NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG điều TRỊ TIỆT TRỪ HP, ĐH Y DƯỢC TP HCM

NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG ĐIỀU
TRỊ TIỆT TRỪ H.PYLORI Ở TRẺ EM
THÁCH THỨC VÀ GIẢI PHÁP
ThS Nguyễn Trọng Trí
Bộ Môn Nhi


Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm H.pylori
Guideline NASPGHAN 2011


Cấy dương tính



Mô học và Urease test cùng dương tính

(Agreement: 100% (A+36%, A50%, A-14%) Grade evidence: Moderate)


Nếu 2 kết quả trên không tương đồng, cần thêm một xét nghiệm không
dựa trên mẫu sinh thiết đáng tin cậy cùng dương tính (Test hơi thở
hoặc Kháng nguyên phân)



Trong trường hợp đang có XHTH, chỉ cần 1 XN dựa trên mẫu sinh
thiết dương tính là đủ chẩn đoán nhiễm H.pylori


Chỉ định tiệt trừ H.pylori

Guideline NASPGHAN 2011


Nhiễm H.pylori + Loét đường tiêu hóa
(Agreement: 100% (A+79%, A13%, A-7%) Grade evidence: High)



Nhiễm H.pylori + người thân trực hệ bị ung thư dạ dày
(Agreement: 93%(A+20%,A47%,A-27%,D+6%) Grade evidence: Low)



Nhiễm H.pylori + Thiếu máu thiếu sắt kháng trị đã loại trừ các
nguyên nhân khác.



Nhiễm H.pylori được chẩn đoán bằng pp dựa trên mẫu sinh thiết mà

không có loét đường tiêu hóa, điều trị tiệt trừ H.pylori có thể xem xét.


Chiến lược điều trị tiệt trừ ban đầu


PPI + Amoxicillin + Imidazole



Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin



Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole



Hoặc điều trị chuỗi (Sequential Therapy)


Liều lượng thuốc


Amoxicillin: 50mg - 100 mg/kg/ngày



Clarithromycin: 20mg/kg/ngày



Metronidazole: 20mg/kg/ngày



Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/d



PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày



Tất cả các thuốc nên được dùng hai lần/ngày, PPI uống trước
ăn ít nhất 30 phút, kháng sinh uống sau ăn.



Thời gian điều trị là 7 – 14 ngày




Nguyên tắc điều trị tiệt trừ H.pylori
Kháng tiết
acide mạnh

Mục tiêu
Tỷ lệ tiệt trừ
≥ 80%

≥2
kháng sinh


Tỷ lệ tiệt trừ H.pylori ở trẻ em Việt Nam
LAM

100

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

LAC

88.9
75
66.7

66.7

Thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên mù đôi
240 bệnh nhi

Tỷ lệ lành ổ loét

Tỷ lệ tiệt trừ

Nguyễn Thị Việt Hà và cs .Helicobacter 2008; vol 13:550-556

Yếu tố gây thất bại tiệt trừ
Vi khuẩn:


Tình trạng kháng kháng sinh



Mức độ nhiễm vi khuẩn nặng



Chủng vi khuẩn độc lực cao



Tái nhiễm


Yếu tố gây thất bại tiệt trừ
Bệnh nhi:


Khó tuân thủ điều trị: Uống thuốc đúng cách, đủ liều lượng, đủ
thời gian.



Không chịu uống thuốc.



Có ít thuốc để chọn lựa điều trị (kháng sinh, PPI).



Tác dụng phụ của thuốc, phác đồ điều trị phức tạp khó tuân
thủ cho bệnh nhi.



Tỷ lệ tái nhiễm cao sau tiệt trừ.


Yếu tố gây thất bại tiệt trừ
Gia đình bệnh nhi:


Không quan tâm, giám sát việc uống thuốc của trẻ.



Chi phí điều trị cao, không có khả năng mua thuốc tốt.



Bỏ tái khám.


Yếu tố gây thất bại tiệt trừ

Bác sĩ:


Không dành thời gian tư vấn kỹ cho bệnh nhân.



Sử dụng thuốc không hợp lý: chia nhỏ viên Omeprazole hoặc
chỉ dùng PPI ngày 1 lần, đơn trị liệu kháng sinh, liều thấp



Sử dụng chế phẩm thuốc không phù hợp cho bệnh nhi.



Cho thêm quá nhiều thuốc trong phác đồ tiệt trừ H.pylori



Chỉ định tiệt trừ không phù hợp.



Sử dụng KS không phù hợp, góp phần tăng đề kháng KS.


Vai trò thuốc ức chế bơm proton
trong phác đồ tiệt trừ H.pylori

Ảnh hưởng của pH dạ dày
trên sự phân hủy kháng sinh
100
Degradation half-life (hours)

90
80

pH 1.2

70
pH 3

60
50

pH 4

40
pH 6

30
20
10
0
Amoxiccilin

Clarithromycin

Metronidazole

Kita T et al. Pharm res 2001; 18: 615-621


Vai trò PPI trong tiệt trừ H.pylori


Qua hiệu quả làm tăng pH dạ dày, giảm sự thoái giáng của các
kháng sinh không bền trong môi trường acid (đặc biệt là
Clarithromycin) .



Tăng tính thấm kháng sinh qua khả năng giảm độ quánh dịch
dạ dày



Giảm mật độ vi khuẩn do ức chế men urease



Thay đổi pH dạ dày, làm dạ dày không còn là nơi cư trú thích

hợp của H.pylori


Sự hoạt hóa PPI

The pharmacokinetics of the PPIs, especially the absorption rate and
t max, must be considered in the dosing schedule for a PPI so it is
present in the circulation when the proton pump is active. This
usually requires administration of the PPI 60–90 min before a meal.


Sự hoạt hóa PPI


Các dạng chế phẩm PPI


Enteric-coated drugs contained inside gelatin cap-sules
(omeprazole, lansoprazole)



Enteric-coated granules supplied as a powder for suspension
(lansoprazole, esomeprazol)



Enteric-coated tablets (pantoprazole, rabeprazole, and
omeprazole, esomeprazol)



Powdered drug combined with sodium bicarbonate

(omeprazole)


Ảnh hưởng PPI trên kiểm soát pH dạ dày
Pantoprazole 40mg

41.9

Lansoprazole 30mg

48

Omeprazole 20mg

49.2

Rabeprazole 20mg

50.5

Esomeprazole 40mg

58.4

0

20

40

60

80

100

Mean % time gastric p H above 4.0

Miner PB Jr, Katz PO, Chen Y, et al: Am J Gastroenterol 2003; 98: 2616–20




Chuyển hóa của các PPI qua P450


Tính đa hình của gen CYP2C19
Genotype

Phenotype

wt/wt

Homozygous EM
(Extensive metabolizers)

wt/m1
wt/m2

Heterozygous IM

(Intermediate metabolizers)

m1/m2
m1/m1
m2/m2

PM
(Poor metabolizers)
wt: wild type
m1: CYP2C19 mutation in exon 5
m2: CYP2C19 mutation in exon 4

J Goldstein, S deMorais. Pharmacogenetics 1994;4: 285-299