CHẨN ĐOÁN - ĐiỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG
DỊCH - VẬN MẠCH
Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên
CHẨN ĐOÁN
- Quá trình nhiễm khuẩn.
- Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:
Nhiễm khuẩn và
Sốc
- Chẩn đoán nhiễm khuẩn:
Hội chứng đáp ứng viêm (SIRS) và
Ổ nhiễm khuẩn
Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS
Có 2 trong 4 tiêu chuẩn (phải có bạch cầu hay nhiệt độ):
-
Nhiệt độ > 38,5 oC hay < 36 oC.
-
Nhịp tim nhanh
-
Nhịp thở nhanh
-
Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay BC non > 10%.
Tuổi
Mạch nhanh
Mạch chậm
Nhịp thở
Bạch cầu máu
Huyết áp (HA)
nhanh
103/mm3
tâm thu thấp
(lần/phút)
(lần/phút)
(lần/phút)
0 ngày - 1 tuần
> 180
< 100
> 50
> 34
< 65
1 tuần - 1 tháng
> 180
< 100
> 40
> 19,5 hay < 5
< 75
1 tháng - 1 tuổi
> 180
< 90
> 34
> 17,5 hay < 5
< 100
2 - 5 tuổi
> 140
-
> 22
> 15,5 hay < 6
< 94
6 - 12 tuổi
> 130
-
> 18
> 13,5 hay < 4,5
< 105
13 - 18 tuổi
> 110
-
> 14
> 11 hay < 4,5
< 117
(mmHg)
ổ nhiễm khuẩn
- Có bạch cầu ở nơi vô khuẩn (Bc tăng trong DNT).
- X quang viêm phổi
- Viêm đường tiêu hóa
- Tử ban
- Viêm mô tế bào
- …
Có bằng chứng hay nghi ngờ
Chẩn đoán sốc
-
Dấu hiệu tim mạch:
Nhịp tim nhanh theo tuổi.
Mạch nhẹ, lăn tăn hay mất mạch.
Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg)
-
Dấu hiệu giảm tưới máu:
Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê.
Thể tích nước tiểu giảm
Phục hồi da kéo dài > 2 giây.
Thở nhanh sâu do toan tăng acid lactic.
Giảm HA
- Bình thường: 90 + 2n mmHg
- Giảm: < 5 percentile theo tuổi.
Tuổi
HA giảm khi (mm Hg) huyết áp tâm thu
Sơ sinh đủ tháng
< 60
1 tháng – 12 tháng
< 70
> 1 tuổi
< 70 + 2n (n: tuổi tính bằng năm)
10 tuổi
< 90
Nếu có cao HA trước: HA giảm < 40 mmHg so với trước
Loại sốc
- Còn bù: HA bình thường
- Mất bù: huyết áp giảm
Loại sốc
Sốc nóng
Chi ấm
CRT < 3 giây (flas)
Mạch bounding
Hiệu áp rộng
Sốc lạnh
Chi lạnh, ẩm
CRT > 3 giây
Mạch nhẹ, mất mạch
Hiệu áp hẹp
Sốc huyết áp tâm thu có thể bình thường.
Không phải tất cả nhưng hầu hết bệnh nhân sốc
lạnh có thể tích nội mạch chưa đủ
Trông nặng hơn
Chẩn đoán sớm sốc
- Chẩn đoán sớm khi huyết áp chưa giảm.
- Chẩn đoán sớm:
Rối loạn tri giác
CRT dài
Lactate máu tăng
Các yếu tố quyết định huyết áp
Nguyên nhân giảm HA
Các cơ chế sốc nhiễm khuẩn
- Giảm thể tích
- Dãn mạch
- Giảm sức co bóp cơ tim
Lưu đồ điều trị hiện nay
Bù dịch
Tính chất
Điện giải
Keo
Tăng thể tích
0,25
1
Khuếch tán ở mô
nhanh
chậm
Phù phổi
+
+++
Thời gian lưu trữ trong
lòng mạch
Tử vong
Ngắn hơn
Dài hơn
Giống nhau
Giống nhau
Lượng dòch
Nhiều gấp 3-4 lần
-
RLĐM
-
+
Suy thận
-
++
Sốc phản vệ
-
+
Mất hay thiếu nước
++
-
Tốc độ bù
Theo AHA:
20 ml/kg /5-20 phút.
Có rối loạn chức năng tim mạch 5-10 ml/kg/ 5- 10
phút
Tổng dịch
Trong giờ đầu
• 60-80 ml/kg
• Có thể 200 ml/kg/giờ.
BV Nñ1 2010:
58,7%
20 ml/kg/giôø
BV Nñ2 2003:
95%
20 ml/kg/giôø
Vieän Nhi 2005
23,2 ± 20,3 ml/kg/giôø
Đích bù dịch
- CVP 8 -12 mmHg và 12-15 mmHg ở bệnh nhân thở máy,
tăng áp lực ổ bụng, suy chức năng tim.
- Ngưng dịch:
Đạt CVP trên
Gan to
Tĩnh mạch cổ nổi
Ran phổi
Vận mạch
- Chỉ dùng sau khi đã bù dịch thích hợp.
Vận mạch
CO
SVR
Gary Ceneviva
Thấp
Tăng
58%
Thấp
Thấp
22%
Cao
Thấp
20%
Tình trạng huyết động thay đổi theo diễn tiến của bệnh
Vận mạch
Tình trạng huyết động thay đổi theo diễn tiến của bệnh
Tình trạng trương lực mạch và chức
năng tim ở trẻ sốc nhiễm trùng
- Có 3 loại:
CO giảm, SVR tăng (sốc lạnh)
CO tăng, SVR giảm (sốc ấm)
CO và SVR đều giảm
- ở trẻ em, cung lượng tim giảm do giảm chức năng tim.
- Điều trị ban đầu ở giai đoạn sớm: tăng co bóp
Thuốc vận mạch dùng trong sốc nhiễm
khuẩn
- Dopamin
- Epinephrin
- Nor
- Dobu
- vasopressin
Lưu đồ dùng
- Bệnh nhân không đáp ứng dịch
-
Dopamin 5-10 g/kg/phút/ norE cho sốc ấm (0,05 – 1 µg/kg/phút
- Epinephrin 0,05 -0,1 µg/kg/phút
- Dobutamin nếu ScvO2 , 70%