Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự
hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có gì sai
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHÓP XOAY LIÊN QUAN CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ...........................................................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chóp xoay........................................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu thành phần xung quanh liên quan với chóp
xoay.................................................................................................7
1.1.3. Hệ thống mạch máu vùng khớp vai...............................................10
1.1.4. Thần kinh chi phối chóp xoay........................................................10
1.1.5. Chức năng chóp xoay.....................................................................11
1.2. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH, PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP

XOAY..................................................................................................13
1.2.1. Nguyên nhân rách chóp xoay.........................................................13
1.2.2. Phân loại rách chóp xoay...............................................................14
1.3. SỰ LIỀN GÂN CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN SAU PHẪU THUẬT.......................16
1.3.1. Sinh lý liền gân...............................................................................16
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền gân sau phẫu thuật..........17


1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RÁCH CHÓP
XOAY..................................................................................................18
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng rách chóp xoay............................................18
1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá tổn thương
rách chóp xoay..............................................................................23
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY....................32
1.5.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................32
1.5.2. Điều trị phẫu thuật..........................................................................33
1.6. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY TRÊN THẾ GIỚI
VÀ Ở VIỆT NAM...............................................................................36
1.6.1. Trên thế giới...................................................................................36
1.6.2. Ở Việt Nam.....................................................................................38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu...................................40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................40
2.2.2. Nội dung nghiên cứu......................................................................41
2.3. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU.................................................................57
2.3.1. Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu........................................................57

2.3.2. Thu thập thông tin..........................................................................57
2.3.3. Lập phiếu đánh giá kết quả điều trị................................................57
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................58
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU.........................................59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................60
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................60
3.1.1. Tuổi và giới....................................................................................60


3.1.2. Tay tổn thương liên quan với tay thuận..........................................60
3.1.3. Nguyên nhân rách chóp xoay.........................................................61
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG CHÓP XOAY TRÊN PHIM CỘNG
HƯỞNG TỪ VÀ NỘI SOI KHỚP VAI..............................................61
3.2.1. Phân loại rách chóp xoay trên phim cộng hưởng từ và nội soi......61
3.2.2. Đặc điểm tổn thương theo từng loại trên cộng hưởng từ và nội soi.....62
3.3. ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
.............................................................................................................64
3.3.1. Thời gian phẫu thuật nội soi...........................................................64
3.3.2. Kỹ thuật xử trí tổn thương rách chóp xoay trong nội soi...............64
3.3.3. Xử trí các thương tổn kết hợp trong mổ nội soi.............................65
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI..............................................................................................65
3.4.1. Kết quả gần....................................................................................65
3.4.2. Kết quả xa......................................................................................66
3.5. KẾT QUẢ TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CHÓP XOAY SAU PHẪU
THUẬT NỘI SOI KHÂU CHÓP XOAY............................................70
3.5.1. Thay đổi kích thước vết rách chóp xoay trước và sau mổ trên
cộng hưởng từ...............................................................................70
3.5.2. Đánh giá mức độ lành gân sau mổ trên phim chụp cộng hưởng
từ theo phân loại của Sugaya.........................................................70

3.5.3. Nhận xét các bệnh nhân không lành gân sau mổ nội soi khâu rách
chóp xoay.......................................................................................73
3.5.4. Đánh giá phân loại thoái hóa mỡ trước và sau mổ.........................75
3.6. PHÂN TÍCH YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ......80
3.6.1. Kết quả cải thiện chức năng khớp vai theo tuổi.............................81
3.6.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo giới...............................82


3.6.3. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo rách toàn phần hay
bán phần chóp xoay.......................................................................83
3.6.4. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm bệnh nhân
khâu chóp xoay rách một hàng và hai hàng..................................84
3.6.5. Kết quả chức năng khớp vai và các thương tổn đi kèm................85
3.7. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU
CHÓP XOAY......................................................................................87
3.7.1.Tai biến trong mổ............................................................................87
3.7.2. Biến chứng gần..............................................................................87
3.7.3. Biến chứng xa................................................................................87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN......................................................................88
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU............................88
4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG CHÓP XOAY TRÊN PHIM CỘNG
HƯỞNG TỪ VÀ NỘI SOI KHỚP VAI..............................................89
4.2.1. Tỷ lệ các loại RCX trên phim cộng hưởng từ và nội soi khớp
vai..................................................................................................89
4.2.2. Nhận xét đặc điểm tổn thương rách chóp xoay trên cộng hưởng
từ, nội soi.......................................................................................90
4.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY................92
4.3.1. Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay.....................92
4.3.2. Các kỹ thuật xử trí tổn thương rách chóp xoay trong phẫu thuật
nội soi khớp vai.............................................................................93

