Giám sát phản ứng có hại của thuốc trong bệnh viện thông qua các phương pháp cảnh giác dược

TS. Vũ Đình Hòa
Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc
và theo dõi Phản ứng có hại của thuốc

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Giám sát phản ứng có hại của thuốc
trong bệnh viện thông qua
các phương pháp Cảnh giác Dược


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Quá trình phát triển của một thuốc…


3 pha thử nghiệm
lâm sàng

Sử dụng thuốc sau khi được cấp phép

Số bệnh nhân điều trị
mà không được
giám sát chủ động

Số bệnh nhân trong
các nghiên cứu
quan sát, giám sát
chủ động

Số bệnh nhân trong

các thử nghiệm lâm
sàng

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Số bệnh nhân được sử dụng thuốc theo tiến trình
phát triển sản phẩm


• Đảm bảo giám sát an toàn của bệnh nhân trong các nghiên cứu
• Xây dựng hồ sơ an toàn thuốc, cung cấp cảnh báo thận trọng cho hướng
dẫn sử dụng thuốc
Thông tin về phản ứng bất lợi của Levoquin – FDA 1998

Levofloxacin
• Các biến cố tim
mạch?
• Viêm, đứt gân (đặc
biệt gân Achile)?

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Theo dõi an toàn thuốc trong nghiên cứu phát triển
thuốc


Số lượng bệnh nhân ít

Quần thể bệnh nhân hẹp
Chỉ định hẹp

Thời gian theo dõi ngắn

Levofloxacin
• Các biến cố tim
mạch?
• Viêm, đứt gân (đặc
biệt gân Achile)?

Thường chỉ phát hiện ADR thường gặp
hoặc liên quan đến tác dụng dược lý của
thuốc

Cần phải giám sát tính an toàn của thuốc sau khi được cấp phép sử dụng
rộng rãi => Vai trò của giám sát hậu mại (Post-marketing surveillance)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Hạn chế của theo dõi an toàn thuốc trong nghiên cứu
phát triển thuốc


Phát hiện ra các sản phẩm không an toàn khi thuốc được dùng điều trị rộng rãi
(sau khi thuốc được cấp phép):
Tên quốc tế
(Biệt dược)

Lý do thu hồi

Năm lưu

hành

Năm thu hồi

Bromfenac (Duract)

ADR nặng trên gan

1997

1998

Temafloxacin (Omniflox)

Gây thiếu máu tan máu

1992

1992

Benoxaprofen (Oraflex)

Gây hoại tử gan

1982

1982

Mibefradin (Posicor)

Nhiều tương tác thuốc

1997

1998

Terfenadin (Seldane)

Tương tác với KS macrolid
và kháng nấm

1985

1998

Rofecoxib (Vioxx)

Tai biến trên tim mạch

1999

9/2004

Rosiglitazol (Avandia)

Nguy cơ tai biến tim mạch

1999

2010

(Châu Âu, VN)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Vai trò của giám sát hậu mại


Thay đổi hướng dẫn sử dụng thuốc (đặc biệt là phần CẢNH BÁO):
Levofloxacin lưu hành tại Mỹ năm 1997, đến 2/2000 thông tin trên nhãn của thuốc đã bổ
sung thêm ADR mới là gây xoắn đỉnh

Cảnh báo bổ sung trên nhãn thuốc với Levoquin – FDA 2000

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Vai trò của giám sát hậu mại


Báo cáo ca (case report)
Các loại hình
nghiên cứu
dịch tễ
thường gặp
trong cảnh
giác dược

Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Các loại hình nghiên cứu dịch tễ
trong cảnh giác dược


Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Nữ, 19 tuổi
Diễn biến biến cố bất lợi trên thận:
Ngày 28:
Bệnh nhân có eGFR 134ml/ph

Ngày 30:
Creatinin 299mmol/L (eGFR 34ml/ph)
Nồng độ vancomycin 42mg/dL
Xử trí Ngưng dùng vancomycin, theo
dõi chức năng thận và xử trí suy thận
cấp

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo ADR tự nguyện,
một hình thức báo cáo ca (case report)


Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Nữ, 19 tuổi
Diễn biến biến cố bất lợi trên thận:
Ngày 28:

Bệnh nhân có eGFR 134ml/ph
Thuốc nghi ngờ: vancomycin
Thuốc dùng kèm
Piperacilin/tazobactam
ultracet
Ngày 30:
Creatinin 299mmol/L (eGFR 34ml/ph)
Nồng độ vancomycin 42mg/dL
Xử trí Ngưng dùng vancomycin, theo
dõi chức năng thận và xử trí suy thận
cấp

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo ADR tự nguyện,
một hình thức báo cáo ca (case report)


Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Báo cáo ca số 2:

Bệnh nhân, Nam 26 tuổi.
Nhiễm trùng huyết Gr (+)
Vancomycin 1g/12h
Piperacilin/tazobactam 4,5g/6h

Creatinin 98 -> 234 mmol/L (eGFR 103 – 44 ml/ph) sau 3
ngày.
Nồng độ vancomycin: 30,3 mg/L
Xử trí: ngưng vancomycin, ultracet

Hai báo cáo tại cùng một bệnh viện
Các đơn vị điều trị khác?

