Thận CRRT trong tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết

NHIỄM KHUẨN HUYẾT và SỐC NHIỄM KHUẨN

Chương 17

CRRT TRONG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Stefano Romagnoli, Zaccaria Ricci và Claudio Ronco

Mục đích của tổng quan
Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết (SI-AKI) là nguyên nhân hàng đầu của
AKI trong ICU và liệu pháp thay thế thận (RRT) thường được áp dụng trong các giai
đoạn AKI tiến triển. Cuộc tranh luận giữa bắt đầu RRT “cứu vãn” ở những bệnh nhân
bị AKI nặng (nhiễm toan, tăng kali máu, tăng urea máu, thiểu niệu/vô niệu, quá tải thể
tích) hay bắt đầu RRT chủ động vẫn đang diễn ra. Lý thuyết sinh lý bệnh SI-AKI hiện
tại đã xác nhận ảnh hưởng độc tính của các phân tử kích thước trung bình hòa tan, được
giải phóng trong nhiễm khuẩn huyết và quá trình viêm (mầm bệnh và các mẫu phân tử
liên quan tổn thương).
Mục đích của tổng quan này là tóm tắt các tài liệu gần đây về RRT trong SI-AKI.
Những biện pháp hỗ trợ hoặc thay thế trong các giai đoạn nặng của rối loạn chức năng
thận và kỹ thuật thanh lọc máu trong hội chứng nhiễm khuẩn huyết sẽ được xem xét.
Những phát hiện gần đây
RRT trong SI-AKI dường như không cải thiện khả năng sống sót hoặc phục hồi thận.
CRRT với liều cao cho mục đích thanh lọc máu không có lợi thế lâm sàng nào. Tương
tự, các ứng dụng cụ thể với các thiết bị và màng lọc chuyên dụng cho đến nay không
mang lại lợi ích lâm sàng ở những bệnh nhân này.
Tóm lược
Tổng quan này mô tả những hiểu biết và kết quả gần đây từ các thử nghiệm ngẫu nhiên
và không ngẫu nhiên lớn trong lĩnh vực RRT đã được áp dụng như là các biện pháp hỗ
trợ cho suy thận và như một kỹ thuật thanh lọc máu.
Từ khóa: tổn thương thận cấp, màng lọc ngưỡng cao, lọc máu thể tích lớn, điều trị thay
thế thận, nhiễm khuẩn huyết

1.

MỞ ĐẦU

Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết được xem là nguyên nhân hàng đầu của
AKI trong ICU [1]. SI-AKI ảnh hưởng đến gần 50% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nghiêm
trọng [1] với 15-20% trong số họ cần điều trị thay thế thận (RRT) [2,3]. SI-AKI gây ra
CRRT trong tổn thương thận cấp

205

Page: Hồi Sức Tích Cực


Chương 17

CRRT trong tổn thương thận cấp

các kết quả bất lợi ngắn và dài hạn bao gồm phát triển bệnh thận mạn và tăng nguy cơ
tử vong [4]. Tỷ lệ tử vong liên quan đến SI-AKI vẫn còn cao đáng kể, với 50-60% bệnh
nhân ICU được RRT đã tử vong xuất viện [5]. Trong nghiên cứu khảo sát mới được
công bố gần đây của Intensive Care Over Nations, một đánh giá đa trung tâm trên toàn
thế giới với 4727 bệnh nhân nguy kịch người lớn bị AKI [6] (1318, 68%, với SI-AKI),
tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân được RRT (40%) so với những người không được
RRT (22%), không có sự khác biệt giữa lọc máu so với thẩm tách máu [3].
Tổng quan này sẽ tóm tắt y văn hiện tại về RRT trong SI-AKI như là một biện pháp
hỗ trợ cho các giai đoạn AKI nặng. RRT cũng đã được áp dụng để điều trị hội chứng
nhiễm khuẩn huyết (loại bỏ các chất trung gian gây viêm) như một liệu pháp thanh lọc
máu. Những nghiên cứu này sẽ được liệt kê và đánh giá.
2.

