VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM, Đ H Y DƯỢC TP HCM

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
PGS.TS. Phạm Thò Minh Hồng
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI:
1.1. Đònh nghóa
 VTPQ là một hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, gây ra do tình trạng viêm làm tắc
nghẽn tiểu phế quản, bao gồm thở nhanh, co lõm ngực và khò khè.
 Trong hội thảo về điều trò VTPQ ở nhũ nhi tại Pháp 21/09/2000 đònh nghóa tạm thời được
chấp nhận gồm các biểu hiện sau:
- Bệnh lần đầu, xảy ra trong mùa dòch RSV.
- Ở trẻ nhũ nhi trên 1 tháng và dưới 2 tuổi.
- Diễn tiến 48-72 giờ sau viêm mũi họng có sốt nhẹ hoặc không sốt.
- Ho, khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh, co kéo, lồng ngực căng phồng (lâm sàng
hoặc x quang), khò khè và/hoặc ran rít và/hoặc ran ẩm chủ yếu thì thở ra (trường hợp rất
nặng, không nghe được âm phế bào).
 Theo Tạ Thò nh Hoa, tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ chủ yếu là triệu chứng khò khè. Triệu
chứng này chứng tỏ có đàm ở đường hô hấp dưới, di chuyển theo nhòp thở, gây ho và ói sau
khi ho. Nếu lượng đàm tăng nhanh sẽ gây tăng nhòp thở, khó thở biểu hiện bằng co lõm
ngực, co kéo gian sườn. Trong trường hợp nặng có tắc nghẽn đường thở, lồng ngực kém di
động, phế âm giảm…
1.2. Phân loại độ nặng:
Cho đến nay trên thế giới cũng chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn đánh giá độ nặng
của VTPQ. Vấn đề chính là chưa có “tiêu chuẩn vàng”. Những yếu tố để đánh giá vẫn còn
đang bàn cãi là dựa vào tỉ lệ nhập viện và thời gian nằm viện, hoặc tỉ lệ nhập vào ICU và thời
gian nằm tại ICU, hoặc tỉ lệ và thời gian cần thở oxy và/hoặc thở máy hoặc tử vong.
1.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá của bệnh viện Nhi Denver:
 VTPQ nặng (bắt buộc nhập viện):
- Bỏ bú
- Li bì
- Giảm oxy mô cần phải thở oxy lưu lượng cao
- Ngưng thở
 VTPQ trung bình (theo dõi hoặc nhập viện):

- Bú kém
- Cần oxy nhưng không thể cung cấp tại nhà
 Giảm tỉ lệ nhập viện đối với các trường hợp VTPQ đi kèm:
- Bệnh tim phổi
- Suy giảm miễn dòch
- Nghi ngờ nhiễm trùng huyết
- Tuổi < 6 tuần
- Suy dinh dưỡng
- Điều kiện kinh tế-xã hội không ổn đònh
 VTPQ nhe ï(không nhập viện):
- Bú tốt
- Hô hấp ổn đònh
- Tuổi > 6 tuần
- Không có yếu tố nguy cơ


- Điều kiện kinh tế-xã hội tốt
- Sa02 > 90% với khí trời hoặc cần cung cấp lưu lượng oxy thấp tại nhà.
1.2.2. Theo Stephen Berman:
 Viêm tiểu phế quản nhẹ:
- Nhòp thở dưới ngưỡng thở nhanh theo tuổi (60 < 2th, 50 2-12th, 40 > 12th) và
- Trao đổi khí tốt và
- Co lõm ngực nhẹ hoặc không co lõm ngực và
- Không có dấu hiệu mất nước
 Viêm tiểu phế quản trung bình:
- Nhòp thở tăng trên ngưỡng hoặc
- Co lõm ngực trung bình hoặc
- Thì thở ra kéo dài kèm với giảm trao đổi khí
 Viêm tiểu phế quản nặng:
- Bệnh nhi có nguy cơ cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi,

bệnh phổi mãn tính khác, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dòch hoặc
- Nhòp thở > 70 lần/phút hoặc
- Co lõm ngực nặng hoặc
- Trao đổi khí kém hoặc
- Thở rên hoặc
- Sa02 < 94% hoặc
- Có dấu hiệu mất nước hoặc nhiễm độc toàn thân
 Viêm tiểu phế quản rất nặng:
- Ngưng thở hoặc
- Tím khi thở oxy hoặc
- Không thể duy trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80% hoặc
- Các dấu hiệu của sốc
1.2.3. Theo Tạ Thò nh Hoa, độ nặng của VTPQ tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn đường thở:
 VTPQ nhẹ:
- Lâm sàng: tăng nhòp thở < 60 l/ph, không co lõm ngực.
- X quang: hình ảnh viêm phế quản
- Khí máu: PaC02 tăng < 50 mmHg
- Xử trí: hút đàm, theo dõi.
 VTPQ vừa:
- Lâm sàng: tăng nhòp thở 60 – 80 l/ph, co lõm ngực.
- X quang: hình ảnh ứ khí
- Khí máu: PaC02 tăng 50 – 70 mmHg
- Xử trí: giảm tiết đàm bằng Prednisone uống.
 VTPQ nặng:
- Lâm sàng: tăng nhòp thở >80 l/ph, lồng ngực kém di động.
- X quang: hình ảnh ứ khí toàn bộ
- Khí máu: PaC02 tăng > 70 mmHg
- Xử trí: hỗ trợ hô hấp, Methyl prednisolone truyền tónh mạch.
2.
DỊCH TỄ HỌC

2.1. Bệnh căn:
- 1956: virút được phân lập từ tinh tinh và đặt tên là tác nhân gâ y cúm ở tinh tinh
- 1957: Chanock và Finberg đã phân lập virút hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial
virus: RSV) từ 2 trẻ bệnh đường hô hấp dưới


-

-

2.2.
-

-

-

-

1960: Beem và cộng sự đã phân lập virút này từ 31 trong 95 trẻ dưới 2 tuổi bệnh đường
hô hấp dưới cấp tính
Thập niên 70, các tác giả Cradock-Watson, Brandt, Gardner, Kim, Parrott và Henderson
nhận thấy RSV là tác nhân gây bệnh trong phần lớn trẻ viêm tiểu phế quản (VTPQ)
Sau này RSV đã trỡ thành tác nhân thường gặp nhất gây NKHHDCT, đặc biệt là VTPQ
ở nhũ nhi trên toàn thế giới 45-90%
HMPV (Human metapneumovirus) hiện nay chiếm 8% trong VTPQ có thể nhiễm đơn
độc hoặc đi kèm RSV
Các tác nhân khác: Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus, Enterovirus và Influenza
virus. Chlamydia là tác nhân gây VTPQ ở trẻ dưới 3 tháng tuổi. Hiếm gặp: Haemophilus
influenzae, Bordetella pertussis. Masuda đã báo cáo trường hợp VTPQ dạng nang