4.3.3. Xử trí các thương tổn phối hợp......................................................94
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI....................................................................94
4.4.1. Kết quả gần....................................................................................94
4.4.2. Kết quả xa......................................................................................95


4.5. ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ CHÓP XOAY SAU ĐIỀU TRỊ
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU GÂN RÁCH > 6
THÁNG...............................................................................................98
4.5.1. Kích thước rách chóp xoay trên phim chụp cộng hưởng từ trước
và sau mổ (> 6 tháng)....................................................................98
4.5.2. Đánh giá mức độ lành gân sau mổ trên phim chụp cộng hưởng
từ theo phân loại của Sugaya.........................................................98
4.5.3. Giá trị hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ trong đánh giá
các trường hợp không lành gân chóp xoay.................................102
4.5.4. Đánh giá phân loại thoái hóa mỡ trước và sau mổ.......................103
4.6. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
...........................................................................................................107
4.6.1. Kết quả cải thiện chức năng khớp vai theo tuổi...........................107
4.6.2. Kết quả cải thiện chức năng khớp vai theo giới...........................108
4.6.3. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo rách toàn phần hay
bán phần chóp xoay.....................................................................110
4.6.4. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm bệnh nhân
khâu rách chóp xoay một hàng và hai hàng.................................111
4.6.5. Kết quả cải thiện chức năng khớp vai theo các thương tổn kèm
theo..............................................................................................112
4.7. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU
CHÓP XOAY....................................................................................115
4.7.1. Trong mổ......................................................................................115

4.7.2. Biến chứng gần.............................................................................116
4.7.3. Biến chứng xa...............................................................................117
KẾT LUẬN...........................................................................................119
KIẾN NGHỊ..........................................................................................121


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN....................................................................122
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................123
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1

Phần viết tắt

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

BN

Bs
CX

RCX
MCV
MRI
CHT
TK
NS
PTNS
PTV
PHCN
SLAP

14
15
16

XCT
CT- Scanner
CTA

17
18
19
20

VAS
VĐV
VLTL

21

cs
GFDI

Phần viết đầy đủ
Bác sĩ
Bệnh nhân
Chóp xoay
Rách chóp xoay
Mỏm cùng vai
Magnetic Resonance Imagine (Cộng hưởng từ)
Cộng hưởng từ
Thần kinh
Nội soi
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật viên
Phục hồi chức năng
Superior labrum anterior posterior (sụn viền trên từ
trước ra sau)
Xương cánh tay
Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp )
Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang
Visual Analog Scale (thang đo mức độ đau)
Vận động viên
Vật lý trị liệu

Cộng sự
Global Fat Degeneration index (Chỉ số thoái hóa mỡ)


DANH MỤC BẢNG

3.1.

Đặc điểm tuổi và giới ...........................................................................60

3.2.

Nguyên nhân rách chóp xoay ...............................................................61

3.3.

Đối chiếu hình ảnh rách chóp xoay trên phim chụp cộng hưởng từ
và nội soi khớp vai ...............................................................................61

3.4.

Tổn thương rách chóp xoay bán phần mặt hoạt dịch trên cộng hưởng
từ, nội soi...............................................................................................62

3.5.

Tổn thương RCX bán phần mặt khớp trên CHT, nội soi.......................62

3.6.

Tổn thương rách chóp xoay toàn phần trên cộng hưởng từ, nội soi......63

3.7.

Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay............................64

3.8.

Kỹ thuật xử trí.......................................................................................64

3.9.

Xử trí các thương tổn phối hợp.............................................................65

3.10. Chỉ số đau VAS chức năng khớp vai theo Constant, UCLA ở thời
điểm ba tháng........................................................................................66
3.11. Thời gian kiểm tra kết quả xa ...............................................................66
3.12. Sự cải thiện chỉ số đau sau mổ .............................................................67
3.13. Cải thiện điểm VAS theo thời gian........................................................67
3.14. Điểm Constant trung bình khớp vai trước và sau mổ ...........................68
3.15. Diễn biến điểm Constant sau mổ theo thời gian....................................68
3.16. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ ...........................69
3.17. Diễn biến điểm UCLA sau mổ..............................................................69
3.18. Kích thước vết rách trên phim chụp cộng hưởng từ trước và sau mổ
...............................................................................................................70
3.19. Kết quả đánh giá lành gân theo Sugaya: đánh giá tất cả các ca có
chụp cộng hưởng từ sau mổ..................................................................70
Bảng