SINH BỆNH HỌC CỦA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN
HUYẾT VÀ LÝ DO ĐỂ THANH LỌC MÁU

SI-AKI là một phân nhóm đặc biệt của AKI, khác với AKI không do nhiễm khuẩn
huyết [7,8]. Các cơ chế gây tổn thương thận liên quan đến SI-AKI đến từ việc tái phân
bố lưu lượng máu và các nguyên nhân gây độc tính và/hoặc miễn dịch [9,10]. Các độc
tố gây tổn thương ống thận được gom lại thành nhóm các mẫu phân tử liên quan mầm
bệnh (ví dụ: lipopolysaccaride), các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương, các phân
tử nội sinh được giải phóng bởi các tế bào bị tổn thương hoặc hoại tử, các cytokine và
chemokine viêm (ví dụ: IL-6, IL-8, IL-18, yếu tố hoại tử khối u) và các mảnh bổ thể
[9,10]. Các phân tử kích thước trung bình này [11] có thể đến ống thận thông qua quá
trình lọc của cầu thận và bằng cách tác động lên các tế bào nội mô nằm trong mao mạch
màng quanh ống gây ra rối loạn chức năng ống thận ở khoang đáy bên và thay đổi sinh
học, mất phân cực tế bào, chết tế bào theo chu trình, tăng cường lão hóa, và tách biệt
các tế bào biểu mô hình ống với nguyên bào sợi [12,13]. Dựa trên “cơ chế sinh bệnh
học thể dịch” của SI-AKI, RRT đã được sử dụng như một phương pháp điều trị chuyên
biệt để bảo vệ và cải thiện chức năng thận, bên cạnh việc thay thế thận trong giai đoạn
thiểu niệu/vô niệu.
3.

THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG TỔN THƯƠNG
THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Thời điểm tối ưu để bắt đầu RRT trong bối cảnh SI-AKI vẫn chưa được xác định. Các
chỉ định thông thường để bắt đầu RRT ở bệnh nhân AKI (nhiễm toan kháng trị, tăng
kali máu nặng, thiểu niệu/vô niệu và quá tải thể tích không đáp ứng với liệu pháp lợi
tiểu) từ lâu đã được các bác sĩ chuyên khoa thận và bác sĩ hồi sức chấp nhận rộng rãi.
Tuy nhiên, người ta cũng biết rằng các biến chứng đe dọa tính mạng như vậy có thể
mang đến những hậu quả lâm sàng rất khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau. Quá

NHIỄM KHUẨN HUYẾT

206

SỐC NHIỄM KHUẨN


NHIỄM KHUẨN HUYẾT và SỐC NHIỄM KHUẨN

Chương 17

tải thể tích, rối loạn điện giải và toan kiềm, tăng các cytokine viêm thường xảy ra ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ngay cả khi không biểu hiện giai đoạn AKI tiến triển.
Đây là những yếu tố góp phần gây tổn hại thêm cho thận và làm giảm cơ hội phục hồi
thận [15]. Bắt đầu điều trị RRT sớm ở những bệnh nhân SI-AKI có thể hạn chế tình
trạng quá tải dịch, tổn thương cơ quan và về mặt lý thuyết sẽ góp phần quản lý phản
ứng bất thường của ký chủ đối với nhiễm khuẩn [16,17]. Mặt khác, để bắt đầu RRT
một cách chủ động, khi chức năng thận vẫn còn đầy đủ hoặc trước khi biết rõ về sự
phục hồi nhanh chóng sau cùng của thận, có thể khiến bệnh nhân gặp phải những nguy
cơ không cần thiết của tuần hoàn máu ngoài cơ thể (ví dụ, tiếp xúc với các bề mặt
không tương thích, chất chống đông máu, bất động, v.v.) kèm theo mất thêm kháng
sinh hoặc các chất hòa tan (thuốc ức chế miễn dịch, phosphate, v.v.) không mong muốn
[18]. Gần đây, ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã khám phá vấn đề này,
mặc dù không phải trong bối cảnh SI-AKI chuyên biệt: Wald và cộng sự [19] đã tiến
hành thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh khởi đầu RRT sớm (dưới 12 giờ sau khi đáp ứng
các tiêu chí KDIGO AKI giai đoạn 2) với RRT tiêu chuẩn ở bệnh nhân nguy kịch người
lớn, các tác giả không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về sống còn ở ngày 90 hoặc
các biến chứng liên quan đến RRT giữa các nhóm ngay cả khi thử nghiệm thí điểm này
không đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong. Đầu năm 2016, Zarbock
và cộng sự [20] công bố một RCT (thử nghiệm ELAIN) về chiến lược RRT sớm so với

