CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA RỐI LOẠN NHỊP NHANH, ĐH Y DƯỢC TP HCM

RỐI LOẠN NHỊP TIM
TỪ CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ ĐẾN
THỰC HÀNH LÂM SÀNG


CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA
RỐI LOẠN NHỊP NHANH
1. Tăng tự động tính: ổ ngoại lại (ectopic)
2. Vòng vào lại (re-entry)
3. Khởi kích (trigger)


TĂNG TỰ ĐỘNG TÍNH
1. Muốn gây ra loạn nhòp do thay đổi tự động tính: Bất
thường về ngưỡng khử cực hoặc bất thường về điện thế
màng.
2. Loạn nhòp kiểu này thường xảy ra trên tim bệnh lý hoặc
có rối loạn toàn thân.
3. Thay đổi nhòp từ từ: hiện tượng hâm nóng
4. Khó cắt cơn
5. Điều trò cần chú ý đến bệnh nền

6. Các thuốc dùng phải có đặc tính ổn đònh màng hoặc ức
chế tự động tính, kéo dài thời gian trơ.


CƠ CHẾ VÒNG VÀO LẠI

SLOW-FAST

Khi tương quan về thời gian được xác lập: vô cơn nhòp nhanh.

Vô cơn đột ngột, ra cơn đột ngột
Trẻ khỏe, không có bệnh tim.


NHÒP NHANH KÒCH PHAÙT TREÂN THAÁT


RỐI LOẠN NHỊP NHANH
1. XÁC ĐỊNH RỐI LOẠN NHỊP NHANH HAY KHÔNG?
2. LOẠI NHỊP NHANH
3. MỨC ĐỘ NẶNG CỦA NHỊP NHANH

4. XỬ TRÍ CẮT CƠN VÀ ĐIỀU TRỊ LÂU DAI NHỊP
NHANH


RỐI LOẠN NHỊP NHANH
1. XÁC ĐỊNH RỐI LOẠN NHỊP NHANH HAY KHÔNG?
 NGHE TIM
 BẮT MẠCH

 NHÌN Ổ ĐẬP
 MẮC MINOTOR


ROÁI LOAÏN NHÒP NHANH
1. LOAÏI NHÒP NHANH
QRS HEÏP

QRS DAÕN

ROI LOAẽN NHềP NHANH
1. LOAẽI NHềP NHANH
QRS HEẽP
oồ ngoaùi lai


NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
PHÂN BIỆT CÁC THỂ NHỊP NHANH TRÊN THẤT CÓ QRS HẸP
AVNRT

AVRT thuận

Ectopic ở nhó

Lớn

Nhỏ

Lớn, nhỏ

Tiền căn

Dễ cắt cơn
Dễ tái phát

Dễ cắt cơn ()
Dễ tái phát (++)

Khó cắt cơn
Dễ tái phát ()

Bệnh tim

Không

()

(+)

Khởi phát

Đột ngột

Đột ngột

Từ từ

Nhanh 300l/p

Nhanh 300l/p

<250l/p

Không

Không

(+)

Khó thấy, lẫn vào QRS,
âm DII

Khó thấy, lẫn vào QRS, âm
DII

Rõ, dương hoặc âm DII

1:1

1:1

Thay đổi

RP < PR

RP < PR

Thay đổi

Hẹp

Hẹp

Hẹp

Cắt cơn

Cắt cơn, chuyển sang QRS

dãn

Không cắt cơn, giảm tạm
thời

Cắt cơn (ngưng xoang sau
đó về nhòp xoang)

Cắt cơn (ngưng xoang sau đó
về nhòp xoang) hoặc chuyển
sang QRS dãn

Chậm tạm thời (xuất hiện
nhiều sóng P không dẫn)

Nhòp xoang bình thường

Có thể hội chứng kích thích
sớm

Rung nhó, cuồng nhó, nhòp
nhanh nhó

Tuổi

Nhòp tim
Bệnh lý đi kèm
Sóng P
Tương quan thất- nhó
RP

QRS
Xoa xoang cảnh, kích
thích phó giao cảm
Adenosine

Ra cơn


PHÁC ĐỒ 1: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP NHANH
QRS HẸP (Dựa theo ECG)

Nhịp nhanh QRS hẹp < 120ms

Nhịp nhanh đều hay không

Không

Có
Không

Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ
với dẫn truyền nhĩ- thất thay đổi

Có thấy sóng P không
Có

Nhịp nhĩ có nhanh hơn nhịp thất không
Có

Không

Rung nhĩ, cuồng nhĩ,
nhịp nhanh nhĩ đa ổ

Phân tích đoạn RP

RP ngắn (RP > 1/2RR)