(Folicular bronchiolitis) rất nặng ở trẻ 8 tháng tuổi đi kèm với viêm phổi do Legionella
và tử vong trong vòng 48 giờ vì suy hô hấp.
RSV có 2 nhóm A và B. Khi so sánh 134 trẻ nhiễm nhóm A và 131 trẻ nhiễm nhóm B
nhập viện cho thấy các yếu tố gồm sinh non, bệnh tiềm ẩn, nhóm A, tuổi < 3 tháng đi
kèm với bệnh nặng với OR là 1.84, 2.84, 3.26 và 4.39. Trong 123 RSV nhóm A phân lập
được có 5 genotype và 22 subtype trong khi 81 RSV nhóm B chỉ có 4 genotype và 6
subtype.
Dòch tễ
Ở khí hậu ôn đới, dòch RSV xảy ra mỗi mùa đông và kéo dài 4-5 tháng, thường từ tháng
11 đến tháng 4. Trong suốt những tháng còn lại, nhiễm trùng lẻ tẻ và không thường gặp.
Ở bắc bán cầu, đỉnh dòch vào tháng 1,2,3 nhưng có thể sớ m hơn vào tháng 12 hoặc trễ
hơn vào tháng 5. Vào thời điểm này, tỉ lệ nhập viện vì VP và VTPQ ở trẻ dưới 1 tuổi
tăng cao. Ở vùng nhiệt đới, bệnh xuất hiện quanh năm.
Các yếu tố ảnh hưởng lên độ nặng của VTPQ do RSV là tuổi 2-3 tháng, giới nam, môi
trường sống đông đúc, điều kiện kinh tế xã hội thấp, hít khói thuốc lá, trẻ không bú mẹ,
bệnh tim bẩm sinh, nhất là có biến chứng cao áp phổi, bệnh phổi mãn tính như loạn sản
phế quản phổi, bệnh xơ nang, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dòch, sinh non có
nguy cơ nhiễm RSV nặng hơn với thời gian nằm viện trung bình dài hơn và tử vong cao
hơn (3-5% so với tử vong chung < 0,1%). Bodart cũng ghi nhận các yếu tố nguy cơ như
nhiễm RSV, loạn sản phế quản phổi, tiền sử dò ứng, tiếp xúc gần gũi với trẻ khác và hít
khói thuốc lá không chỉ làm cho VTPQ nặng lên mà còn thúc đẩy sự phát triển của hen
sau này.
VTPQ ít gặp sau 1 tuổi. Những đợt khò khè cấp tính sau tuổi này thường được gọi là
“viêm phế quản khò khè”,” viêm phế quản dạng hen” hoặc cơn hen.
Ở Mỹ và Anh, người ta ước tính trong 100 trẻ bò nhiễm RSV nguyên phát có 1-3 trẻ
nhập viện vì VTPQ hoặc VP. Riêng ở Mỹ, hàng năm có khoảng 120.000 - 125.000 trẻ
nhập viện, trong đó có 4500 trường hợp tử vong (1998) và 450 trường hợp tử vong
(2003). Nghiên cứu của Johnson tại Canada cho thấy tỉ lệ nhập viện của VTPQ khi
khám tại khoa cấp cứu nhi thấp hơn rất nhiều (24%) so với khoa cấp cứu đa khoa (43%).
Thời gian ủ bệnh là 4 ngày. Thời gian bài tiết virút khác nhau, phụ thuộc vào độ nặng

của bệnh và tình trạng miễn dòch. Hầu hết trẻ bò VTPQ thải virút từ 5-12 ngày sau nhập
viện, có thể kéo dài 3 tuần hoặc lâu hơn. RSV sống 30 phút trên da và 6-7 giờ trên đồ
vật hoặc quần áo, vài ngày trong giọt chất tiết lớn. Trong mùa dòch, tỉ lệ nhiễm RSV
thấp nhất ở người lớn là 17%, cao nhất tại nhà trẻ là 98%. Thực tế, tất cả trẻ thành thò
đều bò nhiễm vào lứa 2 tuổi. 45% người trong gia đình mắc bệnh khi có 1 trẻ đi học bò
nhiễm RSV.


-

Tái nhiễm có thể xảy ra sớm, sau khi hết bệnh vài tuần nhưng thường hơn vào năm sau.
Khi tái nhiễm, bệnh thường nhẹ hơn, do tuổi lớn hơn và chức năng miễn dòch từng phần
tăng dần. Tuy nhiên, người ta cũng đã gặp VTPQ nặng xảy ra lần thứ hai.
- Sự bài tiết virút kéo dài, tỉ lệ tái nhiễm cao và dạng bệnh không triệu chứng là những
yếu tố thuận lợi cho sự lan tỏa của RSV và nhiễm trùng bệnh viện. Nhiễm trùng bệnh
viện là vấn đề quan trọng trong suốt mùa dòch RSV. Virút thường được lây từ trẻ này
đến trẻ khác qua bàn tay của người chăm sóc. Đặc điểm của nhiễm trùng bệnh viện do
RSV là có triệu chứng sau 5-7 ngày nhập viện. Vào mùa dòch, nếu không có phương
pháp phòng tránh đặc biệt, tỉ lệ nhiễm có thể tăng đến 45% trẻ nhũ nhi nhập viện hơn 1
tuần và 100% trẻ nhập viện trong 1 tháng. Khoảng 40% nhân viên chăm sóc trẻ bò
nhiễm trong mùa dòch RSV. Cách lây truyền nhiều nhất là qua các giọt chất tiết lớn và
khi tiếp xúc với bề mặt bò nhiễm. Rửa tay trước và sau chăm sóc trẻ là biện pháp quan
trọng nhất để giảm lây nhiễm trong bệnh viện, sau đó là đội mũ và mang găng. Ngoài
tuổi, nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do RSV cũng gia tăng cùng với thời gian nằm viện.
3. LÂM SÀNG
- Hầu hết các trẻ đều có tiếp xúc với trẻ lớn hoặc người lớn bò viêm hô hấp nhẹ trong
vòng 1 tuần trước khi bắt đầu bệnh. Đầu tiên trẻ chảy mũi trong và hắt hơi. Những triệu
chứng này thường kéo dài nhiều ngày, có thể đi kèm với biếng ăn và sốt nhẹ, có thể sốt
cao 410C. Sau đó, trẻ ho, khò khè, khó thở và kích thích. Trẻ bú khó vì việc thở nhanh
cản trở việc mút và nuốt, gây mất nước. Trong những trường hợp nhẹ, các triệu chứng

biến mất trong vòng 1-3 ngày. Trong những trường hợp nặng, diễn tiến nhanh trong
vòng vài giờ và bệnh kéo dài hơn. Thường không có các biểu hiện toàn thân như nôn,
tiêu chảy.
- Khám lâm sàng cho thấy trẻ thở nhanh, lồng ngực căng phồng và khó thở rõ. Nhòp thở
thay đổi từ 60-80 lần/phút. Tăng nhòp thở là dấu chỉ điểm cho tình trạng trao đổi khí kém
và nhòp thở  60l/phút sẽ đi kèm với giảm áp lực oxy và tăng áp lực C02 trong máu động
mạch. Dù có bất thường trao đổi khí nhưng tím tái chỉ gặp trong một số nhỏ trường hợp.
Phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ gây co kéo gian sườn và hạ sườn. Triệu
chứng này trỡ nên không rõ do phổ i dãn nở liên tục vì nhốt khí. Gan và lách bò đẩy
xuống nên có thể sờ thấy dưới bờ sườn. Có thể nghe được ran ẩm nhỏ hạt lan tỏa vào
cuối thì hít vào và đầu thì thở ra. Thì thở ra kéo dài, có thể nghe thấy tiếng khò khè.
Trong những trường hợp nặng, không nghe được phế âm khi tắc nghẽn hoàn toàn tiểu
phế quản .
- Ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sinh thiếu tháng, thở không đều và có cơn ngưng thở là dấu
hiệu thường gặp của suy hô hấp, ngay cả khi VTPQ nhẹ. Ngưng thở gặp trong nhiễm
RSV là 20% trước 6 tháng tuổi. Ngưng thở có thể là nguyên nhân gây đột tử ở nhũ nhi.
Khảo sát giải phẫu và nghiên cứu virút cho thấy một số đột tử xảy ra đồng thời với
nhiễm RSV. Checchia đã phát hiện ra 54,5% trẻ nhiễm RSV nhập vào PICU (Pediatric
Intensive Care Unit) có tổn thương cơ tim (đo nồng độ cardiac troponin I), dẫn đến
những bất ổn tim mạch và cần hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim.
- Không có sự phân biệt rõ ràng trên lâm sàng giữa viêm phổi và viêm tiểu phế quản.
Tổn thương hô hấp dưới trong hầu hết trẻ em bao gồm cả hai biểu hiện này . Trong đa số
các báo cáo, sự hiện diện của khò khè đưa đến phân loại là viêm tiểu phế quản đều có
hoặc không có viêm phế nang đi kèm.
4. CẬN LÂM SÀNG:
- X quang cho thấy phổi tăng sáng và tăng đường kính trước sau của lồng ngực trên phim
nghiêng. Những vùng đông đặc rãi rác chiếm 30%, gâ y ra do xẹp phổi thứ phát sau tắc
nghẽn hoặc do viêm phế nang. Không thể loại trừ viêm phổi do vi khuẩn khi chỉ dựa duy