Tên bảng

Trang


3.20. So sánh điểm VAS trung bình theo phân độ lành gân:..........................71
3.21. Điểm Constant trung bình của khớp vai trung bình theo phân độ lành
gân.........................................................................................................71
3.22. Điểm UCLA sau mổ trung bình theo phân độ lành gân Sugaya...........72
3.23. Kích thước ở từng bệnh nhân không lành gân......................................73
3.24. So sánh kích thước vết rách của nhóm lành gân và không lành gân.....74
3.25. So sánh mức độ co rút gân chóp xoay trước mổ nhóm lành gân và
không lành gân......................................................................................75
3.26. Phân loại theo phân loại thoái hóa mỡ (GFDI) trước và sau mổ...........75
3.27. So sánh phân loại thoái hóa mỡ trên phim chụp cộng hưởng từ trước
và sau mổ...............................................................................................76
3.28. So sánh điểm VAS trung bình theo điểm GFDI...................................76
3.29. Điểm Constant trung bình khớp vai sau mổ theo chỉ số GFDI.............77
3.30. Điểm UCLA sau mổ trung bình theo chỉ số thoái hóa mỡ....................77
3.31. So sánh GFDI trước và sau mổ trên phim chụp cộng hưởng từ những
bệnh nhân lành gân chóp xoay..............................................................78
3.32. So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trước và sau mổ trên phim chụp cộng
hưởng từ những bệnh nhân không lành gân chóp xoay........................78
3.33. Phân loại thoái hóa trước mổ trung bình nhóm lành gân và không
lành gân.................................................................................................79
3.34. Phân loại thoái hóa mỡ trên cộng hưởng từ sau mổ trung bình nhóm
lành gân và nhóm không lành gân.........................................................79
3.35. So sánh GFDI của nhóm lành gân và không lành gân..........................80
3.36. Điểm VAS, điểm Constant và UCLA trung bình sau mổ giữa hai
nhóm BN dưới và trên 65 tuổi...............................................................81

Bảng

Tên bảng

Trang


3.37. Điểm VAS, điểm Constant và UCLA trung bình sau mổ theo giới.......82
3.38. Điểm VAS, điểm Constant và UCLA trung bình sau mổ giữa hai
nhóm RCX toàn phần bề dày và RCX bán phần bề dày.......................83
3.39. Điểm VAS, điểm Constant và UCLA trung bình sau mổ giữa hai
nhóm khâu RCX một hàng và khâu RCX hai hàng.............................84
3.40. Điểm VAS, điểm số Constant và UCLA trung bình sau mổ giữa 2
nhóm có tổn thương SLAP và không tổn thương SLAP.......................85
3.41. Điểm VAS, điểm số Constant và UCLA trung bình sau mổ giữa 2
nhóm BN không tổn thương và có tổn thương gân nhị đầu..................86
4.1.

Các nghiên cứu rách chóp xoay trên phim chụp cộng hưởng từ...........89


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1.

Tên biểu đồ

Trang

Sự phù hợp giữa tổn thương chóp xoay phát hiện trên cộng hưởng từ

so với nội soi.........................................................................................63


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Các cơ chóp xoay....................................................................................3

1.2.

Nơi bám gân trên gai và dưới gai............................................................5

1.3.

Nơi bám gân trên gai và dưới gai ở diện khớp trên và diện khớp giữa
.................................................................................................................6

1.4.

Cáp chóp xoay lồi ra phía trên và phía sau..............................................8

1.5.

Sơ đồ dây chằng bán nguyệt....................................................................9

1.6.

Hình ảnh nội soi của khớp vai phải chỉ ra chỗ bao khớp dày lên như
sợi cáp bao quanh một vùng mô mỏng hơn hình mào gà........................9

1.7.

Mạch máu dưới mỏm cùng vai..............................................................10

1.8.

Cặp lực trong mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang...............................11

1.9.

