Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Vàng da tăng bilirubin
gián tiếp
ở trẻ sơ sinh
ThS.BS. NGUYỄN THU TỊNH
Giảng viên Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược
TP.HCM
Khoa hồi sức sơ sinh, BV Nhi Đồng I


Định nghĩa
Vàng da
Vàng da kéo dài: > 14 ngày (đủ tháng), >
21 ngày (non tháng)
Vàng da tăng bili GT
Vàng da tăng bili TT: bilirubin TT > 1 mg%
(TP ≤ 5mg%) hay > 20% (TP > 5 mg%)


Đại cương
 Tăng bilirubin gián tiếp ±  bệnh não do
bilirubin (BIND)
 Bệnh não cấp tính do bilirubin (ABE): các
biểu hiện lâm sàng cấp tính của BIND
 Bệnh não mạn tính do bilirubin (CBE) = Vàng
da nhân (kernicterus): biểu hiện lâm sàng
mạn/di chứng của BIND
 Trẻ đủ tháng: Bili GT< 25 mg% + không tán
huyết hay <20 mg% + tán huyết không liên
quan BIND, bili > 30 mg% liên quan BIND

Đại cương
 Trẻ non tháng: ngưỡng bili liên quan BIND ???
 1250-2500g (28-36 tuần): bili > 18-20 mg% không
liên quan BIND
 Tử thiết: vàng da nhân ở những trẻ rất nhẹ cân có bili
< 10 - 20 mg%

 Chìa khoá xử trí vàng da theo AAP là đánh giá
nguy cơ tiến triển vàng da nặng trước khi xuất
viện


Dịch tễ học
 VD tuần 1: 60% (đủ tháng), > 80% (non tháng)
 Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh: 6,1% bili > 13 mg%, 3% bili
>15%
 Trẻ có vàng da nặng, anh chị em nguy cơ cao vàng da nặng
 VDTBGT: 8-10% bệnh sơ sinh, thứ 5 các nguyên nhân nhập
viện
 Bili cao nhất trung bình ở trẻ đủ tháng 5-6 mg% (Dennery et al.
NEJM 2001)

 Viêm gan sơ sinh 1/5000 ca sanh sống
 Teo đường mật 1/10.000
 Thiếu 1-antitrypsin 1/20.000


Chuyể
n hoá
bilirubi

Myoglobi
n

Cytochromes

Ligandin Y
UDPG-T

n
1g Hb  34 mg
bili
Trẻ đủ tháng, khoẻ
tạo bili 6-10
mg/kg/d
B/A = 1/1 - 3/1

UDPGT

Uridine diphosphate
glucuronyl-transferase

VK chí

 Glucuronydase


Vàng da sinh lý
5. Bili trực tiếp < 1mg/dl
1. Xuất hiện sau 24 giờ

(TSB< 5) hay < 20%
2. Kéo dài < 10 ngày (đủ tháng)
6. Trẻ khỏe
14 ngày (non tháng)
3. Mức độ Bili không cần chiếu đèn
4. Tăng bili < 5 mg%/24h, 0,5 mg%/h
Gốc Á

Bú mẹ

Không bú mẹ


Vàng da sinh lý
Thể tích HC
lớn
(Hct 50-60%)

Đời sống HC ngắn
(85 ngày)

UGT chưa trưởng
thành
(7 ngày: 1%, 14 tuần # trưởng
Bài tiết thành)
ở gan kém

Tăng chu trình ruột gan
Thiếu VK chí, pH kiềm, 
Glucuronydase

Myoglobi
n

Cytochromes


Yếu tố làm nặng vàng da sinh
lý

 Đa hồng cầu

 Kẹp rốn muộn
 Truyền máu mẹ - thai
 Trẻ nhận trong truyền máu song thai

 Thoát mạch
 Bầm/tụ máu
 Xuất huyết nội








Chậm tiêu phân su
Nuốt máu mẹ
Nuôi ăn thiếu năng lượng

Mất nước
Nuôi sữa mẹ
Non tháng


Qui tắc Kramer
Vùng 1
# 6mg%

Vùng 2
# 9mg%

Vùng 3
# 12mg%

Vùng 4
# 15mg%

Vùng 5
> 15 mg%

Khám lâm sàng đánh giá bili máu: không tin


Vàng da nặng
 Vàng da < 24 giờ
 Vàng da tới cẳng chân N2
 Vàng da tới lòng bàn tay/chân
 Vàng da biểu hiện thần kinh
 TSB > 95th percentile

 Tăng TSB > 0,5 mg/dl/h


Bệnh học bệnh não do
bilirubin
 Orth: 1875 mô tả tẩm nhuận bili ở não trẻ VD nặng
 Christian Schmorl 1904: vàng da nhân
(kernicterus)
 Nhuộm vàng các hạch nền não
 Phù Neurons
 Chết Neurons


Sinh lý bệnh bệnh não do
bilirubin
 Bilirubin monoanion gắn kết màng tế bào não
 Thay đổi các đặc tính màng tế bào
 Thay đổi tính thấm màng tế bào

 P-glycoprotein (PGP): chất vận chuyển bili ra

ngoài tế bào qua trung gian ATP
 Hoạt tính thấp ở động vật sanh non
 Có thể bị ức chế bởi thuốc như ceftriaxone