nhất vào X quang. X quang của trẻ nhập viện vì VTPQ do RSV hoàn toàn bình thường
trong 10%; ứ khí hoặc ngực căng phồng 50%, trong đó ứ khí đơn thuần chiếm 2-4%; dày
quanh phế quản hoặc viêm phổi kẽ 50-80%; đông đặc phân thùy 10-25%; tràn dòch
màng phổi ít gặp hơn.
Xẹp phổi thùy giữa hoặc thùy trên cũng thường gặp trong bệnh hô hấp dưới do RSV.
Xẹp thùy trên phổi phải là vò trí thường gặp nhất, nhưng xẹp toàn bộ chỉ thấy khoảng
2% các trường hợp. Thùy giữa là vò trí thường gặp kế tiếp 22%, sau đó là thùy lưỡi 16%,
xẹp những thùy dưới và thùy trên trái ít gặp hơn, khoảng 5% cho mỗi vò trí. Trong hầu
hết trường hợp, xẹp phổi liên quan đến nhiều thùy, phân thùy hoặc tiểu thùy; như vậy tỉ
lệ trích dẫn chồng chéo nhau và không thể loại trừ lẫn nhau được.
- Bạch cầu và công thức bạch cầu trong giới hạn bình thường. Số lượng bạch cầu, CRP và
tốc độ lắng máu tăng có ý nghóa ở dạng viêm phổi thùy kèm RSV so với viêm tiểu phế
quản và viêm phế quản phổi.
- Cấy dòch mũi họng chỉ có vi khuẩn thường trú.
- Virút có thể tìm thấy trong chất tiết mũi họng nhờ miễn dòch huỳnh quang, ELISA, PCR
hoặc canh cấy.
- RT-PCR (Realtime-PCR) là phương pháp nhạy hơn rất nhiều trong việc phát hiện RSV
so với canh cấy hoặc RT-PCR-hybridization đònh tính và không gây phản ứng chéo với
bất cứ virút nào được tìm thấy tại đường hô hấp với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 90%, giá
trò tiên đoán dương 92% và giá trò tiên đoán âm 100%. Nested PCR giúp phát hiện cá c
phân nhóm A &B của RSV khi miễn dòch huỳnh quang cho kết quả âm tính cũng như
các tác nhân đường hô hấp ít gặp khác.
- David Gozal & cs báo cáo 22/23 bệnh nhi VTPQ có tăng độ thẩm thấu nước tiểu, giảm
độ thẩm thấu huyết tương, tăng ADH, tăng renin máu và cường Aldosteron thứ phát
(giảm bài tiết sodium và tăng bài tiết potassium). Nồng độ sodium trong huyết thanh
bình thường. Trong khi Hanna tìm thấy tỉ lệ giảm Na/máu ở trẻ VTPQ nặng là 33%.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán:
- Dựa vào lâm sàng, tuổi của trẻ, đang có dòch RSV trong cộng đồng và lấy chất tiết mũi
họng để xác đònh KN virút.

5.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Khám lâm sàng cẩn thận và X quang giúp loại trừ các nguyê n nhân khác gây co lõm
ngực và tắc nghẽn hô hấp: tắc nghẽn mũi hầu do phì đại amydal hoặc áp xe thành sau
họng, tắc nghẽn thanh quản do bất thường thanh quản, viêm thanh quản, dò vật hoặc
khí thủng thùy. Đôi khi thở nhanh do toan chuyển hóa trong ngộ độc Salicylate. Suy tim
sung huyết thứ phát sau bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm cơ tim do virút có thể có biểu hiện
lâm sàng tương tự như VTPQ. Việc sờ thấy gan, lách trong VTPQ cũng dễ gây lầm lẫn.
Bệnh sử tăng trưởng và phát triển bình thường đồng thời không có âm thổi tim giúp loại
trừ chẩn đoán. Tuy nhiên, trẻ bệnh tim thường bò suy tim sung huyết trong khi nhiễm
siêu vi và 2 tình trạng này có thể cùng tồn tại. Đợt viêm phổi trên bệnh xơ nang có thể
biểu hiện như VTPQ cấp. Một số nguyên nhân khác cần chẩn đoán phân biệt là trào
ngược dạ dày-thực quản, bất thường phổi, bất thường mạch máu lớn bẩm sinh, ho gà,
ngộ độc phospho hữu cơ và viêm phế quản phổi vi trùng đi kèm với ứ khí phổi do tắc
nghẽn.
- VTPQ cấp thường được chẩn đoán lầm với hen. Hen được nghó đến khi có một hoặc
nhiều hơn các biểu hiện sau đây: bệnh sử hen của gia đình, trẻ bò nhiều đợt khò khè tái
phát, bắt đầu đột ngột không có nhiễm trùng đi trước, tăng bạch cầu ái toan và đáp ứng


nhanh với một liều khí dung Salbutamol. Tái phát là điểm phân biệt quan trọng. VTPQ
tái phát sau nhiễm siêu vi ít hơn 5%[74].
6.
TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN
6.1. Theo Dawson và Horst, nhập viện khi trẻ có 1 trong 5 tiêu chuẩn sau đây:
- Thay đổi tổng trạng
- Bỏ bú hoặc bú kém
- Mất nước  5%
- Các dấu hiệu suy hô hấp vẫn tiến triển
- Có ran nổ
6.2. Theo phác đồ của bệnh viện Nhi Denver, nhập viện khi không có 1 trong những yếu tố

sau:
- Hô hấp ổn đònh
- n, bú bình thường
- Tuổi > 6 tuần
- Không có yếu tố nguy cơ
- Điều kiện kinh tế-xã hội tốt
6.3. Theo Gold, tiêu chuẩn nhập viện ngay:
- Tuổi < 3 tháng
- Bỏ bú hoặc bú kém gây mất nước
- Có một trong năm dấu hiệu nặng:
+ Nhòp thở > 60 l/ph
+ Tím tái
+ Phập phồng cánh mũi
+ Co kéo lồng ngực
+ Dấu hiệu tăng C02 máu
6.4. Pascal Le Roux đề nghò tiêu chuẩn nhập viện như sau:
 Nhập viện theo qui ước:
- Bệnh sử:
+ Tuổi < 6 tuần
+ Sinh non < 34 tuần ở trẻ < 3 tháng
+ Loạn sản phế quản phổi
+ Bệnh tim
- Khám lâm sàng:
+ Vẻ nhiễm độc
+ Ngưng thở, tím tái
+ Thở nhanh > 60 /ph
+ Co kéo gian sườn, lõm ức
+ Ran nổ
+ Nhòp tim > 150l/ph
+ Sa02 < 94% dưới khí trời – đo lúc nghó và lúc đang bú

+ Lồng ngực căng phồng
 Nhập phòng lưu:
- Trẻ < 3 tháng
- Sanh non < 37 tuần ở trẻ < 6 tháng
- Sa02 < 97% dưới khí trời
- Điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn
6.5. Tiêu chuẩn không nhập viện của Peristein & cs:
 Tình trạng hô hấp:


- Nhòp thở < 80 l/ph
- Cha mẹ trẻ làm tốt việc thông thoáng và hút sạch chất tiết mũi.
- Bệnh nhi không cần thở oxy hoặc cần dưới ½ lít 02 hơn 1 ngày.
 Tình trạng dinh dưỡng:
- Bệnh nhi bú đủ để bù mất nước.
 Cách điều trò:
- Có thể điều trò tại nhà được.
 Yếu tố xã hội:
- Đủ kinh phí để điều trò.
- Cha mẹ hiểu được cách điều trò.
- Gia đình đồng ý với quyết đònh điều trò tại nhà.
 Theo dõi:
- Theo dõi để xác đònh cách chăm sóc và tham vấn đúng.
- Bác só gia đình được báo trước và đồng ý với điều này.
6.6. Theo Tạ Thò nh Hoa, các tiêu chuẩn nhập viện của Dawson, Horst, Gold, Leroux là
quá muộn. Tác giả cho nhập viện khi có biểu hiện tắc nghẽn đường thở: thở nhanh, co
lõm ngực, có hình ảnh ứ khí trên x quang và khí máu cho thấy PaC02 > 50 mmHg.
6.7. Theo Jacques Marchal, độ nặng của VTPQ được chia ra 3 dạng:
- Dạng diễn tiến thuận lợi: điều trò tại nhà
- Dạng nặng: nhập viện