Mất cân bằng giữa các cặp lực quan trọng dẫn đến dịch chuyển
chỏm xương cánh tay lên trên khi cố gắng nâng vai. ...........................11

1.10. Phân loại theo hình dáng vết rách.........................................................14
1.11. Phân loại theo Patte rách toàn phần chóp xoay.....................................15
1.12. Phân loại rách bán phần chóp xoay theo Ellman...................................15
1.13. Nghiệm pháp đánh giá chèn ép mỏm cùng vai.....................................19
1.14. Test kháng lực xoay trong.....................................................................20
1.15. Gerber test.............................................................................................21
1.16. Nghiệm pháp đánh giá gân trên gai: Jobe test.......................................21
1.17. Nghiệm pháp đánh giá gân dưới gai......................................................22
1.18. Nghiệm pháp Bear-hug test...................................................................22
1.19. Hình ảnh Xquang chỏm xương cánh tay lên cao..................................23
1.20. Ba kiểu hình thái mỏm cùng theo Morrison và Biglani:.......................23

1.21. Tuýp I: vết rách hình liềm.....................................................................26


1.22. Tuýp II: rách dọc...................................................................................26
Hình
Tên hình
Trang
1.23. Tuýp III: rách rất lớn, co rút nhiều........................................................27
1.24. Hình ảnh Xquang của rách loại IV........................................................27
1.25. Hình ảnh vi thể của hai kiểu thâm nhiễm mỡ vào trong cơ...................28
1.26. Phân loại thoái hóa mỡ..........................................................................28
1.27. Phân loại Sugaya...................................................................................30
1.28. Phân loại vết không lành gân chóp xoay. .............................................31
2.1.

Hình ảnh rách chóp xoay toàn phần trên cộng hưởng từ.......................43

2.2.

Hệ thống máy nội soi, bơm nước, máy đốt và máy mài dùng trong
nội soi khớp vai.....................................................................................46

2.3.

Bộ dụng cụ nội soi khớp vai..................................................................47

2.4.

Các loại chỉ neo, chỉ neo sinh học, neo chốt chỉ...................................47

2.5.

Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp vai......................................48

2.6.

Các cổng vào ........................................................................................48

2.7.

Nội soi rách chóp xoay toàn bề dày......................................................49

2.8.

Dây chằng quạ cùng rách tưa................................................................49

2.9.

Mỏm cùng tuýp III................................................................................49

2.10. Bộc lộ mấu động lớn.............................................................................50
2.11. Kỹ thuật đặt mỏ neo..............................................................................50
2.12. Đặt mỏ neo trong nội soi.......................................................................50
2.13. Kỹ thuật khâu xuyên gân.......................................................................51
2.14. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi..................................52
2.15. Bộc lộ diện bám của gân tại mấu động lớn và chà rướm máu, kéo
chóp xoay ướm kiểm tra độ căng của đường khâu................................52
2.16. Khâu vết rách kiểu hình liềm................................................................53
2.17. Kỹ thuật trong mổ khâu bên-bên thu hẹp lỗ rách chữ U.......................53
2.18. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi.........................................................54

2.19. Cắt gân nhị đầu......................................................................................55
2.20. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm với neo
đóng mặt ngoài mấu động lớn xương cánh tay ....................................55


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chóp xoay là phần gân hội tụ của bốn gân cơ: trên gai, dưới gai, tròn bé
và dưới vai. Chóp xoay bám vào phần chỏm xương cánh tay, gần mấu động
lớn có tác dụng giữ vững và làm điểm tựa cho dạng vai. Khi bị rách chóp
xoay sẽ gây đau vùng vai, mất vững khớp vai, giảm chức năng khớp vai và
hạn chế các động tác của cánh tay.
Tổn thương rách chóp xoay (RCX) hay gặp trong các chấn thương
vùng vai do nhiều nguyên nhân, bệnh tiến triển từ từ, lặng lẽ, tăng dần theo
tuổi (tỷ lệ rách chóp xoay từ 25-50% ở những bệnh nhân 60 đến 80 tuổi) [1].
Theo thống kê ở Mỹ có khoảng 17 triệu người rách chóp xoay nếu không điều
trị có nguy cơ tàn phế [2]. Bệnh lý này chiếm tới trên 4,5 triệu lượt khám
hằng năm và trên 75 ngàn bệnh nhân phẫu thuật điều trị chóp xoay mỗi năm ở
Mỹ.
Tình trạng tổn thương chóp xoay có thể được đánh giá bằng siêu âm, chụp cắt
lớp vi tính (CT-Scanner) và chụp cộng hưởng từ (CHT) [3], [4], [5]. Trong đó, chụp
cộng hưởng từ là phương pháp không xâm lấn cho phép quan sát được toàn bộ chóp
xoay cũng như các tổn thương chóp xoay một cách chính xác, thường sử dụng trong
đánh giá chóp xoay trước và sau mổ. Tuy nhiên, ở Việt Nam, khả năng chẩn đoán của
cộng hưởng từ trước mổ chưa được nghiên cứu đầy đủ, những yếu tố: độ rộng vết
rách, mức độ co rút, độ thoái hóa mỡ… có giá trị tiên lượng về khả năng lành gân
chưa chỉ ra rõ ràng.
Có nhiều phương pháp điều trị rách chóp xoay, phụ thuộc vào giai đoạn
tổn thương, tình trạng và mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân. Điều trị
bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu, tiêm Corticoid vào khoang dưới mỏm cùng