Sinh lý bệnh bệnh não do
bilirubin
 Hàng rào máu - não
 Tăng áp suất thẩm thấu mở hàng rào máu não

 Tăng CO2 tăng lắng đọng Bili ở não

 Bilirubin gắn albumin: 1:1 (8,5mg bili + 1 g Alb)
 Tách liên kết bilirubin khỏi Albumin: thuốc gốc
sulfonamides, benzyl alcohol, acid béo tự do,
ceftriaxone


Cơ chế tế bào của độc tính não
do Bili
Gắn kết với màng tế bào
Giảm trao đổi Na-K
Tích tụ nước trong tế bào
Phù sợi trục
Hạ thấp điện thế màng tế bào, giảm
điện thế động
 Giảm cường độ và kéo dài thời gian
trong đáp ứng thính giác







Biểu hiện lâm sàng của BIND




Cấp tính (ABE):
• Giai đoạn 1 (1-2 days): bú kém, lơ mơ,  TLC.
• Giai đoạn 2 (giữa tuần 1):  TLC duỗi, khóc
thét, sốt, co giật.
• Giai đoạn 3 (sau tuần 1):  TLC   TLC
Mạn tính (CBE = kernicterus):
• Năm đầu: tăng trương lực cơ, chậm phát
triển vận động
• > 1 năm: rốI loạn vận động (múa vờn, rung
vẩy), nhìn lên, điếc, nghịch sản men răng.



Yếu tố tăng nguy cơ
 Tác động lên liên kết bilirubin – albumin
 Ceftriaxone, chlorothiazide, FFA/Alb > 4/1

 Tác động BBB
 non tháng, tăng áp lực thẩm thấu máu, tổn thương

 Toan máu
 Nhiễm trùng huyết  thúc đẩy Bil qua màng sinh học

 Tăng CO2 máu
 Toan hô hấp, tăng dòng máu não.

 Giảm oxy hoá máu, ngạt
 Tán huyết
 ……………???

Nguyên nhân tăng bili gián tiếp
bệnh lý


Tăng tạo bili


Tán huyết










Miễn dịch
Di truyền: màng, men và bệnh hemoglobin

Nhiễm trùng huyết (có thể giảm bài tiết, tăng bili TT)
Thoát mạch: bướu huyết thanh, máu tụ, xuất huyết…
Đa hồng cầu
Con của bà mẹ đái tháo đường

Tăng chu trình ruột – gan





Vàng da sữa mẹ
Hẹp môn vị
Tắc ruột


Nguyên nhân tăng bili gián tiếp
bệnh lý


Giảm bài tiết




Bệnh chuyển hoá bẩm sinh








Sanh non
Hội chứng Crigler-Najjar típ 1 và 2, Hội chứng
Gilbert
Galactosemia (có thể tăng trực tiếp)
Tyrosinemia (có thể tăng trực tiếp)

Hypermethioninemia (có thể tăng trực tiếp)

Bệnh chuyển hoá



Suy giáp
Suy tuyến yên (có thể tăng trực tiếp)


Vàng da sữa mẹ


Hội chứng vàng da do sữa mẹ (breast-milk)







Do chính sữa mẹ gây nên (steroid pregnane3α,20β-diol, β-glucuronidase???)
Xuất hiện sớm ngày 2-4
Nếu ngưng sữa mẹ bili tụt nhanh sau 48h

Hội chứng vàng da do nuôi bằng sữa mẹ
(breast-feeding, breast-nonfeeding)




Do calori nhập thấp
Xuất hiện ngày 4-7
20-30% trẻ vàng da kéo dài hơn 2-3 tuần (± đến
3 tháng)


Bệnh lý tán huyết đồng miễn
dịch


Nguyên nhân






Xử trí sơ sinh






IgG mẹ (truyền máu, xuất huyết mẹ-bào thai, chọc
ối…)
Kháng nguyên: Rh(D)…
½ Coombs (+): tán huyết nhẹ (bili máu rốn < 4mg
%, Hb> 14mg%) chỉ cần chiếu đèn

¼ thiếu máu, bili máu rốn > 4mg%, Hb< 14mg%,
tăng HC nhân và HC lưới, giảm TC, gan-lách to cần
thay máu, EPO và IVIg

Dự phòng



Tránh phơi nhiễm mẹ với dị nguyên
Khử mẫn cảm với Rh(D) immune globulin: lúc thai
28 tuần và trong vòng 72 giờ sau sanh


Bệnh lý tán huyết ABO


Lâm sàng






Khởi phát sau ngày 2-3
Gây BIND # 4%
Thường không thiếu máu, gan lách không to

Nguyên nhân





Mẹ nhóm O, con nhóm máu A hay B
IgG mẹ (vaccines vi khuẩn (phế cầu…), giải độc
tố uốn ván…)
Xảy ra vàng da # 20%


Galactosemia





Tuần đầu: tăng GT
Gan to, bú kém, ói
Sàng lọc: Clinitest
Xác định: hoạt tính erythrocyte galactose-1phosphate uridyl transferase


Crigler-Najjar syndromes




Biểu hiện vài ngày sau sanh
VD tiến triển nhanh, không tán huyết
Type 1







Di truyền NST thường, lặn
Thiếu hoàn toàn UDPGT
Ghép gan

Type 2




Di truyền NST thường, trội
Thiếu 1 phần
Phenobarbital