RP < 70ms

AVNRT

RP > 70ms

AVNRT
AVRT thuận
Nhịp nhanh nhĩ

RP dài (RP > 1/2RR)

Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh bộ nối
AVNRT không điển hình


PHÁC ĐỒ 2: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP NHANH QRS HẸP (Dựa theo test Adenosine)

Nhịp nhanh QRS hẹp (< 120ms) và đều

Chích Adenosine nhanh

Không thay đổi

Chích không đủ liều/
chích không đúng cách
Nhịp nhanh thất có
nguồn gốc ở phần trên
của vách liên thất

Chích đủ liều ở
TM lớn

Chậm dần sau đó
nhịp nhanh lại

Ngưng đột ngột

Nhịp nhanh xoang
Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh bộ nối

AVNRT
AVRT
Vòng vào lại tại
nút xoang
Nhịp nhanh nhĩ
do vòng vào lại

Không hiệu quả với
sốc điện

Dùng thuốc ức chế
dẫn truyền nhĩ thất

Có hiệu quả với
sốc điện
Dùng thuốc ức chế
dẫn truyền nhĩ thất

Nhịp nhanh nhĩ với
block nhĩ thất cao độ
thoáng qua

Cuồng nhĩ
Nhịp nhanh nhĩ do ổ
ngoại lại

Dùng thuốc ức chế dẫn
truyền nhĩ thất
Dùng sốc điện để
chuyển nhịp (nếu rối
loạn huyết động)


ROÁI LOAÏN NHÒP NHANH
1. LOAÏI NHÒP NHANH
QRS HEÏP

QRS DAÕN

RỐI LOẠN NHỊP NHANH
1. LOẠI NHỊP NHANH

Nhòp nhanh thất

QRS DÃN

Nhòp nhanh trên thất có
dẫn truyền lệch hướng

ổ ngoại lai


CÁC THỂ NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN
Tuổi
Tiền căn

VT

SVT ABBERANCY

ANTIDROMIC AVRT

Lớn

Nhỏ

Lớn, nhỏ

Có thể có nhiều cơn

Thường tái phát

Kg rõ, NN Kéo dài

Bệnh tim

(+)

(+/-)

(-)

Khởi phát

Từ từ

Thay đổi

Đột ngột

Nhòp tim

<250

>250

> 300

(+) viêm cơ tim

(+/-)

(-), ebstein

Thường (+) II, hiếm (-)

thay đổi, thường không thấy

(-) II

Phân ly V > A

Thay đổi, A>V

1:1

Thay đổi

Tùy thể

Dài

QRS

Dãn, đa dạng, đơn dạng

Dãn nhiều, đơn hoặc đa dạng

Dãn, đơn dạng

Xoa xoang cảnh, kích
thích phó giao cảm

Không đáp ứng, có thể
năng hơn

Có thể đáp ưng

Có thể đáp ứng

Adenosine

Không đáp ứng, có thể
năng hơn

Có thể đáp ưng

Có thể đáp ứng

Ectopic ở thất

Có thể thấy được ổ loạn nhòp

WPW

Bệnh lý đi kèm
Sóng P
Tương quan thất- nhó
RP

Ra cơn


PHÁC ĐỒ 3: CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NHỊP
NHANH QRS DÃN (Dựa theo ECG)

Nhịp nhanh QRS dãn > 120ms

Nhịp nhanh đều hay không
Không

Có
Tương quan nhĩ thất 1:1
Có hoặc
không rõ

Không

Dạng sóng của QRS ở các chuyển đạo trước ngực

Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ
với dẫn truyền nhĩ- thất thay đổi và
Block nhánh hoặc
Dẫn truyền xuôi qua đường phụ

Nhịp nhĩ so với nhịp thất
V >A

Block nhánh phải hoặc

nhánh trái điển hình

Nhịp nhanh trên thất +
block nhánh

Đồng dạng (concordant)
Nhịp bắt được (capture beat)
Nhịp hỗn hợp (fusion beat)
Các dạng khác

Nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh thất

A >V

Nhịp nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ


Vấn đề 1: NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN VÀ HUYẾT
ĐỘNG ỔN ĐỊNH.
Khuyến cáo năm 1992:
“Lidocain là thuốc lựa chọn đầu tiên cho nhòp nhanh

thất và nhòp nhanh có QRS dãn mà không rõ nguồn gốc ở
trẻ em, nếu không hiệu quả sẽ dùng sốc điện”. [1]


Vấn đề 1: NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN VÀ HUYẾT

ĐỘNG ỔN ĐỊNH.
Các bằng chứng lâm sàng mới: các nghiên cứu đều có số BN
nhỏ hoặc báo cáo từng ca.