vai áp dụng cho rách bán phần nhỏ hoặc rách mạn tính ở người già, rách
không thể sửa được, có thoái hóa gân cơ rõ. Điều trị phẫu thuật khâu vết rách
chóp xoay ở bệnh nhân (BN) còn khả năng lành gân. Các phương pháp: mổ
mở, mổ với đường mổ nhỏ có hỗ trợ nội soi và mổ hoàn toàn qua nội soi...


2
Trong đó, mổ qua nội soi có thời gian nằm viện ngắn, thời gian đau sau mổ
ngắn, tập vận động phục hồi chức năng tốt [6]. Đây là phương pháp cho phép
chẩn đoán, đánh giá, tiếp cận và khâu vết rách chóp xoay. Tuy nhiên, vẫn có
có nguy cơ không lành gân cao ở những bệnh nhân cao tuổi, rách mạn tính.
Mục tiêu điều trị khâu chóp xoay là khâu phục hồi gân rách và loại trừ nguyên
nhân bên ngoài chèn ép chóp xoay, giảm đau và phục hồi chức năng, điều này đạt
được khi gân lành tốt. Lành gân chóp xoay được đánh giá bằng chụp cộng hưởng từ
sau mổ. Có nhiều hệ thống phân loại lành gân sau mổ trên cộng hưởng từ, trong đó
phân loại của Sugaya không chỉ bao gồm kích thước vết rách mà còn cường độ tín
hiệu bên trong vết rách. Hệ thống này được sử dụng nhiều nhất, là hệ thống tin cậy
nhất, đã được dùng trong 33 nghiên cứu [5], [7].
Tại Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị rách chóp xoay trong những
năm gần đây có nhiều bước đổi mới, Tăng Hà Nam Anh (2014) [8] trong luận
án tiến sĩ đánh giá 144 bệnh nhân rách chóp xoay khâu hoàn toàn qua nội soi
có kết quả tốt và rất tốt 93,06%. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu
nào thực hiện một cách toàn diện đánh giá các yếu tố trên phim cộng hưởng
từ rách chóp xoay trước mổ, sau mổ với số lượng bệnh nhân lớn cũng như
theo dõi diễn biến phục hồi chức năng khớp vai sau mổ.
Để có một nghiên cứu toàn diện về bệnh lý rách chóp xoay, đánh giá sự lành
gân chóp xoay bằng cộng hưởng từ sau mổ và kết quả phẫu thuật nội soi khâu vết
rách chóp xoay, diễn biến chức năng khớp vai sau mổ và sự hài lòng của Bệnh Nhân,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết quả phẫu thuật
nội soi điều trị rách chóp xoay” với hai mục tiêu:

1. Xác định những đặc điểm tổn thương rách chóp xoay qua hình
ảnh cộng hưởng từ, nội soi và giá trị của chúng trong tiên lượng
kết quả sau phẫu thuật.
2. Đánh giá điều trị rách chóp xoay bằng nội soi và xác định các yếu
tố ảnh hưởng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHÓP XOAY LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chóp xoay
Chóp xoay (CX) là phần gân cơ bám vào chỏm xương cánh tay (XCT)
của bốn cơ (mở rộng từ xương bả vai đến đầu trên của XCT) là: cơ trên gai,
cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ dưới vai [9]. Quan niệm trước đây cho rằng các
cơ này bám riêng biệt, nhưng nghiên cứu hiện nay cho thấy các cơ đến gần
chỏm XCT thì chập lại với nhau thành một dải gân liên tục bám gần sát vào
mấu động lớn của chỏm XCT [8], [9], [10].

Hình 1.1. Các cơ chóp xoay
* Nguồn: theo Netter F.H.(2017) [11]

1.1.1.1. Cơ trên gai và cơ dưới gai
* Cơ trên gai

Cơ trên gai [12], [13] là một cơ giạng vai, nguyên ủy từ hố trên gai có
hai bụng cơ đi qua bề mặt phía trên của khớp vai và bám vào mấu động lớn.
Từ bụng cơ hình thoi phía trước thoát ra một gân trung tâm hướng ra trước,

dày lên và hình thành một gân bên ngoài cơ chiếm tới 40% chiều rộng của
gân. Phần gân phía sau phẳng và xuất phát từ bụng cơ hình trụ chiếm 60% bề
rộng của gân [12].