trì hoãn cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong 90 ngày ở nhóm RRT sớm. Gần như ngay
lập tức, Gaudry và cộng sự [21] cũng công bố một RCT tương tự (thử nghiệm AKIKI)
cho thấy không có lợi ích sống còn 60 ngày. Bảng 1 tóm tắt những điểm tương đồng
và khác biệt của những nghiên cứu này. Mặc dù kết quả gây tranh cãi của hai RCT,
nhưng sự khác biệt đáng kể trong thiết kế nghiên cứu, dân số và lựa chọn phương thức
RRT nên được xem xét khi đánh giá bất kỳ kết luận nào về thời điểm RRT (Bảng 1)
[22]. Hơn nữa, ngoài các biến độc lập, chẳng hạn như số giờ cần thiết để bắt đầu hoặc
một thông số chuyển hóa cụ thể hoặc giai đoạn AKI, một cách tiếp cận hợp lý được cá
nhân hóa hơn sẽ hướng dẫn các quyết định lâm sàng của chúng tôi [23]. Mặc dù ở các
trung tâm chuyên khoa, dường như dễ dàng hơn khi chủ động bắt đầu điều trị sớm,
nhưng quyết định cuối cùng cần tính đến một số dữ liệu lâm sàng bao gồm tình trạng
cân bằng dịch, tình trạng dị hóa, cần dùng thuốc gây độc thận, dinh dưỡng tĩnh mạch
hoặc truyền các chế phẩm máu, rối loạn đông máu, mất ổn định huyết động, khả năng
lập đường mạch máu, và cuối cùng là 50% khả năng phục hồi nước tiểu tự phát kịp
thời. (Barbar và cộng sự trong thử nghiệm IDEAL-ICU [N Engl J Med 2018; 379:14311442] cũng không thể xác định thời điểm khởi đầu RRT sớm hay trì hoãn sẽ có lợi ích
ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn – người dịch bổ sung thêm.) Thử nghiệm tiếp theo hy
vọng sẽ làm rõ hơn vấn đề thời điểm trong tương lai gần: STARRT-AKI,
NCT02568722.
Page: Hồi Sức Tích Cực

207

CRRT trong tổn thương thận cấp


Chương 17

CRRT trong tổn thương thận cấp

Bảng 1. Các RCT gần đây về thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận

Biến số
ELAIN [20]
Kết cục chính Tử vong 90 ngày
Kết cục phụ
Tử vong 28 và 60 ngày
Bằng chứng lâm sàng về rối loạn
chức năng cơ quan
Phục hồi chức năng thận
Nhu cầu RRT sau ngày 90
Thời gian hỗ trợ thận
Thời gian nằm ICU và nằm viện
Các dấu hiệu viêm (IL-6, IL-8,
IL-10, IL-18, MIF)

Thiết kế
Bối cảnh và
bệnh nhân

RCT đơn trung tâm
ICU người lớn nói chung. Nhiều
bệnh nhân sau phẫu thuật tim
Sớm: trong vòng 8 giờ chẩn đoán
KDIGO giai đoạn 2
Muộn: trong vòng 12 giờ sau khi
chẩn đoán KDIGO giai đoạn 3
hoặc không RRT

