Phân tích Ca Lâm Sàng Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch theo SOAP

HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ Y TẾ

Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dược 5 - Khóa 2

HÀ NỘI - 2019


Nhóm thực hiện:
1. Nguyễn Gia Linh
2. Vũ Ngọc Huyền
3. Đào Ngọc Thắng

Tổ 2-D5K2
Tổ 2-D5K2
Tổ 2- D5K2

MSV: 15540100136
MSV: 15540100133
MSV: 15540100147


I. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân:
NGUYỄN HỮU P
- Giới tính: Nam
- Tuổi: 29
- Cân nặng: 57kg
- Cao: 1m68
- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: Làm nông
- Địa chỉ: Hà Nội

II. CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện:
- Chảy máu mũi, máu đỏ tươi, số lượng ít, đi
ngoài phân đen nhão như bã cà phê, mùi thối
khắm.


Bệnh sử
 Bệnh nhân phát hiện bệnh từ năm 7 tuổi với biểu hiện chảy máu mũi tự

nhiên nhiều lần trong ngày (3 - 4 lần/ngày), máu đỏ tươi, mỗi lần chảy ra lỗ
mũi ngoài số lượng ít, kèm theo có chảy máu chân răng lúc đánh răng, xuất
huyết dưới da tự nhiên và sau va chạm ở tay chân và thân mình, đi ngoài
phân đen mùi thối khắm, nhão như bã cà phê, không sốt ngoài ra không có
triệu chứng gì khác.
 Vào a7 - bệnh viện 103, tại đây được khám, làm xét nghiệm chẩn đoán là
xuyết huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, điều trị bệnh ổn định. Từ đó đến này
bệnh tái phái từng đợt với biểu hiện các triệu chứng trên điều trị tại a7 - 103
lần nữa: năm 2000, 2010.


Bệnh sử
 Khoảng 2 tuần nay, xuất hiện chảy máu mũi, máu đỏ tươi, số lượng ít, đi

ngoài phân đen nhão như bã cà phê, mùi thối khắm. Ngoài ra không có triệu
chứng nào khác.
 Vào a7 - 103 ngày 07/06/2019 trong tình trạng:

- Mạch: 80 l/ph; HA: 100/70 mmHg.
- Không sốt, tần số thở: 18 l/ph.
- Được khám, làm các xét nghiệm chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch. Điều trị corticoid, tăng sức bền thành mạch, bảo vệ niêm mạc
dạ dày. Hiện tại ngày thứ 4 sau điều trị hết chảy máu mũi, đi ngoài phân
thành khuôn, đau tức vùng thượng vị, không có triệu chứng khác, ăn ngủ
tốt.
 Tiền sử: Bản thân khỏe mạnh, gia đình không ai bị bệnh máu, cơ quan tạo
máu.


Chỉ định cận lâm sàng
 Các xét nghiệm đã làm:

- Điện tim, siêu âm ổ bụng bình thường.
- XQ tim phổi: bình thường.
- Sinh hóa máu, nước tiểu bình thường.
- Công thức máu lúc vào viện: SLBC: 9 G/l; Neu: 82,9%; HC: 5,12 T/l; HST: 151 g/l; HCT: 0,412;
MCV: 85,9; MCH: 29,7; TC: 36,7 G/L.
- Công thức máu gần đây nhất: SLBC: 14,8 g/l; Neu: 63,9 % ; HC: 4,72 T/L; HST: 141g/l;
HCT: 0,482 ; TC: 51 G/1.
- Tủy đồ: phù hợp trong bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
- Đại thể: tủy đỏ.
- Vi thể:
1 . Số lượng tế bào trong giới hạn bình thường: 80x10^3 /mm3
2 . Dòng hồng cầu tỷ lệ tương đối trong giới hạn bình thường: 18%
3 . Dòng bạch cầu hạt tỷ lệ tương đối và giữ được cân đối giữa các giai đoạn.


