Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự
hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có gì sai
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1

Phần viết tắt

2
3
4

5
6
7
8
9
10
11
12
13

BN

Bs
CX

RCX
MCV
MRI
CHT
TK
NS
PTNS
PTV
PHCN
SLAP

14
15
16

XCT
CT- Scanner
CTA

17
18
19
20

VAS
VĐV
VLTL

21

cs
GFDI

Phần viết đầy đủ
Bác sĩ
Bệnh nhân
Chóp xoay
Rách chóp xoay
Mỏm cùng vai
Magnetic Resonance Imagine (Cộng hưởng từ)
Cộng hưởng từ
Thần kinh
Nội soi
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật viên

Phục hồi chức năng
Superior labrum anterior posterior (sụn viền trên từ
trước ra sau)
Xương cánh tay
Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp )
Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang
Visual Analog Scale (thang đo mức độ đau)
Vận động viên
Vật lý trị liệu
Cộng sự
Global Fat Degeneration index (Chỉ số thoái hóa mỡ)


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chóp xoay là phần gân hội tụ của bốn gân cơ: trên gai, dưới gai, tròn bé
và dưới vai. Chóp xoay bám vào phần chỏm xương cánh tay, gần mấu động
lớn có tác dụng giữ vững và làm điểm tựa cho dạng vai. Khi bị rách chóp
xoay sẽ gây đau vùng vai, mất vững khớp vai, giảm chức năng khớp vai và
hạn chế các động tác của cánh tay.
Tổn thương rách chóp xoay (RCX) hay gặp trong các chấn thương
vùng vai do nhiều nguyên nhân, bệnh tiến triển từ từ, lặng lẽ, tăng dần theo
tuổi (tỷ lệ rách chóp xoay từ 25-50% ở những bệnh nhân 60 đến 80 tuổi) [1].
Theo thống kê ở Mỹ có khoảng 17 triệu người rách chóp xoay nếu không điều
trị có nguy cơ tàn phế [2]. Bệnh lý này chiếm tới trên 4,5 triệu lượt khám
hằng năm và trên 75 ngàn bệnh nhân phẫu thuật điều trị chóp xoay mỗi năm ở
Mỹ.
Tình trạng tổn thương chóp xoay có thể được đánh giá bằng siêu âm, chụp cắt
lớp vi tính (CT-Scanner) và chụp cộng hưởng từ (CHT) [3], [4], [5]. Trong đó, chụp
cộng hưởng từ là phương pháp không xâm lấn cho phép quan sát được toàn bộ chóp
xoay cũng như các tổn thương chóp xoay một cách chính xác, thường sử dụng trong
đánh giá chóp xoay trước và sau mổ. Tuy nhiên, ở Việt Nam, khả năng chẩn đoán của
cộng hưởng từ trước mổ chưa được nghiên cứu đầy đủ, những yếu tố: độ rộng vết
rách, mức độ co rút, độ thoái hóa mỡ… có giá trị tiên lượng về khả năng lành gân
chưa chỉ ra rõ ràng.

Có nhiều phương pháp điều trị rách chóp xoay, phụ thuộc vào giai đoạn
tổn thương, tình trạng và mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân. Điều trị
bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu, tiêm Corticoid vào khoang dưới mỏm cùng
vai áp dụng cho rách bán phần nhỏ hoặc rách mạn tính ở người già, rách
không thể sửa được, có thoái hóa gân cơ rõ. Điều trị phẫu thuật khâu vết rách
chóp xoay ở bệnh nhân (BN) còn khả năng lành gân. Các phương pháp: mổ
mở, mổ với đường mổ nhỏ có hỗ trợ nội soi và mổ hoàn toàn qua nội soi...