Kết quả/bệnh
nhân

231 (sớm: 112; muộn: 119)
Được RRT (sớm: 112; 100%;
muộn: 108; 91%)
Thời điểm (bắt đầu RRT)
Sớm: 6.0 h (Q1, Q3: 4.0, 7.0)
Muộn: 25.5 h (Q1, Q3: 18.8,
40.3)

NHIỄM KHUẨN HUYẾT

208

AKIKI [21]
Sống sót 60 ngày
Được RRT ít nhất một lần với
chiến lược trì hoãn
Số ngày không RRT
Số ngày không catheter lọc máu
Số ngày không thở máy
Số ngày không thuốc vận mạch
Điểm SOFA ở ngày 3 và ngày 7
Tình trạng quan trọng ở ngày 28
Thời gian nằm ICU và nằm viện
Tỷ lệ bệnh nhân không cần RRT
Xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện
hoặc biến chứng có khả năng liên
quan đến AKI hoặc RRT
RCT đa trung tâm
ICU người lớn nói chung (không
hậu phẫu)

Sớm: ngay sau phân ngẫu nhiên
(KDIGO giai đoạn 3 + thở máy,
hoặc catecholamine, hoặc cả hai)
Muộn: khi có một trong những
điều sau đây:
Tăng kali máu nặng
Nhiễm toan chuyển hóa
Phù phổi
BUN >112 mg/dL
Vô niệu hoặc thiểu niệu >72h sau
khi phân ngẫu nhiên
619 (sớm: 311; muộn: 308)
Được RRT (sớm: 305; 98%;
muộn: 157; 51%)
Thời điểm (bắt đầu RRT)
Sớm: trung bình 2.0 h (IQR, 1-3)
Muộn: trung bình 57h (IQR, 2583)
SỐC NHIỄM KHUẨN


NHIỄM KHUẨN HUYẾT và SỐC NHIỄM KHUẨN

Chương 17

Kết cục chính Sớm: 39.3%
Muộn: 54.7% (P = 0.03)
Kết cục phụ
Thời gian RRT
Sớm: 9 ngày (Q1, Q3: 4, 44) cho
nhóm sớm; muộn: 25 ngày (Q1,

Q3: 7, >90); P = 0.04
Tăng cường phục hồi chức năng
thận ở ngày 90
Sớm: 53.6%; muộn: 38.7%; P =
0.02
Thở máy
Sớm: 125.5 h (Q1, Q3: 41, 203);
muộn: 81.0 ngày (Q1, Q3: 65,
413); P = 0.002
Thời gian nằm viện
Sớm: 51 ngày (Q1, Q3: 31, 74);
muộn: 82 ngày (Q1, Q3: 67,
>90); P < 0.001
Thời gian nằm ICU
Sớm: 19 ngày (Q1, Q3: 9, 29);
muộn: 22 ngày (Q1, Q3: 12, 36);
P = 0.33
Nhu cầu RRT vào ngày 90
Sớm: 13.4%; muộn: 15.1%; P=
0.80
CK (IL-6)
Sớm: 399.4 pg/mL; muộn: 989.3
pg/mL; P = 0.02
CK (IL-8)
Sớm: 65.7 pg/mL; muộn: 215.5
pg/mL; P = 0.001
MIF, IL-10 và IL-18 không khác
nhau giữa các nhóm
Tóm tắt
Khởi đầu RRT sớm làm giảm tỷ

những phát
lệ tử vong 90 ngày so với RRT
hiện
muộn

Page: Hồi Sức Tích Cực

209

Sớm: 58.5%
Muộn: 49.7% (P = 0.79)
Trong nhóm muộn, 61% trong số
155 người sống sót vào ngày 60
mà không cần RRT
Phụ thuộc RRT vào ngày 28
Sớm: 12%; muộn: 10%; P = 0.51
Phụ thuộc RRT vào ngày 60
Sớm: 12%; muộn: 10%; P = 0.12
Nhiễm khuẩn máu liên quan đến
catheter
Sớm: 10%; muộn: 5%; P = 0.03
Hạ đường huyết
Sớm: 22%; muộn: 15%; P = 0.03
Kết cục phụ khác không khác biệt
đáng kể giữa hai nhóm nghiên
cứu
Lượng nước tiểu cùng với không
cần RRT được thấy trước trong
nhóm muộn so với nhóm sớm (P
< 0.001)