LIDOCAIN:
Không có hiệu quả trong nhòp nhanh có nguồn gốc trên thất
Ít có hiệu quả hơn amiodarone (20% so với 78%) trong VT
Dùng thuận tiện hơn, ít có tác dụng phụ.
Tỷ lệ thành công trong nhòp nhanh thất chỉ khoảng 20% [8].


Vấn đề 1: NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN VÀ HUYẾT
ĐỘNG ỔN ĐỊNH.
Các bằng chứng lâm sàng mới:
Procainamide và amidarone được nghiên cứu rộng rãi

nhất cho thấy có hiệu quả cao.
Amiodarone: hiệu quả và an toàn hơn khi dùng ở trẻ
em.
Cả 2 thuốc đều phải dùng chậm và có thể gây hạ HA
Verapamil là thuốc nguy hiểm cho những bệnh nhân

nhòp nhanh có QRS dãn [8, 9].


Vấn đề 1: NHỊP NHANH CÓ QRS DÃN VÀ HUYẾT
ĐỘNG ỔN ĐỊNH.
Khuyến cáo gợi ý:
Sốc điện vẫn là liệu pháp hiệu quả cho nhòp nhanh có QRS
dãn để tránh các biến chứng do dùng thuốc chống loạn nhòp.

Khi không xác đònh được cơ chế của cơn nhòp nhanh có QRS
dãn và khi sốc điện không có sẳn hoặc không thành công, nên
dùng amiodarone TM hoặc sotalol TM hoặc procainamide TM.
Lidocain ít có hiệu quả trong việc chấm dứt các cơn nhòp

nhanh có QRS dãn rộng mà không rõ nguồn gốc trên thất hay
tại thất ở cả trẻ em và người lớn.
Các thuốc khác cũng chưa có bằng chứng về hiệu quả.


VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG
Chẩn đoán
Nhòp nhanh thất có phức bộ QRS thay đổi hình dạng

khác nhau ở từng nhòp, gồm xoắn đỉnh và các nhòp nhanh
thất khác không do QT dài.
Điều trò
Hướng dẫn 1992: Chỉ khuyến cáo dùng magiesium
cho các bệnh nhân bò nhòp nhanh thất vô mạch mà nghi ngờ
là xoắn đỉnh [1].


VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG
Các bằng chứng lâm sàng mới:
Các bằng chứng thu được chủ yếu là từ các nghiên

cứu về phòng ngừa xoắn đỉnh ở hội chứng QT bằng
phương pháp đặt máy tạo nhòp hoặc chẹn Beta.
Chưa có bằng chứng về điều trò nhòp nhanh thất đa

dạng không phải do xoắn đỉnh ở trẻ em [12].


VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG
Hướng dẫn gợi ý:
Nếu nghi ngờ nhòp nhanh thất là xoắn đỉnh, phải ngưng

các thuốc có thể gây QT dài. Điều chỉnh điện giải, truyền
magiesium, đặt máy tạo nhòp tạm thời có hoặc không dùng
chẹn beta (nếu đã biết QT dài).
Thận trọng dùng các thuốc chống loạn nhòp vì có thể gây
hại hoặc không được khuyến cáo dùng. [7].


VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH
VÀ/ HOẶC RUNG THẤT
Đây là loại loạn nhòp cần cấp cứu ngay lập tức.

Khuyến cáo năm 1992:
Sốc điện ngay để chấm dứt loại loạn nhòp nguy hiểm này song
song với cấp cứu ngừng tim phổi.
Khi sốc điện không hiệu quả, lựa chọn thuốc phải có hiệu quả
nhanh nhất và phải có bằng chứng cải thiện được tiên lượng

của bệnh [1].


VẤN ĐỀ: NHỊP NHANH THẤT KHÔNG CÓ MẠCH
VÀ/ HOẶC RUNG THẤT
Các bằng chứng lâm sàng mới:

 Amiodarone là thuốc được nghiên cứu nhiều nhất về hiệu quả

ở trẻ em.
 Rất ít bằng chứng ủng hộ việc dùng lidocain hoặc
procainamide ở trẻ em bò nhòp nhanh thất hằng đònh hoặc trơ
với sốc điện hoặc rung thất.
 Rất ít dữ liệu về dùng thuốc: bretylium, propafenone,

disopyramide, sotalol, ibutylide, flecainide, magiesium [10].