8
Trong đó, mổ qua nội soi có thời gian nằm viện ngắn, thời gian đau sau mổ
ngắn, tập vận động phục hồi chức năng tốt [6]. Đây là phương pháp cho phép
chẩn đoán, đánh giá, tiếp cận và khâu vết rách chóp xoay. Tuy nhiên, vẫn có
có nguy cơ không lành gân cao ở những bệnh nhân cao tuổi, rách mạn tính.
Mục tiêu điều trị khâu chóp xoay là khâu phục hồi gân rách và loại trừ nguyên
nhân bên ngoài chèn ép chóp xoay, giảm đau và phục hồi chức năng, điều này đạt
được khi gân lành tốt. Lành gân chóp xoay được đánh giá bằng chụp cộng hưởng từ
sau mổ. Có nhiều hệ thống phân loại lành gân sau mổ trên cộng hưởng từ, trong đó
phân loại của Sugaya không chỉ bao gồm kích thước vết rách mà còn cường độ tín
hiệu bên trong vết rách. Hệ thống này được sử dụng nhiều nhất, là hệ thống tin cậy
nhất, đã được dùng trong 33 nghiên cứu [5], [7].
Tại Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị rách chóp xoay trong những
năm gần đây có nhiều bước đổi mới, Tăng Hà Nam Anh (2014) [8] trong luận
án tiến sĩ đánh giá 144 bệnh nhân rách chóp xoay khâu hoàn toàn qua nội soi
có kết quả tốt và rất tốt 93,06%. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu
nào thực hiện một cách toàn diện đánh giá các yếu tố trên phim cộng hưởng
từ rách chóp xoay trước mổ, sau mổ với số lượng bệnh nhân lớn cũng như
theo dõi diễn biến phục hồi chức năng khớp vai sau mổ.
Để có một nghiên cứu toàn diện về bệnh lý rách chóp xoay, đánh giá sự lành
gân chóp xoay bằng cộng hưởng từ sau mổ và kết quả phẫu thuật nội soi khâu vết

rách chóp xoay, diễn biến chức năng khớp vai sau mổ và sự hài lòng của Bệnh Nhân,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết quả phẫu thuật
nội soi điều trị rách chóp xoay” với hai mục tiêu:
1. Xác định những đặc điểm tổn thương rách chóp xoay qua hình
ảnh cộng hưởng từ, nội soi và giá trị của chúng trong tiên lượng
kết quả sau phẫu thuật.
2. Đánh giá điều trị rách chóp xoay bằng nội soi và xác định các yếu
tố ảnh hưởng.


9
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHÓP XOAY LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chóp xoay
Chóp xoay (CX) là phần gân cơ bám vào chỏm xương cánh tay (XCT)
của bốn cơ (mở rộng từ xương bả vai đến đầu trên của XCT) là: cơ trên gai,
cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ dưới vai [9]. Quan niệm trước đây cho rằng các
cơ này bám riêng biệt, nhưng nghiên cứu hiện nay cho thấy các cơ đến gần
chỏm XCT thì chập lại với nhau thành một dải gân liên tục bám gần sát vào
mấu động lớn của chỏm XCT [8], [9], [10].

Hình 1.1. Các cơ chóp xoay
* Nguồn: theo Netter F.H.(2017) [11]

1.1.1.1. Cơ trên gai và cơ dưới gai
* Cơ trên gai

Cơ trên gai [12], [13] là một cơ giạng vai, nguyên ủy từ hố trên gai có

hai bụng cơ đi qua bề mặt phía trên của khớp vai và bám vào mấu động lớn.
Từ bụng cơ hình thoi phía trước thoát ra một gân trung tâm hướng ra trước,
dày lên và hình thành một gân bên ngoài cơ chiếm tới 40% chiều rộng của
gân. Phần gân phía sau phẳng và xuất phát từ bụng cơ hình trụ chiếm 60% bề
rộng của gân [12].


10
* Cơ dưới gai

Theo Kato A. và cộng sự (cs) [14], gân dưới gai nguyên ủy từ hố dưới
gai và mặt dưới của gai vai, sau đó bám vào diện khớp trên và diện khớp giữa
của mấu động lớn. Phần trước nhất của nơi bám gân dưới vai mở rộng ra phía
trước và ra ngoài diện khớp trên. Gân dưới gai bao gồm phần ngang và phần
chéo theo hướng của các sợi cơ.
+ Diện bám của gân cơ trên gai và dưới gai

Theo các tác giả Minagawa H., Clark J. M. và cs, Mochizuki T. và cs
[15], [16], [17] thì diện bám gân trên gai và dưới gai đan xen vào nhau tại bờ
sau của gân trên gai. Tác giả Tăng Hà Nam Anh [8], cũng có nhận định tương
tự. Các sợi gân cơ trên gai chèn sát bề mặt khớp, trong khi các sợi gân cơ dưới
gai quấn vào nhau và băng qua phía trên ra ngoài hơn và ra trước hơn vào mấu
động lớn. Đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa H. là 9,8mm [15].
+ Kích thước nơi bám của gân trên gai và dưới gai
- Từ trong ra ngoài: Curtis A. S. và cs công bố độ rộng trung bình nơi
bám gân trên gai từ trong ra ngoài là 16mm và gân dưới gai là 19mm (họ
không tách phần bao khớp ra và kích thước đó bao gồm cả bao khớp và gân
tại nơi bám CX) [18]. Hơn nữa, theo Ruotolo C. và cs [19] khoảng cách trung
bình từ sụn khớp đến chân bám của gân trên gai là 1,7mm (1,9 mm ở khoảng
gian chóp xoay; 1,5mm ở giữa gân và 1,8mm ở bờ sau của gân). Tăng Hà