Không có khác biệt đáng kể về tỷ
lệ tử vong giữa bắt đầu RRT sớm
so với muộn. Một lượng lớn bệnh
nhân đã không cần RRT nhờ
chiến lược muộn.
CRRT trong tổn thương thận cấp


Chương 17

4.

CRRT trong tổn thương thận cấp

CƯỜNG ĐỘ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN VỚI MÀNG LỌC TIÊU
CHUẨN TRONG AKI DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Cường độ tối ưu (độ thanh thải × thời gian) của RRT [24] ở bệnh nhân nguy kịch với
SI-AKI vẫn còn gây tranh cãi. Việc áp dụng phương thức đối lưu trong SI-AKI đang
được quan tâm khi các chất trung gian viêm với kích thước trung bình (8-60 kDa) tan
trong nước và không gắn kết protein huyết tương, có thể được làm sạch bằng màng lọc.
Một số RCT lớn đã cố gắng chứng minh ý tưởng này bằng cách khảo sát kết cục lâm
sàng trong siêu lọc máu thể tích cao so với thẩm tách kèm siêu lọc máu liều thấp ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết. Một RCT đơn trung tâm của Ronco và cộng sự [25] cho thấy
lợi ích sống còn đáng kể với tốc độ lọc 35-45 mL/kg/giờ so với 20 mL/kg/giờ. Các
nghiên cứu đối chứng sau đó đề cập đến liều RRT áp dụng cho bệnh nhân AKI nặng,
RENAL và ATN, đã không thể lặp lại kết quả này [26,27]. Hiện tại, các hướng dẫn của
KDIGO khuyến cáo cường độ “tiêu chuẩn” là 20-25 mL/kg/giờ [14]. Tuy nhiên, người
ta đã chứng minh rằng liều phân phối thực tế thường thấp hơn liều được kê đơn (hiệu

ứng thời gian chết) [28]. Do đó, việc kê đơn 30-35 mL/kg/giờ có thể phù hợp hơn khi
bắt đầu điều trị thay thế thận liên tục (CRRT), đặc biệt là trong SI-AKI.
Nhờ khả năng loại bỏ các chất trung gian viêm khỏi dòng máu bằng màng lọc thông
thường (màng thông lượng cao với hệ số siêu lọc (KUF) >25 mL/giờ/mmHg/m2) [24],
nhiều nghiên cứu đã khám phá những lợi ích tiềm năng của việc kê đơn CRRT “liều
cao” để đối phó với tốc độ tạo ra quá nhanh của các phân tử này ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn [29]. Các phương pháp điều trị liên tục với liều lớn 35 và 45 mL/kg/giờ tương
ứng được gọi là lọc máu thể tích cao (HVHF) và lọc máu thể tích rất cao [29]. Năm
RCT trên RRT với màng thông lượng cao tiêu chuẩn đã được thực hiện ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết với AKI [30-34]. Không có nghiên cứu nào cho thấy bất kỳ lợi ích
đáng kể trong việc cải thiện kết cục chính hoặc phụ bằng kê đơn cường độ cao. Năm
2017, dữ liệu Cochrane về HVHF cho nhiễm khuẩn huyết được công bố [35]. Phân tích
bao gồm bốn nghiên cứu và 201 bệnh nhân. Các tác giả báo cáo không có tác dụng phụ
của HVHF, nhưng họ kết luận rằng cần có thêm các RCT lớn để đánh giá HVHF ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. HVHF chưa cho thấy lợi ích có thể là do tăng loại bỏ
kháng sinh, vô tình làm cho nồng độ thuốc dưới ngưỡng điều trị và có khả năng gây
hại, tăng rối loạn điện giải (ví dụ như hạ kali máu, giảm phosphate máu), giảm vi chất
dinh dưỡng và không có hiệu quả loại bỏ chất trung gian viêm ở cấp độ tế bào. Theo
dõi nồng độ thuốc điều trị là rất quan trọng đối với bệnh nhân SI-AKI đang được RRT
vì kháng sinh là nền tảng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết và những thay đổi đáng kể
về các thông số dược động học xảy ra ở những bệnh nhân này, bao gồm tăng thể tích
phân bố, hạ albumin máu, sự hiện diện của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (oxy hóa màng
ngoài cơ thể), kê đơn liều RRT cao không cần thiết và thay đổi độ thanh thải của thận
NHIỄM KHUẨN HUYẾT

