RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH, BV NHI ĐỒNG 1

ĐIỀU CHỈNH
RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI

BS. ThS. CAM NGỌC PHƯỢNG,
KHOA HSSS,
BV NĐ1


MỤC TIÊU
1. Đánh giá rối loạn nước điện giải.
2. Thực hành điều chỉnh cân bằng nước điện giải.


Đặt vấn đề:

NỘI DUNG

Cân bằng nước điện giải
■ Nhu cầu nước: Sơ sinh đủ tháng:
■

Ngày 1
60 – 80 ml/kg

Ngày 2
80 – 100 ml/kg

Ngày 3

> Ngày 3

100 – 120 ml/kg 120 – 150 ml/kg

Sơ sinh non tháng
Cân nặng (gr)

Ngày 1 - 2

Ngày 3

Ngày 15 - 20

1000 - 1250

100

130

140

1250 - 1500

90

120

130

1500 - 2000

80

110

130


Lượng dịch mất:
Mất nước không nhận biết:

■

Yếu tố

Tăng thêm mất nước không nhận
biết

Tăng thân nhiệt(cho mỗi độ >38 C) 15% (3 – 7 ml/kg/ngày)
Nằm giường sưởi

50% (10 – 20ml/kg/ngày)

Chiếu đèn

50% (10 – 20ml/kg/ngày)

Thở nhanh

30% (6 – 14ml/kg/ngày)

Nhu cầu điện giải
Điện giải cần bù = Nhu cầu điện giải + lượng điện giải thiếu.
- Nhu cầu Na+, K+: 2 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N 2 sau sanh. Chỉ bù K khi
trẻ có nước tiểu.
Ca++: 30 – 45 mg/kg/ngày.

Điện giải thiếu do mất nước:
MẤT NƯỚC

Na+ / máu
(mEq/L)

Lượng Na+
Lượng K+ thiếu
thiếu (mEq/kg)
(mEq/kg)

Đẳng trương

140

7

7

Ưu trương

> 150

3

3

Nhược trương

< 130

11

11


ĐÁNH GIÁ – CHẨN ĐOÁN
BỆNH SỬ


Trẻ có sử dụng lợi tiểu kéo dài? Chiếu đèn?



Lượng dịch dẫn lưu dạ dày? Ói? Tiêu chảy?

 Trẻ có sanh ngạt, XH trong não, thông khí áp lực dương ...
 Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp (SIADH)
 Trẻ có thiểu niệu?
 Trẻ có ngạt?
 Trẻ có thở máy?


KHÁM

KHÁM
•

Cân trẻ tối thiểu mỗi ngày một lần.

• Tìm các dấu hiệu mất nước:
Mất nước nặng (15%): mạch nhẹ, nhịp tim nhanh, thời gian đổ
đầy mao mạch(CRT) > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng, dấu véo da
mất chậm, niêm mạc khô, tiểu ít.
Có mất nước (10%) : dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, thóp
lõm, mắt trũng, tiểu ít.
Mất nước nhẹ (5%): niêm mạc khô, thóp lõm nhẹ, tiểu ít.


Dấu dư dịch được gợi ý bởi tăng cân, phù. Lưu ý: Trong trường hợp
thiếu dịch xảy ra khi mất vào khoang thứ ba, như NKH hoặc liệt ruột,
CN có thể tăng.
Tri giác, co giật, dấu SHH
Dịch xuất nhập: Nên tính lượng dịch truyền vào và lượng dịch xuất
qua nước tiểu, phân.
Dấu gợi ý NKH: li bì, mạch nhẹ, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài
Nghe phế âm ở trẻ thở máy: giảm phế âm ( TKMP)


Bệnh cảnh LS:

■ Tiêu

chảy cấp: thường gây mất nước đẳng
trương

■ Mất nước không nhận biết (chiếu đèn, sốt
cao, warmer): Mất nước ưu trương
■ Bù muối không đủ: Mất nước nhược trương


Mất nước

Phù


XÉT
XÉT NGHIỆM
NGHIỆM
 Hct, CTM
 Chức năng thận: Tăng BUN
 Khí máu: Nồng độ Kali huyết thanh sẽ tăng 0,6 mEq/L cho mỗi 0,1
đv pH ngoại bào giảm.
 Ion đồ máu ( hạ Kali máu),
 Xq phổi (TKMP, vị trí NKQ)
 Tỷ trọng nước tiểu


Điều chỉnh rối loạn nước điện giải

■

Xử trí cấp cứu tuần hoàn: Tình trạng thiếu dịch kèm dấu
hiệu thay đổi tim mạch như mạch nhẹ, thời gian đổ đầy
mao mạch kéo dài > 3 giây nên bù dịch nhanh với
Natrichlorure 0,9% 10 - 20ml/kg/30phút; trường hợp

nặng có thể lập lại.