Nam Anh [8] nghiên cứu trên xác ở người Việt Nam, đo được bề ngang trung
bình lớn nhất ở giữa gân trên gai là: 10,07 ± 1,77mm (từ 7 - 15mm).
- Chiều từ trong ra ngoài gân dưới gai vùng sát mặt sụn khớp: theo tác
giả Curtis A.S. và cs [18] trung bình là 19mm, tác giả Dugas J. R. và cs là
16,4mm [20]. Tăng Hà Nam Anh [8] là 11,93 ± 1,97mm (từ 8 - 15mm). Số liệu
này nhỏ hơn của tác giả Curtis A.S. là 19mm, nhưng gần tương đương nghiên
cứu của Mochizuki T. và cs là 10,2mm [17]. Tuy nhiên, bề dày này bao gồm cả
phần bao khớp do vậy phần bề dày thực sự của gân dưới gai ở người Việt Nam
nhỏ hơn (sau khi trừ đi phần bao khớp) theo Tăng Hà Nam Anh.


11
- Chiều rộng từ trước ra sau của gân trên gai và dưới gai: theo Mochizuki
T. và cs [17], nơi bám gân trên gai hình tam giác đỉnh quay về phía bao khớp,
nơi bám gân dưới gai hình thang và mở rộng hơn ra phía trước ngoài dọc theo
phía dưới ngoài của diện khớp trên nhiều hơn so với các tác giả Dugas J.R. và
cs, Curtis A.S. và cs. Độ rộng trước sau lớn nhất nơi bám gân trên gai là
12,6mm (nhỏ hơn Minagawa H. là 22,5mm; Dugas J.R. là 37,8mm; Curtis A.S.
là 23mm). Độ rộng lớn nhất gân dưới gai từ trước ra sau trung bình 32,7mm
(lớn hơn các nghiên cứu trước đó). Nơi bám gân dưới gai vào nửa diện khớp
trên và toàn bộ diện khớp giữa. Nơi bám gân trên gai tại vùng trước trong của
diện khớp trên và có thể bám sang mấu động bé.
Theo Lumsdaine W. và cs (2015) [21], nghiên cứu trên xác nhận thấy
gân trên gai bám vào phía trước trong diện khớp trên, gân dưới gai bám và
diện khớp giữa và mở rộng ra phía ngoài của diện khớp trên giống như tác giả
Mochizuki T. và cs, nhưng mức độ ít hơn so với Mochizuki T. và cs
(Lumsdaine W. và cs là 25,6mm còn Mochizuki T. và cs là 32,7mm) [9].

Hình 1.2. Nơi bám gân trên gai và dưới gai
* Nguồn: theo Mochizuki T. (2009) [9]

12

Hình 1.3. Nơi bám gân trên gai và dưới gai ở diện khớp trên và diện khớp giữa
LT: mấu động bé; GT: mấu động lớn; HH: chỏm xương cánh tay. SS: gân
trên gai; IS: gân dưới gai
* Nguồn:theo Lumsdaine W. và cs (2015)[21]

1.1.1.2. Cơ tròn bé
Cơ tròn bé ở kế cận cơ dưới gai, nhỏ hơn và là cơ xoay ngoài thứ hai của
chóp xoay, cơ này hoạt động nhất khi cánh tay giơ quá đầu.
Vị trí bám: Gân cơ dưới gai và tròn bé hợp nhau tại chỗ nối thần kinh cơ
trước khi bám vào mấu động lớn [13].
1.1.1.3. Cơ dưới vai
Cơ dưới vai nguyên ủy từ mặt trước xương bả vai, băng qua khớp lồi cầu
ổ chảo ở phía trước, dưới mỏm quạ, trở thành gân ngang mức ổ chảo dính với
bao khớp và bám vào mấu động bé [22].