II. Phân tích ca lâm sàng

S

O

Bệnh nhân nam 29 tuổi, vào viện với lý do chảy máu mũi, máu đỏ tươi, số lượng ít, đi ngoài phân đen nhão như
bã cà phê, mùi thối khắm.
Bệnh biểu hiện 22 năm nay tái đi tái lại nhiều lần.
- Hội chứng xuất huyết.
• Xuất huyết tự nhiên dưới da, xuất huyết đa hình thái, đa vị trí: tay, chân, thân mình
• Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, máu đỏ tươi, số lượng ít. Chảy máu chân răng
• Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng
TS GĐ: không.
TS bản thân: từng bị xuất huyết giảm tiểu cầu MD lần đầu năm 7 tuổi.

• TC: lúc vào 36,7 Giảm; Gần nhất: 51G/1.
• Nghiệm pháp dây thắt (+) - Tủy đồ: phù hợp trong bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
• Đại thể: tủy đỏ.
• Vi thể:
1. Số lượng tế bào trong giới hạn bình thường: 80x10^3/mm3
2. Dòng hồng cầu tỷ lệ tương đối trong giới hạn bình thường: 18%
3. Dòng bạch cầu hạt tỷ lệ tương đối và giữ được cân đối giữa các giai đoạn NTB: 2% ; TTB: 2; TB: 15;
HTB: 15; BCĐN: 31
4. Dòng đơn nhân trong giới hạn bình thường: 17%
5. MTC tăng sinh trong tủy xương
6. Không thấy tế bào lạ di căn trong tuỷ xương

Chẩn đoán sơ bộ : Theo dõi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch


Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu

 Lâm sàng:
+ Xuất huyết tự nhiên, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, đi
ngoài phân đen.
+ Xuất huyết dưới da đa hình thái, đa vị trí kèm theo xuất
huyết niêm mạc.
 Cận lâm sàng:
+ CTM: TC giảm < 100 G/l
+ Tủy đồ: Mẫu TC tăng sinh (tủy xanh)


Vì sao chẩn đoán miễn dịch
 Nguyên nhân
 Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng, do truyền máu khác nhóm tiểu cầu, bất
đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con.
 Do thuốc và hóa chất.
 Chưa rõ căn nguyên (xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch)
 Chẩn đoán là XH giảm tiểu cầu miễn dịch vì
 Khởi phát bệnh rất trẻ (7 tuổi).
 Không tìm được nguyên nhân.
 Trước đó điều trị nhiều lần tại a7 với chẩn đoán XH giảm tiểu cầu miễn dịch.


Chẩn đoán phân biệt
- Xuất huyết do nguyên nhân thành mạch, do yếu tố đông máu
- Suy tủy
- Lơcemi
- Sốt XH: sốt cao liên tục 2-7 ngày, xuất huyết da, niêm mạc, gan to đau, có thể sốc vào ngày 4,5 HCT tăng, TC: giảm.
- Nhiễm Trùng huyết não mô cầu: sốt, ban hoại tử ở trung tâm, lan nhanh, sốc
vào ngày 2,3, phết từ ban hay cấy máu (+).
- Hemophilia: BN nam, xuất huyết da dạng mảng lớn, tụ máu, xuất huyết khớp;

TC, PT bình thường, aPPT dài.


Hƣớng xử trí của bác sĩ
 Làm thêm các xét nghiệm

 Xét nghiệm kháng thể chống tiểu cầu
 Xét nghiệm phóng xạ đánh giá thời gian sống 5 tiểu cầu
 Soi dạ dày vì bệnh nhân có đau tức vùng thượng vị  loét dạ dày, biến chứng của thuốc

Nguyên tắc điều trị
 Liệu pháp corticoid
Truyền khối tiểu cầu khi bệnh nhân có chảy máu nội tạng, đe dọa chảy máu nặng.
Đơn thuốc
1 . Solumedrol 40mg x 2 lọ/ngày , tiêm tĩnh mạch chậm sáng sau ăn
2 . Phosphalugel x 3 gói/ngày , sáng 1 gói , trưa 1 gói, tối 1 gói , uống sau ăn 30
phút.
3 . Seduxen 5mg x 1 viên , uống tối trước khi đi ngủ 30 phút


VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC TRONG ĐƠN ĐIỀU TRỊ LÚC NHẬP VIỆN
Solumedrol
(Methylprednisolon)

 Ức chế sự kết hợp kháng nguyên – kháng thể ( tiểu cầu đã bị nhiễm kháng thể )
 Bền vững màng tiểu cầu (tiểu cầu đã nhiễm kháng thể qua lách, võng nội mô
không bị tiêu diệt)
 Ức chế chức năng ĐTB.

Phosphalugel

 Thuốc kháng acid, chống trào ngƣợc và chống loét. Thuốc đƣợc dùng để điều trị
đau dạ dày do tiết acid quá nhiều.
 Các thuốc có thể tƣơng tác với Phosphalugel bao gồm: tetracyclines, thuốc sắt,
glycoside tim.

Seduxen (5mg)

 Diazepam là loại thuốc an thần, giải lo, gây ngủ, thuộc nhón 1,4 - benzodiazepin.
 Diazepam là một thuốc hƣớng thần thuộc nhóm 1,4 - benzodiazepin, có tác dụng
rõ rệt làm giảm căng thẳng, kích động, lo âu, và tác dụng an thần, gây ngủ.


Nhận xét đơn thuốc
 Đơn thuốc BS kê nhƣ trên cho BN là hợp lý.
 Biện giải:
 BN được CĐXĐ: Xuất huyết giảm tiểu cầu MD thì theo hướng dẫn điều trị về bệnh huyết

học theo BYT thì Methylpresnisolon là thuốc đầu tay với liều 1-2 mg/kg/ngày trong điều
trị cho bệnh nhân này. Nên với thuốc trên và liều như trên là hợp lý.
 Do Methylpresnisolon là corticoid nên gây nguy cơ loét dạ dày tá tràng nên việc kê thêm
thuốc phosphalugel như trên là cần thiết.
 Diazepam là thuốc giúp giảm căng thẳng, khó chịu lo âu cho bệnh nhân.

 Sau 2 tuần điều trị theo đơn: chỉ số TC đã đạt mức > 50 G/l nên đã có đáp ứng với điều
trị; tiến hành giảm liều 30% liều/tuần (Theo phác đồ hướng dẫn điều trị BYT).


Tương tác của thuốc trong đơn
 Tƣơng tác của thuốc - thuốc: (Medscape.com)

- Methylprednisolone sẽ làm giảm mức độ hoặc tác dụng của diazepam bằng
cách ảnh hưởng đến chuyển hóa CYP3A4 của gan/ruột (Medscape.com)

Sử dụng Thận trọng/Giám sát
 Tƣơng tác thuốc - đồ ăn, đồ uống: (Drug.com)
- Methylprednisolon: tương tác với nước bưởi mức độ vừa phải.
- Diazepam: tương tác với nước bưởi và rượu mức độ vừa phải.
 Cần tránh dùng đồng thời


DẶN DÒ BỆNH NHÂN
- Dặn dò bệnh nhân tuân thủ đầy đủ theo đúng phác đồ điều trị của bác sĩ, theo dõi diễn

-

-

biến bệnh, khi có dấu hiệu bất thường cần báo ngay cho bác sĩ để có biện pháp xử trí
kịp thời.
Theo dõi các chỉ số Cận lâm sàng: CTM đặc biệt TC, xét nghiệm tủy đồ, đại thể vi thể
và tiến hành giảm liều theo đúng phác đồ điều trị.
Tránh dùng thuốc chung với các thuốc, đồ ăn, đồ uống gây tương tác. Nếu sử dụng
thêm thuốc cần hỏi ý kiến bác sĩ.
Theo dõi tình trạng loét dạ dày, tá tràng.
Giữ tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.


THANK YOU

THANK YOU