210

SỐC NHIỄM KHUẨN

NHIỄM KHUẨN HUYẾT và SỐC NHIỄM KHUẨN

Chương 17

và ngoài thận. Những khía cạnh này gần đây đã được chứng minh rõ ràng hơn, kháng
sinh có thể bị loại bỏ thứ phát quá mức sau rối loạn chức năng thận [36]. Nói chung,
nên điều chỉnh liều cẩn thận [37]. Ngoài ra, nỗi ám ảnh về độc tính của kháng sinh (đặc
biệt là độc tính trên thận) và ít nguồn tham khảo về liều dùng thuốc có thể góp phần
vào liệu pháp kháng sinh dưới mức tối ưu, ảnh hưởng bất lợi đến lâm sàng có thể bị bỏ
qua.
5.

CÁC PHƯƠNG THỨC VÀ MÀNG LỌC CHUYÊN DỤNG: NGƯỠNG CAO
VÀ HẤP PHỤ

Do cường độ lọc máu cao không có hiệu quả rõ rệt, các màng lọc chuyên dụng cho
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đã được thiết kế [38,49,40]. Các màng lọc ngưỡng cao
(HCO) đã được đề xuất để tăng cường loại bỏ các chất trung gian viêm cho bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết [17]. Các màng lọc có sẵn hiện tại đạt được hiệu quả loại bỏ các
chất trong phạm vi 20-60 kDa: các phân tử lớn hơn bị giữ lại mặc dù kích thước lỗ lọc
lớn hơn chúng trên lý thuyết nhưng do sự hình thành lớp bám màng thứ phát và tắc
nghẽn màng lọc [39]. Cho đến nay, 10 nghiên cứu lâm sàng nhỏ được tóm tắt trong
một bài tổng quan, với kết quả khác nhau về ứng dụng điều trị của HCO đã được công
bố [41-50]. Mới hơn, Atan và cộng sự [11] đã công bố nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi
pha II so sánh siêu lọc máu tiêu chuẩn tĩnh-tĩnh mạch liên tục (CVVH-Std) với siêu lọc
máu ngưỡng cao tĩnh-tĩnh mạch liên tục (CVVH-HCO) trên bệnh nhân nguy kịch mắc
SI-AKI cần hỗ trợ thuốc vận mạch. Kết cục chính là ảnh hưởng lên huyết động của
CVVH-HCO, được biểu thị bằng số giờ không có norepinephrine trong tuần đầu điều
trị. Các tác giả đã phân ngẫu nhiên bệnh nhân cho nhóm CVVH-Std hoặc CVVH-HCO
trong vòng 12 giờ sau khi quyết định bắt đầu lọc máu. Nhóm CVVH-Std được điều trị