13
Vị trí bám của gân cơ dưới vai: Ide J. và cs [22] mô tả gân dưới vai rộng
ở phía trên và thon về phía dưới, diện bám của gân vào mấu động nhỏ có hình
dấu phẩy chiều dọc 26,3mm và chiều ngang 16mm.
Tăng Hà Nam Anh [8] nghiên cứu trên xác mô tả diện bám gân có hình
bầu dục có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang và nằm nghiêng theo
hướng từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong có đặc điểm hơi khác biệt với
mô tả của Ide và cs [22], đường kính trên dưới 25,68 ± 3,63mm (18mm 33mm) và đường kính ngang lớn nhất 17,76 ± 3,41mm (10mm - 25mm)
tương tự như phần điểm bám gân của tác giả này lần lượt là 26,3mm và
16mm.

Ngoài ra, tác giả Curtis A.S. và cs công bố điểm bám gân dưới vai vào
mấu chuyển bé sát rãnh nhị đầu tại bờ khớp, có chiều cao trung bình 40mm
chiều rộng trung bình 20mm [18].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu thành phần xung quanh liên quan với chóp
xoay
1.1.2.1. Đầu dài gân nhị đầu
Đầu dài của cơ nhị đầu, bám vào diện trên ổ chảo, ảnh hưởng tới khớp
vai ngay cả khi duỗi khuỷu. Đầu dài có quan hệ mật thiết với CX khi gân sát
chỏm xương cánh tay. Khi vai hoạt động bình thường, đầu dài của cơ nhị đầu
hoạt động không phụ thuộc vào khớp khuỷu [13].
1.1.2.2. Cung cùng quạ
Cung cùng quạ tạo thành bởi mỏm cùng, khớp cùng đòn, dây chằng cùng
quạ và mỏm quạ tạo thành mái phía trên chỏm xương cánh tay, gân nhị đầu và
túi hoạt dịch dưới mỏm cùng, dưới cơ Delta [10].


14
1.1.2.3. Bao hoạt dịch
Có ba bao hoạt dịch: dưới mỏm cùng, dưới cơ delta và dưới quạ, sát
ngay trên CX nên có liên quan tới sự phát triển của bệnh lý CX.
1.1.2.4. Cáp chóp xoay
Khi nội soi quan sát trong khớp vai, bề mặt khớp của CX lành có một
cung dày lên của bao khớp bao quanh lớp mô mỏng hình liềm bám vào mấu
động lớn XCT. Cấu trúc cung này giống sợi cáp là sự dày lên của dây chằng
quạ cánh tay nằm ở vùng vô mạch, phía trước bám ngay sau gân nhị đầu, phía
sau bám gần bờ dưới của gân dưới vai [23], [24]. Cáp CX mở rộng từ gân nhị
đầu đến bờ dưới của gân dưới vai, băng qua nơi bám của gân trên gai và dưới
gai [25].

Hình 1.4. Cáp chóp xoay lồi ra phía trên và phía sau

* Nguồn: theo Lo I. K.Y., Burkhart S. S. (2003) [24]

C: chiều rộng cáp chóp xoay. B: đường kính từ trong ra ngoài của cáp
chóp xoay. S: gân trên gai; I: gân dưới gai.; TM: cơ tròn bé; BT: gân nhị đầu.
Kask K. và cs [23] gọi đây là dây chằng bán nguyệt chỏm xương cánh
tay (LSCH: Ligamentum Semicirculare Humeri). Dây chằng này (gọi là cáp
CX (Cable cuff theo Lo I. K. I, Burkhart S.S. [24])) nguyên ủy từ bờ trước
mấu động lớn và mấu động nhỏ, hình thành một cung bán nguyệt bám tận vào
mặt sau của mấu động lớn giữa nơi bám gân dưới gai và gân cơ tròn bé.


15

Hình 1.5. Sơ đồ dây chằng bán nguyệt
LCH: dây chằng quạ cánh tay; SSP: gân trên gai; SSC: gân dưới vai
* Nguồn: theo Kask K. và cs (2008) [23]

Hình 1.6. Hình ảnh nội soi của khớp vai phải chỉ ra chỗ bao khớp dày lên như
sợi cáp bao quanh một vùng mô mỏng hơn hình mào gà (mũi tên rỗng)
H: chỏm xương cánh tay; B: gân nhị đầu; C: cáp chóp xoay.
* Nguồn: theo Miller M.D. và Cole S.B. (2004) [25]

Cáp CX hoạt động có vai trò bảo vệ, chuyển lực dọc theo cáp này, do đó
có tác dụng như một tấm chắn lực tác động vào vùng gân vô mạch hình mào
gà, tương tự như cách phân phối lực của cầu treo.