■

Xử trí mất nước: Đẳng trương, ưu trương, nhược trương


– Huyết dộng ổn định:
■
■
■

Lượng nước, điện giải cần bù = lượng nước,
điện giải mất + lượng nước, điện giải duy trì
Lượng dịch, natri cần bù chia đều trong 24
giờ. Tốc độ đường: 5 – 8 mg/kg/phút.
Kali cần bù chia đều trong 72 giờ


Tính lượng nước – điện giải mất:

Cách 1: Tính theo cân nặng sụt: Khó tính chính
xác vì 5 – 10% CNLS ( đủ tháng) – 10 - 20%
(non tháng) trong tuần đầu.
■
Sau sanh 1 tuần, sụt cân cấp biếu thị mất
nước cấp không sinh lý, và dùng để tính lượng
nước thiếu cần bù.
■
Nước mất = CNLS – CN sụt cân SL – CN

hiện tại
Cách 2: Tính theo dấu LS mất nước 5 – 10 –
15%


Xử trí mất nước 10% đảng trương:

(1) Tổng lượng dịch= Dịch nhu cầu + (% mất
nước x cân nặng (g)) + Dịch mất tiếp tục
■
Ví dụ: Trẻ mất nước 10%, lượng dịch cần bù:
100 ml/kg + 10% x 1000 ml/kg = 200 ml / kg
■
(2) Tốc độ dịch truyền: 200ml/kg: 24 giờ =
8ml/kg/giờ..
■
(3) Tính lượng điện giải = Na+ ( K+) nhu cầu +
Na+ ( K+) thiếu do mất nước = 2 mEq/kg +
7mEq/kg = 9 mEq/kg.
■


Ví dụ:Tính
lượng điện giải thiếu: Trẻ 3 kg,
dụ:
mất nước 10% đẳng trương
24 giờ đầu bù 27 mEq Na. K bù trong 72 giờ
 K bù trong 24 giờ đầu 21/3 + 6 = 13 mEq
Nước (ml)

Na (mEq)

K (mEq)

Thiếu

0.1 X 3 kg=300

21

21

Duy trì

300
(100ml/kg/ngày)

6

6

Mất tiếp tục

0

0

0

Tổng cộng

600 (200ml/kg)

27 (9mEq/kg)

27
(9mEq/kg)

■Nếu

Tốc độ
truyền

8 ml/kg/giờ

trẻ còn tiếp tục mất nước, cần bù thêm lượng dịch mất tiếp tục.


Bảng: Lượng điện giải của dịch cơ thể
Nguồn dịch
(100ml)

Na (mEq)

K (mEq)

Cl (mEq)

2-8

0.5-2

10-15

Ruột non

10-14

0.5-1.5

9-12

Mật

12-14

0.5-1.5

9-12

Mở hồi tràng

4-13

0.3-1.5

2-12

Phân tiêu chảy

1-9

1-8

1-11

Dạ dày


Lưu ý

■

- điều chỉnh nồng độ Glucose của dịch cần bù theo đường huyết

■

- Chỉ bù Kali khi trẻ có nước tiểu, nên dựa vào ion đồ máu. Lượng Kali bù được
truyền trong 48 – 72 giờ, tốc độ trung bình khoảng 2 – 4 ml Kali chlorua 10%
/kg/24 giờ. Nên kiểm tra kali máu mỗi 6 giờ nếu kali máu < 3 mEq/kg.

■

- Nếu trẻ có toan chuyển hóa Natri cần bù phải trừ đi phần natri trong
Bicarbonate.


Theo dõi đáp ứng điều trị:

- Theo dõi dịch xuất - nhập, Cân nặng, Ion đồ máu, Ure Creatinin máu mỗi 24 giờ.

■ Dấu hiệu LS: mất nước, phù mỗi 6-8 giờ.
■ Bù nước không đủ: Tiểu ít, sụt cân, LS có dấu mất nước, toan
chuyển hóa, cô đặc máu, tăng trương lực cơ, sốc.
■ Bù nước quá dư : Tiểu nhiều. Nếu trẻ không thể bù bằng cơ chế
tiểu nhiều, trẻ sẽ phù và tăng cân. Bù dịch quá nhanh  suy
tim, phù phổi.
■


MẤT NƯỚC KÉO DÀI

■ Bệnh

lý: Hẹp phì đại môn vị, teo tắc ruột ∆ trễ, bù
không đủ dịch và điện giải.
■ Sinh lý bệnh: Mất nước mãn: Mất nước + Sụt cân
do đói và dị hóa
■ Lâm sàng: Mất nước + Suy dinh dưỡng, với cân
nặng thấp hơn CNLS.
Mất nước
15% có thể không có dấu hạ huyết áp.