4
* Cơ dưới gai

Theo Kato A. và cộng sự (cs) [14], gân dưới gai nguyên ủy từ hố dưới
gai và mặt dưới của gai vai, sau đó bám vào diện khớp trên và diện khớp giữa
của mấu động lớn. Phần trước nhất của nơi bám gân dưới vai mở rộng ra phía
trước và ra ngoài diện khớp trên. Gân dưới gai bao gồm phần ngang và phần
chéo theo hướng của các sợi cơ.
+ Diện bám của gân cơ trên gai và dưới gai

Theo các tác giả Minagawa H., Clark J. M. và cs, Mochizuki T. và cs
[15], [16], [17] thì diện bám gân trên gai và dưới gai đan xen vào nhau tại bờ
sau của gân trên gai. Tác giả Tăng Hà Nam Anh [8], cũng có nhận định tương
tự. Các sợi gân cơ trên gai chèn sát bề mặt khớp, trong khi các sợi gân cơ dưới
gai quấn vào nhau và băng qua phía trên ra ngoài hơn và ra trước hơn vào mấu
động lớn. Đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa H. là 9,8mm [15].
+ Kích thước nơi bám của gân trên gai và dưới gai
- Từ trong ra ngoài: Curtis A. S. và cs công bố độ rộng trung bình nơi
bám gân trên gai từ trong ra ngoài là 16mm và gân dưới gai là 19mm (họ
không tách phần bao khớp ra và kích thước đó bao gồm cả bao khớp và gân
tại nơi bám CX) [18]. Hơn nữa, theo Ruotolo C. và cs [19] khoảng cách trung
bình từ sụn khớp đến chân bám của gân trên gai là 1,7mm (1,9 mm ở khoảng
gian chóp xoay; 1,5mm ở giữa gân và 1,8mm ở bờ sau của gân). Tăng Hà
Nam Anh [8] nghiên cứu trên xác ở người Việt Nam, đo được bề ngang trung
bình lớn nhất ở giữa gân trên gai là: 10,07 ± 1,77mm (từ 7 - 15mm).

- Chiều từ trong ra ngoài gân dưới gai vùng sát mặt sụn khớp: theo tác
giả Curtis A.S. và cs [18] trung bình là 19mm, tác giả Dugas J. R. và cs là
16,4mm [20]. Tăng Hà Nam Anh [8] là 11,93 ± 1,97mm (từ 8 - 15mm). Số liệu
này nhỏ hơn của tác giả Curtis A.S. là 19mm, nhưng gần tương đương nghiên
cứu của Mochizuki T. và cs là 10,2mm [17]. Tuy nhiên, bề dày này bao gồm cả
phần bao khớp do vậy phần bề dày thực sự của gân dưới gai ở người Việt Nam
nhỏ hơn (sau khi trừ đi phần bao khớp) theo Tăng Hà Nam Anh.


5
- Chiều rộng từ trước ra sau của gân trên gai và dưới gai: theo Mochizuki
T. và cs [17], nơi bám gân trên gai hình tam giác đỉnh quay về phía bao khớp,
nơi bám gân dưới gai hình thang và mở rộng hơn ra phía trước ngoài dọc theo
phía dưới ngoài của diện khớp trên nhiều hơn so với các tác giả Dugas J.R. và
cs, Curtis A.S. và cs. Độ rộng trước sau lớn nhất nơi bám gân trên gai là
12,6mm (nhỏ hơn Minagawa H. là 22,5mm; Dugas J.R. là 37,8mm; Curtis A.S.
là 23mm). Độ rộng lớn nhất gân dưới gai từ trước ra sau trung bình 32,7mm
(lớn hơn các nghiên cứu trước đó). Nơi bám gân dưới gai vào nửa diện khớp
trên và toàn bộ diện khớp giữa. Nơi bám gân trên gai tại vùng trước trong của
diện khớp trên và có thể bám sang mấu động bé.
Theo Lumsdaine W. và cs (2015) [21], nghiên cứu trên xác nhận thấy
gân trên gai bám vào phía trước trong diện khớp trên, gân dưới gai bám và
diện khớp giữa và mở rộng ra phía ngoài của diện khớp trên giống như tác giả
Mochizuki T. và cs, nhưng mức độ ít hơn so với Mochizuki T. và cs
(Lumsdaine W. và cs là 25,6mm còn Mochizuki T. và cs là 32,7mm) [9].