- Dạng dung nạp kém và diễn tiến không chắc chắn: sau khi điều trò tại phòng cấp cứu sẽ
quyết đònh nhập viện hay điều trò tại nhà.
7. ĐIỀU TRỊ
- VTPQ nhẹ thường được điều trò ở nhà. Đối với trẻ khó thở nhẹ phải theo dõi sát và bù
đủ dòch.
- Trẻ có khó thở trung bình hoặc nặng phải nhập viện.
- Mục đích điều trò trong bệnh viện là:
 Điều trò hỗ trợ cho trẻ
 Phát hiện và điều trò các biến chứng
 Điều trò thuốc kháng virút đặc hiệu nếu có chỉ đònh. Vẫn còn nhiều bàn cãi về việc
dùng thuốc kháng virút đặc hiệu, dãn phế quản, corticosteroid và vật lý trò liệu hô
hấp.
7.1. Điều trò hỗ trợ:
Bao gồm thở oxy, điều chỉnh thân nhiệt, bù dòch và dinh dưỡng thích hợp và giảm tắc
nghẽn.
 Tư thế: Đặt trẻ nằm trong buồng mát khoảng 19 0. Thông thoáng mũi bằng nước muối sinh lý
rất quan trọng, đặc biệt ở nhũ nhi nhỏ để tránh tắc nghẽn. Nằm đầu cao 30-400 và ngữa nhẹ
ra sau giúp trẻ thở dễ hơn.
 Cung cấp oxy: Chỉ đònh oxy cho tất cả trẻ nhập viện, phải cung cấp oxy ẩm, ấm và đủ lưu
lượng qua cannula, mủ chụp hoặc lều khi Sp02 < 92% với khí trời. Fi02 35-40% thường đủ
để điều chỉnh giảm oxy máu động mạch trong hầu hết các trẻ. Cần theo dõi Sp02 bằng máy
đo oxy mạch và điều chỉnh Fi02 để cho Sp02 ở mức 94-96%. Đo Sp02 khi trẻ nằm yên vì số
đo này sẽ giảm khi trẻ khóc. Theo dõi ứ đọng C02 bằng khí máu động mạch. Cần phải chú
ý rằng khi PaC02 đã tăng cao, việc cho oxy để cải thiện tình trạng giảm oxy máu sẽ sản
xuất nhiều C02, làm PaC02 vượt ngưỡng nguy hiểm dễ gây ngưng thở. Chuyển ICU và thở
máy khi trẻ ngưng thở và suy hô hấp (PaC02 > 55mmHg và Pa02 < 70 mmHg ở trẻ đang thở
oxy 60%). Lebel ghi nhận rằng tuổi nhỏ, cân nặng thấp và sinh non là những yếu tố liên












quan đến thở máy. Ngoài ra, tuổi thai thấp và bệnh sử dò ứng của gia đình làm cho thời gian
thở máy kéo dài hơn.
Ổn đònh thân nhiệt: Sốt, lạnh run làm tăng tiêu thụ oxy. Trẻ nhỏ cần phải nằm trong lồng
ấp, phải kiểm soát nhiệt độ trong lều oxy hoặc những dụng cụ cung cấp oxy khác.
Bù dòch: Trẻ bò mất nước do sốt, thở nhanh và bú kémï. Truyền dòch thường cần thiết, nhất
là những trẻ thở nhanh > 60 lần/ph để tránh nôn mửa và hít sặc. Theo Bernard Salles, ở nhũ
nhi dưới 6 tháng, lượng dòch cần cung cấp 100-110 ml/kg; trên 6 tháng là 80ml/kg. Chỉ hạn
chế 2/3 nhu cầu dòch trong VTPQ rất nặng, nhất là trên bệnh nhi thở máy, tăng tiết ADH
không thích hợp gây giảm Na/máu nặng (tăng cân, tăng độ thẩm thấu nước tiểu và giảm độ
thẩm thấu huyết tương).
Dinh dưỡng: VTPQ cấp gây ho và ứ khí phổi làm trẻ dễ bò trào ngược dạ dày thực quản,
tăng nguy cơ hít sặc. Nên cho ăn nhiều lần hơn với thức ăn đặc hơn. Đối với VTPQ trung
bình kèm thở rên phải đặt sond dạ dày. Trong trường hợp VTPQ nặng với khó thở và ho cơn
cần nuôi ăn tónh mạch cho đến khi hô hấp ổn đònh.
Phòng nhiễm khuẩn bệnh viện: Tùy theo trung tâm, tỉ lệ nhiễm RSV bệnh viện/nhiễm RSV
cộng đồng thay đổi từ 2,8 đến 13%. Vào mùa dòch, phải cách ly các trẻ nghi ngờ hoặc đã
chẩn đoán xác đònh nhiễm RSV khỏi các trẻ có nguy cơ cao. Rửa tay trước và sau khi thăm
khám trẻ, lau rửa bàn khám bệnh hằng ngày là biện pháp hữu hiệu nhất làm giảm nguy cơ
nhiễm trùng bệnh viện. Mặc áo choàng, đội mũ, mang găng chưa được chứng minh là có
hiệu quả.
Giảm tắc nghẽn:
Vật lý trò liệu hô hấp không cải thiện chức năng phổi và tình trạng lâm sàng trong trẻ

VTPQ từ nhẹ đến trung bình. Các tác giả Tây Âu đã xác đònh vai trò của vật lý trò liệu hô
hấp trong bệnh lý tắc nghẽn phế quản. Kỹ thuật gõ không làm giảm triệu chứng lâm sàng
và thời gian nằm viện, nhưng kỹ thuật tăng luồng khí thở ra rất hiệu quả trong việc giảm tắc
nghẽn trên các thế hệ phế quản đầu tiên với trung bình 6 buổi tập trong 1 tuần. Theo ý kiến
của Tạ Thò nh Hoa, vỗ lồng ngực liên tục ở trẻ đang khó thở kiểu tắc nghẽn gây ứ khí dễ
đưa đến tai biến tràn khí do vỡ phế nang. Hơn nữa, tác giả còn cho rằng không thể tăng
được luồng khí thở ra khi đường thở đã bò tắc nghẽn.
Corticosteroid hít không hiệu quả trong giai đoạn cấp của VTPQ. Tuy nhiên, một số tác
giả cho rằng nó có hiệu quả phòng ngừa hen nhũ nhi nhất là trẻ có tạng dò ứng gia đình.
Thuốc này được chỉ đònh cho trẻ vẫn còn triệu chứng sau khi nhập viện vì VTPQ lần đầu
tiên, không sử dụng cho trẻ VTPQ nhẹ và trung bình được điều trò ngoại trú.
Corticosteroid toàn thân, với tính an toàn và dễ sử dụng, làm giảm thời gian nằm viện
và thời gian có triệu chứng trong viêm tiểu phế quản nhẹ đến trung bình, đặc biệt hiệu quả
trong những bệnh nhi thở máy và bệnh nhi có số điểm lâm sàng cao hơn khi vào lô nghiên
cứu. Garrison gợi ý rằng corticosteroid làm giảm độ nặng của bệnh và thời gian nằm viện.
Việc sử dụng sớm corticosteroid đối với trẻ VTPQ nhẹ – trung bình ở phòng cấp cứu cũng
làm giảm tỉ lệ nhập viện và cải thiện nhanh điểm số lâm sàng so với trẻ điều trò giả dược.
Tuy nhiên, theo De Blic, không chỉ đònh corticosteroid toàn thân cho VTPQ nhẹ và trung
bình, nhất là trẻ dưới 12 tháng và có tiền căn hoàn toàn khỏe mạnh.
Theo Tạ Thò nh Hoa, VTPQ dù do nguyên nhân nào cũng đưa đến suy hô hấp do tắc
đàm. Tăng tiết đàm không trực tiếp do vi trùng, siêu vi, chất độc … gây ra mà gián tiếp do
tăng phản ứng viêm thứ phát sau nhiễm. Do đó, muốn giảm tiết đàm là phải nhanh chóng
dùng thuốc kháng viêm đường toàn thân (uống nếu chưa khó thở, đường tónh mạch nếu đã
khó thở). Vì tăng tiết đàm do viêm mạch máu tại chỗ, đường hít không có tác dụng điều trò
và nhất là khi đã có tắc đường thở. Sử dụng thuốc kháng viêm đường tónh mạch MéthylPrednisolone cho đến khi hết khó thở, sau đó chuyển sang dạng uống Prednisone.