16
1.1.3. Hệ thống mạch máu vùng khớp vai

Hình 1.7. Mạch máu dưới mỏm cùng vai
* Nguồn: theo DeFranco M.J.O. và Cole B.J. (2009) [10]

Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực [8].
Vào năm 1939, Lindblom K. [26] đã mô tả một vùng hầu như không có
mạch máu gần nơi bám của gân trên gai vào mấu động lớn. Rathbun J.B.
(1970) [27], Moseley H. và cs (1963) [28] đặt tên cho vùng vô mạch này là
vùng nguy cơ (critical zone) là nơi xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và
vùng rách của chóp xoay.
1.1.4. Thần kinh chi phối chóp xoay
- Cơ trên gai được chi phối bởi thần kinh (TK) trên vai sau khi chui qua
khuyết vai ngay dưới dây chằng vai ngang trên
- Cơ dưới gai được chi phối bởi TK trên vai
- Cơ tròn bé được chi phối bởi TK nách đi ngay bờ dưới của cơ tròn bé
và chui ra phía sau qua lỗ tứ giác. TK dưới vai trên và TK dưới vai dưới xuất
phát từ ngành sau của đám rối TK cánh tay (chia TK nách, TK dưới vai trên
và dưới, TK quay, TK ngực lưng) sẽ chi phối cho cơ dưới vai [8].


17
1.1.5. Chức năng chóp xoay
1.1.5.1. Chức năng giữ vững, duy trì chỏm xương cánh
tay vị trí trung tâm
* Các cặp lực quanh khớp chỏm xương cánh tay - ổ chảo

Khi một vật thể ở trạng thái cân bằng, thì các cặp lực phải tạo ra Moment
bằng nhau quanh tâm xoay và có hướng đối diện nhau.

Hình 1.8. Cặp lực trong mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang
* Nguồn: theo Lo I.K.Y. và cs (2003) [24]

Cặp lực này đặc biệt có ý nghĩa trong RCX lớn lan rộng ra phía sau, chỉ để
lại một ít CX phía sau. Một số BN phần CX phía sau còn lại quá ít không cân
bằng với moment tạo ra bởi gân dưới vai phía trước. Nói cách khác, do rách gân
CX lớn, phần gân CX còn lại không tạo ra đủ lực để duy trì cân bằng trong mặt
phẳng trán. Kết quả là chỏm XCT sẽ dịch chuyển ra trước và lên trên và CX
không còn khả năng duy trì điểm tựa ổn định cho vận động khớp vai [24].

.
Hình 1.9. Mất cân bằng giữa các cặp lực quan trọng dẫn đến dịch chuyển
chỏm xương cánh tay lên trên khi cố gắng nâng vai. R: tổng hợp lực các lực
không cân bằng


18
* Nguồn: theo Lo I.K.Y. và cs (2002) [29]

Do vậy, khi phẫu thuật điều trị RCX, mục tiêu đầu tiên là tái lập lại cân
bằng các cặp lực trong mặt phẳng ngang và mặt phẳng trán chứ không phải là
phủ kín lỗ rách [29].
* Giữ vững khớp vai

Đối với CX, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững cho khớp
vai trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ Delta - phần CX bên dưới bao gồm
gân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai. Trong mặt phẳng nằm ngang là cặp gân
dưới vai - CX phía sau bao gồm gân cơ dưới gai và tròn bé [8]. Phần đầu dài
gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai cũng được xem như một phần
của CX. Phần này cũng có tác dụng giữ vững khớp vai.

1.1.5.2. Chức năng nén và làm điểm tựa khi giạng vai
Chức năng chính của CX là giữ vững động khớp vai bằng cách ép chỏm
XCT vào ổ chảo, cơ dưới gai và cơ tròn bé hỗ trợ cho việc xoay ngoài và kéo
chỏm XCT xuống dưới giúp cho việc duy trì chỏm XCT trong suốt quá trình
dạng vai và khép vai. Cơ dưới vai tham gia vào việc trung tâm hóa chỏm XCT
(trợ giúp cho động tác giạng vai và động tác khép) và xoay trong cánh tay
cùng với cơ ngực lớn và cơ lưng rộng [8].
1.1.5.3. Chức năng khép vai
Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện được trong động tác leo trèo.
Việc cố định xương bả vai là bước đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ
thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố định xương bả
vai. Khi xương bả vai đã được cố định, cánh tay có thể được khép bởi nhóm
cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm XCT bị trật
xuống dưới, các cơ Delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu, cơ quạ
cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm. Động tác leo trèo