Hình 1.2. Nơi bám gân trên gai và dưới gai
* Nguồn: theo Mochizuki T. (2009) [9]

6

Hình 1.3. Nơi bám gân trên gai và dưới gai ở diện khớp trên và diện khớp giữa
LT: mấu động bé; GT: mấu động lớn; HH: chỏm xương cánh tay. SS: gân
trên gai; IS: gân dưới gai
* Nguồn:theo Lumsdaine W. và cs (2015)[21]

1.1.1.2. Cơ tròn bé
Cơ tròn bé ở kế cận cơ dưới gai, nhỏ hơn và là cơ xoay ngoài thứ hai của
chóp xoay, cơ này hoạt động nhất khi cánh tay giơ quá đầu.
Vị trí bám: Gân cơ dưới gai và tròn bé hợp nhau tại chỗ nối thần kinh cơ
trước khi bám vào mấu động lớn [13].
1.1.1.3. Cơ dưới vai
Cơ dưới vai nguyên ủy từ mặt trước xương bả vai, băng qua khớp lồi cầu
ổ chảo ở phía trước, dưới mỏm quạ, trở thành gân ngang mức ổ chảo dính với
bao khớp và bám vào mấu động bé [22].


7
Vị trí bám của gân cơ dưới vai: Ide J. và cs [22] mô tả gân dưới vai rộng
ở phía trên và thon về phía dưới, diện bám của gân vào mấu động nhỏ có hình
dấu phẩy chiều dọc 26,3mm và chiều ngang 16mm.
Tăng Hà Nam Anh [8] nghiên cứu trên xác mô tả diện bám gân có hình
bầu dục có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang và nằm nghiêng theo
hướng từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong có đặc điểm hơi khác biệt với
mô tả của Ide và cs [22], đường kính trên dưới 25,68 ± 3,63mm (18mm 33mm) và đường kính ngang lớn nhất 17,76 ± 3,41mm (10mm - 25mm)
tương tự như phần điểm bám gân của tác giả này lần lượt là 26,3mm và
16mm.
Ngoài ra, tác giả Curtis A.S. và cs công bố điểm bám gân dưới vai vào
mấu chuyển bé sát rãnh nhị đầu tại bờ khớp, có chiều cao trung bình 40mm

chiều rộng trung bình 20mm [18].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu thành phần xung quanh liên quan với chóp
xoay
1.1.2.1. Đầu dài gân nhị đầu
Đầu dài của cơ nhị đầu, bám vào diện trên ổ chảo, ảnh hưởng tới khớp
vai ngay cả khi duỗi khuỷu. Đầu dài có quan hệ mật thiết với CX khi gân sát
chỏm xương cánh tay. Khi vai hoạt động bình thường, đầu dài của cơ nhị đầu
hoạt động không phụ thuộc vào khớp khuỷu [13].
1.1.2.2. Cung cùng quạ
Cung cùng quạ tạo thành bởi mỏm cùng, khớp cùng đòn, dây chằng cùng
quạ và mỏm quạ tạo thành mái phía trên chỏm xương cánh tay, gân nhị đầu và
túi hoạt dịch dưới mỏm cùng, dưới cơ Delta [10].


8
1.1.2.3. Bao hoạt dịch
Có ba bao hoạt dịch: dưới mỏm cùng, dưới cơ delta và dưới quạ, sát
ngay trên CX nên có liên quan tới sự phát triển của bệnh lý CX.
1.1.2.4. Cáp chóp xoay
Khi nội soi quan sát trong khớp vai, bề mặt khớp của CX lành có một
cung dày lên của bao khớp bao quanh lớp mô mỏng hình liềm bám vào mấu
động lớn XCT. Cấu trúc cung này giống sợi cáp là sự dày lên của dây chằng
quạ cánh tay nằm ở vùng vô mạch, phía trước bám ngay sau gân nhị đầu, phía
sau bám gần bờ dưới của gân dưới vai [23], [24]. Cáp CX mở rộng từ gân nhị
đầu đến bờ dưới của gân dưới vai, băng qua nơi bám của gân trên gai và dưới
gai [25].