-





Dãn phế quản
Theophylline không làm thay đổi tiến trình bệnh VTPQ ở nhũ nhi và không được chỉ đònh
điều trò trong vòng 15 năm qua.
Ngoài theophylline, nhiều thuốc dãn phế quản được khảo sát ở nhũ nhi VTPQ bao gồm
đồng vận 2 uống và hít, đồng vận  &  phối hợp và kháng cholinergic. Thế nhưng các thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho kết quả rất khác nhau.
Không phải tất cả trẻ VTPQ đều có co thắt và tăng hoạt tính phế quản. Hơn nữa, nếu tắc
nghẽn cơ học ở đường hô hấp nhỏ xảy ra mà không do co thắt phế quản thì việc sử dụng
thuốc dãn phế quản không làm thay đổi khẩu kính đường hô hấp nhỏ mà lại làm dãn cơ trơn
đường hô hấp trung tâm. p lực dương trong lồng ngực do trẻ tạo ra để vượt qua chổ tắc
nghẽn ở ngoại biên không giảm đi nhưng đường hô hấp trung tâm lại xẹp nhiều hơn. Kết
quả là giảm lưu lượng thở ra gắng sức.
Thuốc đồng vận 2 cải thiện ngắn hạn điểm số lâm sàng ở trẻ VTPQ nhẹ -trung bình
nhưng không làm giảm tỉ lệ nhập viện cũng như thời gian nằm viện. Hơn nữa, nó còn gây ra
tình trạng giảm oxy máu biểu hiện bằng giảm Sa02 và áp suất oxy qua da (TcP02) không
những trong vòng 15 phút đầu mà còn tiếp tục 2 giờ sau khí dung. Điều này được giải thích
do tính acid của dung dòch khí dung. Đáp ứng không hằng đònh với thuốc dãn phế quản một
phần do độ nhạy khác nhau của các kỹ thuật đánh giá chức năng phổi ở nhũ nhi: kỹ thuật
ETRTC (end tidal rapid thoracoabdominal compression) kém nhạy hơn RVRTC (raised
volume rapid thoracoabdominal compression). Theo Tạ Thò nh Hoa, ở trẻ dưới 6 tháng
tuổi, lớp cơ trơn phế quản chưa trưởng thành, các thụ thể 2 phân bố rãi rá c trên niêm mạc
phế quản nên gần như không đáp ứng với thuốc có tác dụng chọn lọc 2. Mặt khác, đường
kính phế quản của lứa tuổi này rất hẹp, dễ bò tắc do đàm nên không có chỉ đònh khí dung
thuốc dãn phế quản 2.
Đồng vận  &  phối hợp cải thiện chức năng phổi ở nhũ nhi VTPQ. Trên lý thuyết, 
giảm phù nề niêm mạc hô hấp trong khi  làm dãn phế quản. Epinephrine hít cải thiện điểm
số lâm sàng, giảm sức cản phổi và rút ngắn thời gian nằm viện so với salbutamol hít ở trẻ

VTPQ nhẹ-trung bình. Tuy nhiên, nó không làm thay đổi chỉ số khí máu, oxy hoá máu hoặc
thông khí trên VTPQ do RSV suy hô hấp, có lẽ do nó làm tăng tiêu thụ oxy và nặng thêm
tình trạng bất tương xứng thông khí-tưới máu. Mandelberg và cs báo cáo khí dung
epinephrine kèm nước muối ưu trương 3% sẽ làm giảm triệu chứng và thời gian nằm viện so
với epinephrine kèm nước muối sinh lý.
Kháng cholinergic, cho đến nay, cho thấy không làm giảm thời gian có triệu chứng hoặc
cơ học phổi ở nhũ nhi VTPQ. Không nên sử dụng nó trong điều trò VTPQ.
Điều trò phối hợp: trong thử nghiệm mù đôi, Tal &cs cho thấy dexamethasone TB phối
hợp với salbutamol uống hoặc hít cải thiện điểm số lâm sàng và thời gian nằm viện so với
giả dược hoặc salbutamol đơn thuần hoặc dexamethasone đơn thuần.
Surfactant ngoại sinh
Nhũ nhi VTPQ thiếu hoặc bất thường chức năng surfactant. Vì surfactant ngăn ngừa
đóng đường hô hấp nhỏ, rối loạn chức năng surfactant có thể làm nặng thêm tình trạng tăng
tiết nhày, tróc vảy và phù dưới niêm là đặc trưng của VTPQ RSV. Tibby & cs báo cáo rằng
trẻ VTPQ suy hô hấp được điều trò surfactant ngoại sinh có các số đo sức cản và độ dãn nở
phổi tốt hơn, cải thiện cả oxy hóa và thông khí nhanh trong vòng 60 giờ đầu hơn trẻ không
điều trò.
Helium/oxygen
Cải thiện điểm số lâm sàng nhanh, giảm nhòp tim và nhòp thở, rút ngắn thời gian nằm trong
hồi sức nhưng không có sự khác biệt về độ bão hòa oxy và C02 end-tidal so với oxy đơn
thuần.


7.2. Phát hiện và điều trò biến chứng
Nhiễm khuẩn:
Theo báo cáo của Hall & cs tỉ lệ nhiễm khuẩn thứ phát chung ở trẻ NKHHDCT do RSV
là 1,2%, thấp hơn ở trẻ không sử dụng kháng sinh trong vòng 48 giờ trước khi nhập viện là
0,6%, tăng lên ở trẻ có sử dụng kháng sinh 4,5% và đặc biệt cao ở trẻ dùng kháng sinh tónh
mạch  5 ngày 11%. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm khuẩn đi kèm RSV cao hơn 3,8 - 49% và
Hemophilus influenzae chiếm ¼ các trường hợp, sau đó là Streptococcus pneumoniae và

Moxarella catarrhalis. Vì vậy, kháng sinh được chọn là Amoxicillin kết hợp acid
Clavulanique hoặc Cephalosporin. Đã có báo cáo về một trường hợp viêm phổi nặng do phế
cầu kháng Penicillin bò nhiễm cùng lúc với RSV và Mycoplasma. Bội nhiễm phổi trên trẻ
NKHHDCT do RSV được đònh nghóa khi trẻ sốt cao lên hoặc dấu hiệu hô hấp xấu nhanh
kèm cấy máu dương tính hoặc thâm nhiễm phổi trên x quang hoặc giảm Sa02 hoặc tăng
bạch cầu đa nhân trung tính và đáp ứng với kháng sinh. Theo André Labbé, dùng kháng
sinh trong VTPQ khi có một trong những biểu hiện sau đây: viêm tai giữa cấp, tổn thương
phổi khu trú trên lâm sàng hoặc x quang, sốt >39 0C trong 48 giờ, cần đặt sond dạ dày hoặc
nuôi ăn tónh mạch, tăng bạch cầu đa nhân và tăng CRP, bệnh đi kèm: viêm quánh niêm
dòch, loạn sản phế quản phổi, tuổi dưới 3 tháng. Trong khi đó Karl Rakshi dùng kháng sinh
khi trẻ ngưng thở, nhất là khi có suy tuần hoàn; cân nhắc kháng sinh nếu diễn tiến lâm sàng
xấu nhanh, bạch cầu cao, CRP tăng, thâm nhiễm tiến triển trên x quang. Saijo cũng cho
rằng CRP là một chỉ số rất nhạy cảm và đặc hiệu để phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và
virút.
Theo Tạ Thò nh Hoa, việc tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở máu ngoại vi và
CRP chỉ là dấu hiệu của tăng phản ứng viêm, có thể do vi trùng hoặc không do vi trùng,
không nhất thiết là triệu chứng của bội nhiễm và có thể bắt gặp trong các trường hợp VTPQ
tăng tiết đàm nhiều. Do đó, bên cạnh việc sử dụng kháng sinh nên chỉ đònh corticoids sớm
và tích cực để giảm tiết đàm.
Ở những trẻ đã xác đònh được virút, có bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm siêu vi, gồm
viêm tai giữa và xẹp phân thùy, cả hai là những biểu hiện thường gặp của nhiễm RSV,
không cần dùng kháng sinh.
7.3. Thuốc kháng virút đặc hiệu:
 Ribavirin, một nucleoside tổng hợp giống guanosine, có tác dụng kiềm khuẩn bằng cách ức
chế tổng hợp protein virút: Sởi, RSV, Cúm A & B, Á cúm, Adenovirus, Viêm Gan và những
virút khác. Thuốc được sử dụng sớm dưới 72 giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng, bằng khí
dung 18-20 giờ/ngày trong 5 ngày, cải thiện sự oxy hóa, tình trạng lâm sàng và làm giảm tử
vong của VTPQ do RSV ở các nước đã phát triển. Ribavirin được chỉ đònh ở trẻ nguy cơ cao:
loạn sản phế quản phổi, nhiễm trùng phổi mãn tính như bệnh xơ nang, suy giảm miễn dòch,
bệnh tim bẩm sinh có hoặc không kèm cao áp phổi và trẻ có biểu hiện giảm oxy sớm. Edell