19
đòi hỏi có sự tham gia của cơ lưng rộng cùng với đầu dài cơ tam đầu giúp
chỏm không bị trật xuống dưới [8].
1.1.5.4. Chức năng xoay trong, xoay ngoài của chóp xoay
Động tác xoay ngoài được thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai. Vì
sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau hay
ít ra bị mất vững ở phía sau. Khi đó cơ dưới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụng
định tâm chỏm. Ở động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn,
cơ lưng rộng sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế
chỏm xoay ngoài tối đa nên được xem như là thành phần xoay trong. Và để
tránh chỏm bị trật ra trước, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏm vào ổ
chảo [8].
1.2. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH, PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY

1.2.1. Nguyên nhân rách chóp xoay
* Nguyên nhân bên ngoài
+ Những thay đổi về đặc điểm hình thái mỏm cùng (mỏm cùng cốt hóa
không hoàn toàn, gai xương dưới mỏm cùng) gây ra chèn ép CX hoặc chèn ép
trực tiếp bởi các mô xung quanh [30].
+ Mất vững lồi cầu ổ chảo dẫn đến hư hại CX.
* Nguyên nhân bên trong
+ Do các ảnh hưởng của tình trạng bên trong gân (chấn thương, thoái
hóa gân) gây lên tình trạng bệnh lý làm giảm tính chất cơ học mô bên trong
gân do tăng tải lực lên gân, thoái hóa nội gân, hay nguyên nhân khác [30].
+ Chèn ép bên trong, chèn ép sụn viền ở các vận động viên ném tạ.
+ Viêm gân, thoái hóa khớp vai.
Quá trình thoái hóa do tuổi BN tăng dần được coi như là lý do chính cho
sự phát triển vết RCX. Phần lớn các vết RCX do chấn thương đều đi kèm với


20
thoái hóa tổn thương gân CX từ trước khi chấn thương, đặc biệt khi tuổi tác
tăng lên thì thoái hóa gân càng rõ. RCX đơn thuần do chấn thương khá hiếm
và xảy ra chủ yếu ở BN trẻ với cơ chế chấn thương rõ ràng [31].
1.2.2. Phân loại rách chóp xoay
Theo bề dày CX: Có thể rách hoàn toàn bề dày hay rách bán phần [32].
1.2.2.1. Rách chóp xoay toàn phần
Rách chóp xoay toàn phần là chóp xoay mất liên tục hoàn toàn không
còn phần nào còn bám vào xương. Có nhiều hệ thống phân loại RCX toàn
phần, các cách phân loại hay dùng nhất là:
* Theo hình dáng vết rách chóp xoay

Rách toàn phần chóp xoay phân loại theo hình dáng vết rách [33]

Hình 1.10. Phân loại theo hình dáng vết rách
a: rách hình liềm; b: rách chữ L ngược; c: rách chữ L;d: rách hình thang; e: rách rất lớn.
* Nguồn theo: Habermeyer P. và cs (2006) [33]

* Theo kích thước của vết rách

Theo Cofield R.H. và cs dựa trên kích thước lớn nhất của vết rách
(trích từ [33]): Rách nhỏ: < 1cm; Rách vừa: 1-3cm; Rách lớn: 3-5cm; Rách
rất lớn > 5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút


21

nhiều, độ thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục được
(Irreparable).
* Theo mức độ co rút

Theo Patte D. phân loại RCX theo mức độ co rút trong mặt phẳng trán
(trích từ [33])

Hình 1.11. Phân loại theo Patte rách toàn phần chóp xoay.
a: độ I, mép vết rách sát nơi bám xương; b: Độ II, mép vết rách ở mức chỏm
xương cánh tay; c: Độ III, mép vết rách ngang mức bờ ổ chảo
* Nguồn: theo Patte D. (1990) trích từ [33]

1.2.2.2. Rách chóp xoay bán phần
Bao gồm các loại rách:
- Còn một phần bề dày gân CX dính vào mấu động lớn
- Rách bán phần mặt khớp.
- Rách bán phần mặt hoạt dịch dưới MCV.