Hình 1.4. Cáp chóp xoay lồi ra phía trên và phía sau
* Nguồn: theo Lo I. K.Y., Burkhart S. S. (2003) [24]

C: chiều rộng cáp chóp xoay. B: đường kính từ trong ra ngoài của cáp
chóp xoay. S: gân trên gai; I: gân dưới gai.; TM: cơ tròn bé; BT: gân nhị đầu.
Kask K. và cs [23] gọi đây là dây chằng bán nguyệt chỏm xương cánh
tay (LSCH: Ligamentum Semicirculare Humeri). Dây chằng này (gọi là cáp
CX (Cable cuff theo Lo I. K. I, Burkhart S.S. [24])) nguyên ủy từ bờ trước
mấu động lớn và mấu động nhỏ, hình thành một cung bán nguyệt bám tận vào
mặt sau của mấu động lớn giữa nơi bám gân dưới gai và gân cơ tròn bé.


9

Hình 1.5. Sơ đồ dây chằng bán nguyệt
LCH: dây chằng quạ cánh tay; SSP: gân trên gai; SSC: gân dưới vai
* Nguồn: theo Kask K. và cs (2008) [23]

Hình 1.6. Hình ảnh nội soi của khớp vai phải chỉ ra chỗ bao khớp dày lên như
sợi cáp bao quanh một vùng mô mỏng hơn hình mào gà (mũi tên rỗng)
H: chỏm xương cánh tay; B: gân nhị đầu; C: cáp chóp xoay.
* Nguồn: theo Miller M.D. và Cole S.B. (2004) [25]

Cáp CX hoạt động có vai trò bảo vệ, chuyển lực dọc theo cáp này, do đó
có tác dụng như một tấm chắn lực tác động vào vùng gân vô mạch hình mào
gà, tương tự như cách phân phối lực của cầu treo.


10
1.1.3. Hệ thống mạch máu vùng khớp vai

Hình 1.7. Mạch máu dưới mỏm cùng vai
* Nguồn: theo DeFranco M.J.O. và Cole B.J. (2009) [10]

Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực [8].
Vào năm 1939, Lindblom K. [26] đã mô tả một vùng hầu như không có
mạch máu gần nơi bám của gân trên gai vào mấu động lớn. Rathbun J.B.
(1970) [27], Moseley H. và cs (1963) [28] đặt tên cho vùng vô mạch này là
vùng nguy cơ (critical zone) là nơi xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và
vùng rách của chóp xoay.
1.1.4. Thần kinh chi phối chóp xoay
- Cơ trên gai được chi phối bởi thần kinh (TK) trên vai sau khi chui qua
khuyết vai ngay dưới dây chằng vai ngang trên
- Cơ dưới gai được chi phối bởi TK trên vai
- Cơ tròn bé được chi phối bởi TK nách đi ngay bờ dưới của cơ tròn bé
và chui ra phía sau qua lỗ tứ giác. TK dưới vai trên và TK dưới vai dưới xuất
phát từ ngành sau của đám rối TK cánh tay (chia TK nách, TK dưới vai trên
và dưới, TK quay, TK ngực lưng) sẽ chi phối cho cơ dưới vai [8].


11
1.1.5. Chức năng chóp xoay
1.1.5.1. Chức năng giữ vững, duy trì chỏm xương cánh
tay vị trí trung tâm
* Các cặp lực quanh khớp chỏm xương cánh tay - ổ chảo

Khi một vật thể ở trạng thái cân bằng, thì các cặp lực phải tạo ra Moment
bằng nhau quanh tâm xoay và có hướng đối diện nhau.

Hình 1.8. Cặp lực trong mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang
* Nguồn: theo Lo I.K.Y. và cs (2003) [24]

Cặp lực này đặc biệt có ý nghĩa trong RCX lớn lan rộng ra phía sau, chỉ để
lại một ít CX phía sau. Một số BN phần CX phía sau còn lại quá ít không cân
bằng với moment tạo ra bởi gân dưới vai phía trước. Nói cách khác, do rách gân
CX lớn, phần gân CX còn lại không tạo ra đủ lực để duy trì cân bằng trong mặt
phẳng trán. Kết quả là chỏm XCT sẽ dịch chuyển ra trước và lên trên và CX
không còn khả năng duy trì điểm tựa ổn định cho vận động khớp vai [24].

.
Hình 1.9. Mất cân bằng giữa các cặp lực quan trọng dẫn đến dịch chuyển
chỏm xương cánh tay lên trên khi cố gắng nâng vai. R: tổng hợp lực các lực
không cân bằng
* Nguồn: theo Lo I.K.Y. và cs (2002) [29]