còn nhấn mạnh việc sử dụng sớm Ribavirin trên trẻ VTPQ do RSV có tiền căn khỏe mạnh
sẽ làm giảm tỉ lệ và độ nặng bệnh tăng hoạt tính đường hô hấp cũng như tỉ lệ nhập viện liên
quan đến bệnh hô hấp. Gần đây, người ta sử dụng liều cao hơn trong thời gian ngắn hơn
(nồng độ 60mg/ml khí dung trong 2 giờ, 3 lần/ngày) vẫn có hiệu quả tốt.
Tác dụng phụ nhẹ với hồng ban, kích thích da và mắt, nhức đầu, viêm mũi, nặng hơn với
co thắt phế quản, rối loạn nhòp, co giật, hạ huyết áp. Khi dùng đường toàn thân, Ribavirin
gây tán huyết và suy tủy. Thuốc gây quái thai trên chuột và thỏ. Hiệp hội Nhi khoa Canada
khuyến cáo rằng phụ nữ mang thai và nhạy cảm cần tránh làm việc gần các trẻ đang phun
khí dung Ribavirin.
Tuy nhiên, theo ý kiến của Tạ Thò nh Hoa, thuốc kháng virút không cần thiết, một mặt
vì giá thành cao, mặt khác thuốc không còn tác dụng khi đã có biểu hiện tăng tiết đàm.


7.4. Globulin miễn dòch:
 Palivizumab: có 2 nghiên cứu liên quan đến sử dụng Palivizumab trong điều trò trẻ nhập
viện vì VTPQ do RSV. Một nghiên cứu của Malley & cs trên trẻ đặt nội khí quản do suy hô
hấp cho thấy giảm số lượng virút trong nhóm có điều trò nhưng không cải thiện chỉ số lâm
sàng. Nghiên cứu thứ hai của Saez-Llorens & cs áp dụng trên trẻ không nằm trong ICU, ghi
nhận có giảm độ nặng của bệnh nhưng không có ý nghóa thống kê về thời gian nằm viện, tỉ
lệ nhập vào ICU, số ngày nằm tại ICU, số ngày thở máy, số ngày cung cấp oxy.
 Immunoglobulin TM (RSV-IVIG): Rodriguez & cs sử dụng để điều trò trẻ nhiễm RSV có
tiền căn khỏe mạnh cho thấy giảm độ nặng của bệnh trong số trẻ có bệnh nặng hơn: số
ngày nằm tại ICU và thở máy ngắn hơn trong nhóm có điều trò so với giả dược nhưng không
có ý nghóa thống kê.
7.5. Monterlukast:
 Chất ức chế tổng hợp leucotrien cho thấy có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng hô hấp
ngắn ngày sau VTPQ do RSV. Nó có ngừa được những đợt khò khè tái phát sau này không
vẫn là vấn đề cần phải nghiên cứu thêm.
8. DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
 Giai đoạn nặng nhất của bệnh xảy ra trong suốt 48-72 giờ sau khi bắt đầu ho và khó thở.

Trong suốt giai đoạn này bệnh trẻ như không còn hy vọng, trẻ nhỏ có những cơn ngưng thở
và toan hô hấp. Sau giai đoạn nguy kòch này, việc cải thiện xảy ra nhanh chóng và rất
ngoạn mục. Hồi phục hoàn toàn trong vài ngày, Tỉ lệ tử vong ít hơn 1%. Tử vong có thể do
cơn ngưng thở kéo dài, toan hô hấp mất bù nặng hoặc mất nước nặng thứ phát sau thở nhanh
và không uống được. Trẻ bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, suy giảm miễn dòch
hoặc bệnh xơ nang có tỉ lệ bệnh tật và tử vong cao. Đánh giá về tử vong ở trẻ VTPQ kèm
các nguy cơ này cho thấy giảm từ 37% năm 1982 đến 3,5% năm 1988. Trên bệnh nhi với
nhiều yếu tố nguy cơ, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 10-15%. Các tác giả Cartigny, Floret và
Labbé cho rằng tỉ lệ này có thể tăng đến 30-40%. Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát, như
viêm phế quản phổi và nhiễm trùng huyết ít gặp. Viêm tai giữa có thể xảy ra. Suy tim hiếm
gặp, trừ những trẻ bệnh tim tiềm ẩn.
 Nhiều trẻ bệnh hen có bệnh sử VTPQ trong thời kỳ nhũ nhi. Khò khè tái phát 33-50% trẻ có
VTPQ điển hình ở nhũ nhi. Sự tái phát này tăng lên khi có hiện diện tạng dò ứng (chàm, sốt
Hay, bệnh sử hen của gia đình).
9. PHÒNG NGỪA
9.1. Miễn dòch thụ động
 Palivizumab, kháng thể IgG đơn dòng chống glycoprotein F của RSV (15 mg/kg tiêm bắp)
hoặc Globulin miễn dòch chống RSV hàm lượng cao (RSV-IVIG 750 mg/kg) được khuyên
dùng để bảo vệ những trẻ có nguy cơ cao khỏi bệnh đường hô hấp dưới nặng do RSV.
Palivizumab làm giảm tỉ lệ nhập viện và tử vong ở trẻ nguy cơ cao bò nhiễm RSV. Thuốc
này được cho hàng tháng từ lúc bắt đầu (tháng 10-12) đến lúc kết thúc mùa dòch RSV
(tháng 3-5). Palivizumab thích hợp cho hầu hết trẻ em vì tiêm bắp dễ dàng và không có
tương tác với vắc xin virút sống (Sởi-Quai bò-Ban đào và Thủy đậu). RSV-IVIG cũng bảo
vệ chống các tác nhân hô hấp khác và có thể thay thế IVIG trong mùa dòch RSV cho các trẻ
bò thiếu hụt miễn dòch đang dùng IVIG hàng tháng.
 Trẻ được dùng miễn dòch dự phòng bao gồm trẻ bệnh phổi và trẻ sinh non. Trẻ dưới 2 tuổi
bò loạn sản phế quản phổi cần thở oxy hỗ trợ gần đây hoặc trong vòng 6 tháng trước mùa
RSV nên được phòng ngừa trong 2 mùa RSV đầu nếu chúng có bệnh lý phổi nặng, và chỉ
mùa RSV đầu tiên cho bệnh phổi nhẹ hơn. Nhũ nhi không có loạn sản phế quản phổi được
phòng ngừa đến 12 tháng tuổi nếu chúng được sinh trước 29 tuần, và đến 6 tháng nếu tuổi