- Rách trong gân.
Ellman H. [34] trình bày sự phân loại chi tiết theo vị trí: Rách mặt khớp,
rách mặt hoạt dịch và rách nội gân. Phân độ rách bán phần: độ I: < 3mm sâu;
độ II: 3 - 6mm sâu; độ III: > 6mm sâu.


22

Hình 1.12. Phân loại rách bán phần chóp xoay theo Ellman
* Nguồn: theo Ellman H. (1990) [34]

1.2.2.3. Phân loại theo chất lượng gân chóp xoay
Goutallier D. và cs đề nghị phân loại theo 5 độ dựa trên tình trạng thoái
hóa mỡ trong cơ trên phim chụp MRI khớp vai [35]
- Độ 0: cơ bình thường, không có vệt mỡ nào
- Độ I: cơ chứa một số vệt mỡ
- Độ II: thâm nhiễm mỡ nhiều, nhưng vẫn còn cơ nhiều hơn mỡ
- Độ III: có số mỡ bằng số cơ
- Độ IV: có mặt nhiều mỡ hơn cơ
1.3. SỰ LIỀN GÂN CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Sinh lý liền gân
Sự liền gân CX xảy ra ba giai đoạn gối lên nhau bởi cả hai cơ chế bên trong (tế
bào bên trong gân) và bên ngoài (tế bào từ màng gân): viêm, tạo nguyên bào sợi và tổ
chức lại, tái tạo lại [36].
Giai đoạn viêm xảy ra ở tuần đầu tiên sau tái tạo CX. Đặc trưng do sự lắng
đọng sợi Fibrin và Fibronectin của tiểu cầu. Những tiểu cầu này tiết ra yếu tố phát
triển: yếu tố giống insulin (insulin-like growth factor-1), yếu tố nguồn gốc từ tiểu cầu
PDGF, yếu tố chuyển TGF-β, tác dụng thu hút đại thực bào và bạch cầu đa nhân. Đại
thực bào sau đó tiết ra TGF-β1 giúp cải thiện sự lành mô sẹo.

23
Giai đoạn tạo nguyên bào sợi bắt đầu 48 giờ sau khi tái tạo và kéo dài khoảng 8
tuần sau mổ. Trong suốt giai đoạn này, nguyên bào sợi tạo ra các Collagen týp III.
Cuối cùng, trong suốt giai đoạn sửa đổi, một số Collagen týp III chuyển thành
týp I tạo kết quả trong chất nền gân CX.
Mặc dù ba giai đoạn này dự kiến xảy ra sau phẫu thuật sửa chữa CX, các mô
được hình thành có chất lượng kém hơn so với mô CX tự nhiên nguyên thủy. Thay vì
có 4 khu vực riêng biệt, gân CX lành bao gồm chủ yếu mô sẹo sợi mạch với tỷ lệ lớn
Collagen týp III (khác với CX bình thường chủ yếu Collagen týp I).
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền gân sau phẫu thuật
Các yếu tố sinh học quan trọng nhất ảnh hưởng tới lành gân bao gồm: Tuổi,
kích thước vết rách và thời gian bị bệnh.
+ Tuổi của BN càng cao có liên quan tới kết quả lành gân kém sau mổ
mở, nội soi khâu một hàng và hai hàng. Boileau P. và cs [37] công bố lành
gân 43 % ở các BN trên 65 tuổi nhỏ hơn nhiều lần so với tỷ lệ 86% ở BN < 65
tuổi ở các BN rách một gân khâu qua nội soi. Rách gân càng lớn thì khả năng
lành gân càng kém sau khi khâu một hàng hay hai hàng. Cho N.S. và cs
(2011) [38] khi đánh giá lành gân, các BN chia làm ba nhóm: Nhóm <50 tuổi;
Nhóm từ 51-60 tuổi; Nhóm >= 61 tuổi thấy tỷ lệ rách CX tái phát tăng lên khi
tuổi BN > 60 tuổi tại thời điểm phẫu thuật (p=0,02).
+ Kích thước vết rách trước mổ: Cho N.S. và cs (2011)[38] khi nghiên cứu 87
khớp vai BN PTNS chóp xoay thấy: lành gân với rách nhỏ: 100% (7/7BN). Với rách
vừa 78% (32/41BN). Với rách lớn: 50 % (16/32 BN); Rách rất lớn: 42,9% (3/7BN).
+ Chất lượng gân chóp xoay kém dẫn đến tỷ lệ lành gân kém. Khi phân
độ thoái hóa mỡ các cơ chóp xoay trước mổ tăng lên thì tỷ lệ rách tái phát sau
mổ tăng lên (p<0,001) [38]. Thomazeau H. và cs [39] công bố gân teo trước
mổ tương quan tỷ lệ với lành gân kém sau mổ ở 30 BN rách gân trên gai dùng
kỹ thuật mổ mở.