bằng màng lọc tiêu chuẩn polyethersulfone tùy chỉnh (ngưỡng lý thuyết là 30 kDa)
hoặc màng lọc HCO polyethersulfone (ngưỡng lý thuyết 100 kDa). Cuối cùng, 38 bệnh
nhân được phân vào mỗi nhóm. Tuổi thọ màng lọc HCO trung bình là 9 giờ (4-17 giờ)
so với 10 giờ (5.5-19.8 giờ) của CVVH-Std (P = 0.21). Thời gian không norepinephrine
tích lũy trung bình và tốc độ truyền noradrenaline tối đa mỗi ngày là tương tự nhau cho
cả hai nhóm. Sự thay đổi nồng độ albumin huyết thanh trong 7 ngày đầu không khác
biệt đáng kể giữa hai nhóm. Không có sự khác biệt về thời gian chấm dứt lọc máu vĩnh
viễn. Điều thú vị là, sau 20 ngày, khoảng 70% bệnh nhân trong CVVH-Std so với 50%
trong HCO-CVVH còn sống sót (P = 0.052). Những thay đổi về nồng độ cytokine đã
được trình bày trong một công bố trước, trong đó không có sự khác biệt đáng kể giữa
các nhóm về nồng độ của từng cytokine trong thời gian điều trị 72 giờ. Tuy nhiên, đối
với tất cả các cytokine kết hợp, CVVH-HCO có hệ số sàng trung bình cao hơn cũng
như tốc độ loại bỏ khối lượng bằng siêu lọc. Nghiên cứu này không may xuất hiện như
một minh chứng thêm rằng sự hiểu biết của chúng ta về hội chứng SI-AKI và bệnh sinh
Page: Hồi Sức Tích Cực

211

CRRT trong tổn thương thận cấp


Chương 17

CRRT trong tổn thương thận cấp

nhiễm khuẩn huyết nói chung là không đủ hoặc các phương tiện được sử dụng cho đến
nay để kiểm soát nó là không hiệu quả.
Trong cùng bối cảnh, có một kỹ thuật được gọi là hấp phụ kết hợp lọc huyết tương
(CPFA). Trong CPFA, huyết tương được tách ra khỏi máu bằng màng tách huyết tương,
được chạy qua một hộp nhựa (resin) tổng hợp (có khả năng hấp phụ các chất trung gian

viêm) và sau đó quay trở lại bộ dây lọc máu rồi vào màng siêu lọc để loại bỏ dịch dư
thừa và để thay thế thận [51]. CPFA là một công nghệ hấp phụ dựa trên RRT để loại
bỏ các chất trung gian viêm. Hai RCT đa trung tâm so sánh CPFA với liệu pháp tiêu
chuẩn, nghiên cứu COMPACT và COMPACT2, đã được hoàn thành [52]. COMPACT
không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt thống kê nào về tỷ lệ tử vong nội viện hoặc các kết
cục phụ, trong khi COMPACT2 bị chấm dứt sớm do tỷ lệ tử vong sớm cao hơn ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn được điều trị bằng CPFA. Sau phân tích tạm thời ban đầu của
nghiên cứu, một thông báo an toàn trong lĩnh vực này đã được phát đi khẩn cấp.
Trong những năm qua, các màng lọc mới khác đã được tạo ra với mục đích chuyên
dụng là cung cấp hỗ trợ thận kết hợp với nỗ lực điều trị SI-AKI. Những màng này đáp
ứng cho việc tăng cường loại bỏ các chất tan có trọng lượng phân tử từ trung bình đến
cao của màng lọc siêu thông lượng cao với khả năng hấp phụ đặc biệt cao. Hấp phụ tức
là giữ lại các protein chuyên biệt (ví dụ: các chất trung gian viêm, cytokine) trong các
sợi màng sau khi tương tác với các điện tích ion phân cực khác nhau. Ví dụ, màng
AN69 và AN69 được xử lý bề mặt (AN69ST) có cấu trúc hydrogel ưa nước cao.
Yumoto và cộng sự [53] đã so sánh bốn loại màng khác nhau và cho thấy AN69ST có
hiệu quả cao nhất trong việc loại bỏ Protein nhóm 1 di động cao. Cuối cùng, oXiris là
một màng lọc được sản xuất gần đây thể hiện sự tiến hóa của AN69 và AN69ST, kết
hợp một số thuộc tính khá hấp dẫn như hấp phụ cytokine và endotoxin với khả năng
thấp bị đông màng do huyết khối [54]. Liệu các màng lọc hấp thụ cytokine/endotoxin
sẽ được công nhận là phương pháp điều trị bổ trợ hiệu quả cho nhiễm khuẩn huyết, sốc
nhiễm khuẩn và SI-AKI trong tương lai gần hay không, thực sự chưa biết được và RCT
chuyên dụng cho điều này là cần thiết.
6.