thai là 29-32 tuần. Một liều miễn dòch dự phòng có thể được xem xét cho những trẻ sanh


non xuất viện trong mùa dòch RSV. RSV-IVIG không được chỉ đònh và Palivizumab không
được khuyến cáo cho trẻ bò tim bẩm sinh tím và suy giảm miễn dòch nếu không được đánh
giá cẩn thận. Tuy nhiên, nếu trẻ thiếu hụt miễn dòch đã thường xuyên điều trò bằng IVIG
vẫn có thể thay thế bằng RSV-IVIG trong mùa dòch. Palivizumab được dung nạp tốt, ít tác
dụng phụ
9.2. Vắc-xin
 Việc phát triển vắc-xin ngừa RSV được tiến hành một cách cẩn trọng từ khi thực nghiệm
vắc-xin bất hoạt bằng formol thất bại vào thập niên 60. Vắc-xin này tạo kháng thể huyết
thanh rất tốt nhưng làm bệnh nặng hơn khi nhiễm RSV tự nhiên sau đó. Vắc -xin sống, giảm
độc lực gây triệu chứng không thể chấp nhận được hoặc chuyển đổi thành virút hoang dại.
Vắc-xin được khảo sát gần đây là loại bán đơn vò (PFP:purified fusion protein), bán đơn vò
kết hợp với chất hoạt hóa miễn dòch không đặc hiệu (BBG2Na), vắc -xin sống giảm độc lực
(cpts mutants: cold passaged, temperature-sensitive mutants), vắc-xin sống giảm độc lực
được kỹ thuật hóa về mặt di truyền và vắc-xin polypeptide. Vắc-xin DNA, MGXV (Mucosal
gene expression vaccine) tiện lợi, có tính ổn đònh sinh hóa cao và dễ sản xuất, an toàn và
hiệu quả chống nhiễm RSV cấp tính trên chuột thực nghiệm. Nó có khả năng ngăn ngừa
và/hoặc điều trò bệnh phổi do RSV ở người.
 Mục tiêu của chương trình vắc-xin RSV là phòng bệnh đường hô hấp dưới do RSV và giảm
tỉ lệ nhập viện và tử vong đi kèm nhiễm RSV. Chiến lược này bao gồm chủng ngừa cho phụ
nữ vào quý 3 thai kỳ (PFP2), chủng liều đầu cho trẻ lúc sinh hoặc thời gian ngắn sau sinh
(cpts mutants), chủng cho nhóm nguy cơ (PFP1,2,3; BBG2Na) và sau này có thể chủng ngừa
đại trà cho trẻ đi học. Chiến lược này có thể kiểm soát dòch RSV trong cộng đồng.
10. TIÊN LƯNG BỆNH:
 Cho đến nay trên thế giới cũng chưa thống nhất về tiêu chuẩn đánh giá độ nặng của VTPQ.
Hiện nay vẫn chưa có “tiêu chuẩn vàng”. Simoes có đưa ra các chỉ số (indicators) để đo
lường NKHHDCT nặng do RSV bao gồm: tỉ lệ nhập viện và thời gian nằm viện, tỉ lệ nhập
vào và thời gian nằm tại ICU, tỉ lệ và thời gian cần thở oxy và thở máy [95]. Wilson nghiên

cứu sử dụng phần Nhi khoa của chỉ số độ nặng toàn diện (Comprehensive Severity Index:
CSI) để đánh giá độ nặng của VTPQ nhập viện và ghi nhận rằng điểm số CSI liên quan
mạnh với giá thành và thời gian nằm viện so với điểm số nguy cơ tử vong Nhi khoa III
(Pediatric Risk of Mortality III), đồng thời nó cũng liên quan mật thiết với việc sử dụng tài
nguyên trong phân nhóm VTPQ có yếu tố nguy cơ. Sau đây, chúng tôi xin trình bày một số
mô hình tiên đoán VTPQ nặng:
Bảng 1: Các yếu tố tiên đoán VTPQ cần nhập viện theo Shaw.
Độ nhạy cảm
Độ đặc hiệu
Giá trò tiên đoán
(+)
(-)
Thay đổi tổng trạng
76
76
60
87
Tuổi thai < 34 tuần
27
95
74
71
Nhòp thở > 70 l/ph
29
95
75
71
Tuổi < 3 tháng
38
83

55
72
Sa02 lúc nghó:
< 97%
54
59
72
73
< 95%
32
98
87
73
Xẹp phổi trên x quang
21
98
82
70
Dấu hiệu lâm sàng
65
90
74
85
Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
76
91
81
88

Bảng 2: Các yếu tố tiên đoán VTPQ cần thở oxy theo Mai
Độ nhạy cảm
Độ đặc hiệu
Tím tái
Co kéo trên ức
Co kéo gian sườn


21
64
86

100
65
56

Giá trò tiên đoán
(+)
(-)
100
45
75
53
77
70

Đây là nghiên cứu tiền cứu gồm 71 trẻ dưới 15 tháng (tuổi trung bình 4,5 tháng) bò VTPQ
trong mùa dòch, trong đó 39% không cần thở oxy, 56% cần thở oxy và 3% cần thở máy.
Trong nghiên cứu này nhòp thở là yếu tố tiên đoán kém độ nặng của VTPQ.
Bảng 3: Các yếu tố tiên đoán VTPQ cần thở oxy theo Maneker:

Chỉ số lâm sàng
Độ nhạy (%)
p
Độ đặc hiệu (%)
Thay đổi tổng trạng
33
86
Dấu hiệu co kéo
88
<0.001
40
Thở nhanh
80
<0,001
35
Khò khè
80
<0,001
36
Mất phế âm
52
0,03
64
Ran
31
NS
75
Co kéo + Khò Khè
98,5
<0.001

20
Co kéo + Thở nhanh
98,5
<0.001
24
Thở nhanh + Khò Khè
97
<0.001
15
Mất phế âm + Co kéo
92
<0.001
33

p
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.004
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001

Bảng 4: Yếu tố tiên đóan viêm tiểu phế quản nặng của Phạm Thò Minh Hồng
Yếu tố
OR (KTC 95%)
p

Tuổi < 3 tháng
Mạch  140 l/ph
Mạch  150 l/ph
Thở nhanh
Rối loạn tri giác
Tím tái
Xẹp phổi / x quang

2,87(1,46 – 5,63)
2,62 (1,11 – 6,2)
5,55 (1,24 – 24,54)
2,05 (1,5 – 2,8)/bậc
10,85 (1,65 – 71,4)
10,18 (4 – 25)
9,1 (2,37 – 34,9)

0,002
0,028
0,025
0,000
0,013
0,000
0,001

Bảng 5: Mô hình tiên đoán VTPQ nặng cần nhập viện của Phạm Thò Minh Hồng
Tiên lượng nặng
Tuổi < 3 tháng
Mạch  140 l/ph
Mạch  150 l/ph
Thở nhanh

Rối loạn tri giác
Tím tái
Xẹp phổi / x quang
Hằng số

Hệ số (KTC 95%)

P

1,05 (0,38 – 1,73)
0,96 (0,1 – 1,82)
1,71 (0,21 – 3,21)
0,72 (0,4 –1)/bậc
2,38 (0,5 – 4,27)
2,32 (1,38 –3,26)
2,2 (0,86 – 3,55)
- 4,56 (-5,22 - - 3,89)

0,002
0,028
0,025
0,000
0,013
0,000
0,001
0,000


YẾU TỐ
Hằng số

Tuổi < 3 th
Mạch  140 l/ph
Mạch  150 l/ph

ĐIỂM
- 1,6
+1
+1
+ 1,7

YẾU TỐ
Thở nhanh theo bậc*
Rối loạn tri giác
Tím tái
Xẹp phổi/x quang

ĐIỂM
+ 0,7
+ 2,4
+ 2,3
+ 2,2

Nếu tổng số điểm  0, nghóa là bệnh nhi cần phải nhập viện.
* Thở nhanh theo bậc nghóa là:
 Nhòp thở bình thường chuyển sang thở nhanh theo tuổi: + 0,7.
 Nhòp thở bình thường chuyển sang nhòp thở  60 lần/phút: + 1,4.
 Nhòp thở bình thường chuyển sang nhòp thở  70 lần/phút: + 2,1.
* Mô hình tiên đoán VTPQ nặng có:
 Độ nhạy cảm 78%
 Độ chuyên biệt 81,4%

