nồng độ amoxicillin trong dịch
tai trong ở trẻ (tuổi trung bình 34
tháng) sau khi sử dụng liều cao
amoxicillin/acid clavulanic

Seikel K et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998; 16: 969-970.


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Hướng dẫn của hội nhi khoa Hoa
kỳ (2013)

Hướng dẫn xử trí kháng sinh trong viêm tai giữa
của Hội Nhi khoa Hoa kỳ (2013)


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Tăng liều và tăng số lần dùng thuốc để tăng hiệu quả điều
trị NKHH dựa trên PK/PD: amoxicillin/acid clavulanic

Calbo E, Garau J. Respiration 2005; 72: 561-571.