24
Khi các yếu tố sinh học có triển vọng tốt (tuổi trẻ và chất lượng cơ còn tốt)
thì phẫu thuật sớm là cần thiết do tỷ lệ lành gân cao. Những BN lớn tuổi hay BN
có vết rách lớn hoặc rất lớn với chất lượng gân kém không nên phẫu thuật, cần
điều trị bảo tồn tích cực do khả năng lành gân kém ở những BN này [1].
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RÁCH
CHÓP XOAY
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng rách chóp xoay
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
* Khởi phát: Có yếu tố chấn thương hay xuất hiện tự nhiên.
* Đau: Khởi phát đau âm thầm khu trú mặt trước trên khớp vai, có thể lan
ra ngoài khu vực cơ Delta nhưng không xa hơn [8], [13]. Triệu chứng này xảy ra
thường xuyên khi nâng cánh tay cao quá đầu và giảm đau khi nghỉ ngơi.
Triệu chứng này tiến triển theo thời gian, có thể xảy ra khi nghỉ, mặc dù
ít khi nặng hơn lúc hoạt động.
Thường xuất hiện giữa đêm, gần về sáng khiến BN mất ngủ và BN
không thể nằm nghiêng bên vai bị bệnh.
Nếu đau xuất hiện cấp tính khi không có chấn thương, đi cùng cặp với
đau rõ khi cố gắng vận động, nhiều khả năng có viêm gân do lắng đọng canxi,
nhiễm trùng.
* Yếu vai: Cảm giác vai mỏi, yếu hơn bên đối diện khi nhấc tay hoặc
làm việc với cánh tay tư thế dạng, khi BN không có khả năng duy trì dạng vai
gợi ý một rách chóp xoay rất lớn.
* Hạn chế vận động khớp vai: Có tiền sử khớp vai bị kẹt, khóa cứng hoặc
lốp bốp trong khớp vai có thể xảy ra trong RCX bán phần hoặc rách sụn viền,
rách sụn viền trên từ trước ra sau hay dị vật khớp [13].

25
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể và khám lâm sàng
Khi khám BN để phát hiện tổn thương RCX cần bộc lộ hết nửa người
phía trên cả trước và sau. Có thể khám tư thế ngồi hoặc nằm, bộc lộ cả hai vai
để đối chiếu, so sánh hai bên [40]. Đầu tiên kiểm tra có sẹo ở đâu hay có sự
mất tương xứng hai bên, sau đó sờ nắn. Rồi kiểm tra tầm vận động chủ động
và thụ động [40].
* Teo cơ: Có hoặc không có teo cơ chóp xoay hay gặp teo cơ trên gai
hoặc dưới gai tại hố trên gai và dưới gai.
* Các điểm đau: Ấn đau vùng mấu động lớn, mấu động bé, khớp cùng
đòn, rãnh nhị đầu dài tùy theo thành phần nào bị bệnh lý.
* Vận động: Luôn khám vận động so sánh hai bên, cả chủ động và thụ
động. Không có khả năng khởi đầu hay duy trì giạng vai gợi ý một rách lớn
CX. Rách nhỏ CX giới hạn trong gân trên gai có thể gây yếu riêng gân trên
gai, nâng cánh tay, xoay trong trong mặt phẳng xương bả vai.
1.4.1.3. Các nghiệm pháp khám chóp xoay
* Dấu hiệu chèn ép dưới mỏm cùng

- Neer test: Năm 1972, Neer lần đầu tiên mô tả dấu hiệu chèn ép: BN
ngồi, người khám một tay nâng cánh tay bên bệnh về phía trước trong khi tay
kia cố định xương bả vai, điều này làm mấu động lớn cọ vào mỏm cùng.
Động tác này gây ra đau khi góc trước ngoài mỏm cùng chèn ép vào chóp
xoay ở trong khoang dưới mỏm cùng.
Neer test có độ nhạy 75% (với viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng) và
88% (với các bất thường của CX) và độ đặc hiệu lần lượt là 48% và 51%
[40], [41].
A

B