 Giá trò tiên đoán dương: 21,8%
 Giá trò tiên đoán âm: 98,2%.
Như vậy, một trẻ được chẩn đoán VTPQ tại phòng khám ngoại trú sẽ được nhập viện
khi có một trong những dấu hiệu sau đây:
 Nhòp thở  70 lần/phút
 Mạch  150 lần/phút
 Rối loạn tri giác
 Tím tái
 Xẹp phổi trên x quang
Riêng đối với trẻ dưới 3 tháng tuổi sẽ được nhập viện ngay khi có thở nhanh theo tuổi
(nhòp thở  60 lần/phút nếu trẻ < 2 tháng tuổi và  50 lần/phút nếu trẻ từ 2 đến 3 tháng tuổi)
hoặc mạch  140 lần/phút mà không cần có bất cứ dấu hiệu nặng nào trong 5 dấu hiệu kể
trên.
 Theo Tạ Thò nh Hoa, tiêu chuẩn vàng để tiên đoán VTPQ cần nhập viện là lâm sàng có
biểu hiện tắc nghẽn đường thở (thở nhanh 60-80 lần/phút, co lõm ngực), x quang có hình
ảnh ứ khí và khí máu có PaC02 > 50 mmHg. Tiêu chuẩn để nhập vào ICU là tắc nghẽn
đường thở nặng hơn (nhòp thở > 80 lần/phút, lồng ngực kém di động, phế âm giảm), rối loạn
tri giác và PaC02 > 70 mmHg. Tác giả nhấn mạnh rằng tiên lượng bệnh VTPQ trẻ em phụ
thuộc chủ yếu vào việc điều trò nhanh chóng và kòp thời tình trạng tăng tiết đàm bằng
Prednisone uống đối với dạng vừa và Methyl-prednisolone tónh mạch đối với dạng nặng.
11. MỐI LIÊN QUAN GIỮA VTPQ VÀ HEN:
11.1. VTPQ do RSV và các triệu chứng tắc nghẽn phế quản sau này:
 Từ lâu, người ta đã biết có sự liên quan giữa VTPQ do RSV và các triệu chứng tắc nghẽn
phế quản sau này. Pullan & Hey (1982) đã tìm thấy có tình trạng tăng đáp ứng phế quản với
gắng sức và/hoặc histamin nhất là 4 năm đầu sau khi bò VTPQ do RSV của 130 trẻ so với
111 trẻ chứng. Webb (1985) trong một nghiên cứu tiền cứu 81 trẻ VTPQ do RSV cho thấy
hơn 50% trẻ tiếp tục các triệu chứng hô hấp đến 3,5 năm sau và tạng dò ứng không có vai
trò quan trọng trong việc kéo dài các triệu chứng này. Gouyon (1995) cho rằng khò khè
trong VTPQ có thể kéo dài, tái phát và diễn tiến lâu dài đến hen ở một số trẻ em. Noble
(1997) báo cáo có 39% trẻ bò hen lúc 10 tuổi sau VTPQ, trong đó 60% do RSV, so với nhóm

chứng 3%. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Sigur (2002) 23% trẻ VTPQ do RSV bò
hen lúc 7,5 tuổi so với 2% nhóm chứng. Ploin (2002) cũng tìm thấy rằn g 54% trẻ 4-12 tuổi bò
hen có tiền sử VTPQ trong năm đầu so với 17% trong nhóm chứng. Một nghiên cứu gần đây


của Kneyber & cs (2000) đã kết luận rằng trong vòng 5 năm sau VTPQ do RSV thường gặp
triệu chứng khò khè tái phát. ET-1( Plasma endothelin-1), một chất gây co thắt phế quản
mạnh, tăng cao có ý nghóa trong NKHHDCT do RSV so với nhóm chứng. Nhiễm RSV nhẹ
dường như cũng làm tăng nguy cơ có các triệu chứng tắc nghẽn phế quản sau này. VTPQ
nặng là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với việc kéo dài các đợt khò khè ở tuổi học đường.
Tuy nhiên, Turner (2002) đã chứng minh rằng việc giảm chức năng phổi bắt gặp cả trước
khi VTPQ và vào lúc 11 tuổi, và quan trọng hơn, mức độ giảm này hằng đònh. Cơ chế của
khò khè và giảm chức năng phổi sau VTPQ có thể liên quan đến chức năng phổi trước khi
bệnh. Một số nghiên cứu cũng tập trung vào khả năng phòng hen phát triển sau VTPQ do
RSV bằng cách cho trẻ hít steroids trong suốt và/hoặc sau VTPQ nhưng các nghiên cứu này
cho kết quả rất khác nhau.
11.2. VTPQ do RSV và sự nhạy cảm dò nguyên sau này:
 Nhiễm RSV nhẹ hoặc dưới lâm sàng dường như không liên quan đến tăng nguy cơ nhạy
cảm dò nguyên sau này. Một số nghiên cứu trên trẻ VTPQ nặng do RSV cho thấy không có
tăng nguy cơ này trong khi báo cáo của Sigur và một số tác giả khác thì ngược lại.
11.3. Cơ chế của sự liên kết giữa VTPQ do RSV và triệu chứng tắc nghẽn phế quản và nhạy
cảm dò nguyên sau này
 Một số nghiên cứu trên người và động vật cho thấy VTPQ do RSV và triệu chứng hô hấp
sau đó có thể liên kết với nồng độ cao của protein tích điện dương của bạch cầu ái toan
(ECP) trong chất tiết hô hấp trên. Protein này cũng tăng trong hen và bệnh dò ứng. Như vậy,
cơ chế sinh bệnh của VTPQ do RSV, hen và bệnh dò ứng tương tự nhau.
 Bằng chứng cho thấy trẻ có giảm chức năng phổi trước khi bò nhiễm khuẩn hô hấp gợi ý
rằng việc giảm chức năng phổi làm tăng nguy cơ bò VTPQ do RSV và khò khè sau VTPQ
cũng như khò khè đi kèm mhiễm siêu vi khác. Tuy nhiên, khò khè liên kết với nhiễm siêu
vi khác lúc nhỏ diễn tiến lành tính hơn triệu chứng tắc nghẽn phế quản sau khi bò VTPQ do

RSV và thường biến mất vào lứa tuổi học đường.
 Thực tế, nghiên cứu của Sigurs cho thấy VTPQ do RSV làm tăng nguy cơ bò hen sau này
hơn là bệnh sử gia đình hen hoặc dò ứng và cũng làm tăng nguy cơ nhạy cảm với dò nguyên,
hỗ trợ về mặt lý thuyết là RSV có thể ảnh hưởng lên cơ chế gây hen và dò ứng ở trẻ em.
 Cách duy nhất để giải quyết xem virút có phải là nguyên nhân các triệu chứng tắc nghẽn và
dò ứng sau VTPQ do RSV là thực hiện những nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có can thiệp
chống virút (Palivizumab), làm nhiều nghiên cứu hơn nữa về chức năng phổi nhũ nhi trước
khi có đợt tắc nghẽn phế quản đầu tiên (kể cả VTPQ do RSV), về cơ chế hen ở trẻ nhỏ và
những nghiên cứu di truyền để nhận biết các yếu tố nguy cơ của bệnh RSV nặng.
 Theo Tạ Thò nh Hoa, nhũ nhi với tiền sử dò ứng cá nhân và gia đình (da, hô hấp, tiêu hóa)
dễ có bệnh cảnh VTPQ kéo dài, VTPQ tắc nghẽn, nhất là trẻ dưới 6 tháng sau khi bò
NKHHDCT do RSV. Tác giả cũng ghi nhận rằng trước đây VTPQ tắc nghẽn do RSV được
xem như là một trong những nguyên nhân gây bệnh hen sau này, ngược lại, ngày nay người
ta đã chứng minh bệnh cảnh này chỉ bắt gặp ở trẻ có cơ đòa dò ứng đường hô hấp.