THỂ TÍCH SIÊU LỌC VÀ CÂN BẰNG DỊCH

Các nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu đã chỉ rõ ràng rằng bệnh nhân AKI có tỷ lệ tử vong
cao hơn nếu họ có cân bằng dịch dương [55]. Nghiên cứu DoReMIFA gồm tổng cộng
991 bệnh nhân (23.35% bị nhiễm khuẩn huyết khi nhập viện) và cho thấy nguy cơ tử

vong nội viện tăng thêm 1.075 lần (KTC 95%, 1.055-1.095) với mỗi 1% tăng thêm của
tình trạng quá tải dịch tối đa (giá trị tối đa của quá tải dịch quan sát được trong toàn bộ
thời gian lưu lại ICU). Hiện tượng này là một sự liên tục và độc lập với các ngưỡng
như đã báo cáo trước đó; tốc độ thừa dịch có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong ICU;
và thừa dịch tăng đáng kể trong giai đoạn 3 ngày trước khi chẩn đoán AKI và đạt đỉnh
NHIỄM KHUẨN HUYẾT

212

SỐC NHIỄM KHUẨN


NHIỄM KHUẨN HUYẾT và SỐC NHIỄM KHUẨN

Chương 17

sau đó 3 ngày. Những mối liên quan rõ ràng giữa thừa dịch và tỷ lệ tử vong dẫn đến
khuyến cáo xem xét cẩn thận về kê đơn thể tích siêu lọc (áp dụng loại bỏ dịch cho bệnh
nhân trong thời gian RRT) và hỗ trợ tránh cân bằng dịch dương tích lũy. Thật thú vị,
một phân tích sau đó của nghiên cứu RENAL, ban đầu thực hiện để đánh giá các cường
độ RRT khác nhau, cho thấy rõ việc đạt được nhanh chóng (trong 2-3 ngày điều trị đầu
tiên) cân bằng dịch âm tính ở bệnh nhân nguy kịch với AKI nặng có liên quan độc lập
với cải thiện sống còn [56].
7.

KẾT LUẬN

Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng dịch bệnh toàn cầu thường liên quan đến sự phát
triển của suy đa tạng, AKI và có bệnh suất và tử suất cao. Một số lượng lớn bệnh nhân
SI-AKI cần RRT. Mặc dù việc áp dụng công nghệ sinh học vào các RRT mới đã mở ra

những chiến lược trị liệu tiềm năng mới, nhưng các phương thức và vật liệu được tinh
chỉnh này vẫn chưa cho thấy hiệu quả về chi phí và lợi ích về tỷ lệ tử vong. Việc lựa
chọn bắt đầu RRT sớm đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận bệnh nhân về tình trạng lâm sàng
chung và khả năng trì hoãn thêm RRT. Không đủ bằng chứng để đề xuất một kỹ thuật
và một màng lọc nào đó trong điều trị SI-AKI ngoài cơ thể. Cân bằng dịch tích lũy phải
luôn được theo dõi cẩn thận vì tình trạng quá tải dịch có liên quan rõ ràng đến kết cục
xấu hơn và nó có thể là một yếu tố kích hoạt hiệu quả cho khởi đầu RRT chủ động.
Tài liệu tham khảo
Vui lòng tải bài báo toàn văn tại DOI:10.1097/MCC.0000000000000544 để xem tài
liệu tham khảo.

Page: Hồi Sức Tích Cực

213

CRRT trong tổn thương thận cấp