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo ADR tự nguyện,
một hình thức báo cáo ca (case report)


Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam

Critical Care Medicine
Issue: Volume 46(1), January 2018, p 12–20

Phối hợp vancomycin và piperacinlin làm gia tăng
nguy cơ gặp tổn thương thận cấp (từ 2011)
Vấn đề:
• Là phác đồ quan trọng trong điều trị tại các đơn vị.
• Vancomycin thải trừ ~ 100% qua thận

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo ADR tự nguyện,
một hình thức báo cáo ca (case report)


Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam

Câu hỏi thảo luận:

1. Anh/chị đã được biết đến tương tác này chưa?
2. Danh mục thuốc tại khoa Dược có hai thuốc này
không?
3. Chúng ta cần làm gì với kết quả và cảnh báo từ ca
lâm sàng này?
4. Giải pháp nào cho bác sĩ điều trị?

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo ADR tự nguyện,
một hình thức báo cáo ca (case study)


Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam

Giải pháp trên lâm sàng
- Tránh phối hợp phác đồ kinh nghiệm này
trong điều trị các nhiễm trùng không nghiêm
trọng (VD. Viêm phổi mắc phải cộng đồng)
- Với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn kháng
thuốc cân nhắc các phác đồ thay thế.
- Nếu phải sử dụng:
• Hạn chế phối hợp các thuốc khác có độc
tính trên thận
• Rút ngắn thời gian sử dụng không cần
thiết (VD. Sau kết quả KSĐ)
• Giám sát chặt chẽ chức năng thận.

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo ADR tự nguyện,
một hình thức báo cáo ca (case study)


Báo cáo ca (case report)
Các loại hình
nghiên cứu
dịch tễ
thường gặp
trong cảnh
giác dược

Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Các loại hình nghiên cứu dịch tễ
trong cảnh giác dược


Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%

/>
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu
cảnh giác dược

Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%

01/02/2013 Cục quản lý Dược
có công văn theo dõi chế phẩm
Relab 20%
Các đơn vị điều trị tập trung
ghi nhận và báo cáo phản ứng.
Yêu cầu kiểm nghiệm lô thuốc

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu
cảnh giác dược


Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%

Kết quả kiểm nghiệm
không đạt tiêu chuẩn chất
lương
Quyết định thu hồi sản
phẩm trên toàn quốc.

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu
cảnh giác dược

Relab 20% (albumin 20%)
09/07/2013

01/02/2013

10/2012 – 01/2013

Phát hiện

CV số10787/QLD-CL ngày 09/07/2013
Cục Quản lý Dược quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi
thuốc Relab 20% chai 50 ml do Cty Reliance Life Sciences
Pvt. Ltd, India sản xuất (do không đạt tiêu chuẩn chất lượng).
CV số 1711/QLD-TT ngày 01/02/2013
Cục Quản lý Dược yêu cầu Sở Y tế các tỉnh thông báo cho các
cơ sở khám chữa bệnh, kinh doanh dược phẩm trên địa bàn
biết về thông tin liên quan đến ADR của thuốc Relab 20%.

20 báo cáo từ BV Từ Dũ, ĐK tỉnh Bắc Kạn, BV ĐK Thống
Nhất Đồng Nai, BV Bình Dân.
TTQG tiếp tục gửi CV thông báo gửi Cục Quản lý Dược.

06/08/2012

CV của Cục Quản lý Dược gửi BV ĐK tỉnh Hà Giang

10/07/2012

6 báo cáo về phản ứng phản vệ tại BV ĐK tỉnh Hà Giang

TTQG gửi CV thông báo gửi Cục Quản lý Dược.

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Dự
phòng


Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%

Bệnh: Phản ứng phản vệ
Thuốc: chế phẩm albumin, cụ thể Relab 20%
Kết quả: Phát hiện vấn đề về chất lượng của
chế phẩm

Báo cáo ADR có đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện
dược phẩm kém chất lượng!
Bên cạnh đó, báo cáo ADR giúp phát hiện ra các sai sót trong
dùng thuốc để có khuyến cáo phù hợp (ví dụ tốc độ tiêm
truyền)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu
cảnh giác dược


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu

cảnh giác dược


Chuỗi báo cáo ca:
• Có cùng mối quan tâm về một
bệnh
• Có cùng mối quan tâm về một
thuốc (hoặc yếu tố gây bệnh)
• KHÔNG CÓ nhóm đối chứng
Số lượng ca trong chuỗi rất khác
nhau tùy thực tế. Đề xuất 4 báo
cáo được coi là một chuỗi?

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu
cảnh giác dược


Báo cáo ca (case report)
Các loại hình
nghiên cứu
dịch tễ
thường gặp
trong cảnh
giác dược

Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)

Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)

Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Các loại hình nghiên cứu dịch tễ
trong cảnh giác dược


Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

SÀNG LỌC BIẾN CỐ TRÊN THẬN
KHI DÙNG THUỐC CẢN QUANG QUA CÁC
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TẠI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI


Contrast induced nephropathy (CIN)
Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC

Độc tính trên thận của thuốc cản quang