■

Xử trí:
– Sụt 20% CNLS: ½ do mất nước; ½ do dị hóa.
– Nên bù nước điện giải từ từ:
» Bù Nước: Bù trong 24 giờ; Lưu ý: Tốc độ bù dịch không
thể cao hơn tốc độ chống sốc.

» Bù điện giải: Bù trong 2 – 3 ngày: Nâng Na không quá
10mEq/L/ 24 giờ, nếu nâng nhanh hơn sẽ làm nước di
chuyển từ não vào mạch máu  Xuất huyết não
– Nước thiếu= (CNLS – CN hiện tại) /2
– Điện giải thiếu: Nước ngoại bào = CN (kg)/2; Na thiếu= (135 –
115mEq/L) X Nước ngoại bào (L)


Xử trí rối loạn điện giải
Hạ Natri máu: Nồng độ Natri huyết thanh < 130 mEq/L.
■

NN & tiếp cận hạ Natri máu thay đổi theo ngày tuổi sau sanh.

■

Lưu ý: Na+ máu <120mEq/L hoặc có triệu chứng TK, co giật: truyền
Natrichlorure ưu trương 3%, 6ml/kg/giờ


Hạ Natri máu:
Các dấu hiệu
NKH
Giai đoạn sơ sinh sớm, SIADH
Tăng cân, phù, tiểu ít
BUN tăng, d nước tiểu tăng

Xử trí
Điều trị NN
Hạn chế nước: 50 -70% nhu cầu (60 –

80ml/kg/ngày)
Furosemide 1 mg/kg TMC

Giai đoạn SS muộn: Trẻ rất nhẹ cân, mất Không sốc:
Natri nhiều qua thận, điều trị lợi tiểu, và Bù Natri thiếu = 0,7 X Cân nặng(kg) X
thiếu mineralocorticoid do tăng sinh
(135 –Na BN)
thượng thận bẩm sinh.
- Bù toan
Sụt cân, tim nhanh, tiểu ít, véo da mất chậm
-Toan chuyển hóa


Tăng Natri máu:
■

Khi nồng độ Na+ huyết thanh > 150 mEq/L. Rối loạn này thường gặp ở trẻ nhẹ cân và
kèm giảm thể tích dịch ngoại bào.

■

Na máu > 155 mEq/L: NaCl 0.45% 10ml/kg TTM 30 phút

■

Điều chỉnh tăng Natri máu quá nhanh ( > 0,5 mEq/L/giờ) nên tránh vì có thể gây phù
não và co giật.

Các dấu hiệu
Truyền Natri quá nhiều

Tăng cân

Xử trí
Giảm lượng Natri truyền

Trẻ rất nhẹ cân, mất nước không nhận biết và Tăng tốc độ truyền nước
mất qua nước tiểu tăng
tự do
Sụt cân, tim nhanh, tiểu ít
-Bù toan
-Toan chuyển hóa


Hạ Kali máu, tăng Kali máu
Hạ Kali máu
(< 3mEq/L)

Tăng Kali máu
(> 6mEq/L)

Điều trị NN
Bù
K:
2
–
4mEq/kg/ngày
(nồng độ K <
40mEq/L; tốc độ
<0,3 mEq/kg/giờ).
Trường hợp nặng,

có rối loạn nhịp
tim : bù KCl (0,5
mEq/kg) + D5%
7ml/kg TTM trong
2 giờ

- Ngưng ngay dịch truyền hoặc thuốc có chứa Kali.
- Kayexalate: 1g/kg/liều, pha 0,5g/ml nước muối sinh
lý hoặc 1g/4ml D10%, uống mỗi 6 giờ hoặc qua
hậu môn /30 phút mỗi 2 – 6 giờ. Không sử dụng
Kayexalate nếu có XHTH, liệt ruột.
- Calcium gluconate10% 1-2ml/kg TMC
- Natribicarbonate 4,2% 1 – 2mEq/kg TM / 5 – 10
phút
- Insulin:TM ( 0,05 đv/kg pha trong Dextrose 10%
2ml/kg), sau đó TTM 0,1 đv/kg/giờ pha trong
Dextrose 10% 2ml – 4ml/kg
- Furosemide 1mg/kg/liều ở trẻ CN thận đủ